Тромбоемболія легеневої артерії є закупоркою проходить судини флотируются тромбом. ТЕЛА, так ще називається дана патологія, може проявлятися в рідкісному стані. Коли в артерію надходить повітря (повітряна емболія), навколоплідної рідини внаслідок патологічних пологів. Клітини пухлинного або жирового типу, чужорідні тіла.
Перекриття в більшості випадків відбувається через відірвалися і блукаючих по кровотоку тромбів. Тяжкість симптомів і результат хвороби безпосередньо залежить від кількості згустків і їх розмірів.
Одні пацієнти навіть не помічають слабовираженних провісників ТЕЛА. Інші ж виявляються в тяжкому стані в реанімації, можливий летальний результат.
причини
Розібравшись, що це таке ТЕЛА, варто розглянути фактори, що провокують хворобу. Її пусковий механізм заснований на таких станах як:
- тромбози або тромбофлебіти судин на нижніх кінцівках;
- онкологія;
- порок серця в будь-якому прояві.
Патологія зазвичай являє собою ускладнення вже наявних порушень з боку судинної системи. Розвивається на тлі онкології. Але в деяких випадках вона виявляється і у здорових людей. Наприклад через часті авіаперельотів.
Так, при наявності здорових судин тривале перебування на висоті зі значними перепадами тиску негативно позначається на кровообігу в ногах і малому тазі. А саме відбувається згущення, застій кров’яних мас.
Високий ризик розвитку тромбоемболії спостерігається у людей. Які перенесли інфаркти, інсульти, серйозні травми у вигляді перелому шийки стегна. І яким показаний суворий постільний режим.
Обстановка ускладнюється при недостатньому догляді, тому що при знерухомлення відбувається збій кровотоку і утворюються судинні тромби. Поява ТЕЛА підвищується в разі кесаревого розтину, проведеного за екстреними показниками.
У разі дегідратації, яка розвивається через сильну блювоти, прийому медикаментів, отруєння. Відбувається згущення крові, як наслідок – формування небезпечних тромбів.
Класифікація
- Приступаючи до лікування тромбоемболії необхідно знати особливості закупорки легеневої артерії.
- Її, а також відгалужується вени, перекривають згустки в одиничному або множині кількості, що відрізняються діаметром.
- Найнебезпечнішими є освіти, які закріплюються всередині посудини тільки з одного боку.
- Відділення тромбу відбувається при сильному кашлі, різкому русі, надмірних напруженні.
Звільнившись, він надходить в порожнисту вену, далі переходить в передсердя справа, правий серцевий шлуночок. Зупиняється в легеневій артерії. У цьому місці згусток зупиняється, може поділятися на дрібні вкраплення. Провокуючи тромбоемболію дрібних гілок, що відходять від легеневої артерії.
Згустки у великій кількості закупорюють артерії, через що в судинах підвищується тиск.
Прогресує в такому випадку серцева недостатність. Яка кваліфікується в медицині як легеневе гостре – серце явна ознака ТЕЛА.
Патологію прийнято ділити на наступні ступені:
- мала – поразка не більше 1/3 судин легкого;
- субмассівную – страждає близько половини вен, причому як дрібних, так і великих;
- масивна – патологія вразила більшу частину судинної сітки легких.
Основні прояви патології
Невідкладна допомога знадобиться в наступних випадках:
- загрудинний біль;
- задишка;
- кашель з кров’ю;
- тахікардія;
- підняття температури;
- сині губи;
- кашель з вологим хрипом;
- зниження артеріального тиску.
Передвісники хвороби поєднуються і створюють стійкі синдроми. Які проявляються при тій чи іншій стадії тромбоемболії. Якщо говорити про субмісивності або малий підвид захворювання легеневих судин. Він проявляється плевральної-легеневим синдромом з задишкою, відходженням мокротиння.
Що стосується масивної емболії, для неї властивий кардіальний синдром з болями. Нагадують стенокардію, зниженням кров’яного тиску з частим настанням колапсу. На шиї при цьому здуваються вени.
Медики бригади швидкої допомоги зазвичай констатують у таких хворих підвищений тиск. Саме в правому передсерді, серцеві посилені поштовхи, венний пульс позитивного характеру. У літніх людей ТЕЛА прогресує паралельно з церебральним синдромом (судоми, параліч, втрата свідомості).
діагностичні заходи
Якщо має місце найменша підозра на тромбоемболію вен в легких, проводиться максимально швидка і термінова діагностика, яка допоможе прийняти екстрені правильні заходи, що знижують тяжкість нападу.
Популярні апаратні методи:
- сцинтиграфія перфузійного типу;
- КТ;
- селективна ангіографія.
Що стосується рентгенографії і ЕКГ при описуваної патології. Вони виявляють незначний потенціал, отже, і дані, отримані при їх проведенні, враховуються обмежена.
Під час проведення КТ додатково може виявлятися інфаркт легкого, що є найскладнішим ускладненням. Вагітним зазвичай призначається МРТ, процедура точно визначає наявність хвороби. При цьому відсутня небезпечна для дитини випромінювання.
Найдоступнішим за вартістю методом виявлення емболії легенів є перфузійні сцинтиграфія. Ангіографія селективна швидко визначає характерні ознаки, виявляє місце знаходження тромбу. Забезпечує моніторинг переміщення кров’яних мас по малому колу кровообігу.
Ангіографія дозволяє бужіровать блукаючий згусток катетером, після чого вже проводиться терапія.
лікування
Терапія патології заснована на наданні екстрених заходів. Які спрямовані на порятунок людини і забезпечення нормальної прохідності уражених судин. У хід йдуть оперативні і консервативні заходи.
Оперативне втручання
ТЕЛА – підступна хвороба, успіх лікування якої багато в чому залежить від ступеня закупорки і загального стану пацієнта.
Що стосується операції Тренделенбурга щодо усунення емболів. Вони на практиці задіюється рідко через високі показники смертності.
Великого поширення знайшла катетерная емболектомія внутрішньосудинного типу. При якій через судини і серцеві камери виводиться проблемний тромб.
консервативне лікування
Подібна терапія спрямована на забезпечення лізису тромбів з подальшим відновленням потоку крові в уражених венах. Фахівцем призначаються:
- фібринолітики, що розріджують небезпечні згустки;
- антикоагулянти – що не допускають згущення кров’яних мас, повторний тромбоз в судинах легенів.
Лікування комбінованого типу при ТЕЛА передбачає активне усунення спазмів, стабілізацію серцевої функції, коригування обмінних процесів.
Лікуючим лікарем призначається прийом відхаркувальних, протишокових медикаментів, засобів, що надають могутню протизапальну дію, анальгетиків.
При консервативної терапії медикаменти зазвичай водяться за допомогою катетера через носові проходи, задіюється крапельна внутрішньовенна методика. Для деяких ліків передбачено введення через катетер, з’єднаний з артерією.
Тромбоемболія легеневої артерії: симптоми, діагностика та лікування
Однією з основних причин раптової смерті є гостре порушення кровотоку в легенях. Тромбоемболія легеневої артерії відноситься до станів, які в переважній більшості випадків призводять до несподіваного припинення життєдіяльності організму. Тромбоз легких вилікувати вкрай складно, тому оптимально запобігти смертельно небезпечну ситуацію.
Раптова оклюзія артеріальних стовбурів в легких
Легкі виконують важливу задачу по насиченню венозної крові киснем: основний магістральний посудину, який приносить кров в дрібні гілки артеріальної мережі легких, відходить від правих відділів серця.
Тромбоз легеневої артерії стає причиною припинення нормальної роботи малого кола кровообігу, результатом якого буде відсутність насиченої киснем крові в лівих кардіальних камерах і стрімко наростають симптоми гострої серцевої недостатності.
Подивіться, як утворюється тромб і призводить до тромбоемболії легенів
Шанси для збереження життя вище, якщо легеневої тромб відірвався і привів до закупорки артеріальної гілочки невеликого калібру. Значно гірше, якщо відірвався тромб у легенях і спровокував кардиальную окклюзию з синдромом раптової смерті. Головний провокуючий фактор – будь-яке хірургічне втручання, тому необхідно суворо дотримуватися передопераційним призначень лікаря.
Велике прогностичне значення має вік (у людей до 40 років легенева тромбоемболія на тлі операції зустрічається вкрай рідко, але для людини старшого віку ризик дуже високий – до 75% всіх випадків смертельної закупорки в легеневої артерії виникають у літніх пацієнтів).
Неприємною особливістю захворювання є несвоєчасність діагностики – при 50-70% всіх випадків раптової смерті наявність легеневої тромбоемболії виявлено тільки на патологоанатомічному розтині.
Гостра закупорка легеневого стовбура: в чому причина
Поява в легкому кров’яних згустків або жирових емболів пояснюється потоком крові: найчастіше первинний осередок формування тромботичних мас – патологія серця або венозна система ніг. Основні причини окклюзионного ураження магістральних судин легеневої системи:
- будь-які види хірургічних втручань;
- важкі захворювання легенів;
- вроджені та набуті вади серця з різними видами дефектів клапанного апарату;
- аномалії будови легеневих судин;
- гостра і хронічна ішемія серця;
- запальна патологія всередині кардіальних камер (ендокардит);
- важкі форми аритмії;
- ускладнені варіанти варикозної хвороби (тромбофлебіт вен);
- травми кісток;
- виношування плоду і пологи.
Велике значення для виникнення небезпечної ситуації, коли утворився і відірвався тромб у легенях, мають сприятливі фактори:
- генетично зумовлені порушення згортання крові;
- хвороби крові, що сприяють погіршенню плинності;
- метаболічний синдром з ожирінням і ендокринними розладами;
- вік старше 40 років;
- злоякісні новоутворення;
- тривала нерухомість на тлі травми;
- будь-який варіант гормонотерапії з постійним і тривалим прийомом препаратів;
- тютюнопаління.
Тромбоз легеневої артерії виникає при попаданні кров’яного згустку з венозної системи (в 90% випадків тромби в легенях з’являються з судинної мережі нижньої порожнистої вени), тому будь-яка форма атеросклеротичної хвороби ніяк не впливає на ризик закупорки магістрального стовбура, що відходить від правого шлуночка.
Види жізнеугрожающих оклюзії: класифікація
Венозний згусток може порушити кровообіг в будь-якому місці малого кола кровообігу. Залежно від місця розташування тромбу в легенях виділяють наступні форми:
- закупорка основного артеріального стовбура, при якій раптова і неминуча смерть виникає в більшості випадків (60-75%);
- оклюзія великих гілок, що забезпечують кровотік в легеневих частках (ймовірність летального результату 6-10%);
- тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії (мінімальний ризик сумного результату).
Прогностично важливий обсяг ураження, який поділяється на 3 варіанти:
- Масивний (практично повне припинення кровотоку);
- Субмассівную (проблеми з кровообігом і газообменом виникають в 45% і більше всієї судинної системи легеневої тканини);
- Часткова тромбоемболія гілок легеневої артерії (виключення з газообміну менше 45% судинного русла).
Залежно від вираженості симптоматики виділяють 4 види патологічної закупорки:
- Блискавична (всі симптоми і ознаки тромбоемболії легеневої артерії розгортаються за 10 хвилин);
- Гостра (прояви оклюзії стрімко наростають, обмежуючи час життя хворої людини першими цілодобово з моменту перших симптомів);
- Подострая (повільно прогресуючі серцево-легеневі порушення);
- Хронічна (типові ознаки серцевої недостатності, при яких ризик раптового припинення насосної функції серця мінімальні).
Блискавична тромбоемболія – це масивна оклюзія легеневої артерії, смерть при якій настає протягом 10-15 хвилин.
Дуже складно припустити, скільки людина може прожити при гострій формі захворювання, коли за 24 години треба виконати всі необхідні екстрені лікувально-діагностичні процедури і запобігти летальному результату.
Кращий відсоток виживання при підгострих і хронічних видах, коли велика частина пацієнтів, що перебувають на лікуванні в лікарні, можуть уникнути сумного результату.
Симптоми небезпечної оклюзії: які прояви
Тромбоемболія легеневої артерії, симптоми якої найчастіше пов’язані з венозними захворюваннями нижніх кінцівок, може протікати у вигляді 3 клінічних варіантів:
- Початкове наявність ускладненої варикозної хвороби в області венозної мережі ніг;
- Перші прояви тромбофлебіту або флеботромбоза виникають під час гострого порушення кровотоку в легенях;
- Немає ніяких зовнішніх змін і симптомів, що вказують на венозну патологію в ногах.
Велика кількість різноманітних симптомів тромбоемболії легеневої артерії поділяють на 5 основних симптомокомплексів:
- церебральний;
- кардіальний;
- легеневий;
- абдомінальний;
- Нирковий.
Найбільш небезпечні ситуації, коли легеневої тромб відірвався і повністю перекрив просвіт судини, що забезпечує життєво важливі органи людського організму. У цьому випадку ймовірність вижити мінімальна, навіть за умови своєчасного надання медичної допомоги в умовах лікарні.
Симптоми мозкових порушень
Основними проявами церебральних порушень при окклюзірующего ураженні магістрального стовбура, що відходить від правого шлуночка, є такі симптоми:
- виражений головний біль;
- запаморочення з непритомністю і втратою свідомості;
- судомний синдром;
- частковий парез або параліч з одного боку тіла.
Часто виникають психоемоційні проблеми у вигляді страху смерті, паніки, неспокійного поведінки з неадекватними вчинками.
кардиальная симптоматика
До раптовим і небезпечним симптомів тромбоемболії легеневої артерії відносяться наступні ознаки порушення роботи серця:
- сильна загрудинний біль;
- часте серцебиття;
- різке падіння артеріального тиску;
- набряклі шийні вени;
- переднепритомний стан.
Найчастіше виражений больовий синдром в лівій частині грудей обумовлений інфарктом міокарда, який став головною причиною легеневої тромбоемболії.
дихальні порушення
Легеневі порушення при тромбоемболічним стані виявляються такими симптомами:
- наростаюча задишка;
- відчуття задухи з появою страху і паніки;
- сильний біль в грудях в момент вдиху;
- кашель з кровохарканням;
- цианотические зміни шкірних покривів.
Суть всіх проявів при тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії – частковий інфаркт легкого, при якому обов’язково порушується дихальна функція.
При абдомінальному і нирковому синдромі на перший план виходять порушення, пов’язані з внутрішніми органами. Типовими скаргами будуть наступні прояви:
- інтенсивні больові відчуття в животі;
- Переважна локалізація болю в правому підребер’ї;
- порушення роботи кишечника (парез) у вигляді запору і припинення відходження газів;
- виявлення ознак, типових для перитоніту;
- тимчасове припинення сечовипускання (анурія).
Незалежно від вираженості і сполучуваності симптомів тромбоемболії легеневої артерії, необхідно максимально рано і швидко почати терапію з застосуванням реанімаційних методик.
Постановка діагнозу: чи можна рано виявити
Часто легенева тромбоемболія виникає після оперативного втручання або хірургічної маніпуляції, тому лікар буде звертати увагу на такі нетипові для нормального післяопераційного періоду прояву:
- повторні епізоди пневмонії або відсутність ефекту від стандартного лікування запалення легенів;
- безпричинно виникають непритомні стану;
- напади стенокардії на тлі проведення кардіальної терапії;
- висока температура неясного походження;
- раптова поява симптомів легеневого серця.
Діагностика гострого стану, пов’язаного з закупоркою магістрального стовбура, що відходить від правого шлуночка серця, включає наступні дослідження:
- загальноклінічні аналізи
- оцінка системи згортання крові (коагулограма);
- електрокардіографія;
- оглядовий рентгенівський знімок грудей;
- дуплексная ехографія;
- сцинтиграфія легких;
- ангіографія судин грудної клітки;
- флебографія венозних судин нижніх кінцівок;
- томографічне дослідження із застосуванням контрасту.
Жоден з методів обстеження не здатний поставити точний діагноз, тому тільки комплексне застосування методик допоможе виявити ознаки тромбоемболії легеневої артерії.
Екстрені лікувальні заходи
Невідкладна допомога на етапі бригади швидкої допомоги передбачає вирішення наступних завдань:
- Запобігання смерті від гострої серцево-легеневої недостатності;
- Корекція кровотоку в малому колі кровообігу;
- Профілактичні заходи щодо запобігання повторних епізодів оклюзії легеневих судин.
Доктор буде використовувати всі медикаментозні засоби, які допоможуть усунути смертельний ризик, і постарається максимально швидко дістатися до лікарні. Тільки в умовах стаціонару можна спробувати врятувати життя людині з легеневою тромбоемболією.
Основа успішної терапії – проведення в перші години після виникнення небезпечних симптомів таких методів лікування:
- введення тромболітичні препаратів;
- використання в лікуванні антикоагулянтів;
- поліпшення кровообігу в судинах легенів;
- підтримка дихальної функції;
- симптоматична терапія.
Хірургічне лікування показано в наступних випадках:
- закупорка основного легеневого стовбура;
- різке погіршення стану пацієнта з падінням артеріального тиску;
- відсутність ефекту від медикаментозної терапії.
Основний метод оперативного лікування – тромбектомія. Використовується 2 варіанти хірургічного втручання – із застосуванням апарату штучного кровообігу і при тимчасове закриття кровотоку по судинах нижньої порожнистої вени.
У першому випадку лікар усуне перешкоду в посудині, використовуючи спеціальну методику.
У другому – фахівець під час операції перекриє кровотік в нижній частині тіла і максимально швидко виконає тромбектомію (час для операції обмежена 3 хвилинами).
Незалежно від обраної тактики терапії повної гарантії одужання дати неможливо: до 80% всіх пацієнтів з оклюзією основного легеневого стовбура гинуть під час або після хірургічної операції.
Профілактика: як запобігти смерті
У випадку з тромбоемболічними ускладненнями оптимальним варіантом терапії є застосування неспецифічних і специфічних заходів профілактики на всіх етапах обстеження і лікування. З неспецифічних заходів кращий ефект буде при використанні наступних рекомендацій:
- використання компресійного трикотажу (панчохи, колготки) при будь-яких медичних процедурах;
- рання активізація після будь-яких діагностичних і лікувальних маніпуляціях і операціях (не можна довго лежати або тривало приймати вимушену позу в післяопераційному періоді);
- постійне спостереження у кардіолога з проведенням курсів терапії патології серця;
- повна відмова від куріння;
- своєчасне лікування ускладнень варикозної хвороби;
- зниження маси тіла при ожирінні;
- корекція ендокринних проблем;
- помірне фізичне навантаження.
Заходами специфічної профілактики є:
- постійний прийом призначених лікарем лікарських засобів, що знижують ризик тромбозу;
- застосування кава-фільтра при високому ризику тромбоемболічних ускладнень;
- використання спеціальних фізіотерапевтичних методик (переміжна пневмокомпрессия, електростимуляція м’язів).
Основою успішної профілактики є акуратне і суворе виконання рекомендацій лікаря на передопераційному етапі: часто ігнорування елементарних методів (відмова від компресійного трикотажу) стає причиною формування і відриву тромбу з розвитком смертельно небезпечного ускладнення.
Прогноз: які шанси на життя
Негативні наслідки при закупорці легеневого стовбура обумовлені блискавичною формою ускладнення: в цьому випадку прогноз для життя найгірший.
При інших варіантах патології шанси на виживання є, особливо якщо вчасно поставлений діагноз і лікування розпочато максимально швидко.
Однак навіть при успішному результаті після гострої оклюзії судин легенів можуть сформуватися неприємні наслідки у вигляді хронічної легеневої гіпертензії з вираженою задишкою і серцевою недостатністю.
Повна або часткова оклюзія магістральної артерії, що відходить від правого шлуночка, є однією з головних причин раптової смерті після будь-яких медичних втручань.
Краще попередити сумний результат, використовуючи поради фахівця на етапі підготовки до лікувально-діагностичних процедур.
Тромбоемболія легеневої артерії: симптоми і лікування
Багато людей не чули про існування такого захворювання, як тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Однак ця патологія зустрічається майже так само часто, як гострий коронарний синдром. Вона служить третьою за частотою причиною смертності від хвороб серця і судин.
У третини пацієнтів ТЕЛА викликає раптову серцеву смерть. Правильний діагноз при житті хворого ставиться лише у 7% хворих. Це викликано відсутністю характерних симптомів тромбоемболії легеневої артерії, а також труднощами її діагностики.
Визначення та патогенез
Серце людини складається з чотирьох відділів. У праві камери (передсердя і шлуночок) приноситься венозна кров, бідна киснем. Звідти вона по легеневої артерії (легеневого стовбура) направляється в мале коло кровообігу.
Він представлений мережею судин, тісно обплітають дихальні мішечки – альвеоли. У малому колі кров збагачується киснем, який проникає крізь стінки альвеол.
Потім вона збирається в легеневі вени, потрапляє в ліві передсердя і шлуночок, і звідти по аорті надходить в інші артерії.
Якщо з венозної системи через праві камери серця в легеневу артерію потрапить згусток крові, виникне її закупорка – тромбоемболія. Якщо тромб невеликий, він може просунутися глибше і викликати тромбоемболії гілок легеневої артерії.
Кров надходить в легеневу артерію під наростаючим тиском. Праві камери серця перестають справлятися з навантаженням, і розвивається гостра недостатність функції правого шлуночка. При хронічному перебігу хвороби формується легеневе серце.
Одночасно розвивається рефлекторний спазм бронхів, різко знижується артеріальний тиск, погіршується кровопостачання серця. Виникає дихальна недостатність.
Причини і фактори ризику
Головні причини тромбоемболії легеневої артерії (точніше, стану, що збільшують її ймовірність):
- перелом шийки стегна або іншої кістки нижніх кінцівок;
Перелом ноги – найчастіша причина тромбоемболії легеневої артерії
- госпіталізація з приводу миготливої аритмії (фібриляції, тріпотіння передсердь) або серцевої недостатності III – IV функціональних класів за останні 3 місяці;
- стан після ендопротезування (заміни на штучний) колінного або тазостегнового суглоба;
- будь-яка важка травма, зокрема, пошкодження спинного мозку;
- перенесений за останні 3 місяці інфаркт міокарда;
- венозна тромбоемболія, перенесена хворим раніше.
Середній ступінь ризику ТЕЛА виникає при таких станах:
- артроскопія колінного суглоба;
- будь-які аутоімунні хвороби;
- гемотрансфузія (переливання крові);
- встановлений в центральну вену катетер (наприклад, підключичний);
- лікування хіміопрепаратами з приводу онкологічного захворювання;
- тяжка серцева або дихальна недостатність;
- прийом еритропоетинів;
- застосування оральних контрацептивів або замісна гормонотерапія у жінок;
- екстракорпоральне запліднення;
- пневмонія, коліт, пієлонефрит;
- ВІЛ інфекція;
- метастази злоякісні пухлини;
- післяпологовий період;
- тромбоз поверхневих вен;
- тромбофілія.
Фактори, незначно збільшують ризик тромбоемболії легеневої артерії:
- постільний режим тривалістю більше трьох днів;
- вагітність;
- цукровий діабет;
- гіпертонія;
- тривалий переліт в літаку або автомобільна поїздка;
- ожиріння;
- похилий вік;
- лапароскопічне хірургічне втручання;
- варикозна хвороба.
Залежно від ступеня ризику ТЕЛА використовуються різні заходи її профілактики.
Клінічні ознаки
Симптоми тромбоемболії легеневої артерії часто не дозволяють з упевненістю поставити цей діагноз.
Основні ознаки захворювання:
- раптовий гострий біль за грудиною;
- часте серцебиття;
- біль у грудях, що посилюється при диханні;
- задишка;
- запаморочення;
- кашель з домішкою крові в мокроті;
- синюшність шкіри;
- зниження тиску, холодний піт, блідість.
Може виникати ураження нервової системи: блювота, судоми, втрата свідомості, тимчасове порушення рухів в кінцівках. У частини хворих збільшується печінка, з’являються болі в правому підребер’ї, гіркота в роті, Багато пацієнтів відзначають помірне підвищення температури, яке зберігається від 2 до 12 днів.
Запідозрити ТЕЛА необхідно при наявності 4-х і більше з перерахованих нижче симптомів:
- вік більше 65 років;
- перенесений раніше тромбоз глибоких вен або ТЕЛА;
- операція або переломи за останній місяць;
- наявність злоякісної пухлини;
- біль в одній нозі;
- кровохаркання;
- частота пульсу більше 75 в хвилину;
- набряк однієї ноги.
Захворювання може протікати по одному з наступних варіантів:
- Найгостріший: закупорений головний ствол артерії. Розвивається втрата свідомості, різко знижується артеріальний тиск, дихання зупиняється. Через кілька хвилин настає летальний результат.
- Гострий: спостерігається майже у третини хворих, виникає при закупорці великих гілок артерії. Швидко починається і посилюється, приводячи до задишки, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, біль в грудях і порушень з боку нервової системи.
- Підгострий: характерний для половини пацієнтів, супроводжується інфарктом легені. Поступово наростають ознаки недостатності дихання, а також правошлуночкова серцева недостатність, набряки, порушення ритму. Вірогідні рецидиви ТЕЛА.
- Хронічний рецидивуючий перебіг спостерігається у 20% пацієнтів. Клінічні ознаки – прогресуюча правожелудочковаянедостатність, набряки, двосторонні плеврити.
діагностика
При важкому стані пацієнта (шок, падіння артеріального тиску) показана негайна ехокардіографія (УЗД серця). При ТЕЛА на ЕхоКГ визначаються ознаки надмірного навантаження на правий шлуночок внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії. Це служить підставою для призначення тромболітичної терапії.
Після стабілізації стану хворого проводять мультиспіральному комп’ютерну ангіографію (МСКТ-ангио). Це дослідження дає можливість побачити, на якому рівні стався тромбоз судини, і оцінити розміри ураження легень.
Мультиспіральна комп’ютерна томографія – основний метод діагностики ТЕЛА
У частини пацієнтів, спрямованих на МСКТ-ангио, тромбоемболія дрібних гілок виявляється випадково. При цьому пацієнту рекомендується пройти УЗД вен нижніх кінцівок. При необхідності (наявність онкопатології, ураження пайових і більших гілок) призначаються антикоагулянти.
Якщо показники кровообігу стабільні, а ризик ТЕЛА у хворого середній або низький, перше дослідження при підозрі на це захворювання – визначення так званого D-димеру. У людей молодше 50 років його максимально нормальне значення – 500 нг / мл. У пацієнтів у віці 50 років і старше верхня межа норми визначається як вік в роках х 10 (нг / мл).
При нормальному вмісті D-димера і низькому або середньому ризик ТЕЛА цей діагноз виключають. В інших випадках призначають МСКТ-ангио. Її негативні результати також дозволяють виключити патологію. Додатково пацієнту проводиться УЗД вен нижніх кінцівок.
При неможливості виконання цих досліджень діагностика тромбоемболії легеневої артерії включає рентгенографію легенів і ЕКГ.
лікування
Якщо у пацієнта розвинувся шок і знизилося АТ, йому необхідно проведення тромболізису – розчинення тромба в легеневій артерії за допомогою спеціальних лікарських препаратів. Одночасно проводиться дихальна підтримка – подається кисень або проводиться штучна вентиляція легенів.
При ймовірності ТЕЛА і важкому стані хворого призначаються гепарин і варфарин. Гепарин вводиться 5 днів і більше. Його скасовують тільки тоді, коли показник МНО становить понад 2,0 протягом двох днів.
Препарати, що використовуються для тромболізису: стрептокіназа, альтеплаза, урокіназа. Їх ефективність приблизно однакова. Ці лікарські засоби можна вводити за дві години, але тоді підвищується ймовірність кровотеч. Застосовується і 12-годинний протокол тромболізису.
Якщо тромболізис протипоказаний, або стан пацієнта настільки важке, що він може не дожити до розвитку ефекту ліків, проводять екстрену операцію – хірургічне видалення емболії з посудини або черезшкірне катетерного втручання. Необхідно виконати таке втручання в перші години захворювання. Бажано використання штучного кровообігу. Такі операції супроводжуються високою летальністю.
При невисокому ризику смерті хворого лікування тромбоемболії легеневої артерії включає призначення гепарину і варфарину. В останні роки на зміну цим двом препаратам приходить новий антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), що приймається у формі таблеток.
Крім того, варфарин можна замінити на дабігатран.
Ривароксабан зараз рекомендований для тривалої терапії і профілактики рецидивів ТЕЛА, так як він значно безпечніше варфарину, і при його використанні не потрібно постійно контролювати згортання крові.
При неможливості використання антикоагулянтів використовуються кава-фільтри – пристрої, що поміщаються в просвіт порожнистої вени і запобігають проникненню тромбів в праві відділи серця. Зараз показання до їх використання звужуються, перевага віддається тимчасовим кава-фільтрам.
профілактика
Запобігання ТЕЛА у прооперованих, малорухомих, онкологічних хворих та інших груп пацієнтів з високим ризиком патології проводиться за загальноприйнятими правилами.
Профілактика включає еластичне бинтування кінцівок, ранню активізацію хворого, лікувальну гімнастику.
Багатьом хворим після операції призначається профілактичне введення препаратів НМГ (фраксипарин та інші).
Після ТЕЛА антикоагулянти приймаються не менше 3 місяців. Більш тривалі терміни прийому встановлюються для хворих з онкозахворюваннями, антифосфоліпідним синдромом, спадкової тромбофілією, рецидивом ТЕЛА.
Зазвичай спочатку призначається варфарин, а після зниження ризику ТЕЛА здійснюється перехід на ривароксабан.
Рецидивирующая тромбоемболія легеневої артерії. Способи діагностики та лікування
Тромбоемболія легеневої артерії – закупорка легеневої артерії або її гілок тромбами, які утворюються у венах великого кола кровообігу. Тромбоемболія легеневої артерії має безліч варіантів перебігу, проявів, симптомів і т. Д.
Тому класифікація даної патології здійснюється на підставі різних факторів: місця закупорки судини; величини закупореного судини; обсягу легеневих артерій, кровопостачання яких припинилося в результаті емболії; протікання патологічного стану; найбільш виражених симптомів.
Сучасна класифікація тромбоемболій легеневої артерії включає в себе всі перераховані вище показники, які визначають її ступінь тяжкості, а також принципи і тактику необхідної терапії.
Тромбоемболії легеневої артерії класифікується в залежності від наступних ознак: локалізації тромбу на рівні слабости артерій; обсягу уражених судин; в залежності від сторони ураження. За перебігом тромбоемболія легеневої артерії може бути гострою, хронічною і рецидивуючої. Один з важливих типів тромбоемболій – рецидивний.
Рецидивирующая тромбоемболія легеневої артерії – це повторення закупорка дрібних легеневих артерій. Цій формі захворювання схильні 10-30% хворих, які перенесли тромбоемболію легеневої артерії. Зазвичай одна людина може переносити різну кількість епізодів тромбоемболії легеневої артерії, варьирующее від 1 до 20.
Велика кількість перенесених епізодів тромбоемболії легеневої артерії зазвичай представлено закупоркою дрібних гілок легеневої артерії. Таким чином, рецидивна форма перебігу тромбоемболії легеневої артерії морфологічно представляє собою закупорку саме дрібних гілок легеневої артерії.
Такі численні епізоди закупорки дрібних судин легеневої артерії призводять до різних наслідків: підвищення тиску в малому колі кровообігу і перебудови легеневих артерій з формуванням «легеневого серця», закупорці великих гілок легеневої артерії.
Розвитку рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії сприяє наявність хронічних захворювань серцево-судинної і дихальної систем, а також онкологічних патологій і оперативних втручань.
Рецидивирующая тромбоемболія легеневої артерії зазвичай не має чітких клінічних ознак, що зумовлює її стертий перебіг. Тому даний стан рідко вірно діагностується, оскільки в більшості випадків невиражені ознаки приймають за симптоми інших захворювань.
Діагностика рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії досить скрутна. Щоб запідозрити саме дане захворювання, слід мати на увазі можливість його розвитку. Тому завжди слід звертати увагу на фактори ризику, що призводять до розвитку тромбоемболії легеневої артерії.
Докладний розпитування пацієнта є життєво важливу необхідність, оскільки вказівка на наявність інфарктів, операцій або тромбозів, допоможе правильно визначити причину утворення тромбу і область, з якої він був принесений.
Крім даних розпитування хворих, необхідно інструментальне обстеження пацієнта – рентгенографія легенів, на якій будуть видні ділянки інфаркту; ЕКГ; сцінтіографіі легких; УЗД вен ніг.
Значення рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії можна розібрати на наступному клінічному випадку.
Хвора З. 51 рік, поступила в хірургічне відділення зі скаргами на болі, почервоніння і інфільтрацію в правої гомілки, виражений біль при пальпації в цій зоні, фебрильну температуру, загальну слабкість. Скарги з’явилися за 4 дні до надходження у відділення.
При огляді в приймальному відділенні стан хворої описується як важкий; пульс аритмічний, слабкого наповнення і напруги, 100 ударів в хвилину; АТ 110/60 мм.рт.ст; по передній поверхні правої гомілки визначається ділянку гіперемії та інфільтрації шкіри, пальпація в цій зоні болюча, рухливість збережена, чутливість не порушена.
При расспросе кардіологом скаржилася на періодичні болі в серці, иррадиирующие під ліву лопатку, в ліву руку; підвищення артеріального тиску не відзначала, відчувала «відчуття браку повітря при фізичному навантаженні», спостерігала слабкість, запаморочення. Дані ЕКГ – фібриляція передсердя з ЧСЖ 164-188.
Був виставлений діагноз: гострий висхідний поверхневий тромбофлебіт на фоні ІХС; стенокардія напруги ФК 3; порушення ритму за типом фібриляції передсердь, постійна форма, тахіваріант.
На 2-у добу, в зв’язку з погіршенням стану, була переведена у відділення АРО, де відразу була запідозрена тромбоемболія легеневої артерії, спостерігалися набряки нижніх кінцівок, ЧДД становило 26 в хвилину, АТ 80/50 мм.рт.ст. При обстеженні кардіологом було відзначено, що не виключений гострий коронарний синдром і тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії.
В цей же день проведено обстеження вен нижніх кінцівок, на якому виявлено, що справа глибокі вени гомілки, підколінної, поверхнева стегнова вени заповнені тромботическими масами. На наступний день при огляді відзначено негативна динаміка, наростання набряклості в правої нижньої кінцівки до рівня середньої третини стегна, кашель, задишка.
Ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок показало тромбоз глибоких вен правої нижньої кінцівки. У зв’язку з цим, проведена операція – перев’язка великої підшкірної вени, глибокої стегнової вени, пликация поверхневої стегнової вени. В післяопераційному періоді стан залишався стабільно важким, відзначалася помірна набряклість правої нижньої кінцівки.
На восьму добу проконсультована ангіохірургія, що відзначив, що тромбозу вен нижніх лівої кінцівки немає. Через тиждень після переведення в АРО відмічено погіршення стану, скарги на різку слабкість, посилення задишки, нудоту. Дихання жорстке, ослаблене в задньо-базальних відділах, там же вислуховуються крепетірующіе хрипи.
ЧДД 26 в хвилину, на кардіомонітор – фібриляція передсердь тахісістоліческаяформа, ЧСС 160 в хвилину, артеріальний тиск 60/40 мм.рт.ст. Оглянута кардіологом, який не виключив повторну тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії. Незважаючи на що проводилася терапію, стан хворої погіршувався – через 5 годин ЧДД склало 36 в хвилину, пацієнтка «металася» в ліжку, відзначала почуття «нестачі повітря», сильні болі в правій нозі.
Ще через 2 години стан різко погіршився – з’явився ціаноз губ, задишка до 44 в хвилину, АТ 50/0 мм.рт.ст., хвора була переведена на ШВЛ. Через півгодини настала клінічна смерть. Далі констатована біологічна смерть.
На розтині виявлено збільшення легеневих артерій, наявність тромбу в вушку лівого передсердя; в просвіті великих і дрібних гілок легеневої артерії матові, темно-червоні шорсткі насилу виділяються тромби; в S8, S9, S10 сегментах правої легені безліч безповітряних щільних темно-червоних ділянок з дрібнозернистої поверхнею розмірами 2х2 см, В S6 сегменті правої легені під плеврою плотноватий темно-червоний ділянку трикутної форми, підставою звернений до плеври, а верхівкою до кореня легені. Аналогічні ділянки в S9, S10 сегментах лівої легені.
Мікроскопічне дослідження вен – нерівномірна ектазія просвіту, склероз стінки, в просвіті великої вени змішаний тромб з явищами організації. Мікроскопічне дослідження тканини легенів – повнокров’я судин, в просвіті великих гілок легеневої артерії змішані тромби без організації, в просвіті дрібних гілок легеневої артерії обтурирующие, організовані, реканалізірованную тромби, в просвіті альвеол – скупчення гемосідерофагов.
На підставі цих даних поставлений патологоанатомічний діагноз: хронічний тромбофлебіт глибокої стегнової вени правої нижньої кінцівки. Ускладнення: рецидивна тромбоемболія легеневої артерії.
В даному випадку, рецидивна тромбоемболія легеневої артерії привела до гіпертензії малого кола кровообігу, з прогресуючою правосердечной недостатністю або «легеневим серцем» що призвело до серцевих скаргах хворий, помилково розцінений як стенокардія напруги.
Крім цього, фібриляція серця, викликана серцевою недостатністю, стала причиною утворення тромбів не тільки в венах правої нижньої кінцівки, але і в порожнинах серця.
З цієї причини, проведене оперативне втручання на венах нижньої правої кінцівки не допомогло пацієнтці.
