Сифіліс є хронічним венеричним захворюванням, що протікає в три стадії, діагностика первинного сифілісу починається, в першу чергу, з візуального виявлення на шкірі щільних гнійних утворень з рівними краями, покритих зверху скоринкою – шанкров.
Від виразок іншого походження сифілітичні шанкери відрізняються тим, що практично безболісні.
Якщо діагноз не поставлений вчасно, крім того що хворий стає надзвичайно небезпечний для оточуючих, так як сифіліс передається не тільки статевим, а й побутовим шляхом, самому хворому загрожує величезна небезпека – адже шанкери мають властивість самостійно зникати при трансформації захворювання в наступну стадію.
Небезпека полягає в тому, що не виявлена на первинній стадії сифіліс приймає прихований перебіг – до пори, до часу людина не знає, що хворий. Тим часом, хвороба заволодіває тілом – відбувається ураження внутрішніх органів, і вже в запущеній формі з’являються масові шкірні висипання, явно вказують на неї.
Що призводить до первинного сифілісу
Збудник захворювання – бліда трепонема (спірохета). Під мікроскопом формою цей мікроорганізм нагадує штопор.
Для них характерна висока рухливість, місце їх поселення і розмноження в організмі – міжклітинні щілини, нервові волокна і кровоносні судини, саме тому лікування вторинна і третинна стадії сифілісу піддаються насилу – трепонеми швидко, масово і необоротно вражають тканини, в тому числі, головного мозку , що веде до психічних розладів.
Зараження відбувається:
- Статевим шляхом;
- Побутовим шляхом;
- Через кров;
- трансплацентарно;
- Професійним шляхом.
Діагностика сифілісу в первинній формі включає в себе, в тому числі, вивчення способу життя людини – чи має він відношення до груп ризику.
Незахищений статевий акт – найпоширеніший спосіб передачі захворювання, так як один із шляхів проникнення блідих трепонем в організм – через слизові. Для збудника сифілісу рідини організму – сприятливе середовище для розмноження, а це і сперма, і виділення з піхви.
При разовому статевому контакті з хворим, за статистикою, ризик зараження становить 45%, при цьому стадія захворювання у партнера не має значення. При традиційному, оральному та анальному статевому контакті без презерватива – ймовірність заразитися, практично, однакова.
Побутовим шляхом зараження зустрічаються не так часто, але мають місце, якщо у хворого вдома невідомо про його захворюванні, або недбало дотримуються запобіжних заходів. Збудник сифілісу передається зі слиною при поцілунках, користуванні загальним посудом, зубною щіткою, губною помадою, заразитися можна навіть викуривши з хворим одну сигарету на двох.
Гемотрансфузійним шляхом заражаються при переливанні хворий крові, якщо аналізи на сифіліс донора були помилкові або зовсім не бралися. Можливе зараження через ін’єкцію одним шприцом.
Хвора на сифіліс вагітна жінка може заразити плід через плаценту, найчастіше він гине в утробі, якщо ж дитина з’являється на світ – він має вже не первинну стадію. Зараження немовляти можливо також при проходженні родових шляхів і з молоком хворої матері.
І медперсонал знаходиться в групі ризику, оскільки безпосередньо контактує з рідкими виділеннями пацієнтів. Вірогідність заразитися є у: хірурга від крові оперованого, патологоанатома – при розтині зараженого трупа, стоматолога, що має на руках мікротравми, акушера, що приймає пологи у хворої жінки.
Ознаки первинного сифілісу і рання діагностика на основі симптомів
Реакція зараженого організму буває різною, картина симптомів різноманітна. На початковій стадії діагностується сифіліс:
- Статевих органів;
- Анальної області;
- Інший локалізації.
Такий сифіліс, що протікає без симптомів, на медичному мовою називається «обезголовленим».
На збудник сифілісу впливає прийом антибіотиків тетрациклінової, еритроміцинову і пенициллиновой груп, в зв’язку з цим, в даний час спостерігається тенденція скорочення і подовження його інкубаційного періоду – від 2 тижнів до півроку.
Перші симптоми проявляються через 3-4 тижні після інфікування, первинна стадія триває 5-6 тижнів.
Через 7-10 діб після візуального виявлення шанкров починається збільшення лімфатичних вузлів, а серологічна реакція на сифіліс стає позитивною. Якщо ранній сифіліс не діагностована протягом даного часу, інкубаційний період блідої трепонеми закінчується, шанкери рубцюються, рубці зберігають їх форму. Зарубцювалися шанкр носить назву твердий.
В області статевих органів тверді шанкр можуть локалізуватися:
- У чоловіків – на слизовій і шкірі головки пеніса, в шкірній складці крайньої плоті, на мошонці; в нестатевий області – близько анального отвору;
- У жінок – на статевих губах, у шийки матки, на лобку;
- У обох статей – на животі та стегнах (що трапляється не часто).
Крім статевих органів, шанкр може з’явитися на мові (зазвичай – в середній його третині), губі, столітті, пальці, іноді – на одній з мигдаликів. Ущільнення такого роду важко переплутати з будь-якими іншими, тому ранній сифіліс діагностується досить легко.
Як правило, шанкр буває поодиноким, має овальну або округлу форму, чітко окреслено, великих розмірів – з ніготь мізинця, червоно-м’ясного кольору. Бляшка піднята по краях, а по центру увігнута – схожа на блюдце. Шанкр виробляє ерозійні виділення, за рахунок яких виглядає «лакованим».
Типова клінічна картина первинного сифілісу – одиночний шанкр, за даними статистики, одиночна сифілома спостерігається, в середньому, в 85% випадків, але в останні два десятки років збільшилася кількість пацієнтів з двома сифілома і більше. Більш того, зросла кількість випадків появи їх поза області статевих органів.
Лабораторна діагностика первинного сифілісу
Діагностика сифілісу первинної стадії, при наявності характерного шанкра, не викликає ускладнень, але для того, щоб діагноз був абсолютно вірний, необхідно диференціювати виразка, тобто, в короткі терміни ідентифікувати його причину з впровадженням в організм блідою трепонеми – за допомогою лабораторних досліджень.
Диференціальна діагностика первинного сифілісу здійснюється за допомогою мікроскопічного дослідження мазка, зіскрібка з виразки або біологічного матеріалу, отриманого пункцією лімфатичного вузла, розташованого в безпосередній близькості від сіфіломи, на предмет наявності блідої трепонеми.
У деяких випадках дослідження проводять кілька днів – поки не настає процес епітелізації. Іноді потрібно гістологічне дослідження тканин сіфіломи.
Даний метод діагностики застосовується при наявності:
- Ерозії покривів статевих органів;
- Алергічного або гангренозного баланита і баланопостіта (запалення головки пеніса і внутрішнього листка крайньої плоті);
- М’яких шанкров, позбавляючи геніталій, ектім коростяного характеру, супроводжуваних інфекціями стрептококової і стафілококової природи і грибком;
- Виразок, породжених трихомонадой і гонококком;
- Виразок на статевих губах у жінок, які не мають інтимних відносин;
- Злоякісних пухлин;
- Деяких інших патологій.
При постановці діагнозу первинний сифіліс – призначається лікування препаратами пеніциліну.
При характерною для такого сифілісу клінічній картині, ВООЗ рекомендується починати лікування, не чекаючи результатів лабораторних досліджень, які підтверджують діагноз.
Статеві партнери хворого сифілісом підлягають обов’язковому медичному обстеженню, при відсутності візуальних ознак захворювання і негативних результатах лабораторних аналізів, спостерігаються у лікаря протягом трьох місяців.
Первинний сифіліс: ознаки і симптоми, прояви
Сифіліс – захворювання, що передається в основному від зараженої людини до здорової під час незахищеного бар’єрним контрацептивом статевого акту. Але медицині відомі також і випадки побутового зараження (але трапляються вони набагато рідше).
Ця недуга не тільки небезпечний своєю інфекційної етіологією і незворотними наслідками, які вірус надає майже на всі органи і системи організму людини.
Небезпечний сифіліс ще й своєю підступністю, яке полягає в тому, що деякий час інфекція живе і розвивається в організмі безсимптомно. Звичайно, захворювання у всю панує в тілі людини, тільки зовнішніх проявів поки немає.
А коли вони з’являються, лікарі говорять про те, що настав, так званий первинний сифіліс.
характеристика захворювання
Настання первинного сифілісу передує інкубаційний період. Це час між попаданням в організм збудника захворювання – блідої трепонеми до перших зовнішніх ознак недуги. Триває інкубаційний період в середньому близько місяця. Але може бути і коротше, і довше – це залежить від безлічі факторів і від того, який був анамнез.
Первинний сифіліс проявляється у вигляді збільшення лімфовузлів (запалення лімфатичних судин), а також появою на шкірі або слизових, так званого, твердого шанкра.
Причому, первинний сифіліс у чоловіків дещо відрізняється від проявів даного захворювання у представниць прекрасної статі.
У чоловіків шанкери «висипають» на статевому члені, на голівці статевого органу, вуздечці пеніса, уражається ними крайня плоть. У жінок ці виразки утворюються на великих статевих губах, іноді – на слизових піхви і навіть шийки матки.
Висипання на шкірі, пов’язані з проявом міток первинного сифілісу, іноді плутають з іншими шкірними захворюваннями (скажімо, алергічними висипаннями, кропив’янку та іншими). Щоб зрозуміти, що це саме шанкр, досить порівняти його з фото.
Зафіксовані на знімках на шкірі ознаки первинного сифілісу розміщені у великій кількості в мережі.
Але, звичайно, варто розуміти, що так поставити стовідсотковий діагноз про наявність захворювання неможливо, це може зробити тільки компетентний доктор на підставі обстежень та досліджень.
Триває період розвитку шанкров приблизно протягом місяця , після чого виразки поступово гояться, але при цьому залишаючи виболевшіе місця на шкірі і слизових у вигляді ямок, шрамів і пігментних плям.
Первинний сифіліс – це, свого роду, перший етап розвитку хвороби, при якому є явні ознаки
Класифікація
Первинний сифіліс – це, свого роду, перший етап розвитку хвороби, при якому є явні ознаки. А є ще вторинний і третинний етапи – вони більш тривалі, небезпечніші, а лікування їх більш складне і тривале.
Первинний сифіліс може бути трьох основних видів:
- Серопозитивним – під час розвитку такого виду недуги позитивний результат на сифіліс дадуть серологічні аналізи;
- Серонегативний – в такому випадку серологічне дослідження буде негативним;
- Прихований первинний сифіліс. Це найнебезпечніша і більш підступна форма, ніж дві попередні. Вона протікає без явних зовнішніх міток захворювання, тому визначити його можна тільки за допомогою серологічного дослідження. І то саме серологічне дослідження при даному класі захворювання може дати як позитивний, так і негативний результат. В останньому випадку виявити хворобу допоможе комплекс інших аналізів та обстеження внутрішніх органів і систем, яке може показати негативні зміни, що почалися під впливом розвитку в організмі сифілісу.
симптоми
Кілька слів про симптоми, які супроводжують первинний період сифілісу, було сказано трохи раніше. А тепер виділимо симптоми більш детально. Як проявляється цей діагноз?
Через деякий час після проникнення в організм людини вірусу сифілісу, коли проходить інкубаційний період, у пацієнта, зараженого даною хворобою, починають збільшуватися лімфовузли. І так буде проявлятися інфекція і у чоловіків, і у жінок. А ось прояви подальших міток вже відбувається по-різному, в залежності від статевої приналежності пацієнта.
Твердий шанкр (або первинна сифілома, як його ще називають), в першу чергу, з’являється на тому місці, де бліда трепонема проникла в організм.
Якщо це сталося при статевому контакті, то висип з шанкров покриває статеві органи . Покривають вони не тільки шкіру, але і «висипають» на слизових оболонках статевих органів.
Це є вірною ознакою розвитку у людини сифілісу, причому стадія при шкірних проявах вже серйозна.
Твердий шанкр, в першу чергу, з’являється на тому місці, де бліда трепонема проникла в організм
Читайте також: Які причини і симптоми аденоми молочної залози?
Висипання у чоловіків:
- На голівці пеніса;
- На члені біля основи;
- З боків вуздечки шанкери розташовуються без ущільнення в підставі;
- На внутрішньому листку крайньої плоті, частково прихований, має вигляд «козирка»;
- В уретрі (ці шанкери при натисканні на них дають хворобливі відчуття);
- При деяких ускладнення виникає набряк статевого органу.
Шкірні ознаки первинного сифілісу у жінок:
- Шанкр (які вибалівают в наслідок з ерозією статевих органів) на великих статевих губах;
- Трохи ущільнені первинні сіфіломи в вульвовагинальной складці;
- Виразки на шийці матки;
- Можливі шанкери на слизовій вагіни, але це відбувається рідше, ніж попередні шкірні прояви;
- Можливі виразки, що провокують тріщини у сосків;
- При деяких ускладненнях, що поширюються на лімфоток, можливий набряк губ, клітора.
В основному, як у представників сильної, так і у представниць слабкої статі, сифілітичні виразки, які свідчать про розвиток первинної стадії хвороби і початкових ступенів поразок організму, за формою, кольором і конфігурації однакові.
Вони мають круглу або овальну форму, чіткі рівні краї, які виглядають, як горбки. Горбисті краю яскравого кольору (рожевого, яскраво-рожевого, червоного), рідше – блідо-рожевого кольору. Внутрішня поверхня виразки, зазвичай гладка, але буває і луската.
І від неї відокремляться сіра або біляста слиз. Дана субстанція має конкретно заразний характер.
Тому якщо здорова людина торкнеться цього виділень своєї відкритою раною на шкірі або слизовій, у нього виникне висока ймовірність підхопити інфекцію блідої трепонеми.
Висипання на обличчі і губах (так звана, сифілітична Заєда) також можливі при первинному сифілісі, але вони будуть носити, швидше за все, одиночний, а не висипний характер.
Так виглядає прояв сіфіліди на губах
Сифіліс на губах
Первинний сифіліс, якщо його зараження відбулося статевим шляхом, проявляється в основному на статевих органах і в їхньому районі – на промежині, анус і біля нього. Але зустрічаються виразки такого плану і на обличчі, і частіше за все проступає сифіліс на губах.
Як виглядає прояв сіфіліди на губах? Зазвичай це одна, але, можливо, досить велика виразка на губах, а може бути, на одній з губ або в куточках, яскраво червона і створює враження того, що вона нагнаивается.
сифілітичний шанкр
Сифілітичний шанкр (на статевих органах, на слизових, шкірі, шанкр на губі) має свій «життєвий цикл». Спочатку з’являється пляма, потім набухають його горбисті краю, після виразка, немов надувається і прориває, оголюючи шкіру з ерозією. Потім поступово шанкр починає гоїтися, залишаючи на шкірі або слизовій шрам – невелику вмятінку і пігментну пляму.
Таким чином, як правило, завершується первинний етап розвитку сифілісу в організмі пацієнта. І якщо не проводити необхідну терапію, захворювання на час, нібито, загасає.
Звичайно, це не означає, що вона не завдає нищівних ударів по внутрішнім органам і системам. Завдає, і ще якісь.
Тільки робить недуга це на даному етапі без будь-яких зовнішніх проявів, щоб потім показати свої явні мітки з новою силою.
діагностика
Звичайно, поставити остаточний діагноз про те, що у людини саме це захворювання, не сплутати діагноз ні з яким іншим і призначити адекватне лікування, яке буде гарантувати в майбутньому цілковите одужання, може тільки компетентний лікар-венеролог. Для цього він повинен буде провести огляди пацієнта (оцінити стан уражених шанкрами шкірних покривів і слизових), а також призначити необхідні аналізи (найчастіше необхідний цілий комплекс досліджень).
Так діагностика первинного сифілісу зводиться до огляду (в тому числі, статевих органів, як зовнішніх, так і внутрішніх – у жінок), здачу крові та вагінального мазка на реакцію Вассермана, а також серологічне дослідження.
Як уже згадувалося вище, зустрічається первинний серопозитивний і первинний серонегативний сифіліс. При першому серология дасть позитивний результат на наявність в організмі вірусу блідої трепонеми. Тим серопозитивний сифіліс дещо простіше свого негативного побратима, що його можна хоча б ідентифікувати і поставити стовідсотковий діагноз.
При серонегативном сифілісі використовують комплекс інших досліджень для уточнення характеру захворювання.
лікування
Лікування первинного сифілісу цілком може бути успішним
Лікування первинного сифілісу цілком може бути успішним. Причому саме на первинному етапі більше шансів вилікуватися і назавжди забути про те, що така «ганебна» запис у медичній карті пацієнта коли-небудь була.
Але повне загоєння організму гарантовано лише в тому випадку, якщо діагноз був поставлений вірно і було призначено лікування пацієнта . Плюс до всього, необхідно постійно здавати аналізи і контролювати активність блідої трепонеми в організмі і ступінь її «відгуку» на лікування.
Все це здійснює спеціалізована клініка – шкірно-венерологічний диспансер, як правило, за місцем проживання пацієнта.
Доктором призначається певна терапевтична схема, яка складається з ін’єкцій і застосування внутрішніх препаратів – антибіотиків, антибактеріальних засобів та інших. Також проводять лікування і шкірних проявів.
Але варто розуміти, що шкірні висипання – це явище вторинне, лише наслідок розвитку внутрішнього захворювання. Тому упор роблять на усунення причини – лікування самої інфекції.
Ускладнення первинного сифілісу
Якщо вчасно не провести діагностику і терапію, можливі ускладнення первинного сифілісу. До наслідків даної стадії розвитку захворювання відносяться: виразки (гіпетрофірованние вибалівающіе шанкери), запалення головки статевого члена або листа крайньої плоті пеніса, фімоз і парафімоз.
Але до більш складних наслідків первинного сифілісу відносять гангренизация і фагедінізм. Вони (особливо останнє) зустрічаються рідше тих ускладнень, що описані вище. Але дані наслідки небезпечніші, оскільки ведуть вже до відмирання тих чи інших тканин.
Медики кажуть, що первинний сифіліс, навіть якщо настали ускладнення, вилікувати цілком можна. Головне у всьому слідувати вказівкам лікарів, акуратно приймати всі препарати, регулярно здавати необхідні аналізи. Звичайно, лікування буде тривалим, але одужання в результаті нього настає майже в кожному випадку.
Відео
Форми сифілісу.
Первинний сифіліс: причини, симптоми і лікування
Дата поновлення: 2023-05-14
Первинний сифіліс – це небезпечне венеричне захворювання, яке є першою стадією сифілісу і виникає після проникнення в організм грамнегативної спірохети блідої трепонеми.
Коли збудник первинного сифілісу впроваджується в людський організм, то на шкірі і слизових оболонках розвиваються характерні прояви, як правило, в тих місцях, де проникла спирохета бліда.
Такі прояви в медицині називають твердим (або ущільненим) шанкром.
Шанкр – це запальне щільне скупчення клітинної маси, крові і лімфи, на поверхні шанкру виникає виразка або ерозія. Шанкр не викликає гострих больових відчуттів.
Прояв шанкра відбувається після третього тижня з моменту проникнення в людський організм збудника сифілісу (трепонеми блідою).
Якщо первинний сифіліс виник на статевих органах, то з’являється велика ймовірність розвитку фімозу, баланопостіта, гангренізаціі і подібних ускладнень.
Також при первинному сифілісі часто відбуваються регіональний склераденіт, специфічний поліаденіт і специфічний бубон. Діагностують захворювання первинного сифілісу на підставі анамнезу, коли твердий шанкр яскраво виражений і в його виділеннях виявляють трепонеми бліді.
Стандартні серологічні тестові реакції зазвичай дають негативний результат захворювання. Лише починаючи з третього тижня, коли на шкірі з’явилися сіфіліди, може бути позитивний результат серологічних реакцій.
Лікування первинного сифілісу здійснюють за допомогою препаратів, які в своєму складі містять пеніцилін.
Класифікація первинного сифілісу
Медичні фахівці поділяють первинний сифіліс на три форми.
Ці форми відрізняються реакцією серологічних досліджень.
- 1 форма – серопозитивний первинний сифіліс, при якому серологічні реакції на сифіліс позитивні;
- 2 форма – серонегативний первинний сифіліс, при якому серологічні реакції на сифіліс негативні;
- 3 форма – прихований первинний сифіліс, при якому серологічні реакції можуть бути як позитивні, так і негативні. Захворювання відбувається без особливих виражених симптомів. Такий вид сифілісу часто проявляється у людей, які після впровадження трепонеми блідою в організм на початковому етапі почали лікування, але не завершили його.
Первинний сифіліс медичні фахівці також класифікують в залежності від місця локалізації:
- первинний сифіліс, що вражає статеві органи;
- первинний сифіліс, що вражає анальні області;
- первинний сифіліс, що вражає інші органи.
Ускладнення первинного сифілісу
У пацієнтів з первинним сифілісом можуть виникнути ускладнення, які можуть провокувати розвиток сифілісу і переходу його у вторинну стадію. А вторинний сифіліс уже вражає всі життєві системи і органи людини. Шкірні висипання збільшуються і покривають велику площу.
Ускладнення первинного сифілісу в 20% характеризуються сифилитическим обласному. Людина, заражена сифілісом, швидко втрачає волосся на досить великих волосяних ділянках. Втрата волосся може бути як мелкоочаговой, так і поширеною.
У хворої людини з’являються сильні головні болі, різке підвищення температури, загальна слабкість і ломота в тілі.
Симптоми дуже схожі з симптомами грипу. Ускладнення твердого шанкра зазвичай загрожують фимозом, парафімозом, баланітом, баланопоститом, фагеденізм і гангренизацией. При виникненні ускладнень необхідно негайно звернутися до медичних фахівців для оперативного лікування.
профілактика сифілісу
Щоб не заразитися первинним сифілісом і виключити повторне захворювання необхідно уважно стежити своїм здоров’ям і здоров’ям близьких, дотримуватися норм гігієни, мати постійного статевого партнера і не вступати у випадкові статеві зв’язки. При статевої близькості краще завжди використовувати презервативи або такі медичні препарати як цидипол, гибитан і мірамістин. Це виключить проникнення і розвиток в організмі людини трепонеми блідою.
Первинний сифіліс якийсь час може протікати безсимптомно. Первинні прояви сифілісу можуть проступити як через кілька днів після зараження, так і через кілька місяців або навіть років.
Але якщо трепонема бліда проникла в людський організм, то він вже заражений, навіть якщо симптоми не проявляються.
Через це первинний сифіліс може вчасно не діагностуватися, а пацієнт не отримає оперативного лікування, що може привести до ускладнень.
Головними проявами первинного сифілісу є твердий шанкр, лімфагніт і регіональний склераденіт. Перші симптоми зазвичай виникають через 15 днів від моменту проникнення трепонеми блідою в людський організм.
У чоловіків прояви первинного сифілісу найчастіше відбуваються на статевому члені. У жінок первинний сифіліс часто локалізується на статевих органах в районі статевих губ, шийки матки і слизової піхви.
Шанкр може виникнути не тільки на статевих органах, а й на животі, руках, губах, на всіх слизових оболонках і навіть мовою.
Особливості протікання твердогошанкра
Розмір ерозії твердогошанкра – близько одного сантиметра в діаметрі. Ерозія і виразка виглядають як червоні або сірі ущільнення. Краї їх явно обмежені і трохи підняті, а серозні виділення надають вид мокрої плями. Ерозії виділяють мізерну прозору рідину, а виразки виділяють набагато більше рідини, яка каламутна і трохи в’язка за своїм характером.
Хворі первинним сифілісом можуть відчувати слабкі болі в місцях шанкра. Яскравого больового синдрому немає. Заживає шанкр досить швидко і не залишає на шкірі ні слідів, ні рубців.
Але бувають випадки, коли при первинному сифілісі твердий шанкр більш виражений і після загоєння утворюється грубоволокнисту сполучнотканинний тяж.
Останнім часом медичні фахівці фіксують зміни в характері твердогошанкра.
Ще кілька років тому твердий шанкр зазвичай діагностували в одиничному випадку у пацієнта, то зараз є багато прикладів, коли у хворого налічується два і більше твердих шанкра одночасно. Збільшення шанкров в анальних областях і на слизових рота пов’язують з поширенням в сучасному світі статевих збочень.
Читайте також: Таблиця вмісту вітаміну Е в продуктах
Шанкр на слизовій рота у жінок зустрічаються набагато частіше, ніж у чоловіків. При первинному сифілісі запалюються лімфовузли, зазвичай в тому місці, де проникла трепонема бліда. Найчастіше запалюються лімфовузли поблизу статевих органів. Досить рідко виявляються атипові форми первинної сіфіломи.
Атипові форми представлені в декількох різновидах, у вигляді шанкра-панариция, шанкра-амигдалита і у вигляді индуративного набряку.
Виявили симптоми даного захворювання? Телефонуйте Наші фахівці проконсультують Вас!
Діагностику первинного сифілісу завжди проводять на підставі даних анамнезу і на підставі результатів мікроскопічних серологічних аналізів. При серологічних аналізах беруть рідину, яка виділяється з виразок і ерозій.
Якщо в цій рідині виявляється бліда трепонема, то діагноз підтверджується. Результати серологічних досліджень можуть бути ранніми, а можуть затягуватися на місяць або два, після виникнення шанкров.
Імуноферментний аналіз може дати результати вже через два тижні.
Лікування необхідно починати після прояву первинних ознак сифілісу. Необхідно відразу ж звернутися до лікаря, який може дати вірну клінічний діагноз і оперативно призначити необхідне лікування.
Лікувати необхідно не тільки хворого і його постійного статевого партнера, навіть якщо у партнера немає ознак захворювання. Тому що ознаки можуть бути прихованими і сифіліс може не проявлятися тривалий час.
Але якщо трепонема бліда проникла в організм, то захворювання є.
Схеми лікування первинного сифілісу
Існує кілька схем для лікування хворих на сифіліс. Як правило, призначають засоби бензилпеніциліну. При лікуванні кожні три години внутрішньом’язово вводять водорозчинний пеніцилін. Близько двох разів на добу вводять новокаиновую сіль бензилпеніциліну або препарати бициллина.
Дози, частота і загальна тривалість лікування залежать від ступеня захворювання. Якщо у пацієнта алергічні реакції на такі кошти або особиста непереносимість препаратів такої групи, то лікарі призначають альтернативне лікування за допомогою антибіотиків.
Антибіотики здатні впливати на бліду трепонем до її повного знищення. Часто лікування пацієнтів проводять тетрацикліном, доксицикліном і цефтріаксоном. Самолікуванням займатися не варто, так як воно ні до чого не приведе, а може тільки погіршити ситуацію.
Пацієнти, які успішно завершили лікування, повинні перебувати під наглядом лікарів. Після серонегативного первинного сифілісу диспансерне спостереження триває близько року, а після серопозитивного первинного сифілісу пацієнти спостерігаються не менше трьох років.
Під час диспансерного спостереження здійснюють RPR-тести, якщо результат завжди негативний, то немає приводів для переживань. Але якщо ж протягом року результат тесту позитивний, необхідно повторне додаткове лікування.
Дана стаття розміщена виключно з метою ознайомлення в пізнавальних цілях і не є науковим матеріалом або професійним медичним радою. За діагностикою та лікуванням зверніться до лікаря.
Залишилися питання?
Введіть ваші дані, і наші фахівці зв’яжуться з Вами, і безкоштовно проконсультують по хвилюючим вас питань.
Первинний сифіліс
Первинний сифіліс – перша стадія сифілісу, що виникає після зараження блідою трепонемой і починається з шкірних проявів в місці її впровадження. Характеризується появою твердого шанкра (первинної сіфіломи) на шкірі або слизовій з подальшим розвитком регіонарного лимфангита і лімфаденіту. При локалізації елементів первинного сифілісу на шкірі статевого члена можливий розвиток баланопостіта, фімозу, гангренізаціі та інших ускладнень. Діагноз первинного сифілісу встановлюється на підставі анамнезу, виявлення твердогошанкра і виявленні в його виділеннях блідих трепонем, позитивних результатів серологічних досліджень, ПЛР-діагностики. Лікування здійснюється препаратами пеніциліну.
Сучасна венерология відзначає деякі відмінності в клінічній картині первинного сифілісу в порівнянні з тими його проявами, які спостерігалися раніше.
Якщо раніше у 90% хворих первинним сифілісом твердий шанкр носив одиночний характер, то зараз зросла кількість випадків появи відразу 2-х і більше шанкров.
Відзначається істотне збільшення виразкових форм твердого шанкра і форм первинного сифілісу, ускладнених піодермією. Зросла питома вага твердих шанкров, розташованих на слизовій рота і в області ануса.
Первинний сифіліс
- Первинний серопозитивний сифіліс – супроводжується позитивними серологічними реакціями на сифіліс.
- Первинний серонегативний сифіліс – у пацієнта серологічні дослідження дають негативний результат.
- Прихований первинний сифіліс – протікає з відсутністю клінічних проявів захворювання, може бути серопозитивним і серонегативним. Ця форма сифілісу частіше спостерігається у пацієнтів, які почали лікування на ранніх стадіях, але не закінчили його.
Клінічні прояви первинного сифілісу виникають через 10-90 днів від моменту зараження пацієнта. Місце появи первинної сіфіломи, званої твердим шанкр, відповідає місцю впровадження блідої трепонеми через шкірні покриви або слизову оболонку.
Як правило, це статеві органи: у чоловіків найчастіше головка статевого члена і крайня плоть, у жінок – статеві губи, слизова піхви і шийки матки.
Останнім часом при первинному сифілісі все частіше зустрічається екстрагенітальної (внеполовое) розташування шанкра: на шкірі та слизовій ануса, животі, стегнах, лобку, пальцях рук, слизової губ, язика і ротової порожнини.
Твердий шанкр первинного сифілісу є округлу м’ясисто-червону ерозію діаметром до 1 см. Підняті краю ерозії надають їй блюдцеобразний вид, а убоге серозне відокремлюване робить її поверхню як би лакованої.
Свою назву твердий шанкр отримав завдяки щільному інфільтрату, який лежить в основі ерозії. Однак сучасні венерологи відзначають в своїй практиці випадки шанкров без вираженого ущільнення в підставі.
Зазвичай первинний сифіліс протікає без суб’єктивних відчуттів, більшість пацієнтів відзначає лише незначну болючість в області шанкра. Дозвіл ерозивного шанкру відбувається, не залишаючи на шкірі або слизовій ніяких слідів.
У той же час при первинному сифілісі зустрічаються виразкові форми твердого шанкра з більш вираженими краями і ущільненням підстави. Їх загоєння відбувається з утворенням рубця.
Первинний сифіліс може протікати з появою атипових форм твердого шанкра, що зустрічається відносно рідко. До атипових форм відносять: індуративний набряк, шанкр-амигдалит і шанкр-панарицій. Індуративний набряк зустрічається в області мошонки, крайньої плоті і великих статевих губ.
Його щільність настільки велика, що натиснення пальцем в місці набряку не залишає після себе поглиблення. Первинний сифіліс у вигляді шанкра-амигдалита проявляється одностороннім безболісним збільшенням і ущільненням мигдалини, що супроводжується її фарбуванням в червоно-мідний колір.
Відсутність виражених запальних змін, хворобливості і температурної реакції дозволяє відрізнити цю форму первинного сифілісу від ангіни або загострення хронічного тонзиліту.
Шанкр-панарицій має місце найчастіше при розвитку первинного сифілісу у медичних працівників (гінекологи, урологи, стоматологи, лаборанти та ін.). Він характеризується різким болем, ущільненням і здуттям кінцевої фаланги одного з пальців руки.
Припустити первинний сифіліс в таких випадках допомагає відсутність вираженого почервоніння і наявність щільної інфільтрації ураженої області.
Запідозрити первинний сифіліс при всіх атипових формах твердогошанкра можна по типовому для сифілісу вираженого збільшення регіонарних лімфовузлів: пахових при індуративний набряку, шийних і піднижньощелепних при шанкрі-амигдалит, ліктьових при шанкрі-панариції.
Найбільш часто первинний сифіліс ускладнюється вторинною бактеріальною або трихомонадно інфекцією з розвитком баланита або баланопостіта. Останній може призводити до звуження крайньої плоті з виникненням фімозу.
Якщо при цьому твердий шанкр локалізується в вінцевої борозні, то його обстеження стає неможливим, що ускладнює діагностику первинного сифілісу.
Спроби пацієнта самостійно відкрити головку можуть привести до її обмеження й виникненню парафимоза.
Більш рідкісним ускладнення первинного сифілісу є гангренизация, обумовлена фузоспіріллезной інфекцією. При цьому твердий шанкр покривається чорним струпом. Поширення процесу за межі шанкра говорить про розвиток фагеденізм.
З проявами первинного сифілісу в своїй практиці стикається не тільки лікар-венеролог, але і андролог, уролог, гінеколог, дерматолог, отоларинголог, проктолог, стоматолог. Виявлення твердогошанкра і наявності в анамнезі пацієнта відомостей про статевому контакті, який міг бути причиною зараження, є основним моментом на початковому етапі діагностики первинного сифілісу.
Потім проводиться дослідження виділень шанкра для виявлення блідої трепонеми. Допоміжним методом є дослідження на блідітрепонеми пунктата, взятого в ході біопсії лімфатичного вузла. Серологічні реакції (РІФ, РІБТ, RPR-тест) стають позитивними лише через 3-4 тижні від початку проявів первинного сифілісу.
Тому в ранній період первинного сифілісу застосовується ПЛР-діагностика.
Диференціальна діагностика первинного сифілісу проводиться з генітальним герпесом, трихомоніазом, гонореєю, коростою, псоріаз, баланопоститом, хворобою Кейра, ерозією шийки матки, раком вульви і іншими захворюваннями.
При розташуванні твердого шанкра на губах первинний сифіліс необхідно диференціювати від хейліту і простого герпесу, при його локалізації на слизовій рота – від стоматиту, пухирчатки, виразкової форми міліарний туберкульоз, ракової виразки, уражень слизової при червоному плоскому лишаї, системний червоний вовчак, лейкоплакії.
Терапія первинного сифілісу проводиться препаратами пеніцилінового ряду.
Здійснюють внутрішньом’язове введення водорозчинного пеніциліну кожні 3 години, новокаїнової солі бензилпеніциліну двічі на добу або комбінованих препаратів бензилпеніциліну по схемі.
Дози і тривалість лікування залежать від форми первинного сифілісу. Важливе значення має обстеження і лікування статевих партнерів хворого.
У пацієнтів з алергією на пеніцилін лікування первинного сифілісу може проводитися доксициклином або тетрацикліном. Деякі дослідження вказують на ефективність цефтриаксону в лікуванні первинного та вторинного сифілісу. Однак мале число таких спостережень дає недостатню кількість інформації для встановлення його оптимальних доз і найбільш доцільною тривалості лікування.
Після проведеного лікування пацієнти з серонегативним первинним сифілісом протягом року перебувають на обов’язковому диспансерному спостереженні, а пацієнти з серопозитивним первинним сифілісом – три роки.
Контроль вилікування здійснюється протягом усього періоду диспансерного спостереження шляхом проведення RPR-тесту.
Збереження різко позитивних результатів тесту протягом року є показанням до додаткового лікування.
Первинний сифіліс: симптоми і лікування
Сифіліс – це інфекційне запальне захворювання, збудник якого – бактерія Treponema pallidum, відноситься до групи захворювань з переважно статевим шляхом передачі.
Перебіг сифілісу характеризується наявністю трьох стадій хвороби: первинного сифілісу, вторинного сифілісу і третинного сифілісу. При відсутності лікування стадії поступово змінюють один одного.
Кожна наступна стадія характеризується більш складним перебігом і гірше піддається лікуванню, ніж попередня.
Тому важливо своєчасно виявляти первинні ознаки сифілісу і звертатися за допомогою до дерматовенеролога.
Причини первинного сифілісу та шляхи зараження
Головною і єдиною етіологічної причиною виникнення сифілісу є зараження бактерією блідої трепонеми (Treponema pallidum).
Бактерія є відносно великий Спіралевидний мікроорганізм, розміром 4-14 мкм, який має від 9 до 12 витків.
Важливою ознакою, який відрізняє трепонему від інших спіральних мікроорганізмів (боррелий і спірохет), є рівномірність витків і поступове зменшення відстані між витками ближче до заднього кінця бактерії.
Для дослідження трепонем використовують мікроскопію в темному полі зору, оскільки бактерія погано піддається фарбуванню всіма відомими на даний момент барвниками.
Ще одним відмітним ознакою, який можна виявити тільки за допомогою темнопольной мікроскопії, є характер руху трепонеми (поступальний, згинальних, роторний і маятнікообразний). За допомогою характерних будови і рухів блідої трепонеми можна провести відмінну мікроскопічну діагностику з іншими спіральними мікроорганізмами.
Біологічні характеристики трепонеми полягають у тому, що вона досить нестійка у зовнішньому середовищі. При температурі 40-42 ° С бактерія гине протягом 3-6 годин.
З огляду на цей факт, на початку 20 століття, в доантібіотіковий період медицини, була дуже поширена методика лікування сифілісу, яка полягала в штучному викликанні гіпертермії організму (гарячки) за допомогою зараження людини малярією.
При температурі 55 ° С життєздатність спірохети зберігається тільки протягом 15 хвилин, а при більш високих температурах вона гине моментально. В умовах низької температури, навпаки, трепонема зберігає свою життєздатність протягом більш тривалого часу.
Наприклад, при температурі -78 ° С бактерія виживає протягом 1 року. З цього можна зробити висновок, що за межами організму трепонема в змозі підтримувати життєздатність, тому існує шанс зараження контактно-побутовим шляхом.
Читайте також: Ознаки і симптоми пременопаузи у жінок
Найбільш поширеним способом передачі сифілісу є статевий шлях. Зараження здійснюється за умови контакту з інфікованими слизовими оболонками хворої людини (статевих органів, ротової порожнини, кон’юнктиви очей і т.д.) і при наявності у здорової людини мікротравм або ерозій.
Найбільш заразним вважається вторинний сифіліс, через те, що в цей період хвороби по всьому тілу пацієнта утворюються сіфіліди, які в рясному кількості уміщають бактеріологічний матеріал.
Первинний період сифілісу, як правило, є заразним тільки при статевих контактах, а саме через велику кількість бактерій на поверхні первинного твердого шанкра.
Третинний період сифілісу вважається практично незаразних, оскільки трепонеми містяться тільки в сифилитических гуммах у внутрішніх органах.
Розрізняють такі види передачі блідої трепонеми:
- Контактний:
- статевої – при генітальних, оральних, анальних і інших статевих контактах;
- побутовий (внеполовой) – можливе зараження через предмети, якими користувалися інфіковані сифілісом люди в заразною стадії хвороби; через поцілунки; під час годування хворою матір’ю дитини через материнське молоко;
- професійний – інфікування медичних працівників при проведенні діагностики і лікування сифілісу.
- Трансфузійний шлях – передача сифілісу через кров. Щодо рідкісний тип зараження, оскільки кров не є типовим місцем проживання блідої трепонеми. Однак під час вторинної стадії сифілісу, коли відбувається масовий вихід бактерій в кров’яне русло, шанс трансфузионного шляху значно зростає.
- Трансплацентарний шлях – передача блідої трепонеми від матері до дитини через плацентарний кровообіг під час вагітності. При цьому дитина народжується з вродженою формою сифілісу.
Як виглядає первинний сифіліс
Активній стадії сифілісу завжди передує інкубаційний період – перша стадія хвороби, коли збудник уже потрапив в організм людини, але клінічна симптоматика поки відсутня.
У сифілісу ця стадія хвороби триває близько 3-4 тижнів, але в рідкісних випадках може вкоротити і до 9-15 днів.
Інкубаційний період може скорочуватися у людей, які хворіють на інші інфекційні захворювання або СНІД, а також в разі прийому препаратів, що послаблюють імунітет (глюкокортикоїди і хіміотерапевтичні препарати).
Тривалість інкубаційного періоду в деяких випадках може і збільшитися.
Найбільш частою причиною збільшеного інкубаційного періоду є прийом антибіотиків з приводу лікування інших інфекційних захворювань з дозуванням, недостатньою для повного впливу на бліду трепонем.
Дуже часто цими інфекційними захворюваннями є інші статеві інфекції (гонорея, хламідіоз, трихомоніаз), які в деяких випадках передаються разом з сифілісом. Тому дуже важливо проводити комплексну діагностику при підозрі хоча б на одну з цих статевих інфекцій.
Після закінчення інкубаційного періоду настає активна фаза хвороби, яка починається з первинного сифілісу. Дана стадія характеризується наявністю твердого шанкра в місці проникнення інфекції. Тривалість первинного сифілісу становить приблизно 6-7 тижнів.
Перші 3-4 тижні первинного сифілісу при проведенні стандартних діагностичних серологічних реакцій (РІА та інші) отримують негативні результати через відсутність антитіл в крові пацієнта, тому ця стадія первинного сифілісу називається первинним серонегативним сифілісом.
Після отримання позитивних результатів настає стадія серопозитивного первинного сифілісу.
Первинним ознакою сифілісу, який дає початок активної фази хвороби, є первинний твердий шанкр. Це утворення є ерозію або виразку з правильними округлими або овальними обрисами, блюдцеобразной форми з різкими і чіткими краями. Діаметр шанкра коливається від 10 до 30 мм, дно шанкру має вигляд «свіжого червоного м’яса».
При пальпації ерозії можна відчути наявність твердого інфільтрату на дні шанкра. Відмінною рисою шанкра є те, що він ніколи не запалюється, не викликає болю і інших суб’єктивних подразнень.
Класичним первинним проявом сифілісом є одиничний шанкр, проте останнім часом почастішали випадки появи множинних карликових шанкров.
При класичному випадку твердий шанкр локалізується на статевих органах: на голівці або тілі статевого члена чоловіків і на великих чи малих статевих губах у жінок. Однак не рідкі випадки, коли освіту з’являється на інших частинах тіла.
До іншим локалізацій твердогошанкра відносять анальну область, губи і ротову порожнину, задню спайку у жінок.
Крім цього, виділяють кілька видів атипових шанкров, які відрізняються зовнішнім виглядом від класичних сифилитических утворень.
- Шанкр-панарицій. Запальне освіту на пальці при сифілісі, найчастіше локалізується на нігтьової фаланги вказівного пальця. Шанкр-панарицій утворюється внаслідок статевого контакту з використанням пальців рук. При цьому фаланга стає набряклою, синювато-червоного кольору.
- Шанкр-амигдалит. Поразка однієї з ротових мигдалин. Супроводжується збільшенням, ущільненням і почервонінням мигдалини без освіти ерозії або виразки. Дане освіта не викликає больових відчуттів. При масивному збільшенні мигдалини може спостерігатися утруднене ковтання.
- Індуративний набряк. Масивний набряк статевих органів. Локалізується на статевих губах у жінок і в області крайньої плоті або на мошонці у чоловіків. Внаслідок зараження блідою трепонемой лімфатичних судин уражена область сильно збільшується в розмірах, ущільнюється, отримує синьо-рожевою забарвлення. Суб’єктивних відчуттів не викликає.
Окремим видом первинного сифілісу вважають прихований сифіліс. Такий діагноз лікарі ставлять в разі отримання позитивних серологічних реакцій на сифіліс при відсутності клінічних симптомів у вигляді твердого шанкра і сифілітичного склераденита.
Причиною виникнення прихованого сифілісу вважають потрапляння в організм не звичайних форм Treponema pallidum, а змінених L-форм трепонеми. Ці форми бактерій не викликають класичні симптоми захворювання, проте здатні викликати носійство хвороби.
У певних випадках L-форми бактерій можуть перетворюватися в зрілі вегетативні форми, які, в свою чергу, можуть викликати клінічний активний сифіліс.
Симптоми первинного сифілісу
Крім класичного прояви у вигляді твердого шанкра, первинний сифіліс виділяється і рядом інших постійних симптомів. Серед них можна виділити сифілітичний бубон (регіонарний склераденіт). Цей первинний симптом викликається попаданням блідих трепонем з первинного вогнища в найближче розміщені лімфатичні вузли.
Через це в лімфовузлі виникає вогнище запалення, який з часом склерозується і ущільнюється. Регіонарний склераденіт з’являється на 3, 5 або 10 дні протікання первинного сифілісу. Уражаються, в більшості випадків, пахові лімфатичні вузли, які збільшуються до розмірів горошку або лісового горіха.
На дотик вони еластичні і щільні, не пов’язані між собою і з сусідніми тканинами, легко зміщуються при пальпації, безболісні. Ближче до кінця первинного періоду склераденіт переходить в поліаденіт – множинне двостороннє запалення регіонарних лімфовузлів. Також може спостерігатися лимфангит – запалення судин лімфатичної системи.
При відсутності лікування запалення лімфатичних вузлів і судин може тривати 6-8 тижнів. Поступово первинний сифіліс переходить у вторинну форму.
Ускладнення первинного сифілісу
Імовірність ускладнень при сифілісі відносно невелика, проте ряд обставин може збільшити шанс їх виникнення. Сюди можна віднести використання спиртових та інших дратівливих тканини розчинів з метою самолікування, приєднання іншої бактеріальної інфекції, малигнизацию (поява ракових клітин) твердогошанкра.
До ускладнень первинного сифілісу відносять баланіт і баланопостит, фімоз і парафімоз у представників чоловічої статі, вульвіт та вульвовагініт – у жінок, гангренизация і фагеденізацію у представників обох статей.
Найбільш частими ускладненнями первинного сифілісу є баланіт і баланопостит. Баланіт – це інфекційне запалення голівки статевого члена. Часто запалення поширюється і на крайню плоть, і виникає баланопостит.
Причина цих ускладнень – піококковая або трихомонадная флора, яка нашаровується на основне захворювання. При баланопоститі спостерігається звуження отвору крайньої плоті, через що стає неможливим відкрити головку статевого члена.
Дане серйозне ускладнення носить назву фімоз. При спробі відтягнути крайню плоть при фімозі можна викликати ще один стан – парафимоз. При цьому головка статевого члена затискаються звуженим отвором крайньої плоті.
Якщо несвоєчасно вправити ущемлення головку пеніса, тканини можуть омертветь, що призведе до втрати частини статевого органу, і, відповідно, статевих функцій.
Найбільш рідкісним і важким ускладненням вважається гангренизация твердогошанкра. При цьому дно виразки покривається чорним омертвілим струпом. Це ускладнення може призвести до значних втрат живої тканини і сепсису.
Фагеденізм – ще одне рідкісне ускладнення, яким страждають в основному особи, які зловживають алкоголем та наркотичними речовинами. При цьому стані струп поширюється за межі первинного твердого шанкра.
У жінок твердий шанкр при сифілісі може привести до запалення вульви або піхви.
Діагностика первинного сифілісу
Діагностика сифілісу складається з анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Для постанови діагнозу – первинний сифіліс – повинні бути присутніми клінічні підтвердження хвороби у вигляді твердого шанкра, мікроскопічне підтвердження присутності блідої трепонеми і виконані серологічні реакції для визначення серологічного статусу хвороби.
При наявності у пацієнта скарг у вигляді твердого шанкра, першим кроком діагностики є мікроскопічний аналіз матеріалу на наявність Treponema pallidum.
Найкращим методом мікроскопічної діагностики вважають дослідження в темному полі зору за Тіндалем. Позитивний результат цього дослідження є абсолютним доказом присутності сифілісу в організмі людини.
При лімфаденіті матеріалом для забору на мікроскопічну діагностику може стати пунктат ураженого лімфатичного вузла.
У разі негативного результату мікробіологічної діагностики, однак присутності підозр на прихований сифіліс, проводять серологічну діагностику. Існує безліч методів даного типу діагностики, вибір яких залежить від вказівок лікаря і можливостей пацієнта.
Найбільш часто проводять реакцію Вассермана, микрореакции преципитации, РПР, VDRL і інші. У серонегативном періоді сифілісу ці реакції будуть давати негативний результат.
Серологічні реакції, зокрема реакцію Вассермана, проводять при масових скринінгових дослідженнях на сифіліс серед декретованих груп населення, а також всім людям, які лягають в стаціонарну лікарню через якоїсь іншої хвороби.
Однак даний вид дослідження не є високоспецифічний, оскільки при наявності деяких інших хвороб може давати позитивний результат.
Лікування первинного сифілісу
Лікування сифілісу проводиться амбулаторно, при виникненні ускладнень – стаціонарно. Основним етапом лікування первинного сифілісу є антибіотикотерапія. Бліда трепонема чутлива до більшості антибіотиків, і при правильному підборі дози, сифіліс дуже добре піддається лікуванню.
Препаратами вибору при лікуванні сифілісу є Пеніцилінові антибіотики: натрієва сіль бензилпеніциліну, новокаїнова сіль бензилпеніциліну, біцилін-1, прокаїн-пеніцилін-G. Вибір препарату, дози та тривалість лікування залежать від тривалості хвороби.
Оскільки первинний сифіліс триває 6-7 тижнів, то застосовують схему лікування у вигляді двох внутрішньом’язових введень Біцилін- 1 один раз в тиждень.
Також існує схема превентивного лікування людей, у яких немає клінічних ознак хвороби, проте мав місце факт статевого або тісного побутового контакту з людиною, хворим на сифіліс, що не більше 3 місяців назад.
Даній категорії пацієнтів проводять серологічні тести, і в разі негативного результату превентивне лікування не проводиться.
Ускладнення лікуються в спеціалізованих відділеннях лікарень терапевтичними і хірургічними методиками.
При своєчасному зверненні до лікаря і утриманні від самолікування дуже легко запобігти розвитку первинної стадії сифілісу у вторинну і третинну форму.
Кількість прочитань: 1
