Підшлункова залоза є одним з найважливіших органів, що відповідають за процес травлення. Крім того, вона відповідає за обмін глюкози в організмі. Порушення функціонування цього органу призводить до серйозних гормональних збоїв і проблем з шлунково-кишкового тракту.
Так, внаслідок патологічного росту бета-клітин підшлункової залози, може розвинутися инсулинома – доброякісна пухлина, що володіє автономною гормональної активності.
Инсулинома продукує велику кількість інсуліну, що з часом призводить до розвитку гіпоглікемічного синдрому.
Инсулинома підшлункової залози
Инсулинома підшлункової залози – це рідкісне явище, яке найчастіше виникає у чоловіків і жінок 30-50 років.
У нормі клітинами підшлункової залози виробляється певна кількість інсуліну, необхідного для підтримки нормального рівня глюкози в організмі.
Коли розвивається пухлина, то орган починає посилено виробляти інсулін, створюючи його надлишок, що загрожує різким зниженням рівня глюкози, розвитком гіпоглікемії.
Найчастіше инсулинома має доброякісну природу і розміри 1-2 см. Але в ряді випадків діагностується злоякісне утворення, розміри якого зазвичай перевищують 3 см.
Точна етіологія появи цієї недуги невідома, але вважається, що основною причиною утворення пухлини є періодичне або постійне зниження рівня глюкози в організмі.
До іншим відомим причин розвитку захворювання можна віднести:
- дефіцит гормону росту;
- неправильне лікування цукрового діабету;
- порушення функціонування кори надниркових залоз;
- часте голодування, дотримання строгих дієт;
- різні захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, ентероколіт, панкреатит);
- сильне виснаження організму;
- операції на шлунку;
- гормональний збій;
- погана засвоюваність вуглеводів;
- психічні розлади;
- інтоксикація печінки;
- патології нирок.
У розвитку інсуліноми також грає роль спадковий фактор, неправильне харчування, зловживання алкоголем, куріння.
симптоматика захворювання
Клінічна картина інсуліноми підшлункової залози залежить від місця розташування і характеру новоутворення. Якщо пухлина розташовується в голівці залози, то симптоматичні прояви схожі з симптоматикою компресії 12-палої кишки. Найчастіше захворювання протікає слабко виражена, змінюючись періодами ремісії, загострення.
Під час гострого нападу основними проявами патологічного стану є ознаки гіпоглікемічного синдрому:
- різке зниження концентрації глюкози в крові до 2,5 ммоль / л і нижче (переважно вранці або після фізичного навантаження);
- інтенсивні головні болі;
- раптовий занепад сил, слабкість;
- запаморочення;
- збліднення шкірного покриву;
- холодний липкий піт;
- тахікардія, аритмія;
- незрозуміле почуття тривоги, страху.
Також людина відчуває сильний напад голоду, спостерігається сплутаність свідомості і порушення координації рухів. Симптоми зникають відразу після прийому їжі. У запущених випадках, коли рівень глюкози занадто низький, крім усього іншого можуть спостерігатися такі гіпоглікемічні прояви:
- галюцинації;
- підвищене слиновиділення;
- двоїння в очах;
- дезорієнтація;
- неадекватна поведінка;
- порушення мови;
- погіршення пам’яті, інтелекту.
Якщо вчасно не підвищити рівень цукру в крові, то стан хворого серйозно погіршується, з’явиться тремор рук, раптові напади люті, безладна мова.
Пацієнт може вести себе вкрай неадекватно, намагатися відібрати в іншої людини їжу. Такий напад нерідко завершується епілептичних припадком, втратою свідомості, коматозним станом. Після купірування нападу гіпоглікемії хворий зазвичай нічого не пам’ятає про те, що сталося. У період ремісії запідозрити наявність гормональної пухлини можна за такими ознаками:
- сильний набір ваги;
- непереборна тяга до солодкого;
- м’язові, головні болі;
- проблеми зі слухом або зором;
- пронос, запор;
- абсолютна байдужість до подій;
- погіршення розумових здібностей.
Іноді замість тяги до солодкого і набору ваги спостерігається відраза до їжі, сильне виснаження. При хронічному перебігу патології напади частішають, періоди ремісії скорочуються.
Навіть після хірургічного видалення пухлини у пацієнта залишаються проблеми з пам’яттю, спостерігається погіршення інтелектуальних здібностей, втрата професійних навичок, внаслідок чого людина не може жити нормальним життям. Тому дуже важливо вчасно виявити і вилікувати інсуліном підшлункової залози.
методи діагностики
Клінічні прояви інсуліноми підшлункової залози неспецифічні, через що підходять багатьом іншим захворюванням. Внаслідок цього діагностика утруднюється, пацієнту часто ставиться невірний діагноз. Для вірної діагностики проблеми після докладного опитування та огляду, лікар повинен призначити наступні обстеження:
- Лабораторні аналізи і проби. При підозрі на інсуліном насамперед лікар призначає аналіз крові на виявлення рівня інсуліну, проінсуліну і глюкози. Дослідження проводиться натще. Якщо на момент проведення аналізу крові у хворого відсутні ознаки гіпоглікемії, то призначається проведення проби з голодуванням. Для цього пацієнт голодує протягом 2-3 днів. Якщо по закінченню цього часу симптоми так і не виникли, то инсулинома виключається. Для підтвердження діагнозу гіпоглікемії може призначатися ще одна проба, при якій хворому робиться ін’єкція інсуліну, після чого досліджується кров. Якщо є пухлина, то рівень цукру різко знижується, а концентрація С-пептиду значно зростає. Додатково можуть призначатися інші лабораторні проби, тести.
- УЗД. Проводиться, якщо лабораторні аналізи з пробами виявилися позитивними, з метою підтвердження діагнозу. За допомогою УЗД вдається вивчити стан підшлункової залози, виявити пухлину, оцінити її місце розташування і розміри.
- МРТ. Дозволяє виявити пухлину на ранній стадії, детально вивчити структуру освіти і характер його зростання. Томографія також застосовується з метою відстеження стану інсуліноми протягом усього лікування.
- Сцинтиграфія. Виявляє новоутворення самого маленького розміру, дозволяє детально вивчити стану органу. Дослідження не потребує підготовки і не має протипоказань.
- Ангіографія. Даний метод дослідження допомагає виявити зміни, властиві для інсуліноми підшлункової залози, визначити місце локалізації і розміри пухлини.
- Лапароскопія. З її допомогою проводиться біопсія уражених тканин, які потім відправляються на гістологічне дослідження з метою виявлення природи пухлини.
При необхідності можуть призначатися інші діагностичні заходи, консультації різних фахівців. Важливу роль в постановці правильного діагнозу відіграє диференціальна діагностика, при якій відбувається виключення патологій, що мають схожу симптоматику.
лікування інсуліноми
Якщо була діагностована инсулинома підшлункової залози, то єдиним вірним рішенням є її видалення. При неоперабельности пухлини, а також з метою усунення симптоматики, підбирається медикаментозна терапія. Обов’язково необхідно вести здоровий спосіб життя і дотримуватися дієти.
медикаментозні засоби
Для купірування і профілактики гіпоглікемічного нападу можуть призначатися такі лікарські засоби:
- катехоламіни: адреналін, норадреналін, дофамін;
- глюкокортикостероїди: Преднізолон, Дексаметазон;
- засоби, що пригнічують синтез інсуліну: Варапаміл, Фенітоїн;
- розчин глюкози: Глюкагон;
- препарат Диазоксид в поєднанні з діуретиком;
- седативні препарати: Гліцин, Персен.
Додатково лікар може виписати препарати, що сприяють поліпшенню функціонування шлунково-кишкового тракту (Омепразол, Панкреатин). При злоякісної природі інсуліноми призначається хіміотерапія, для якої застосовується стрептозотоцином, Доксорубіцин.
Хірургічне втручання
З урахуванням особливостей розташування, будови і розмірів пухлини, можуть застосовуватися такі методи хірургічного втручання:
- Енуклеація – видалення пухлинних клітин. Проводиться на ранніх стадіях розвитку інсуліноми, за умови, що освіта знаходиться на поверхні підшлункової залози.
- Резекція – видалення разом з пухлиною частини залози. Проводиться, якщо новоутворення сформувалося на хвості залози.
- Панкреатодуоденальная резекція – видалення частини кишки. Проводиться, якщо пухлина розташована на голівці залози і переходить на 12-палої кишки.
- Панкреатектомія – видалення всього органу.
При одиничному доброкачественном новоутворенні неболяче розміру можливе видалення інсуліноми за допомогою лапароскопії. Після будь-якого хірургічного втручання на підшлунковій залозі можуть розвинутися ускладнення: панкреатит, перитоніт або абсцес, свищі.
дієта
Крім прийому медикаментозних засобів, необхідно змінити раціон харчування.
При гіпоглікемії необхідно вживати більше продуктів, багатих на прості вуглеводи, які після проникнення в організм, швидко розщеплюються, провокуючи викид в кров великої кількості інсуліну.
До таких продуктів можна віднести будь-які солодощі: шоколад, мед, варення, цукерки та тістечка. Рекомендується постійно пити солодкий теплий чай. Вживати прості вуглеводи потрібно в межах добової норми, яка визначається лікарем.
можливі ускладнення
Инсулинома підшлункової залози в запущеному випадку представляє серйозну небезпеку для здоров’я і життя хворого. Гіпоглікемічний синдром, що розвивається внаслідок утворення гормональної пухлини, провокує порушення харчування серця, стаючи причиною інфаркту міокарда. До інших негативних наслідків даного патологічного стану можна віднести:
- порушення функціонування ЦНС, ПНС;
- енцефалопатія;
- парестезія кінцівок;
- імпотенція;
- епілепсія;
- судоми.
Найбільш важким ускладненням інсуліноми підшлункової залози є кома. Часто пацієнти швидко виходять із коматозного стану, але при частих повторах нападів кома може обернутися летальним результатом. Уникнути розвитку ускладнень можна, якщо вчасно почати лікування патології. При своєчасно проведеному хірургічному втручанні прогноз сприятливий в більшості випадках.
Инсулинома підшлункової залози: що це таке, причини, симптоми і лікування
Инсулинома – це ендокринна пухлина, що виникає в підшлунковій залозі. Має високу гормональну активність, що призводить до надлишку інсуліну в організмі. Переважно доброякісна пухлина рідко перетворюється в злоякісне, що можна класифікувати як онкологію.
Найчастіше даному захворюванню піддаються люди віком від 25 до 60 років. Патологія може розвиватися в голівці, теле або хвості підшлункової залози. В поодиноких випадках її локалізація знаходиться на стінках шлунка, печінки та інших областей. Середній розмір інсуліноми становить 1,5 – 2 см.
Загальні відомості про інсуліномі
Вперше інсулома була виявлена в 1902 році при аутопсії, а вже в 1904 р пухлина виявили при наявності цукрового діабету. Її описав Л. В. Соболєв як збільшення маси підшлункової залози за рахунок розмноження пухлинних клітин.
Вперше діагностику захворювання провів Уайлдер в 1927 році. Шляхом експериментального підходу він довів вплив пухлини острівців на надлишкову вироблення інсуліну.
Через два роки після експериментів Уайлдера було проведено перше вилучення інсуліноми. Операцію провів Е. Грем.
Внаслідок подальших досліджень захворювання було виявлено, що інсулома більшою мірою доброякісна.
Візуально інсулома нагадує щільний вузол сірого, рожевого або бордового кольору. Він знаходиться в щільній капсулі, діаметр якої не виростає більше 3 см.
Самі клітини пухлини нагадують острівці в здоровому вигляді. У цитоплазмі частіше зустрічаються пухлини різної величини і форми. Инсулинома підшлункової залози відрізняється огрядними клітинами, кількість яких залежить від активності секрету інсуліну.
У зв’язку з наявністю капсули розмежувати доброякісну і злоякісну пухлину важко. Одна з ознак злоякісності – наявність метастазів в печінці. Однак даний симптом зустрічається рідко. Розташовані вогнища на інших органах також можуть бути гормонально активними.
Другорядні пухлини часто піддаються розмноженню і утворення нових тканинних структур. Іноді виникає гіпертрофія острівців Лангерганса.
Зміни тканинного обміну стосуються і окислювальних процесів, харчування нервової системи. У хворого повільно руйнуються функції головного мозку. Починається все з кори головного мозку і мозочка. По ланцюжку в останню чергу порушується функціональна здатність довгастого мозку. Починається затримка дихання, страждають судини і серце.
Причини виникнення інсуліноми
Конкретні причини розвитку інсуліноми підшлункової залози до сьогоднішнього дня залишаються невідомими.
Підшлункова залоза в здоровому стані виробляє гормони, що відповідають за рівень цукру в крові, виробництва шлункової кислоти і інші. Дослідження показали, що при падінні секреції інсуліну падає рівень глюкози. Дане явище призводить до різних новоутворень в підшлунковій залозі.
Так як головний мозок не має резерву глюкози, яка є вуглеводом, організм змушений компенсувати недолік за рахунок інших механізмів.
Різке зниження глюкози можуть спровокувати такі фактори:
- занепад активності інсуліну внаслідок нестачі гормону росту:
- захворювання надниркових залоз;
- Аддисонова хвороба;
- підвищення цукру в певних гормонах;
- повне виснаження організму;
- дієти, голодування;
- хвороби шлунка;
- впровадження токсинів в печінку і інші ниркові захворювання;
- анорексія;
- невроз, розлади психіки;
- хірургічне втручання в шлунково-кишковому тракті;
- вегетативна дисфункція.
Виникнення інсуліноми залежить не тільки від надлишку інсуліну, але і від надмірної активності гормонів підшлункової залози.
симптоми
На фото инсулинома зі знімка УЗД 
Невелика инсулинома хвоста підшлункової залози на МРТ
Инсулинома має симптоми, які виражені як:
- гіперглікемічний стан;
- організм втомлюється, слабшає без видимих на те причин;
- прискорюється серцевий ритм, пульс;
- активна робота потових залоз;
- нав’язливе почуття небезпеки;
- постійне відчуття голоду.
Як тільки хворий споживе їжу, всі ознаки проходять. Найвища ступінь захворювання починається з моменту, коли стан гіпоглікемії не відчувається людиною. Втрачається контроль над своїм станом. Він не може своєчасно поїсти і придушити процес.
При падінні глюкози в крові до певного рівня, стан пацієнта погіршується. Він може бачити дуже чіткі галюциногенні картинки. Крім цього виділяється слина, піт і двоїться в очах.
Хворий може вести себе неадекватно з оточуючими щодо їжі. Якщо глюкоза не підвищити, то м’язи увійдуть в тонус, і почнеться приступ епілепсії.
Разом з цим підвищується артеріальний тиск і частішає серцебиття.
Зважаючи на відсутність своєчасної допомоги хворому, може розвиватися кома. Вона супроводжується практично всіма перерахованими вище симптомами. Внаслідок гіпоглікемічної коми утворюється інфаркт міокарда.
Видалення пухлини не гарантує відновлення всіх фізичних і розумових здібностей.
У хворих з нескоректована рівнем цукру в крові іноді з’являються інсулінові набряки .
Найчастіше страждають стопи, гомілковостопні суглоби, рідше підступають до крижів. Однак навіть сильні прояви не впливають на роботу інших внутрішніх органів. Інсулінові набряки не потребують лікування. Іноді, щоб вивести зайву рідину призначають сечогінні препарати.
З огляду на те, що більша частина симптомів не специфічна, хворим можуть поставити неправильний діагноз.
Типи і стадії розвитку
У МКБ-10 інсулома підшлункової залози ділиться на: ортоендокрінние і параендокрінние пухлини . У першому випадку виділяються гормони властиві фізіологічної вироблення (инсулинома і глюкагонома). До параендокрінним новоутворень відносяться пухлини, які виділяють невластиві гормони для функцій острівців.
Також пухлина підшлункової залози може бути:
- доброякісна;
- злоякісна инсулинома;
- прикордонна.
Більшою мірою инсулинома стає причиною вироблення надмірної інсуліну, для якого властиво важкий гиперинсулинизм, особливо вночі натщесерце. Це пояснюється тривалим голодом. Гиперинсулинизм можуть викликати і інші хвороби: аденоматоз, гіперплазія.
Також інсулома залежать від походження прогресуючого в організмі гормону. Одна пухлина може мати різну будову в різних її частинах:
- більш характерний тип для інсуліноми і глюкагономах трабекулярной. Він відрізняється освітою трабекул з судинами;
- альвеолярний тип виникає при гастриномах. Даний вид утворюється з сполучної тканини клітин пухлини і кровоносних судин.
Виходячи із проявів строми, інсулома підшлункової залози буває:
- паренхиматозного виду;
- фіброзного виду;
- змішаного виду.
За походженням виходячи з чинного гормону інсулома ділиться на:
- глюкагономах . Вони утворюються з частини клітин ендокринної системи підшлункової залози. Альфа-клітинні новоутворення підвищують рівень їх освіти;
- інсуліноми так звані бета-клітинні походження . Їх назва говорить за себе. Пухлина утворюється з бета-клітин. Вони провокують вироблення інсуліну в крові, який пригнічує глюкозу. Даний тип розвитку захворювання спостерігається в більшості випадків. Пухлина доброякісна;
- Соматостатінома утворюються з клітин острівців Лангерганса. Їх називають дельта-клітинні новоутворення. Даний тип пухлин збуджує соматостатин. Він пригнічує цілий ряд гормонів, в тому числі інсуліну і глюкагону;
- PP- (F) -клеточние новоутворення . Вони виробляються з клітин острівців підшлункової залози і провокують панкреатичний поліпептид.
діагностика
Діагностика інсуліноми починається зі звернення хворого з певними скаргами:
- погіршення стану при голодуванні;
- помітна надбавка у вазі після появи характерних нападів;
- запаморочення, головний біль;
- сонливість, слабкість;
- підвищене потовиділення.
В діагностиці інсуліноми велике значення відводиться лабораторним дослідженням. Визначають рівень глюкози та інсуліну в крові . Аналіз проводиться на голодний шлунок. Використовують різні спеціальні тести.
Функціональна проба з голодуванням провокує падіння глюкози і нервові розлади. Її проводять після вечірнього прийому їжі протягом 72 годин. Аналіз крові беруть з вени.
Потім глюкометром постійно вимірюють рівень глюкози. По завершенні заходу дають ситний сніданок, що включає дуже солодкі напої.
Напади зупиняють за допомогою внутрішньовенних або пероральних препаратів.
Щоб спонукати гіпоглікемічнустан вводять екзогенний інсулін . Спостерігають концентрацію власного інсуліну в крові на тлі глюкози. При наявності патології показники вкрай високі.
Тест на основі толбутаміду . Препарат вводять внутрішньовенно. Протягом 3 годин, кожні 5 хвилин беруть свідчення крові. Спостерігають результати низький вміст глюкози хворого.
Тест з лейцином . Лікарський засіб вводять на 1 кг маси 150 мг. Для здорової людини аналізи повинні бути в нормі, препарат не вплине на інсулін і глюкозу. У хворого інсуліномою відразу проявляються типові для захворювання показники.
Якщо є підозри на органічну гіпоглікемію необхідно провести гормональний тест . Норма проінсуліну становить 22%, у хворих часто показники трохи вище. У разі якщо тест показав відсоток в два рази більше необхідного, можна вважати, що пухлина злоякісна.
Для постановки правильного діагнозу потрібно взяти аналіз сечі, щоб перевірити концентрацію сульфоніл сечовини.
Щоб відрізнити одиничну або множинну локалізацію аденом перевіряють реакцію на збільшення рівня інсуліну за допомогою 2 МО . Його вводять внутрішньовенно з розрахунком дозування від маси тіла. Результати будуть вже протягом 5 хвилин. Хворі, у яких поодинокі аденоми не дають реакції на секретин. У випадку зі множинною пухлиною підвищується інсулін.
Для повної клінічної картини можуть провести навантаження глюкозою. В результаті зіставляються всі результати інших проведених тестів.
При позитивних лабораторних показниках проводиться дослідження локалізації вогнища хвороби. Відправляють хворого на УЗД, МРТ, КТ, сцинтиграфію і ультрасонографию підшлункової залози . Таке дослідження дозволяє диференціювати інсуліном від інших схожих за симптомами станів. Наприклад, раку надниркових залоз або галактоземии.
Слід звернути увагу, що ультразвукове обстеження не отримало широкого застосування в діагностиці інсулома підшлункової залози.
У пацієнтів з даною патологією часто присутня надмірна вага, і жировий прошарок не дає якісно розглянути новоутворення.
Значною перевагою для обстеження підшлункової залози користується ендоскопічна ультрасонографія .
Якщо пухлина невеликого розміру або розташована у важкодоступному місці, то труднощі виникають і при КТ. Метод виходить не дуже надійним за рахунок поглинання рентгенівських променів.
Виявити інсули можна в декількох стадіях розвитку:
- Артеріальна фаза – це коли від однієї головної артерії, проходять безліч різних судин в області розташування освіти.
- Капілярна фаза відрізняється тим, що судини не хаотично розташовані, а локально. Все речовина розташовується в одному місці. У більшості випадків захворювання виявляють саме на цій стадії.
- Венозна фаза. У такій формі виявляють головну вену підживлює новоутворення.
Диференціальна діагностика
Якщо після лабораторних досліджень виявити і викрити стадію інсуліноми не вийшло, беруть зразок тонкої тканини підшлункової залози за допомогою порожнистої голки. Результати допомагають виявити й інші причини безконтрольного потоку інсуліну в організмі. В процесі диференціальної діагностики інсуліноми слід виключити ряд схожих по симптоматиці захворювань.
лікування інсуліноми
Дане захворювання передбачає хірургічне та медикаментозне лікування. У більшості випадків при висічення новоутворення настає повне одужання. Методи видалення залежать від локалізації пухлини. Бувають поодинокі випадки, коли інсуліном не вдається зафіксувати, тоді підшлункова залоза піддається видаленню.
Коли пухлина розташовується на стінках дванадцятипалої кишки лікування неможливе без хірургічної операції.
Медикаментозне лікування передбачає призначення диазоксида і натрийуретиков спільно . При негативному сприйнятті організмом ліки можна замінити аналогами. Якщо симптоматика прогресує, призначається пробна хіміотерапія. Але захід не гарантує якісного ефекту.
Для злоякісної пухлини радикальним лікуванням є хірургічне втручання. При відсутності можливості в проведенні операції включають консервативну терапію.
Симптоми і прояви купируют за допомогою:
- Гіперглікемічну засобів. Для цього застосовують адреналін, глюкагон, норадреналін, глюкокортикоїди . Дані препарати мають недолік, їх дія обмежена за часом. Позитивна дія надає диазоксид, його пропивають 3-4 рази на день. Ці ліки, що затримує воду, слід вживати в комплексі з діуретиками.
- Лікування за допомогою харчування. Даний метод полягає в частому вживанні простих вуглеводів, які швидко розщеплюються і викидають велику кількість інсуліну в кров. Включені, солодкі продукти. Це може бути мед, солодкий чай, шоколадні цукерки, солодкий соус і так далі.
Якщо обстеження показали позитивний результат сканування з октреотидом, то далі призначають аналоги препарату. Їх дія спрямована на пригнічення вироблення гормону росту, інсуліну, серотоніну, глюкагону та інших гормонів.
профілактика
Профілактика ГС полягає в індивідуально підібраному харчуванні. Дробний прийом вуглеводної їжі може посприяти пригнічення активності патології.
Щоб виключити ймовірність рецидиву хворий повинен щорічно спостерігатися у хірурга, ендокринолога і по потребі онколога, дотримуватися рекомендацій. Пацієнту проводять гормональні заходи, клінічні обстеження печінки, можливо МРТ черевної порожнини.
прогноз
Оскільки инсулинома є доброякісною пухлиною в 80%, після операційного втручання настає повне одужання.
Для якісних змін в позитивну сторону з боку ЦНС важлива рання діагностика недуги. Так як функції головного мозку при даному недугу втрачають свою силу.
Неможливо виключити летальні випадки і рецидив. Це стосується злоякісних новоутворень. Виживання досягає 60% хворих.
Симптоми інсуліноми підшлункової залози
Инсулинома поджелудочного органу є пухлиною, секретирующая великі кількості інсуліну, що призводить до розвитку гіпоглікемії у хворих. Гіпоглікемія в свою чергу передбачена зниженим рівнем глюкози крові.
Найчастіше патологія розвивається у людей у віці 25-55 років, і в основному пухлина – це доброякісне новоутворення. Рідко инсулинома є одним з ознак множинного ендокринного аденоматозу. Її розміри досягають 2 см. Пухлина локалізується в будь-якій зоні поджелудочного органу.
Щоб розуміти при якому стані виникає инсулинома підшлункової залози, симптоми розвитку патології слід знати.
Симптоми і ознаки захворювання
Виникнення інсуліноми веде до вироблення підвищеної кількості інсуліну. Медики відзначають пухлина залози підшлункової доброякісного і злоякісного характеру, яка має самостійну гормональної дієвістю.
Найчастіше пухлина підшлункової залози представлена дрібними острівними вкрапленнями. Її вплив веде до стрімкого зростання продуктивності надлишкового інсуліну, а це загрожує пацієнту появою ознак гіпоглікемічного стану.
Симптоми новоутворення з’являються від впливу ряду факторів.
- Обсягу виробленого інсуліну.
- Ступені освіти.
- Величини.
- Особливості організму.
До базовими показниками, які характерні для інсуліноми залози підшлункової відносять:
- часто повторювані напади гіпоглікемії – через 3 години після їжі;
- насиченість глюкози, яка присутня в сироватці крові – 50 мг;
- усунення симптомів хвороби шляхом прийому цукру.
Якщо напади гіпоглікемії є постійно, це веде до зміни роботи нервової системи. Так між нападами розвиваються у людини ознаки:
- нервово психічного прояви;
- апатія;
- міалгія;
- зниження пам’яті, розумових здібностей.
Більшість відхилень залишаються після хірургічного видалення інсуліноми залози підшлункової, що провокує розвиток втрати професіоналізму і досягнутого статусу в суспільстві.
У чоловіків хвороба розвивається постійно, це призводить до імпотенції.
Коли розвивається инсулинома підшлункової залози, симптоми умовно поділяють:
- на гострі стани;
- ознаки поза спалаху.
Гіпоглікемія при інсуліномі, що протікає в гострій фазі, з’являється через контрінсулярних ознак і змін механізмів ЦНС. Найчастіше напад з’являється на голодний шлунок, або після тривалих розривах між їжею.
- Різко настає сильний головний біль.
- Порушена координація в момент пересування.
- Знижується гострота зору.
- Виникають галюцинації.
- Тривога.
- Чергується страх і агресія.
- Тремтіння в кінцівках.
- Прискорене биття серця.
Присутність ознак у хворих інсуліномою залози підшлункової поза загостренням, виявити важко. Симптоми стихають або зовсім відсутні.
- Збільшується апетит, повна відмова від їжі.
- Паралізація.
- Біль, дискомфорт при переміщенні очними яблуками.
- Зміна пам’яті.
- Пошкодження нерва на обличчі.
- Зниження розумової активності.
діагностика захворювання
Інсуліном залози підшлункової діагностувати досить важко. За первинними проявах пацієнта поміщають на стаціонарне лікування. Вперше 1-2 дня пацієнту потрібно голодувати під наглядом медиків.
Для діагностики захворювання застосовують такі методи:
- аналізування крові – для виявлення показника інсуліну і цукру крові;
- КТ, МРТ, УЗД – завдяки даним визначається точне розміщення освіти;
- лапароскопія, лапаротомія.
лікування захворювання
Після того, як виявлені причини, враховані симптоми, лікування після постановки діагнозу буде полягати в проведенні хірургічної операції. Обсяг майбутньої процедури буде обумовлений локалізацією і розмірами освіти залози. Видалення пухлини може бути проведено різними способами.
Також проводять консервативну терапію, яка передбачає:
- вживання лікарських засобів, які підвищують коефіцієнт глікемії;
- введення всередину вени глюкози;
- процедура хіміотерапії.
Головною складовою симптоматичної терапії є дієтичне харчування, яке полягає в прийомі підвищеного вмісту цукру, кількості повільних вуглеводів.
прогноз хвороби
Після оперативного втручання відбувається зниження рівня цукру, глюкоза в крові піднімається.
Коли пухлина підшлункової виявляється і січуть вчасно, то 96% пацієнтів видужують.
Результат спостерігається при лікуванні незначних утворень доброякісного перебігу. При злоякісному захворюванні дієвість терапії лише в 65% випадках. Виникнення рецидивів фіксується у 10% хворих.
Якщо при цукровому діабеті 2 типу кваліфіковано не підтримувати організм, це призводить до різного роду ускладнень. Чим небезпечне в даній ситуації таке захворювання – гіпоглікемія, нефропатія, трофічні виразки, кетоацидоз. Ускладнення викликають смерть у 2 млн осіб на рік.
При наявності гипогликемической системи, варто враховувати, що симптоми і лікування хворих відрізняються, тому не варто займатися самолікуванням, а звертатися до лікаря.
Инсулинома підшлункової залози: симптоми, діагностика, лікування, ознаки, причини
Діагностика полягає в проведенні тесту з 48- або 72-годинним голодуванням з вимірюванням рівня глюкози і інсуліну і подальшим проведенням ендоскопічного УЗД. Лікування – хірургічне (якщо можливо).
Серед всіх випадків інсуліноми 80% мають одиночний вузол і при їх виявленні можна досягти вилікування. 10% інсуліном злоякісні. Інсуліноми розвиваються з частотою 1/250 000. Інсуліноми при МЕН I типу частіше бувають множинними.
Приховане введення екзогенного інсуліну може провокувати епізоди гіпоглікемії, нагадуючи картину інсуліноми.
Поширеність інсуліноми підшлункової залози
Загальна частота інсуліном невелика – 1-2 випадки на 1 млн населення в рік, але вони складають майже 80% всіх відомих гормональноактивні новоутворень ПЖ. Вони можуть бути як поодинокими (зазвичай спорадичні форми), так і множинними (частіше спадково обумовлені), що створює діагностичні складності до операції.
Інсуліноми локалізуються в ПЖ, але в 1-2% випадків можуть розвинутися з ектопірованной тканини і мати внепанкреагіческую локалізацію.
Инсулинома є частою складовою структурою синдрому МЕН I типу, який включає в себе також гормонально активні пухлини околощитовідних залоз, аденогіпофіза і пухлини кори надниркової залози (частіше гормонально неактивні).
У більшості хворих инсулинома буває доброякісної, у 10-20% має ознаки злоякісного росту. Інсуліноми діаметром більше 2-3 см часто злоякісні.
Класифікація інсуліноми підшлункової залози
У МКБ-10 інсуліномі відповідають такі рубрики.
- С25.4 Злоякісне новоутворення острівцевих клітин ПЖ.
- D13.7 Доброякісне новоутворення острівцевих клітин ПЖ.
Инсулинома є найбільш частою причиною синдрому органічного гиперинсулинизма, для якого характерні важкі ГС, переважно в нічні години і натщесерце, тобто після досить тривалого голодування.
Гиперинсулинизм – це ендогенна гиперпродукция інсуліну, яка призводить до підвищення його концентрації в крові (гіперінсулінемії) з високою ймовірністю розвитку симптомокомплексу гіпоглікемії. Органічний гиперинсулинизм формується на основі морфологічних структур, які б виробляли у великій кількості інсулін.
Крім інсуліноми, більш рідкісними причинами органічного гиперинсулинизма є аденоматоз і гіперплазія островково-клітинних елементів – незидиобластоз.
Виходячи з практичних цілей виділяють функціональну форму гіперінсулінізма, в більшості випадків характеризується більш доброякісним перебігом і прогнозом (табл. 3.21).
Причини і патогенез інсуліноми підшлункової залози
В умовах гіперінсулінемії підвищується утворення і фіксація глікогену в печінці і м’язах. Недостатнє постачання головного мозку основним енергетичним субстратом спочатку супроводжується функціональними неврологічними порушеннями, а потім – незворотними морфологічними змінами ЦНС з розвитком цереброастенія і зниженням інтелекту.
При відсутності своєчасного прийому їжі розвиваються напади гіпоглікемії різного ступеня тяжкості, які проявляються адренергическими і холинергическими симптомами і симптомами нейроглікопеніі. Результатом тривалого важкого енергетичного дефіциту клітин кори головного мозку є їх набряк та розвиток гіпоглікемічної коми.
Основні причини функціонального гіперінсулінізма у дорослих:
Причини – Механізми гіперінсулінемії
| Стану після хірургічних втручань на шлунку, демпінг-синдром | Порушення фізіології (прискорення) пасажу їжі по шлунково-кишкового тракту, підвищення вироблення ДПП-1 – ендогенного стимулятора секреції інсуліну |
| Початкові стадії СД | Виражена компенсаторна гіперінсулінемія, обумовлена инсулинорезистентностью |
| Гіпоглікемія, яка стимулюється глюкозою |
|
| вегетативна дисфункція | Підвищення тонусу вагуса і функціонально обумовлена гіпермоторіка ШКТ з прискореним пасажем їжі |
| аутоіммунна гіпоглікемія | Накопичення в великих концентраціях комплексів інсулін-антитіла до інсуліну і періодичне вивільнення з них вільного інсуліну |
| Передозування препаратів – стимуляторів секреції інсуліну (ПСМ, глініди) | Безпосередня стимуляція секреції Р-клітинами ПЖ |
| Хронічна ниркова недостатність | Зниження освіти інсулінази в нирках і деградації ендогенного інсуліну |
Симптоми і ознаки інсуліноми підшлункової залози
Гіпоглікемія при інсуліномі розвивається натщесерце. Симптоми можуть бути стертими і часом імітують різні псіхіафіческіе і неврологічні розлади. Часто виявляються симптоми підвищеної симпатичної активності (загальна слабкість, тремтіння, серцебиття, пітливість, голод, підвищена збудливість).
Відсутність специфічних симптомів служить однією з головних причин пізньої діагностики інсуліноми. При цьому анамнез хвороби може тривати роками.
З різноманіття клінічних проявів особливо виділяються психоневрологічні симптоми – епізоди дезорієнтації, мовних і рухових порушень, дивна поведінка, зниження розумової працездатності і пам’яті, втрата професійних навичок, амнезія і ін.
Переважна більшість інших симптомів (в тому числі кардіоваскулярні та гастроінтестинальні) є проявом гостро розвинулась нейроглікопеніі і вегетативної реакції.
Часто хворі прокидаються з працею, тривалий час дезорієнтовані, односкладово відповідають на найпростіші питання або просто не вступають в контакт з оточуючими. Звертає на себе увагу сплутаність або невиразність мови, однотипні повторювані слова і фрази, непотрібні одноманітні рухи.
Хворого можуть турбувати головний біль і запаморочення, парестезії губ, диплопія, пітливість, відчуття внутрішнього тремтіння або озноб. Можливі епізоди психомоторного збудження і епілептиформні припадки.
Можуть мати місце такі симптоми, як відчуття голоду і порожнечі в шлунку, пов’язані з реакцією гастроентеральной системи.
У міру поглиблення патологічного процесу з’являються оглушення, тремор рук, м’язові посмикування, судоми, може розвинутися кома. Внаслідок ретроградної амнезії про характер нападу хворі, як правило, розповісти не можуть. Через необхідність частого вживання їжі хворі нерідко страждають ожирінням.
Зі збільшенням тривалості захворювання стан хворих в період між нападами значно змінюється в зв’язку з порушеннями вищих коркових функцій ЦНС:
- розвиваються зміни інтелектуальної та поведінкової сфер,
- погіршується пам’ять,
- знижується розумова працездатність,
- поступово втрачаються професійні навички,
- можуть розвинутися негативізм і агресія, що пов’язано з характерологічними особливостями людини.
Діагностика інсуліноми підшлункової залози
При розвитку симптомів необхідно оцінити рівень глюкози в сироватці крові. При наявності гіпоглікемії, необхідно оцінити рівень інсулінав одночасно взятому зразку крові.
Гиперинсулинемия> 6 мк ОД / мл вказує на наявність інсулін-опосередкованої гипогликеми.
Інсулін секретується в формі проінсуліну, що складається з α-ланцюга і β-ланцюга, з’єднаної С-пептид. Оскільки інсулін промислового виготовлення містить тільки β-ланцюг, таємне введення препаратів інсуліну можна виявити шляхом вимірювання рівня С-пептиду і проінсуліну. При таємному застосуванні препаратів інсуліну рівень цих показників у нормі або знижений.
Так як у багатьох пацієнтів на момент обстеження симптоми відсутні (і отже, немає гіпоглікемії), для підтвердження діагнозу показана госпіталізація для проведення проби з голодуванням протягом 48-72 год.
Майже у всіх хворих з інсуліномою (98%) протягом 48-годинного голодування розвиваються клінічні прояви; у 70-80% – протягом найближчих 24 год.
Роль гіпоглікемії у виникненні симптомів підтверджується тріадою Уиппла:
- симптоми з’являються натще;
- симптоми з’являються при гіпоглікемії;
- вживання вуглеводів призводить до зменшення симптомів.
Якщо компоненти тріади Уиппла не спостерігається після періоду голодування, і рівень глюкози в плазмі після періоду нічного голодування становить> 50 мг / дл, можна провести тест придушення вироблення С-пептиду. При інфузії інсуліну у хворих з інсуліномою не відзначається зниження вмісту С-пептиду до нормального рівня.
Ендоскопічне УЗД має чутливість> 90% у виявленні пухлинного вогнища. З цією метою також проводиться ПЕТ. КТ не володіє доведеною інформативністю; в проведенні артеріографії або селективної катетеризації ворітної і селезінкової вен, як правило, необхідності не виникає.
Незважаючи на яскраву клінічну картину, при органічному гиперинсулинизме нерідко встановлюються такі діагнози, як порушення мозкового кровообігу, діенцефальний синдром, епілепсія, алкогольне сп’яніння.
При концентрації глюкози в крові натще більше 3,8 ммоль / л і відсутності переконливих даних за ГС в анамнезі діагноз інсуліноми можна виключити. При глікемії натще 2,8-3,8 ммоль / л, а також понад 3,8 ммоль / л у поєднанні з гіпоглікемії в анамнезі проводять пробу з голодуванням, яка є методом провокації тріади Уиппла.
Проба вважається позитивною при появі лабораторних змін і клінічних симптомів гіпоглікемії, які усувають внутрішньовенним введенням розчину глюкози. У більшості хворих тріада Уиппла провокується вже через кілька годин від початку проби.
При органічному гиперинсулинизме рівні інсуліну і С-пептиду стабільно підвищено і не знижуються на тлі голодування на відміну від здорових осіб та пацієнтів з функціональним гіперінсулінізмом.
При позитивній пробі з голодуванням проводять топическую діагностику пухлини з використанням УЗД (в тому числі ендоскопічне УЗД ШКТ з візуалізацією ПЖ), МРТ, КТ, селективної ангіографії, чреспеченочной катетеризації гілок ворітної вени, панкреатікоскопіі з біопсією.
До 90% інсуліном мають соматостатінових рецептори. Сцинтиграфия соматостатінових рецепторів з використанням радіоактивного синтетичного препарату соматостатина – пентетреотід дозволяє здійснювати топическую діагностику пухлин і їх метастазів, а також післяопераційний контроль за радикальністю хірургічного лікування.
Важливим діагностичним методом є інтраопераційна ревізія ПЖ і печінки, що дозволяє виявити новоутворення і метастази, які до операції виявити не вдалося.
Диференціальна діагностика
Якщо після лабораторного підтвердження органічного гиперинсулинизма візуалізувати інсуліном не вдалося, проводять чрескожную або лапароскопічну діагностичну пункційну біопсію ПЖ.
Подальше морфологічне дослідження дозволяє встановити інші причини органічного гиперинсулинизма – незидиобластоз, мікроаденоматоз ПЖ.
В ході диференціальної діагностики слід виключити ряд захворювань і станів, що супроводжуються розвитком гіпоглікемії:
- голодування;
- тяжкі порушення функції печінки, нирок, сепсис (внаслідок зменшення глюконеогенезу або зниження метаболізму ендогенного інсуліну);
- великі мезенхімальні пухлини, які повинні утилізувати глюкозу;
- недостатність кори надниркових залоз і важкий гіпотиреоз;
- введення надлишкової кількості інсуліну при лікуванні СД, прийом значних кількостей алкоголю і великих доз деяких лікарських засобів;
- вроджені порушення метаболізму глюкози (дефекти ферментів глюконеогенезу);
- утворення антитіл до інсуліну.
Лікування інсуліноми підшлункової залози
- Резекція освіти.
- Диазоксид і іноді октреотид для корекції гіпоглікемії.
Частота повного лікування при хірургічному лікуванні досягає 90%. Одиночна инсулинома невеликих розмірів на поверхні або неглибоко від поверхні підшлункової залози, як правило, може бути видалена шляхом енуклеації.
При одиночній аденомі великих розмірів або глибоко розташованої, при множинних утвореннях тіла і / або хвоста, або якщо інсуліном не вдається виявити (це рідкісний випадок), проводиться дистальна субтотальна панкреатектомія.
Меньше ніж в 1% випадків инсулинома має ектопічне розташування в околопанкреатіческіх тканинах – в стінці дванадцятипалої кишки, перідуоденальной області і може бути виявлена тільки при ретельній хірургічної ревізії.
Панкреатодуоденектомія (операція Уиппла) проводиться при резектабельності злоякісних інсуліномах проксимальної частини підшлункової залози. Тотальна панкреатектомія проводиться в випадках, коли попередня субтотальная панкреатектомія не зробила ефекту.
При довготривалою гіпоглікемії можна призначити диазоксид в комбінації з натрийуретиков. Аналог соматостатина октреотид надає варіабельний ефект, до його призначенням можна вдатися у пацієнтів з довготривалою гіпоглікемією, що не відповідає на лікування діазоксидом.
На тлі застосування октреотиду може виникати необхідність додаткового прийому препаратів панкреатину, тому що відбувається придушення панкреатичної секреції.
До інших препаратів, з помірною та варіабельності переважною дією на секреціюінсуліна, відносяться верапаміл, дилтіазем і фенітоїн.
Якщо симптоматика не піддається контролю, можна зробити пробну хіміотерапію, проте її ефективність обмежена. При призначенні стрептозоціна ймовірність досягнення ефекту становить 30-40%, в комбінації з 5-фторурацилом – 60% (тривалість ремісії до 2 років). Інші засоби лікування – доксорубіцин, хлорозотоцін, інтерферон.
Найбільш радикальний і оптимальний метод лікування – хірургічний шлях енуклеація пухлини або парціальної резекції ПЖ. При злоякісної інсуліномі резекція ПЖ поєднується з лімфодіссекціей і видаленням видимих регіонарних метастазів (частіше в печінці).
- При неможливості видалення пухлини і при неефективності оперативного лікування проводиться симптоматична терапія, спрямована на профілактику (частий дробовий прийом вуглеводної їжі, діазоксид) і купірування ГС (внутрішньовенне введення глюкози або глюкагону).
- Якщо при обстеженні були отримані позитивні результати сканування з октреотидом, то призначають синтетичні аналоги соматостатину – октреотид і його форми пролонгованої дії [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], які мають антипроліферативної активністю і пригнічують не лише секрецію гормону росту, а й інсуліну, серотоніну, гастрину, глюкагону, секретину, мотіліна, вазоінтестінальний поліпептиду, панкреатичного поліпептиду.
- При підтвердженні злоякісного характеру інсуліноми показана хіміотерапія стрептозотоцином, дія якого полягає у виборчому руйнуванні Р-клітин ПЖ.
диспансерне спостереження
Спостереження пацієнтів здійснюють ендокринолог і хірург, при необхідності спільно з онкологом. Після оперативного лікування щорічно проводиться гормональне обстеження, УЗД печінки, при наявності показань – КРТ і МРТ органів черевної порожнини для виключення рецидиву і метастазування.
Профілактика інсуліноми підшлункової залози
Необхідна профілактика ГС, яка здійснюється шляхом індивідуально більш частого прийому вуглеводної їжі.
Прогноз інсуліноми підшлункової залози
При своєчасному радикальному лікуванні доброякісної інсуліноми прогноз сприятливий.
