Серцева недостатність: стадії, функціональні класи, ступеня, форми

• Поширеність захворювання складає 150-500 випадків на 100 тисяч населення за рік.
• Якщо порівнювати розподіл за статевою ознакою в однакових вікових категоріях, то серед чоловіків показник вище, ніж жінок.
• Далі мова піде про функціональні класах і ступеня тяжкості ХСН.

Класифікація

1. Левожелудочковая (застій крові по малому колу кровообігу).
2. Правожелудочковая (застій по великому колу кровообігу).
3. Бівентрікулярная (гемодинамічні порушення в обох відділах).

За характером дисфункції лівого шлуночка:

1. Систолическая.
2. Діастолічна.

Від ступеня фракції викиду:

1. З високим серцевим викидом.
2. З низьким серцевим викидом.

симптоми

Клінічна картина хронічної серцевої недостатності визначається локалізацією ураження серця.

Коли патологія пов’язана з застоєм по малому колу кровообігу, які страждають на цю недугу, скаржаться на задишку, ортопное, сухий кашель, нічну пароксизмальную задишку .

Дисфункція правих відділів серця призводить до появи набряків, дизурических і диспепсичних симптомів. Кардіальні набряки симетричні, локалізуються на нижніх кінцівках, посилюються до вечора.

В результаті застою у великому колі страждає нирковий кровообіг, що веде почастішання сечовипускання в нічний час або значного зниження діурезу. Диспепсичні симптоми – біль у животі, нудота, тяжкість в епігастрії, порушення стільця.

Внаслідок хронічної недостатності кровообігу страждає головний мозок, що проявиться зниженням пам’яті, головними болями, шумом в голові, запамороченням.

Визначення ступеня тяжкості

Існують різні класифікації, які дозволяють оцінити ступінь тяжкості захворювання.

1. За Василенко ─ Стражеско.
2. Нью – Йоркської асоціації серця.
3. Шкала оцінки клінічного стану (ШОКС).
4. Товариства фахівців з вивчення серцевої недостатності.

За Василенко ─ Стражеско

1. Стадія 1.
2. Стадія 2 з періодами 2а і 2б.
3. Стадія 3.

Період 2а характеризується зниженням толерантності до фізичних навантажень. Починають проявлятися ознаки порушення кровообігу в стані спокою в незначній мірі. Страждають праві або ліві відділи серця. Період 2б представляє більш важке порушення. Самопочуття хворого значно страждає в спокійному стані за рахунок залучення в патологічний процес обох кіл кровообігу.

Мухарлямовим стадія 3 подразделена на 3а і 3б. Категорія 3а характеризується успішними можливостями інтенсивної терапії, а 3б безуспешностью проведених заходів.

Класифікація Нью ─ Йоркської асоціації серця (NYHA)

Прийнята в 1964 році і заснована на підрозділі серцевої недостатності на чотири функціональних класу (ФК) після шести хвилин тесту.

Клас 1 характеризується тим, що звична фізична активність не веде до слабкості, збільшення частоти серцевих скорочень, задишку і переноситься хворими так само як і здоровими.

Пацієнти можуть подолати відстань довжиною 426-550 метрів. Виконання навантажень в більш інтенсивному темпі веде до помірної задишки і уповільнення відновлення самопочуття.

Інакше ця стадія називається безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка.

Стан спокою не супроводжується порушенням самопочуття. Пацієнт може пройти відстань 301-425 метрів. Це легка ступінь серцевої недостаточності.Класс 3 має на увазі значне погіршення самопочуття навіть при малоинтенсивной фізичному навантаженні.

Клас 4 представляє собою тяжкі порушення гемодинаміки, що веде до значного обмеження фізичної діяльності. Кардіальні симптоми з’являються в стані спокою, що різко погіршує якість життя пацієнтів. Хворий може пройти відстань до 150 метрів. Клас 4 вважається тяжкою недостатністю кровообігу.

Шкала оцінки клінічного стану

Доповнює класифікацію NYHA і вдосконалена Мареева в 2000 році. Відповідно до цієї модифікації пацієнтові надається опитувальник. Підсумовуючи бали за відповіді встановлюються функціональні класи ХСН. Анкета виглядає так:

1. Наявність задишки: 0 – відсутня, 1 – при фізичній діяльності, 2 – в спокійному стані.
2. Зміна маси тіла за останній тиждень: 0 – немає, 1 – так.
3. Наявність серцевих перебоїв: 0 – немає, 1 – так.
4. Знаходження в ліжку: 0 – положення лежачи, 1 – на 2 подушках, 2 – одна подушка і у пацієнта є нічний задуха, 3 – положення сидячи.
5. Набухання яремних вен: 0 – немає, 1 – в горизонтальному положенні, 2 – вертикальному.
6. Наявність аускультативно хрипів в легенях: 0 – немає, 1 – в нижніх відділах, 2 – до рівня лопаток, 3 – дифузно.
7. Ритм галопу: 0 – немає, 1 – присутній.
8. Стан печінки: 0 – не пальпується, 1 – збільшена до 5 сантиметрів, 2 – більше 5 сантиметрів.
9. Наявність набряків: 0 – немає, 1 – пастозність, 2 – локалізуються на стопах, гомілках, 3 – поширюються на передню черевну стінку.
10. Рівень систолічного артеріального тиску: 0 – вище 120, 1 – в межах 100-120, 2 – менш 100.

1. 0 – немає хронічної серцевої недостатності.
2. До 3,5 – клас 1.
3. 3,5-5,5 – клас 2.
4. 5,5-8,5 – клас 3.
5. Понад 8,5 – клас 4.

Класифікація товариства фахівців з вивчення серцевої недостатності

Розроблено в 2002 році на засіданні президії Всеукраїнського наукового товариства кардіологів. Відповідає класифікації Василенко ─ Стражеско з клінічної характеристиці стадій. Однак вона враховує зміни, які оцінюються при проведенні ультразвукового дослідження серця.

Беруться до уваги такі показники, як фракція викиду, товщина лівого шлуночка, індекс сферичності, тип спектра трансмітрального допплерівського потоку, звичайно – діастолічний розмір лівого шлуночка. Завдяки цим критеріям вдається оцінити стан серцево-судинної системи.

діагностика

Виявлення ХСН і встановлення її ФК труднощів не представляє. З цією метою необхідно ретельно зібрати скарги і анамнез пацієнта, уважно провести огляд. Підтверджує діагноз лабораторне та інструментальне обстеження.

Скарги хворі завжди пред’являють типові на задишку, порушення сечовипускання, сухий кашель, наявність набряків і багато інших, які дають можливість встановити діагноз клінічно. З анамнезу з’ясовується наявність близьких родичів з коронарною патологією, як починалося захворювання, інформація про наявні хронічних процесах і прийнятих препаратах.

При проведенні огляду звертають на себе увагу збільшення частоти дихання, зміна кольору шкірних покривів, підвищення артеріального тиску, наявність шумів в серці, набряків на кінцівках, збільшення печінки, надлишок ваги і ряд інших ознак серцевої патології.

Інструментальне обстеження має на увазі призначення електрокардіографічного, ультразвукового методів діагностики, які виявляють структурні, функціональні порушення в організмі.

При біохімічному дослідження виявляються підвищений рівень холестерину і атерогенних ліпопротеїдів, печінкових ферментів, диспротеінемія. В загальному аналізі крові можна виявити зниження гемоглобіну.

При ураженні нирок відзначається протеїнурія в аналізі сечі.

Хронічна серцева недостатність 1 3 ступеня

Класифікація дозволила мати уніфікований підхід до діагностики, а також, що важливіше, лікування цього стану. Перша класифікація датується 1935 роком, її автори – радянські лікарі-кардіологи Н. Д.

Стражеско і В.Х. Василенка. Довгий час вона залишалася єдиною, але в 1964 році в Нью-Йорку була прийнята класифікація NYHA (New York Heart Association – Нью-Йоркської асоціації кардіологів). Кардіологи визначили на ній функціональні класи ХСН.

Була прийнята на XII з’їзді терапевтів СРСР. Класифікація ХСН здійснюється по 3 стадіями:

• I стадія – початкова. Характеризується тим, що порушення гемодинаміки компенсовані і виявляються лише при значному фізичному навантаженні (побутовий) або навантажувальних пробах – тредмиле, пробі Майстри, велоергометрії (під час діагностики).

Клінічні прояви: задишка, серцебиття, стомлюваність в спокої зникають;

• II стадія – виражена серцева недостатність. При ній порушується кровообіг (застій крові в колах кровообігу), різко порушується працездатність, тканини і органи не отримують необхідної кількості кисню. Симптоми виникають в спокої. Ділиться на 2 періоди – IIА і IIБ. Різниця між ними: при А стадії відзначається недостатність або лівих, або правих відділів серця, коли при Б стадії серцева недостатність тотальна – бивентрикулярная;

Стадія IIA – характеризується застоєм в малому або великому колах кровообігу. На цій стадії серцевої недостатності в першому випадку має місце лівошлуночкова недостатність.

Вона має такі клінічні прояви: скарги на задишку, кашель з відділенням «іржавої» мокротиння, задуха (частіше ночами) як прояв, так званої, кардіальної астми.

При огляді звертають увагу на блідість, синюшність кінцівок, кінчика носа, губ (акроціаноз). Набряків немає. Печінка не збільшена. Аускультативно можна почути сухі хрипи, при вираженому застої – ознаки набряку легкого (хрипи).

При порушенні функції серця з розвитком застою великого кола кровообігу пацієнти скаржаться на тяжкість у правій підреберній області, спрагу, набряки, розпирання живота, порушення травлення.

Відзначається синюшність особи, набухання вен шиї, набряки зовнішні (пізніше – і порожнинні набряки: асцит, гідроторакс), збільшення печінки, порушення ритму серця. Лікування саме цієї стадії може виявитися особливо ефективним.

Стадія IIБ – вдає із себе тотальну серцеву недостатність з вираженими проявами недостатності кровообігу. Поєднує симптоми застою крові БКК і МКК. Ця стадія дуже рідко буває оборотна.

III стадія – кінцева стадія, серцева недостатність в стадії декомпенсації. Відбувається глибока дистрофія міокарда, необоротно пошкоджується як саме серце, так і органи, які відчувають ішемію і кисневе голодування через його дисфункції. Є термінальною, регресу не береться ніколи.

У Український практиці використовується разом з вищезгаданої. Крім поділу на стадії, виділяються функціональні класи хронічної серцевої недостатності з толерантності до фізичного навантаження:

• ФК I – у пацієнта немає обмеження фізичної активності. Звичні навантаження не викликають патологічних симптомів (слабкість, задишки, давили болів, серцебиття);
• ФК II – обмеження навантажень оцінюється як «помірне». Ознак патології в спокої не спостерігається, але виконання звичайного фізичного навантаження стає неможливим через що виникають серцебиття, задишки, ангінозних болів, почуття нудоти;
• ФК III – «виражене» обмеження навантажень, симптоми купируются тільки в спокої, а виконання навіть менших, ніж зазвичай, фізичних навантажень провокує появу клінічних ознак хвороби (слабкість, стенокардія, задишка, перебої в роботі серця);
• ФК IV – нездатність переносити навіть найменші (побутові) фізичні навантаження, тобто нетолерантність до них. Дискомфорт і патологічні симптоми викликають такі дії, як умивання, гоління і т. Д. Також ознаки серцевої недостатності або тиснуть загрудінні болі можуть виникати в спокої.

Дві ці класифікації співвідносяться один з одним так:

• ХСН I стадії – функціональний клас 1 NYHA
• ХСН II A стадії – функціональний клас 2-3 NYHA
• ХСН II Б – III стадії – ФК 4 NYHA

Не завжди просто провести грань між «помірним» і «вираженим» обмеженням активності, оскільки суб’єктивно лікар і хворий можуть по-різному оцінити це.

Для цього в даний час використовуються різні уніфікують методики, причому переважно ті, які вимагають найменше матеріальних витрат та інструментальної бази.

У США популярна модифікація тесту Купера (6-хвилинна коридорна ходьба), при якому оцінюють пройдену дистанцію. Відстань 425 – 550 метрів відповідає легкої ХСН; 150-425 – напрузі компенсаторних реакцій – середній; менше 150 метрів – декомпенсація – важка серцева недостатність.

Часто в українських стаціонарах розташовують кардіологічне відділення на 3-4 поверхах будівлі і це не випадково. Для оцінки недостатності кровообігу можна використовувати і отримані, таким чином, дані.

Якщо виникає задишка і пацієнт змушений припинити сходження при підйомі на 1 сходовий проліт – функціональний клас третій, на 1 поверх – другий, при подоланні 3 поверху – перший. У хворих з ФК 4 – декомпенсованих, задишка може спостерігатися навіть у спокої.

Нью-Йоркська класифікація особливо значима при оцінці змін в стані хворих на тлі терапії.

Віднесення статусу пацієнта до певної стадії ХСН має важливе значення для підбору терапії, оцінки її результатів, а також при прогнозуванні результатів захворювання. Наприклад, хронічна серцева недостатність I стадії вимагає, безумовно, застосування меншої кількості препаратів і, навпаки, III стадія ХСН змушує кардіолога призначати 4-5 груп ліків.

Оцінка динаміки функціонального класу недостатності кровообігу важлива, знову ж таки, для підбору терапії, дотримання дієти, призначення раціонального рухового режиму.

Цінність классифицирования статусу пацієнта для прогнозу можна охарактеризувати наступними статистичними даними: щорічно від серцевої недостатності гине при фк 1 – 10% пацієнтів, фк 2 – приблизно 20%, фк 3 – близько 40%, при фк 4 – річна смертність перевищує 65%.

Класифікують серцеву недостатність двома способами: згідно з вітчизняними і зарубіжними характеристиками. Відмінності цих двох способів незначні, а стадії багато в чому відповідають функціональним класам, тому для кращого розуміння класифікація представлена ​​у вигляді таблиці. Стадії, представлені нижче, характерні тільки для хронічної форми серцевої недостатності.

Стадії ХСН, запропоновані Н.Д. Стражеско і В.Х. Василенко Функціональні класи по NYHA (Нью-Йоркська асоціація кардіологів) Характеристика перебігу

Оцінюються клініко-морфологічні зміни в двох колах кровообігу, видимі симптоми	Оцінюються функціональні зміни у хворих: тяжкість станів, скарги
I	I ФК	У спокої симптоматики не спостерігається. Помірне фізичне навантаження може також не викликати симптомів. При підвищеному навантаженні може з’являтися тахікардія, втомлюваність, які проходять при зупинці фізичних занять. Скарги самого пацієнта відсутні, він проявляє високу працездатність, часто не знає про початкових порушеннях
IIА	II ФК	З’являються порушення гемодинаміки, які помітні вже в спокої. На цьому етапі порушення проявляються помірно і зачіпають один з двох кіл кровообігу. Фізичні навантаження помірної тяжкості провокують підвищене серцебиття і надмірну задишку
IIБ	III ФК	Зміни гемодинаміки зачіпають два кола кровообігу, функціональні можливості серця і резервні можливості значно знижені. До симптомів додається ціаноз, ниючі болі, набряки. Дискомфорт у хворого зникає тільки при відсутності навантаження, тому він намагається виключити найменшу фізичну активність
III	IV ФК	Значні зміни в струмі крові провокують дискомфорт і поява симптомів навіть в стані спокою. Спостерігається венозний застій, метаболізм тканин порушений і видно як ціаноз. Хворий відчуває симптоми недостатності навіть при відсутності навантаження, будь-яка активність призводить до погіршення стану. В термінальній стадії спостерігаються дистрофічні зміни серця і структури інших органів і тканин, які мають незворотній характер

Оцінюючи стан хворого, лікарі використовують обидві класифікації для більш точної характеристики здоров’я пацієнта. Нижче буде розглянуто більш докладно I функціональний клас I ступеня хронічної форми серцевої недостатності.

Для I стадії I класу характерна відсутність видимих ​​симптомів. Зміни відбуваються на рівні фізіології і можуть бути виявлені, в основному, інструментальними методами.

До лікарів на початковій стадії звертаються тільки найпильніші пацієнти або ті, хто виявив недостатність випадково за результатами яких-небудь аналізів.

Порушення функції серця може виявити лікар-кардіолог шляхом проведення:

1. УЗД, яке виявляє зміна товщини стінок лівого шлуночка, зміна форми серця.
2. Кардіологічних навантажувальних тестів. Фізичне навантаження під контролем лікаря дозволяє виявити задишку напруги, дискомфортні відчуття, тахікардію, шуми в серці.
3. Лабораторних досліджень на вміст особливого білка.
4. ЕКГ, на якій завжди будуть відображатися будь-які зміни в роботі серця.
5. Ехокардіографії. Дозволяє визначити ударний і хвилинний об’єм серця, фракцію викиду, зміни волокон міокарда та інші важливі характеристики.
6. Стрес-ехокардіографії. Дозволяє визначити резервні можливості серця, які знижені при нездатності серця виконувати свою роботу в необхідному обсязі.

Перехід першої стадії до другої характеризується появою симптомів, які залежать від того, який з відділів серця не справляється з навантаженням. Пацієнт може помітити у себе такі прояви:

1. Задишку або утруднене дихання.
2. Кашель, не пов’язаний з респіраторними інфекціями. В даному випадку він пояснюється застійними процесами в легенях.
3. Підвищену стомлюваність.
4. Прискорене серцебиття, яке компенсує нездатність серця виконати необхідний обсяг роботи.

Допоможе встановити доступний рівень фізичного навантаження функціональний клас серцевої недостатності

Підрозділ недостатності кровообігу на класи відображає перебіг цього ускладнення хвороб серця. Застосовується для формулювання діагнозу і визначення тактики лікування. Функціональний клас (ФК) протягом лікування може змінюватися, що і є головною відмінністю від стадії СН.

Класифікація серцевої недостатності за функціональними класами

Для того щоб визначити ступінь тяжкості серцевої недостатності, в 1964 році було запропоновано виділити 4 функціональних класу. Цей варіант відмовився настільки вдалим і простим у використанні, що він зберігся до теперішнього часу.

перший ФК

Звичайні фізичні навантаження не приводять до загальної слабкості, прискорене серцебиття і утрудненого дихання. Тобто вони переносяться так само, як і здоровими людьми.

За шість хвилин пацієнт може пройти в середньому темпі від 426 м до 550 м. При виконанні навантажень з великою інтенсивністю виникає задишка в помірній формі, процес відновлення хворого довше, ніж в нормі.

Цей період називається малосимптомним порушенням функції лівого шлуночка.

Рекомендуємо прочитати про хронічної серцевої недостатності. Ви дізнаєтеся про симптоми і діагностиці патології, а також про хірургічних і електрофізіологічних методах лікування.

А тут докладніше про приховану серцевої недостатності.

другий ФК

Фізична активність незначно обмежена. При стандартній навантаженні у хворого з’являється відчуття сильного і частого серцебиття, болі в області серця. Після відпочинку стан поліпшується, в спокої немає ознак серцевої недостатності. Шестихвилинний тест показує дистанцію від 300 до 425 метрів. Тяжкість перебігу кардіологічної патології відповідає легкого ступеня.

Наприклад, хворий, якому визначено 2 ФК, може виконувати роботу по дому, в саду, йти по дорозі без височин швидким кроком, підтримувати сексуальні відносини, займатися танцями (без складних елементів).
Ходьба пішки при СН

третій ФК

Хороший стан у пацієнтів буває тільки при відсутності навантажень. Але діяльність будь-якої інтенсивності супроводжується швидкою стомлюваністю, приступом задишки, частим пульсом, може виникати біль в серці за типом стенокардії.

Протягом 6 хвилин хворий долає до 300 м (але більше 150). Він в змозі себе обслуговувати, виконувати роботу, яка потребує перенапруги (наприклад, приготувати їжу, вимити вікно), ходьба можлива тільки в повільному темпі.

Четвертий функціональний клас СН

Будь-яка активність і навіть стан спокою провокують появу:

Працездатність різко знижена. За 6 хвилин хворий не може пройти більше 150 метрів. Найчастіше такі пацієнти більшу частину часу проводять в ліжку з високо піднятим головним кінцем, прості побутові дії і особиста гігієна даються важко.

Дивіться на відео про серцевої недостатності і її класифікації:

Чим відрізняються стадії і функціональні класи СН

Стадія недостатності кровообігу відображає зниження скорочувальної здатності серця. Для того щоб встановити ФК, орієнтуються в першу чергу на переносимість навантаження, оцінка скарг хворого і опис ним симптомів СН більшою мірою суб’єктивні. Для правильного визначення стану серцевого м’яза використовують такі показники:

• фракція викиду;
• товщина стінки лівого шлуночка і перегородки;
• співвідношення короткої і довгої осі порожнини шлуночка.

Значення цих параметрів визначають при УЗД серця. Клінічні прояви мають таку градацію:

Порушення кровообігу з’являються при істотній навантаженні, в спокої немає задишки або серцебиття, на УЗД немає відхилень від норми.

Застій крові в легенях або в печінці, під впливом терапії настає поліпшення.

Ознаки СН в спокої, застій у всіх внутрішніх органах, недостатність правих і лівих відділів серця, лікування дає нестійкий результат.

Термінальні, незворотні зміни, дистрофічні процеси в усьому організмі, до препаратів виникає стійкість, лікування майже не приносить полегшення.

Стадійна класифікація відображає послідовне прогресування недостатності кровообігу, ці зміни стабільні, тоді як під впливом медикаментів пацієнт може перейти в більш низький ФК.

Як класифікується гостра і хронічна СН

Функціональні класи і стадії застосовні тільки до хронічного процесу. При гострій недостатності кровообігу є шість клінічних станів, але їх неможливо розподілити за ступенем наростання ознак, так як в їх розвитку беруть участь різні механізми. У хворого може бути:

• гостра декомпенсація – виникає вперше або на тлі хронічної недостатності, немає ознак набряку легенів, шокового стану, різкого підвищення або падіння тиску;
• гипертензивная СН – критичне підвищення артеріального тиску на тлі збереження функції лівого шлуночка, набряку легеневої тканини немає;
• набряк легенів (на рентгенограмі) – напад задухи, важка дихальна недостатність, падіння вмісту кисню в крові;
• кардіогенний шок – різке падіння тиску, низький обсяг або припинення виділення сечі, істотно зменшений серцевий викид;
• гостра недостатність з високим викидом крові – буває при аритмії, анемії, гіперфункції щитовидної залози. Тиск низький, пульс частий, хвилинний обсяг крові підвищений. Кінцівки теплі, в легеневої тканини є ознаки застою крові;
• правожелудочковаянедостатність – високий венозний і низький артеріальний тиск, збільшена і хвороблива печінку. Зустрічається при хворобах легенів, тромбоемболії легеневої артерії.

Підрозділ серцевої недостатності на функціональні класи відповідає здатності хворого переносити фізичні навантаження. Така класифікація застосовується для хронічної патології. Під впливом терапії у хворого може покращитися стан і знизитися ФК.

Рекомендуємо прочитати про класи стенокардії напруги. Ви дізнаєтеся про те, що таке стенокардія, про CCS класифікації як помічника в оцінці тяжкості захворювання.

А тут докладніше про профілактику серцевої недостатності.

Стадії недостатності кровообігу відображають зниження скорочувальної здатності серцевого м’яза. Вони можуть залишатися незмінними або підвищуватися в міру виснаження адаптаційних можливостей міокарда. Для гострої форми СН виділені шість клінічних станів в залежності від типу порушення гемодинаміки.

Серцева недостатність (сн) класифікація

гостра

(правошлуночкова,
лівошлуночкова,
бивентрикулярная

хронічна

• Клінічні
  стадії
• (стадії
  по Стражеско-Василенко):
• – із систолічною дисфункцією
  (ФВ40%)
• Функціональні
  класи СН
  (I-IV)
  NYHA.

Класифікація ХСН була запропонована в
1935 році М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко.
Відповідно до цієї класифікації розрізняють
три стадії ХСН:

Стадія
І –
початкова, прихована недостатність
кровообігу, що з’являється тільки
при фізичному навантаженні (задишка,
серцебиття, надмірна втомлюваність).
У спокої ці явища зникають. Гемодинаміка
не порушена.

Стадія
П
– виражена тривала недостатність
кровообігу. Порушення гемодинаміки
(застій в малому і великому колах
кровообігу), порушення функції
органів і обміну речовин виражені в
спокої, працездатність різко обмежена.

Стадія
ПА – ознаки
недостатності кровообігу виражені
помірно. Порушення гемодинаміки лише
в одному з відділів серцево-судинної
системи (в малому або великому колі
кровообігу).

Стадія
ПБ – закінчення
тривалої стадії. Глибокі порушення
гемодинаміки, в які залучена вся
серцево-судинна система
(гемодинамічні порушення як в
великому, так і в малому колах кровообігу).

Стадія
Ш – кінцева,
дистрофічна стадія з важкими
порушеннями гемодинаміки. Стійкими
змінами обміну речовин, незворотними
змінами структури органів і тканин,
повна втрата працездатності.

Перша
стадія
виявляється за допомогою різноманітних
проб з фізичним навантаженням – за допомогою
велоергометрії. Проби Майстри, на
тредмиле і ін. Визначається зменшення
МОС, також виявляється за допомогою
реоліпокардіографіі, ехокардіографії.

Друга
стадія.
Симптоми СН стають явними,
виявляються в спокої. Працездатність
різко знижується або хворі стають
непрацездатними. 2-я стадія ділиться
на два періоди: 2а і 2Б.

2А
стадія може перейти в 1Б стадію або
навіть може настати повна компенсація
гемодинаміки. Ступінь оборотності 2Б
стадії менше.
В
процесі лікування настає або зменшення
симптомів СН або тимчасовий перехід 2Б
стадії в 2А і лише дуже рідко – в 1В
стадію.

Третя
стадіядістрофіческая,
цірротіческій, кахектіческая, необоротна,
термінальна.

Класифікація серцевої недостатності, запропонована нью-йоркської асоціацією кардіологів і рекомендована вооз (nuha, 1964)

Відповідно до цієї
класифікації розрізняють чотири класи
СН:

Функціональний клас I (ФК I )	Пацієнти із захворюванням серця, що не призводить до обмеження фізичної активності. Звичайна фізична активність не викликає ні втоми, ні серцебиття, ні задишки
Функціональний клас II (ФК II )	Пацієнти із захворюванням серця, яке викликає невелике обмеження фізичної активності. У спокої пацієнти відчувають себе добре. Звичайна фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або стенокардію
Функціональний клас III (ФК III )	Пацієнти із захворюванням серця, яке викликає значне обмеження фізичної активності. У спокої пацієнти відчувають себе добре. Невелика фізичне навантаження викликає поява втоми, серцебиття, задишки або стенокардії
Функціональний клас IV (ФК IV )	Пацієнти із захворюванням серця, через якого вони не можуть виконувати навіть мінімальну фізичне навантаження. Втома, серцебиття, задишка і пріступистенокардіі спостерігаються в спокої, при будь-якому навантаженні ці симптоми посилюються

1. В процесі лікування
   стадія СН зберігається, а ФК змінюється,
   показуючи ефективність проведеної
   терапії.
2.  Прийнято
   рішення при формулюванні діагнозу
   поєднувати визначення стадії і
   функціонального класу хронічної
   серцевої недостатності – наприклад:
   ІХС, хронічна серцева недостатність
   IIБ стадії, II ФК; Гіпертрофічна
   кардіоміопатія, хронічна серцева
   недостатність II А стадії, IV ФК.
3. клінічна
   картина
4. Хворі скаржаться
   на загальну слабкість, зниження або втрату
   працездатності, задишку, серцебиття,
   зниження добової кількості сечі,
   набряки.

Задишка
пов’язана з застоєм крові в малому колі
кровообігу, що перешкоджає
достатньому надходженню кисню в
кров. Крім того, легкі стають
ригідними, що призводить до зменшення
дихальної екскурсії.

Виникла
гіпоксемія призводить до недостатнього
надходження кисню до органів і тканини,
підвищеного накопичення в крові вуглекислоти та інших продуктів обміну
речовин, які дратують дихальний
центр.

Внаслідок цього виникає
dyspnoe і tachypnoe.

Спочатку
задишка виникає при фізичному
напрузі, потім в спокої. Хворому
легше дихати в вертикальному положенні,
в ліжку він віддає перевагу
положенню з високо піднятим узголів’ям,
а при вираженій задишці він приймає
сидяче положення з опущеними вниз
ногами (положення ортопное).

При
застійних явищах у легенях виникає
кашель сухий або з виділенням слизової
мокроти, іноді з домішками крові. Застій
в бронхах може ускладнитися приєднанням
інфекції і розвитком застійного бронхіту
з виділенням слизисто-гнійної
мокроти. Перкуторно
над легенями визначається коробковий
відтінок звуку.

Випотівання транссудата,
який в силу тяжкості спускається в
нижні відділи легень, викличе притуплення
перкуторного звуку. Аускультативно:
над легкими прослуховується жорстке
дихання, в нижніх відділах – ослаблене
везикулярне. У цих же відділах можуть
прослуховуватися дрібно- та среднепузирчатие
глухі вологі хрипи.

Тривалий
застій в нижніх відділах легких призводить
до розвитку сполучної тканини. При
такому пневмосклерозі хрипи стають
стійкими, дуже грубими (тріскучими).

В
силу гиповентиляции і застою крові в
нижніх відділах легень на фоні зниження
захисних сил організму легко приєднується
інфекція – перебіг захворювання ускладнюється
гіпостатіческой пневмонією.

Зміни
з боку серця:
збільшено,
межі зміщені вправо або вліво в
залежності від недостатності лівого
або правого шлуночка.

При тривалої
тотальної СН може бути значне
збільшення розмірів серця зі зміщенням
кордонів на всі боки, аж до розвитку
кардиомегалии (cor bovinum).

При аускультації
глухі тони, ритм галопу, систолічний шум над верхівкою серця або у мечоподібного
відростка, який виникає внаслідок
відносної недостатності
атрівентрікулярних клапанів.

Частим
симптомом СН є тахікардія .
Вона служить проявом компенсаторного
механізму, забезпечуючи збільшення МОК
крові. Тахікардія може виникати при
фізичному навантаженні, продовжуючись і
після її припинення. В подальшому вона
стає постійною.
АТ
знижується, діастолічний залишається
нормальним. Пульсовий тиск знижується.

Для
серцевої недостатності характерний
периферичний ціаноз
– ціаноз губ, мочок вух, підборіддя,
кінчиків пальців. Він пов’язаний з недостатнім
насиченням крові киснем, який
інтенсивно поглинається тканинами при
уповільненому русі крові на периферії.
Периферичний ціаноз «холодний»
– кінцівки, виступаючі частини обличчя
холодні.

Типовим
і раннім симптомом застійних явищ
у великому колі кровообігу є
збільшення
печінки
в міру зростання СН. Спочатку печінку набрякла,
болюча, край її закруглений.

При
тривалому застої в печінці
відбувається разростаніе сполучної
тканини (розвивається фіброз печінки).

Вона стає щільною, безболісної,
розміри її зменшуються після прийому
сечогінних препаратів.

При
застійних явищах у великому колі
кровообігу відзначається переповнення
кров’ю повер х ностних
вен.
Найкраще видно набрякання шийних вен.
Нерідко видно набряклі вени на руках.
Іноді набрякають вени і у здорових людей
при опущених руках, але при піднятті
рук вони спадаються.

При СН вени не спадаються
навіть при піднятті їх вище горизонтального
рівня. Це говорить про підвищення венозного
тиску.

Шийні вени можуть пульсувати,
іноді спостерігається позитивний
венозний пульс, синхронний з систолой
шлуночків, який вказує на
відносну недостатність
трикуспідального клапана.

В
результаті уповільнення кровотоку в
нирках знижується їх водо-видільна
функція.

Виникає олігурія,
яка може
бути різної величини, але в міру
прогресування захворювання добовий
діурез знижується до 400-500 мл на добу.

Спостерігається ніктурія
– перевага нічного діурезу над
денним, що пов’язано з поліпшенням роботи
серця в нічний час. Відносна
щільність сечі збільшується,
виявляється застійна протеїнурія
і мікрогематурія.

Одним
з найбільш частих симптомів застою
крові у великому колі кровообігу
є набряки,
які локалізуються в нижніх відділах,
починаючи з нижніх
кінцівок. На початкових стадіях- в
області щиколоток, стоп. У міру
прогресування СН набряки поширюються
на гомілки, стегна.

Потім виникають і в
підшкірній клітковині статевих органів,
живота, спини. Якщо хворий багато часу
перебував у ліжку, ранньої локалізацією
набряків буває поперек, крижі. При
великих набряках вони поширюються
на підшкірну клітковину всього організму
– виникає анасарка.

Вільними від
набряків залишається голова, шия, сама
верхня частина туловіща.На
початкових стадіях СН набряки з’являються
в кінці дня, наступного ісчезают.О прихованих
набряках можна судити по збільшенню маси
тіла, зменшення добового діурезу,
ніктуріі.Сердечние набряки малорухливі.

Вони мало змінюють свою локалізацію при
зміні положення хворого.
Тривало зберігаються щільні
набряки. Особливо щільними вони стають
на ногах при розвитку в місцях набряків
сполучної тканини.

В результаті
трофічних розладів, в основному, в
області гомілок, шкіра стає тонкою,
сухою, пигментированной. У ній утворюються
тріщини, можуть виникати трофічні
виразки.

Гідроторакс
(випотівання в плевральну порожнину) .Так
як плевральні судини відносяться і до
великого (париетальная
плевра) і до малого (вісцеральна плевра)
колам кровообігу, гідроторкс може
виникнути при застої крові як в одному,
так і в другому колі кровообігу.

Обмежуючи
легке, а іноді зміщуючи під тиском
органи середостіння, він погіршує стан
хворого, посилює задишку.

Рідина,
взята за допомогою пункції плеври, дає
характерні для транссудата показники
– відносна щільність менш 1015,
білка – менше 30 г / л, негативна проба
Рівальта.

Транссудат може
накопичуватися і в порожнині перикарда,
обмежуючи серце і ускладнюючи його роботу
(hydropericardium).

При
застої крові в шлунку і кишечнику може
розвинутися застійний гастрит,
дуоденіт.Больние відчувають дискомфорт,
важкість в
області шлунка,
виникає нудота, іноді блювота, здуття
живота, втрата апетиту, запори.

Асцит
виникає в результаті виходу транссудату
з шлунково-кишкового тракту в черевну
порожнину при підвищенні тиску в
печінкових венах і венах портальної
системи.

Хворий відчуває важкість у
животі, йому важко пересуватися при
великому скупченні рідини в животі,
яка тягне тулуб хворого вперед.

Різко підвищується внутрішньочеревний тиск,
в результаті чого діафрагма піднімається,
обмежує легкі, змінює положення
серця.

У
зв’язку з гіпоксією головного мозку у
хворих виникає швидка
втома
, головний
біль, запаморочення, розлади сну
(безсоння вночі, сонливість удень),
підвищена дратівливість, апатія,
депресивний стан, іноді виникає
збудження, яке доходить до психозу.

При довгостроково поточної СН розвивається
порушення всіх видів обміну речовин, в
результаті розвивається схуднення,
що переходить в кахексию, так звану
серцеву кахексию. При цьому набряки можуть
зменшуватися або зникати. Виникає
зменшення м’язової маси тіла. При
виражених застійних явищах сповільнюється
ШОЕ.

• Об’єктивні
  клінічні ознаки ХСН
• • двосторонні
  периферичні набряки;
• • гепатомегалія;
• • набухання
  і пульсація шийних вен, гепатоюгулярний
  рефлюкс;
• • асцит,
  гідроторакс (двосторонній або
  правобічний);
• • вислуховування
  двосторонніх вологих хрипів в легенях;
• • тахіпное;
• • тахісістолія;
• • альтернирующий
  пульс;
• • розширення
  перкуторний меж серця;
• • III (протодиастолический)
  тон;
• • IV (пресистолический)
  тон;
• • акцент II тону
  над ЛА;
• • зниження
  нутрітівного статусу пацієнта при загальному
  огляді.
• Симптоми,
  найбільш характерні для:
• Лівошлуночкової
  СН Правошлуночковою
  СН

• ортопное (сидячи з опущені. yогамі) – збільшення печінки
• крепітація – периферичні набряки
• хрипи – ніктурія
• клекотливе дихання – гідроторакс, асцит

1. діагностика
2. лабораторно:
   рівень
   натрійуретичного пептиду
3. інструментальни про
   – рентгенографія і ЕхоКГ.
4. При
   застійних явищах у легенях рентгенологічно
   виявляються збільшення коренів
   легень, посилення легеневого малюнка,
   розмиття малюнка через набряк
   периваскулярной тканини.

Дуже
цінним методом в ранній діагностиці СН
є ехокардіографія
і ехокардіоскопія .
За допомогою цього методу можна визначити
обсяг камер, товщину стінок серця,
розрахувати МО крові, фракцію викиду,
швидкість скорочення кругових волокон
міокарда.

Диференціальний
діагноз
необхідний при накопиченні рідини в
плевральній порожнині для вирішення питання,
це гідроторакс або плеврит.

У таких
випадках необхідно звернути увагу
на локалізацію випоту (одно- або
двостороння локалізація), верхній
рівень рідини (горизонтальний – при
гидротораксе, лінія Дамуазо – при
плевриті), результати дослідження
пунктату і ін.

Наявність вологих дрібно- і середньо-пузирчастих хрипів в легенях в
деяких випадках вимагає диференціального
діагнозу між застоєм в легенях і
приєднанням гіпостатіческой
пневмонії.

Велика печінку
може викликати необхідність проведення
діфферен-ціального діагнозу з гепатитами,
цирозом печінки.

Набряки
нерідке вимагає диференціального
діагнозу з варикозним розширенням
вен, тромбофлебітом, лимфостазом, з
доброякісними гидростатическими
набряками стоп і гомілок у літніх людей,
які не супроводжуються збільшенням
печінки.

Ниркові набряки
відрізняються від серцевих локалізацією
(серцеві набряки ніколи не локалізуються
у верхній частині тулуба і на обличчі –
характерної локалізації ниркових
набряків). Ниркові набряки м’які, рухливі,
легко зміщуються, шкіра над ними бліда,
над серцевими набряками – синюшна.

Перебіг
хронічної
серцевої
недостатності

Хронічна СН
прогресує, переходячи з однієї стадії
в іншу, причому це здійснюється з
різною швидкістю. При регулярному і
правильному лікуванні основного захворювання
і самої СН вона може зупинитися на 1
або 2А стадії.

У
перебігу СН можуть бути загострення.

Вони
викликаються різними факторами –
надмірного фізичного або психоемоційного
перенавантаження, виникненням аритмій,
зокрема, частою, груповий, поліморфної
екстрасистолічної аритмії, миготливої
тахіаритмії; перенесеними ГРВІ, грип,
пневмонію; вагітністю, яка
створює підвищене навантаження на серце;
вживанням значної кількості
спиртних напоїв, великими обсягами
рідини, прийнятими всередину або введеними
внутрішньовенно; прийомом деяких
медикаментозних препаратів (препаратів
негативного) інотропної дії
– бета-адреноблокатори, антагоністи
кальцію групи верапамілу, деякі
протівоарітміескіе кошти – етацизин,
новокаїнамід, дизопірамід і ін.,
антидепресанти і нейролептики (аміназин,
амітриптилін);
препарати, що затримують натрій і воду
– нестероїдні протизапальні
препарати, а також гормональні препарати
(кортикостероїди, естрагени
і ін.).