Парапротезних інфекція тазостегнового, колінного суглоба: види, поверхневі і глибокі ураження, методи діагностики, способи лікування

У багатьох випадках операція по заміні суглоба є останнім засобом, на яке може розраховувати хвора людина. Але, як і будь-яка операція, операція ендопротезування (replacement) має свої ризики. Ці ризики вищі при ревізійних (повторних) оперативних втручаннях.

Тому перед тим, як зважитися на операцію по заміні суглоба, необхідно ретельно зважити всі плюси і мінуси такого вибору.

Серед європейських ортопедів існує такий вислів, що ендопротезування суглоба тотожне внутрішньої ампутації цього суглоба. І це в певному сенсі правомірно. Адже при ендопротезуванні видаляється досить багато власної кісткової тканини, яка не відновлюється.

Інфекційний процес (параендопротезная інфекція)

Інфекція в області ендопротеза (нагноєння) – важке ускладнення. Його лікування є складним, тривалим і дорогим.

Ризик розвитку параендопротезного інфекційного процесу особливо підвищений у пацієнтів з такими супутніми захворюванням, як ревматоїдний артрит, які приймають гормональні препарати.

Інфекційні ускладнення проявляються болем, набряком, почервонінням в місці розвитку інфекції, різким порушенням опорної і рухової функції кінцівки. Розвивається септическая нестабільність ендопротеза. Коли гнійний процес переходить в хронічну фазу, формується свищ, з якого постійно або періодично виділяється гній.

Консервативне лікування при цьому є практично неефективним. Формується хронічний післяопераційний остеомієліт (гнійне запалення кістки в області ендопротеза). У більшості таких випадків доводиться робити повторну операцію – видалення ендопротеза.

Після цього замість очікуваного появи нового суглоба у людини в цій області не залишається навіть суглоба хворого, лише «порожнє місце», та ще й хронічний гнійний вогнище. Різко страждає опорна і рухова функція кінцівки, кінцівка коротшає.

В результаті пацієнт залишається важким інвалідом.

Як видно з наведеної рентгенограмі, після видалення ендопротеза залишається «порожнє місце» в області колишнього тазостегнового суглоба.

Зеленим кольором на компонентах віддаленого ендопротеза забарвилися місця контакту з гноєм.

Останнім часом більш успішно боротися з парапротезних інфекцією стало можливим завдяки використанню так званих артикулирующих спейсеров (спейсеров суглобів).

Це тимчасові ендопротези, виготовлені з кісткового цементу (поліметилметакрилату) з додаванням антибіотиків.

Установка спейсера з подальшим його видаленням і заміною на повноцінний ендопротез зажадає ще мінімум 2 великі операції на суглобі.

При повторних спробах протезувати суглоб, навіть через роки після затихання гнійно-запального процесу, можливий рецидив.

вивих ендопротеза

Оскільки штучний суглоб не є повноцінною заміною суглобу справжньому, то його функціональні можливості, відповідно, нижче. При деяких необережних рухах в суглобі може статися вивих ендопротеза. Як і при вивихах в натуральних суглобах, вважається, що вивіхівается дистальний компонент протеза по відношенню до проксимальному (наприклад, в тазостегновому ендопротезів вивіхівается головка ендопротеза).

Тому після операції ендопротезування кульшового суглоба строго не рекомендують згинати ногу в тазостегновому суглобі більш ніж на 90 °, а також обертатися ногу всередину.

Вивих може також статися при падінні.

При нещодавно трапився вивиху, його вправляють під наркозом. Після цього ногу иммобилизируют. Після закінчення гострого періоду завжди зберігається ризик повторних вивихів. Якщо закритим шляхом не вдається вправити вивих, роблять операцію відкритого вправлення вивиху.

перелом ендопротеза

Може ламатися ніжка або шийка ендопротеза. Це обумовлено т.зв. «Втомою» металу, що розвивається внаслідок постійних навантажень на металоконструкцію.

Навіть протези з найміцніших сплавів не застраховані від подібних ускладнень.

Нестабільність компонентів ендопротеза (асептична нестабільність, розхитування ендопротеза)

При стоянні або ходьбі на ендопротез лягає велике навантаження, в з’єднанні між кісткою і ендопротезом відбуваються мікроруху. Внаслідок цього ендопротез розхитується. Може розхитатися як ніжка (стегновий компонент), так і чашка (вертлужная компонент) протеза. Ніжка ендопротеза може зруйнувати стінку кістки, в якій розташована – виникає періпротезний (парапротезних) перелом .

При розвилася нестабільності ендопротеза потрібно повторна операція – ревізійне ендопротезування.

При періпротезном переломі буде потрібна операція остеосинтезу з подальшим тривалим обмеженням фізичної активності.

Руйнування вкладиша ендопротеза

Полімерний вкладиш, який розташований між металевими частинами ендопротеза, знижує їх тертя один об одного при рухах. Він може стиратися, тріскатися, вивіхівается.

Це веде до децентрації головки ендопротеза (на представленої рентгенограмі видно зміщення головки ендопротеза від центру) і порушення функції кінцівки.

При такому ускладненні потрібно повторне оперативне втручання з метою заміни вкладиша.

Протрузія вертлюжної западини

Це впровадження стегнового компонента протеза (головки) в вертлюжної западини з проривом її стінки і виходом в порожнину малого таза.

Таке ускладнення різко порушує функцію суглоба (робить її практично неможливою), а також загрожує пошкодженням органів малого таза.

Зміна довжини оперованої кінцівки

Може спостерігатися як вкорочення, так і подовження оперированной конечновті.

Подібне ускладнення може виникати при неправильній установці ендопротеза. У такому випадку може знадобитися нова операція.

Також таке ускладнення може бути обумовлено ослабленням навколосуглобових м’язів. В цьому випадку необхідно зміцнення цих м’язів фізичними вправами.

Контрактура протезированного суглоба (обмеження рухів)

Виникає при оссификации (окостенінні) навколосуглобових м’яких тканин.

У цьому випадку зберігається опорна функція кінцівки, але різко обмежується обсяг рухів в протезувати суглобі.

Післяопераційний неврит (тракционная нейропатія)

Це запалення нервів, що проходять поблизу суглоба внаслідок травматизації (перерастяжения або здавлення) їх під час операції.

Тромбоз глибоких вен кінцівки

Після операції в оперованої кінцівки можуть утворюватися тромби у венах, внаслідок зменшення рухів (тому що при низькій фізичної активності погано працює м’язово-венозної «помпа» – насос, що допомагає руху крові у венах нижніх кінцівок). При цьому в венах відбувається застій крові, кров стає густішою, в результаті утворюються тромби.

Тому, рекомендована рання активація хворого, а також профілактичний прийом протизгортаючої засобів (антикоагулянтів).

В результаті венозного тромбозу може розвинутися найбільш грізне ускладнення – тромбоемболія легеневої артерії.

Тромбоемболія легеневої артерії

Смертельне ускладнення, на щастя, рідкісне (до 0.05%). Причина його криється в тому, що після ендопротезування у хворих різко підвищується здатність до утворення тромбів.

Якщо такий тромб відривається від стінки кровоносної судини і з током крові потрапляє в легені, порушується процес надходження кисню в організм, і пацієнт гине.

Всім хворим після ендопротезування вводять антикоагулянти, «розріджують» кров і різко зменшують ризик такого ускладнення.

Лікування парапротезних інфекції колінного суглоба – сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

Проблема ранової інфекції як і раніше залишається однією з ключових в сучасній травматології та ортопедії, особливо при втручаннях на великих суглобах.

За даними ATMangram et al. в США інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) становить 14-16% від всієї структури нозокоміальноїінфекції.

Там же наводяться дані про те, що інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) ускладнює до 30% операцій на суглобах з використанням імплантів [6-8].

За даними Hanssen, Thornhil, частота виявлення парапротезних інфекції для колінного суглоба становить 1,6-2,5% [10].

У України нозокомиальная інфекція розвивається в середньому у 5-10% хворих, які перебувають в стаціонарах. За даними офіційної статистки, щорічно реєструється від 50 до 60 тис. Випадків інфекційних ускладнень [2, 5, 9].

Серед усіх інфекційних ускладнень, що розвиваються у хірургічних пацієнтів, на частку інфекцій ІОХВ припадати близько 40%, дві третини з них пов’язані з областю операційного розрізу і одна третина зачіпає орган або порожнину [3].

За даними Єфименко Н.А. з співавт. «Інфекція області хірургічного втручання» (ІОХВ) – ускладнення, що розвивається як в області розрізу, так і в органах і тканинах, які піддаються ятрогенна впливу в ході оперативного втручання [1].

Умови, що сприяють виникненню ІОХВ: несвоєчасне виявлення та неадекватне лікування хронічних запальних процесів, наявність стороннього тіла, нестабільність імплантату, ішемія тканин в області імплантату (рубцеві зміни м’яких тканин, внутрішньоканальний дефект кісткової тканини і кісткового мозку і т.д.), а також зниження бактерицидних властивостей тканинної рідини ложа імплантату [4].

До факторів, що обумовлюють складність лікування парапротезних інфекції, ми відносимо наступні:

• зниження реактивності організму пацієнта внаслідок хронічної інтоксикації, що передують операцій і багаторазової антибактеріальної терапії;
• толерантність мікрофлори (біоплівки) до більшості застосовуваних антибактеріальних препаратів;
• неможливість створення необхідної терапевтичної концентрації антибіотиків в зоні гнійного ураження через порушення кровопостачання області імплантату, вимушена висока травматичність оперативного втручання через локалізації та поширеності гнійного процесу;
• складність забезпечення умов стабільної фіксації кінцівки після видалення імплантату і наявні після видалення імплантату дефекти суглобових кінців призводять до вираженого порушення опороспособности і стійкої втрати функції кінцівки.

Мета дослідження: проаналізувати результати лікування пацієнтів з парапротезних інфекцією колінного суглоба, що знаходилися в НІІТО з 2010 по 2014 роки.

У своїй роботі ми користуємося класифікацією ІОХВ при ендопротезуванні, розробленої в Новосибірському НІІТО:

1. За збудника (етіологічний фактор):

• Стафілококова (MRSA, MSSA, MSSE, NRSE)
• Ентерококові (VSE, VRE і т.д.)

2. За термінами виникнення:

1. · Ранні гострі (до 3 місяців)
2. · Пізні гострі (3-12 місяців)
3. · Хронічні (3-12 місяців)

3. За формою клінічних проявів:

1. · Латентний (позитивні результати бактеріологічних посівів)
2. · флегмоноподобная
3. · свищеподібна
4. · атипова

4. За поширеністю:

1. • епіфасціальная (поверхнева)
2. • субфасціальна (глибока)

5. За ознакою стабільності ендопротеза:

• стабільний ендопротез
• нестабільний ендопротез:
• тотальна нестабільність
• стегнова нестабільність
• тибіальних нестабільність

Всі оперативні втручання при хірургічному лікуванні ІОХВ ми розділили на наступні:

• зі збереженням ендопротеза (поверхнева інфекція)
• • санація рани без видалення протеза
• з видаленням ендопротеза (глибока інфекція)
• • одноетапне реендопротезірованіе
• • двоетапне реендопротезірованіе
• • артродезування колінного суглоба (після видалення протеза або спейсера)

матеріали та методи

• Під нашим спостереженням перебувало 267 пацієнтів з виявленими ознаками ІОХВ (поверхнева – 104, глибока – 163), яким застосований диференційований підхід.
• Всі хворі пройшли повне клінічне, рентгенологічне та бактеріологічне обстеження.
• Результати та обговорення

Етапну санацію рани зі збереженням протеза (Рис. 1) виконали 104 пацієнтам при поверхневій інфекції області оперативного втручання (ранньої та пізньої).

Критеріями для виконання посібники послужило:

• · Ранні терміни розвитку інфекції (до 3 міс.);
• · Ознаки стабільності ендопротеза;
• · Результати бактеріологічного дослідження, що підтверджують наявність збудників з високою чутливістю до антибіотиків;
• · Відсутність гнійних затекло;
• · Відсутність хронічних супутніх захворювань (цукровий діабет), анемії і ознак ендотоксикозу.

Одноетапне реендопротезірованіе в обсязі видалення протеза, санації вогнища і подальшого ревізійного ендопротезування здійснено 47 хворим.

Критеріями для виконання посібники послужило:

• · Ранні терміни розвитку інфекції (до 3 міс.);
• · Відсутність гнійних затекло;
• · Ознаки стабільності ендопротеза;
• · Результати бактеріологічного дослідження, що підтверджують наявність збудників з високою чутливістю до антибіотиків;
• · Відсутність хронічних супутніх захворювань (цукровий діабет), анемії і ознак ендотоксикозу.

Двохетапне реендопротезірованіе проводилося пацієнтам, які потрапляли під наступні критерії:

• терміни розвитку інфекції більше 3 місяців;
• нестабільність ендопротеза;
• низька чутливість мікрофлори до антибіотиків (MRSA) за результатами бактеріологічного дослідження;
• значне поширення інфекційного процесу;
• наявності важкої соматичної патології.

У всіх пацієнтів 1 етап включав видалення ендопротеза, санацію вогнища і постановку спейсера з антибіотиком по чутливості – 95 випадків.

Другим етапом пацієнтам виконувалося:

– ревізійне ендопротезування через 2-10 міс. після загоєння ран і нормалізації лабораторних показників (при грам-позитивної інфекції) і через 12 міс. (При грам-негативної інфекції).

Ревізійне реендопротезірованіе після загоєння ран і нормалізації лабораторних показників виконано 68 хворим. У зв’язку з процедівом інфекції в області оперативного втручання в 11 випадках проведено артродез після видалення ендопротеза і установки спейсера.

На етапі очікування наступного етапу лікування знаходиться 16 осіб після видалення ендопротеза і установки цементного спейсера. У 68 випадках після двоетапного лікування вдалося відновити функцію суглоба (установка протеза) і купірувати інфекційний процес, що склало 71,58%.

Артродез з використанням методу чрескостного остеосинтезу виконаний 34 пацієнтам.

Показанням до даного виду оперативного лікування служило:

1. · Глибока парапротезних інфекція з рецидивуючими довго-функціонуючими свищами і клініко-рентгенологічними ознаками прогресування гнійно-некротичного процесу;
2. · Грам «позитивна», «негативна» флора, нечутлива до антибіотиків;
3. · Важка супутня патологія.
4. У 23 пацієнтів артродез виконаний відразу після видалення ендопротеза, у 11 – на тлі процедіва інфекції після видалення ендопротеза і установки спейсера.
5. В результаті лікування артродез колінного суглоба отриманий у 24, неартроз – у 5, на етапах амбулаторного лікування знаходяться 5 пацієнтів.

Клінічний приклад. Пацієнт Ю., 62 років, поступив в ННІІТО ім. Я.Л.Цівьяна з діагнозом: хронічний остеомієліт кісток утворюють лівий колінний суглоб, свищеподібна форма. Комбінована контрактура лівого колінного суглоба. Тотально заміщений ендопротезом DePuy Sigma лівий колінний суглоб.

Супутній діагноз: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки середньої ст. тяжкості, Нр-асоційована, стійка ремісія, ст. рубцевої деформації цибулини ДПК, хр. гастродуоденіт. Ожиріння 2 ст. Стеатогепатоз.

Первинне ендопротезування лівого колінного суглоба виконано два роки тому. З приводу асептичної нестабільності ендопротеза пацієнту було виконано реендопротезірованіе лівого колінного суглоба ендопротезом De Puy Sigma ревізійний варіант (рис.1).

Рис 1. Рентгенограми лівого колінного суглоба пацієнта Ю. після виконання реендопротезірованія ендопротезом De Puy Sigma

Через 9 міс. пацієнт відзначив появу гіперемії в області нижнього кута післяопераційного рубця з подальшим гнійним виділенням. Свищ був посічений.

Ще через 15 місяців пацієнт знову відзначив появу серозно-гнійних виділень з області нижнього кута післяопераційного рубця.

вироблено:

1) видалення ендопротеза лівого колінного суглоба з резекційною секвестронекректоміей;

2) монолокольний компресійний остеосітез по Ілізарова з метою створення стегнової-великогомілкової синостоза (рис. 2).

Мал. 2. Рентгенограми лівого колінного суглоба Пацієнта Ю., після видалення протеза і монолокольного компресійного остеосітеза по Ілізарова лівої нижньої кінцівки

Апарат демонтований через 4 міс. Ознаки запалення куповані, опороспособность кінцівки відновлена ​​(рис. 3).

Мал. 3 Рентгенограми лівого колінного суглоба та фото лівої нижньої кінцівки Пацієнта Ю. до і після демонтажу апарата Ілізарова

Поставлені завдання, а саме – стійка ліквідація гнійного процесу в області хірургічного втручання та створення опороспособности ураженої кінцівки досягнуті у 29 пацієнтів, що склало 85,29%.

висновки

1. Інфекційне ускладнення після ендопротезування колінного суглоба є важким захворюванням, що вимагає складного, тривалого і дорогого лікування.

2. одноетапна реендопротезірованіе показало 100% виживаність протезів.

3. Після двоетапного лікування вдалося відновити функцію суглоба (установка протеза) і купірувати інфекційний процес в 71,58% випадках.

4. Артродез з використанням методу чрескостного остеосинтезу дозволив стійко купірувати гнійний процес в області хірургічного втручання та створити опороспособность ураженої кінцівки у 85,29%.

5. Застосування диференційованого підходу до лікування парапротезних інфекції колінного суглоба дозволяє домогтися поставлених завдань в 71-100% випадках.

Гній з рани після ендопротезування, парапротезних інфекція

Гній в післяопераційній рані говорить про розвиток інфекційних ускладнень. В ортопедії і травматології вони важко піддаються лікуванню і призводять до інвалідизації пацієнтів. Парапротезние інфекції зумовлюють збільшення терміну перебування в стаціонарі і вимагають витрат на боротьбу з ними.

Інфекції після ендопротезування бувають поверхневими або глибокими, гострими або хронічними, розвиватися в ранньому або пізньому післяопераційному періоді. Запальний процес може торкатися лише м’які тканини нижньої кінцівки або поширюватися на прооперований суглоб.

Якщо після ендопротезування у вас з’явився гній в шрам, підвищилася температура і виникли болі в нозі – негайно йдіть до лікаря. Той огляне вас, призначить потрібні дослідження і з’ясує, наскільки важке у вас стан. Вам доведеться лягти в стаціонар і пройти курс лікування.

Актуальність проблеми

За різними даними, частота розвитку ранньої парапротезних інфекції після первинної заміни великих суглобів становить 0,3-0,5%, після ревізійної – 9%. Запальні процеси виявляють протягом перших трьох тижнів після хірургічного втручання.

Якщо говорити про частоту розвитку пізніх інфекційних ускладнень, то найчастіше вони виникають в перші два роки після ендопротезування (1,63% пацієнтів). Рідше (у 0,59% прооперованих) глибокі парапротезние інфекції розвиваються в наступні 8 років після операції.

Частота інфекційних ускладнень протягом декількох десятиліть залишається незмінною. Однак помітно збільшилася загальна кількість Артропластика, зросла і загальна кількість ускладнень. Тому стає все більш актуальною їх профілактика, рання діагностика і лікування.

Факт! Як показали наукові дослідження, ризик розвитку інфекційних ускладнень залежить від виду ендопротеза. З’ясувалося, що в загальній сумі імплантація вітчизняних моделей призводить до запалення частіше (3-10% випадків), ніж установка імпортних (0,3-4,8%).

Що таке інфекція в області хірургічного втручання

ІОХВ – це гостре або хронічне запалення, що розвивається в місці розрізу або в області, яка піддавалася ятрогенна впливу в ході хірургічного втручання. У 67% випадків інфекція зачіпає тільки зону операційного розрізу, в 33% – поширюється на імплантований суглоб.

Фактори розвитку ІОХВ:

• тривалість операції більше 3 годин;
• технічні труднощі під час хірургічного втручання;
• интраоперационная крововтрата більше 1 літра;
• нестабільність встановленого ендопротеза;
• використання додаткових синтетичних і біологічних матеріалів в ході операції;
• наявність важких хронічних захворювань.

Запальні процеси, які не поширюються на прооперований суглоб, можна перемогти без ревізійного ендопротезування. Якщо ж інфекція зачіпає кісткову тканину, компоненти ендопротеза, залишки суглобової капсули або інші частини колінного або тазостегнового суглоба – лікувати її буде вкрай важко. В цьому випадку хворому швидше за все буде потрібно повторне ендопротезування.

Існує ряд факторів, які обтяжують стан пацієнта, уповільнюють одужання і погіршують прогноз: зниження імунітету, перенесені операції, часте лікування антибіотиками. Стійкість виявленої мікрофлори до антибактеріальних засобів, поганий кровообіг в області суглоба, масивні гнійні вогнища теж ускладнюють терапію.

Види парапротезних інфекції

В ортопедії і травматології використовують кілька класифікацій ІОХВ. Систематизація і віднесення інфекції до конкретного виду допомагає лікарям оцінити тяжкість стану пацієнта. Класифікація Coventry-Fitzgerald-Tsukayama найпоширеніша .

Таблиця 1. Типи глибокої парапротезних інфекції по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип	час розвитку	тактика лікування
I	гостра післяопераційна	1-й місяць	Ревізія післяопераційної рани, видалення некротизованих тканин, при необхідності – заміна деяких частин ендопротеза при збереженні його основних компонентів.
II	пізня хронічна	Від 1 місяця до 1 року	Обов’язкове ревізійне ендопротезування.
III	гостра гематогенная	Після 1 року	Цілком виправданою є спроба зберегти встановлений протез.
IV	Позитивні інтраопераційні культури	Безсимптомна бактеріальна колонізація поверхні імпланту	Консервативне лікування, що полягає в парентеральной антибіотикотерапії протягом 6 тижнів.

У класифікації, створеної Новосибірським НІІТО, ІОХВ ділять на ранні гострі, пізні гострі і хронічні. Перші розвиваються протягом трьох місяців після ендопротезування, другі – на 3-12 місяці, треті – після 1 року. Інфекційні ускладнення можуть протікати в латентній, свищевой, флегмоноподобной або атипової формі.

За поширеністю інфекції бувають епіфасціальнимі (поверхневими) і субфасциальную (глибокими). Можуть супроводжуватися тотальною, стегнової або тибіальних нестабільністю.

Поверхневі і глибокі інфекції

Виникають в перший місяць після ендопротезування. Характеризуються розвитком запалення в м’яких тканинах нижньої кінцівки. Сам стегновий або колінний суглоб залишається інтактним, тобто не втягується в патологічний процес. Причиною ускладнення найчастіше є занесення в рану патогенних мікроорганізмів під час хірургічного втручання або в післяопераційному періоді.

Поверхневі ІОХВ:

• некроз шкірних покривів;
• лігатурні свищі;
• розбіжність країв рани;
• підшкірна гематома.

Глибокі інфекції:

• некроз парапротезних тканин;
• глибокі свищі;
• інфікована субфасціальна гематома.

Факт! Незначна болючість, локальна припухлість, почервоніння і гіпертермія шкіри в області шраму зазвичай вказують на поверхневу інфекцію, яка піддається лікуванню. Поява лихоманки, спонтанне розходження швів і сильні болі в нозі дозволяють запідозрити запалення глибоких тканин. У цьому випадку прогноз менш сприятливий.

Інфекції протезированного суглоба

При патології запалення поширюється на порожнини і оболонки прооперованого суглоба, залишки синовіальної оболонки, кістки в місці фіксації ендопротеза і прилеглі м’які тканини. Причиною ускладнення є колонізація поверхонь суглоба патогенною мікрофлорою. Бактерії можуть потрапляти із зовнішнього середовища або заноситися гематогенним шляхом.

Так виглядає інфекція на рентгені.

Інфекції протезированного суглоба саме грізне ускладнення серед усіх ІОХВ. Вони не піддаються консервативної терапії, тому лікувати їх доводиться хірургічним шляхом. Лікарі замінюють ендопротез, проте іноді їм все ж вдається зберегти його.

Існує три методи лікування інфекцій протезированного суглоба: ревізія рани без видалення імпланту, ревізійне одноетапне і двоетапне ендопротезіровеніе. Вибір методики залежить від стану пацієнта, час маніфестації інфекції, стабільності компонентів протеза і характеру патогенної мікрофлори.

Методи діагностики ІОХВ

На наявність інфекційного процесу в області післяопераційної рани вказують гнійні виділення, біль, припухлість і локальне підвищення температури. Всі ці симптоми з’являються як при глибоких, так і при поверхневих інфекціях.

рентгенологічні дослідження

Велику роль в диференціальної діагностики Свищева форм інфекції відіграє рентгенофістулографія. З її допомогою можна визначити розмір, форму і розташування свищів, виявити гнійні затекло і їх зв’язок з вогнищами кістковоїдеструкції. Це дозволяє відрізнити поверхневі ІОХВ від глибоких.

Фактори ризику розвитку періпротезной інфекції

За результатами 3641 операції ендопротезування великих суглобів, проведеної у 3210 хворих, вивчені фактори ризику розвитку гнійних ускладнень після подібних операцій. Ендопротезування кульшового суглоба проведено 2523 хворим, колінного – 881, плечового – 105 і ліктьового – 132 пацієнтам.

Операції ревізійного ендопротезування кульшового та колінного суглоба виконані в 221 випадку, з приводу диспластичного коксартрозу, вроджених і набутих деформацій, в умовах дефіциту кісткової тканини і в інших складних випадках – в 492. У зв’язку з гострою травмою прооперований 351 пацієнт.

Періпротезная інфекція діагностована в 58 випадках, що склало 1,59%. Встановлено, що до критеріїв ризику розвитку періпротезной інфекції відносяться важка супутня патологія (цукровий діабет, системні захворювання, ступінь їх тяжкості і тривалість, ВІЛ-інфекція та ін.), Операції при диспластическом коксартрозе, ревізійне і складне ендопротезування кульшового суглоба. У цих випадках ризик ускладнень зростає в 1,5-3,5 рази.

Гнійно-запальний процес в області тазостегнового суста¬ва в анамнезі, а також кожна повторна операція на тазостегновому суглобі збільшують ризик ускладнень в післяопераційному періоді в рази. Відмінностей в частоті ускладнень в залежності від виду фіксації і фірми-виробника використаних імплантатів відзначено не було.

Вступ

Зростання числа операцій ендопротезування великих суглобів відзначається в більшості країн світу, в тому числі в України [1 ~ 4]. Незважаючи на підвищення якості застосовуваних імплантатів, вдосконалення технологій ендопротезування, а також накопичення практичного досвіду у хірургів, відсоток ускладнень і незадовільних результатів залишається досить високим.

Так, за даними ряду авторів, періпротезная інфекція (ППІ) як в ранньому післяопераційному періоді, так і пізні терміни розвивається в 1,5-6% випадків [5-8]. Доведено, що число цих же ускладнень після попередніх операцій на суглобі, після ревізійного ендопротезування, а також цілого ряду супутніх або перенесених раніше захворювань зростає в рази [9 ~ 12].

На Міжнародній погоджувальної конференції з періпротезной інфекції в Філадельфії (2013), один з її голів проф. Дж. Парвазі сказав, що «… періпротезная інфекція з її страхітливими наслідками залишається викликом ортопедичному спільноті» [12].

Таким чином, вивчення можливих причин і розробка шляхів профілактики ППІ були і залишаються актуальними питаннями травматології та ортопедії.

Мета дослідження

Вивчити фактори ризику розвитку гнійних ускладнень після ендопротезування великих суглобів, розробити можливі шляхи прогнозу і профілактики.

Пацієнти і методи

У період з 1996 року по теперішній час під нашим наглядом перебувало 3210 хворих у віці від 18 до 94 років, яким виконано 3641 операція ендопротезування великих суглобів, з них 381 пацієнта замінено два і більше суглобів. Чоловіків було 1227, жінок – 2414.

Пацієнтів молодше 30 років було 59, у віці 31-40 років – 374, 41-50 років – 603, 51-60 років – 1009, 61-70 років – 1092 і старше 70 років – 504. Ендопротезування кульшового суглоба виконано у 2523 хворих , колінного – у 881, плечового – у 105 і ліктьового – у 132 пацієнтів.

У 1492 випадках використані ендопротези фірми «Zimmer» (США), в 504 – «DePuy» (США), в 258 – «Biomet» (Великобританія), в 152 – «Wrigth» (США), в 19 – «Seraver» ( Франція), в 20 – «Mathis» (Швейцарія), в 1196 – ЕСИ (Україна). Безцементного фіксація компонентів ендопротеза застосована при тисячу сімсот двадцять два операціях, гібридна – при 614, цементна – при 1305.

Операцій ревізійного ендопротезів-вання тазостегнового і колінного суглоба ви-полнено 221 у 212 хворих. У 9 випадках ревізія виконана з двох сторін. Співвідношення операцій первинного та ревізійного ендопротезування становило 1:14. Зміцнюють конструкції (кільця Мюллера, Бурх-Шнайдера і ін.) Використовували в ході 41 втручання.

Операцій з приводу дис-пластичного коксартрозу, вроджених і приоб-ретенних деформацій суглобів, в умовах дефіциту кісткової тканини і в інших складних випадках вироблено 492. У зв’язку з гострою травмою був проліковано 351 пацієнт.

На 3641 операцію діагностовано 58 випадків ППІ, що склало 1,59%. У 2 випадках це були ранні ускладнення, в інші – пізні (через 1 і більше року після операції).

З метою визначення факторів, що впливають на ризик розвитку ППІ, ми проаналізували такі критерії:

• стать, вік пацієнтів, індекс маси тіла Кетле (ІМТ),
• наявність системних захворювань, ступінь їх активності і тривалість, наявність цукрового діабету різного типу і тяжкості, наявність супутніх специфічних інфекцій (ВІЛ, гепатит С та ін.),
• наявність гнійних процесів в анамнезі, кількість попередній операцій на суглобі, ревізій ендопротеза, тривалість операції і обсяг інтра- і сел, раціонної крововтрати,
• вид використання теми для дренування рани і реінфузії вид імплантату і спосіб фіксації,
• тривалість температурної реакції в післяопераційному періоді, досвід хірурга (кількість операцій на рік),
• складність ендопротезування (втручання при дисплазії, деформації, дефіцитної тканини і ін.),
• виконувалася операція воду гострої травми або в плановому порядку.

Ускладнення після заміни тазостегнового суглоба: парапротезних інфекція

В останні роки, розвиток медицини досягло свого апогею, надавши пацієнтам масу нових і дієвих варіантів лікування. Одним з них є операція з ендопротезування або заміни пошкодженої суглоба.

Однак хірургічне втручання, значно поліпшує якість життя, не проходить безслідно і може спричинити за собою ряд ускладнень.

Так, після ендопротезування стегнового кісткового ділянки нерідко виникає парапротезних інфекція тазостегнового суглоба.

Інфекція може утворитися в прооперованої області по ряду причин. Зазвичай в таких випадках назнав повторне ендопротезування. Раніше, такий метод вважався недоцільним, однак у сучасній медицині успішно практикується усунення інфекції з супутнім видаленням ендопротеза і встановити новий пароль.

парапротезних інфекція

Характерною ознакою появи парапротезних інфекції тазостегнового суглоба є нагноєння, локалізоване в прооперованої області. Процес лікування такого ускладнення може затягнутися на тривалий час.

Зрозуміти, що інфекція з’явилася в стегнової області можна через деякий час після хірургічного втручання. Інфекційний процес характеризується наявністю больових відчуттів в області тазостегнового суглоба, а також, появою припухлості, почервоніння і навіть гематом. Крім іншого, пацієнту стає складно рухати ушкодженою нижньою кінцівкою.

Сепсис, що з’являється після ендопротезування, здатний привести до нестабільного функціонування ендопротеза. Відсутність своєчасного усунення нагноєння сприяє розвитку свища, через який гній виділяється назовні з певною періодичністю.

Сучасними фахівцями доведена неефективність консервативного лікування при парапротезних інфекції тазостегнового суглоба. У деяких випадках, процес може навіть погіршити перебіг недуги, який з часом трансформується в післяопераційний остеомієліт, що характеризується постійним нагноєнням кістки в області ендопротеза і подальшим розширенням площі інфекційного ураження.

Якщо своєчасне усунення інфекції не відбувається, згодом, протез доведеться видалити, при чому, замінити його новим буде не можна через наявність гнійного вогнища хронічного типу.

Якість життя без тазостегнового суглоба суттєво погіршується: пацієнт не може рухатися без опори, а його пошкоджена кінцівка стає в рази коротше.

Таким хворим приписується важка ступінь інвалідності.

Одним із дієвих способів боротьби з парапротезних інфекцією є повторне ендопротезування, в ході якого замість штучного суглоба встановлюється аналогічний, що містить антибіотики. Такі ендопротези називаються Спайсер.

Спайсер грають роль тимчасових ендопротезів. Після того, як інфекція в пошкодженій області купірується, спайсерний протез віддаляється і замінюється новим.

Після перенесення парапротезних інфекції, не виключений рецидив недуги навіть через тривалий період часу. Тому, при виявленні перших симптомів наявності інфекції, необхідно терміново звернутися за допомогою до лікаря.

Причини виникнення

Виділяють ряд причин, за якими в організм може потрапити інфекційний агент, що провокує околокостное нагноєння.

1. Помилки в процесі ендопротезування. Операція по заміні тазостегнового суглоба – складний і кропіткий процес, що передбачає наявність чітких і злагоджених дій медперсоналу. Проводиться хірургічне втручання повинно виключно кваліфікованими лікарями. Найменша неточність в ході операції здатна спричинити за собою подальше освіту парапротезних інфекції.
2. Непереносимість компонентів ендопротеза. Зустрічається вкрай рідко. Відторгнення протеза можливо в тому випадку, якщо попередньо не була проведена відповідна діагностика, яка є обов’язковою складовою процесу ендопротезування. В ході діагностики, фахівець виявляє індивідуальну реакцію пацієнта на ті чи інші компоненти протеза і, в разі непереносимості, замінює їх аналогічними, виготовленими з іншого матеріалу.
3. Порушення рекомендацій лікаря. Реабілітаційний період після операції із заміни тазостегнового суглоба передбачає повне дотримання інструкцій лікаря. Так, в перші кілька днів після перенесення хірургічного втручання, рухова функція заміненого суглоба повинна бути зведена до мінімуму. Подальше відновлення повинно включати прийом протизапальних лікарських препаратів. При цьому перший час лікарі не рекомендують хворим ходити без допомоги опори. Недотримання вказівок, в переважній більшості випадків, тягне за собою локалізацію парапротезних інфекції в стегнової області.

Виявивши інфекцію на ранній стадії, вийде позбутися її в найкоротші терміни.

Періпротезная інфекція в області великих суглобів кінцівок

• періпротезная інфекція
• глибока інфекція області хірургічного втручання
• ускладнення ендопротезування суглобів
• імплантат-асоційована інфекція
• етіологія
• патогенез
• діагностика
• лікування
• антибактеріальна терапія

• АЛТ – аланінамінотрансфераза
• АБ – антибіотик;
• АБТ – антибактеріальна терапія;
• в / в – внутрішньовенно;
• в / м – внутрішньом’язово;
• ГІОХВ – глибока інфекція області хірургічного втручання;
• Гр (+) – грампозитивнімікроорганізми;
• Гр (-) – грамнегативнімікроорганізми;
• ЖВНЛП – життєво необхідні і найважливіші лікарські препарати;
• МРТ – магнітно-резонансна томографія;
• ППІ – періпротезная інфекція;
• СКТ – спіральна комп’ютерна томографія;
• ПММА – поліметилметакрилат;
• СРБ – С-реактивний білок;
• УЗД – ультразвукове дослідження;
• MRSA – метіціллінорезістентних S. aureus;
• MRSE – метіціллінорезістентних S. epidermidis;
• MS – метіцілліночувствітельний;
• MSSA – метіцілліночувствітельний S. aureus;
• MSSE – метіцілліночувствітельний S. epidermidis;
• VRE – ванкоміцин-резистентний ентерокок.

терміни та визначення

1. Періпротезная інфекція – глибока інфекція області хірургічного втручання, що розвинулася після імплантації ендопротеза, являє собою окремий випадок імплантат асоційованої інфекції.
2. Купірування інфекційного процесу – відсутність ознак інфекційного процесу після виконання сануючої операції і курсу антибактеріальної терапії.
3. Задовільний результат – поєднання наступних клінічних ознак: купірування інфекційного процесу, загоєння рани по типу первинного натягу, життєздатність шкірних або м’язових аутотрансплантатов, відсутність відторгнення імплантатів, відновлення або збереження функції кінцівки, відсутність рецидивів хронічного остеомієліту протягом одного року.
4. Незадовільний результат – наявність одного з клінічних ознак: раннє поверхневе або глибоке нагноєння післяопераційної рани, рецидив періпротезной інфекції в період до одного року, відсутність відновлення функції кінцівки
5.  Спейсер – пристосування на основі біосумісних матеріалів (поліметилметакрилату, металів) з включенням до складу речовин з антимікробною активністю, що застосовується для тимчасового заповнення порожнини суглоба в період між видаленням інфікованого ендопротеза і установкою ревізійного у пацієнтів з періпротезной інфекцією.

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Періпротезная інфекція – глибока інфекція області хірургічного втручання, що розвинулася після імплантації ендопротеза, являє собою окремий випадок імплантат-асоційованої інфекції.

Синоніми: інфекція протезированного суглоба, глибока інфекція області хірургічного втручання після ендопротезування суглоба

1.2 Етіологія і патогенез

Провідними збудниками ППІ, є стафілококи: Staphylococcus aureus і Staphylococcus epidermidis [1, 2]. Володіючи мізерним набором вірулентних властивостей, S. epidermidis не може викликати інфекцію в імунокомпетентні організмі, однак, в умовах травми та хірургічного стресу на тлі операцій ендопротезування суглобів і реконструктивних операцій на кістках, особливо що супроводжуються масивною крововтратою, иммунореактивность знижується, і це сприяє прояву в повній міру вірулентних властивостей умовно-патогенними мікроорганізмами, внаслідок чого розвивається гнійно-септична інфекція. Найбільш проблемними для лікування є інфекції, викликані метіціллінорезістентних (MR) штамами S. aureus (MRSA) і S. epidermidis (MRSE).

Частка інших грампозитивних збудників, стрептококів і ентерококів, становить в середньому 10% в етіологічної структурі ортопедичної інфекції. В 8-10% випадків збудниками ІАІ можуть бути Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 3].

На сьогоднішній день загальновизнано, що провідна роль S. aureus і S. epidermidis, в етіології ортопедичної інфекції багато в чому обумовлена ​​їх здатністю швидко формувати багаторівневі мікробні біоплівки на поверхні штучних імплантатів [4, 5].

Існування збудників в складі біоплівок ускладнює діагностику ІАІ і знижує ефективність антибактеріальної терапії, в тому числі, препаратами, високоактивними щодо MR-стафілококів [6, 7].

Для вибору хірургічної тактики та антимікробної терапії значущою є ідентифікація важких для лікування (DTT – «Difficult-To-Treat») збудників.

В даний час не існує системних антибіотиків, активних у відношенні зазначених збудників в складі мікробної біоплівки, і тому слід вибирати тривалий інтервал (? 6 тижнів) між сануючою операцією з видаленням ендопротеза і повторної його установкою.

До проблемних мікробів відносять рифампіцин-стійкі стафілококи, фторхінолон-стійкі грамнегативні бактерії і гриби (Candida sp.). Ентерококи, раніше також відносяться до цієї групи, тепер, на підставі доклінічних даних, які доводять їх сприйнятливість до фосфоміцину, зараховуються до DTT-збудників тільки умовно.

Чутливі до рифампіцину метіцілліноустойчівие стафілококи в даний час також не відносять до проблемних збудників, оскільки щодо сформованих ними біоплёнок ефективна комбінована терапія, що включає, як правило, ванкоміцин або даптоміцином в поєднанні з рифампіцином [8].

1.3 Епідеміологія

Періпротезная інфекція є третьою серед головних причин незадовільних результатів оперативного лікування, серйозною загрозою здоров’ю пацієнтів і становить значну частку витрат закладів охорони здоров’я [9]. За даними Українського регістра ендопротезування кульшового суглоба РНІІТО ім. Р.Р.Вредена дана патологія займає перше місце серед причин ранніх ревізій [10]. Незважаючи на це, багато питань лікування даного ускладнення продовжують досі залишатися актуальною темою дискусій фахівців.

Різноманітні клінічні прояви ППІ, мізерні дані, отримані в ході рандомізованих контрольованих досліджень, є причиною того, що лише в наші дні формуються загальновизнані стандарти хірургічної тактики [11].

Незважаючи на відносно невисоку частоту розвитку ППІ після первинного ендопротезування (0,3-2,2%), у випадках повторних (ревізійних) операцій ризик розвитку ППІ зростає в кілька разів, досягаючи 5,9-13,6% [12-14] . При цьому, частота рецидивів при лікуванні вже існуючої ППІ становить 23,2-31,5% [15].

Незважаючи на відносно низьку захворюваність, інфекційні ускладнення значно погіршують стан хворого, а фінансові витрати на їх лікування залишаються величезними: в США витрати на боротьбу з періпротезной інфекцією збільшилися з $ 320 млн. В 2001 році до $ 566 млн. В 2009 р, а до 2023 року їх зростання прогнозують до $ 1,620 млрд. [16].

1.4 Кодування по МКБ 10

• Наявність інших функціональних імплантатів (Z96)
• Z96.6 – Наявність ортопедичних імплантатів суглобів
• T84 – Ускладнення, пов’язані з внутрішніми ортопедичними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами
• T84.5 – Інфекція і запальна реакція, зумовлені ендопротезування
• T84.6 – Інфекція і запальна реакція, зумовлені внутрішнім фіксуючим пристроєм (будь-якої локалізації)
• T84.7 – Інфекція і запальна реакція, зумовлені іншими внутрішніми ортопедичними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами

1.5 Класифікація ППІ

В даний час загальновизнаним є вибір хірургічної тактики в залежності від типу ППІ, який визначають за класифікацією DT Tsukayama [17].

Основними класифікаційними критеріями є час маніфестації інфекції і передбачуваний механізм інфікування.

Автор запропонував чотири клінічних типу ГІОХВ, на підставі яких сьогодні виділяють гостру післяопераційну, пізню хронічну, гостру гематогенную (відстрочену) періпротезную інфекцію і позитивну интраоперационную культуру (табл. 1).

Типи періпротезной інфекції за класифікацією DT Tsukayama (1996) Таблиця 1

Тип інфекції	Категорії інфекції області хірургічного втручання
I	Гостра післяопераційна (менше 4 тижнів)
II	Пізня хронічна (від 4 тижнів до одного року)
III	Гостра гематогенная / відстрочена (через рік і більше)
IV	Позитивна интраоперационная культура (позитивні посіви в 2-5 інтраопераційних зразках тканин)

Тимчасова градація всього різноманіття ППІ з виділенням окремих типів, дозволяє зробити висновок про найбільш ймовірному шляху інфікування суглоба і мікрофлорі в області ендопротеза.

Такі орієнтири дають можливість своєчасно призначити додаткове обстеження, лікування, в тому числі етіотропну антибактеріальну терапію, виконати організаційні та протівоепідемілогіческіе заходи щодо запобігання ППІ і її рецидивів (табл. 2).

Найбільш ймовірний шлях інфікування і збудники періпротезной інфекції відповідно до класифікації DT Tsukayama (1996) Таблиця 2

Тип інфекції	шлях інфікування	мікрофлора
I	періопераційної	S. аreus Streptococcus sp. Enterococcus sp. коагулазонегатівние стафілококи
II
III	гематогенний	S. аureus Streptococcus sp. P. acnes E. сoli
IV	гематогенний пЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ	коагулазонегатівние стафілококи

Тактику хірургічного лікування рекомендовано визначати на підставі типу ППІ. Ендопротез зберігають при I типі ППІ, а також III типі, якщо тривалість маніфестації не перевищує одного тижня.

Виконують радикальну хірургічну обробку області інфекційного запалення, дренування суглоба, призначають антибактеріальну терапію. При II типі ППІ ендопротез підлягає видаленню. Наявність симптомів інфекції більше одного тижня при III типі ППІ також є показанням до видалення ендопротеза.

У хворих даної групи виконують 2-х етапне ендопротезування. ППІ IV типу виявляють интраоперационно, в більшості спостережень в ході ревізійних операцій.

З огляду на те, що хірургічна техніка передбачає радикальну хірургічну обробку, хворим призначають тривалий курс большедозной антибактеріальної терапії. Специфічних хірургічних втручань у таких хворих не застосовують.