Симптоми і лікування хронічного остеомієліту, причини розвитку захворювання, методи лікування лікарськими препаратами і суть операції при остеомієліті. 

Інфекційно-запальне ураження кісткової тканини або остеомієліт – це серйозне захворювання, часто приводить до інвалідності або навіть смерті пацієнта.

Успішний результат хвороби залежить від стану імунітету хворого, наявності патологій внутрішніх органів і особливостей запального процесу. Але головне – це правильне лікування остеомієліту.

Тільки від грамотно обраних методів терапії залежить, як скоро очиститься організм від інфекції, наскільки буде зруйнована кісткова тканина, чи перейде захворювання в хронічну форму і не викличе серйозних ускладнень.

Особливості гнійного процесу в кістці

Остеомієліт – це одне з захворювань, яке дуже складно лікується. Це відбувається через особливості запального процесу в кістковій тканині. При розмноженні мікроорганізмів обсяг кісткового мозку і губчастої речовини збільшується.

Це призводить до здавлення кровоносних судин і до порушення кровопостачання кістки. Позбавлені харчування, великі ділянки кісткової тканини відмирають, що створює сприятливі умови для розмноження бактерій.

Іноді гнійний процес зачіпає найближчі суглоби, м’язи, зв’язки і шкіру.

Ще одна особливість остеомієліту – це те, що збудником його найчастіше є золотистий стафілокок, дуже складно піддається дії антибіотиків. Іноді причини запалення – це гемолітичний стрептокок, кишкова або синьогнійна паличка. При лікуванні дуже важливо визначити збудника, інакше неправильно обрані антибіотики приведуть до ще більшої стійкості бактерій.

Патогенні мікроорганізми часто присутні в організмі людей, але не завжди вони є причиною остеомієліту.

Серйозність захворювання і складність його лікування пов’язані з тим, що виникає воно на тлі ослабленого імунітету, вірусних або інших інфекційних захворювань, цукрового діабету, пухлин, патологічних процесів у внутрішніх органах. Тому розвивається остеомієліт найчастіше в ослаблених хворих, людей похилого віку або у дітей.

Останньою особливістю захворювання, яка пояснює, чому складно його вилікувати, є труднощі у своєчасній постановці діагнозу. На початкових стадіях запалення кістки майже нічим не проявляє себе, особливо якщо інфекція потрапила в неї зсередини з потоком крові.

Тому буває так, що хворий не звертається вчасно до лікаря, тому час, необхідний для успішного лікування остеомієліту, виявляється втраченим – запалення стає хронічним. Крім того, в деяких випадках захворювання розвивається стрімко: з високою температурою, сильними болями, явищами інтоксикації, порушенням роботи внутрішніх органів.

Без медичної допомоги такий перебіг остеомієліту може привести до смерті пацієнта.

Грамотна медична допомога і правильна постановка діагнозу – це основні чинники успішного лікування захворювання

Від чого залежить ефективність лікування

Рекомендуємо вам почитати: Лікувальні вправи при сакроілеіт

Тільки фахівець може визначити, як лікувати остеомієліт правильно в кожному конкретному випадку. Тому ефективність лікування залежить насамперед від своєчасного звернення пацієнта по медичну допомогу. На підставі огляду та скарг хворого лікар може поставити попередній діагноз. Особливо просто це зробити при посттравматичному остеомієліті, коли зовні видно ознаки ураження тканин і наявність гною. Але для підтвердження діагнозу дуже важливо провести обстеження. Воно включає в себе аналізи крові і сечі, а також інструментальні методи.

Сучасне обладнання для апаратної діагностики дозволяє визначити ступінь руйнування кістки, наявність гнійних ходів, їх розташування. Для цього призначають рентгенографію, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію, сцинтиграфію, денситометрію, УЗД та інші методи. Щоб правильно вибрати антибактеріальний препарат, необхідно обстежити гнійний вміст на збудників.

Завдання лікування остеомієліту

Для більш ефективної зупинки запального процесу необхідно іммобілізувати інфіковану кінцівку. Особливо це важливо при ураженні великої гомілкової кістки, яка часто піддається деформації.

Для цього використовуються корсети, шини або гіпсова лонгет. Пацієнту потрібно дотримуватися постільного режиму, це допоможе йому зберегти сили для боротьби з хворобою, а також вбереже ноги від перевантажень і деформацій кістки.

При будь-якій формі захворювання дуже важливо видалити гній з кістки, щоб він не поширювався по організму. Робиться це за допомогою хірургічного розтину кістки, очищення її і промивання антисептиками. Якщо цього не зробити вчасно, можливе зараження крові, сепсис і летальний результат. Особливо часто такі ускладнення бувають при інфікуванні кісток поруч з плечовим суглобом.

Для успішного лікування дуже важливо вчасно розкривати гнійні вогнища і видаляти гній

Тому при тяжкому перебігу гострого інфекційного запалення дуже важлива дезінтоксикаційна терапія для очищення крові від токсинів. Це, наприклад, переливання плазми, гіпербаричнаоксигенація або гемосорбція, ультрафіолетове опромінення або лазерна терапія.

Комплексне лікування остеомієліту має виконувати ще одну задачу – відновлення цілісності ураженої кістки. Робиться це після стихання запального процесу і знищення інфекції.

Під час всього лікування необхідно підтримувати сили пацієнта для боротьби з хворобою. Для цього використовуються різні імуномодулюючі препарати, засоби для поліпшення обмінних процесів, вітамінні комплекси, біологічно активні добавки і народні засоби.

Основні методи лікування захворювання

Остеомієліт – це серйозна хвороба, яка зачіпає весь організм. Тому лікування його має бути комплексним. Тільки при впливі на вогнище запалення різними методами можна впоратися з інфекцією. Тому найчастіше застосовується комплекс заходів, куди входить:

• медикаментозна терапія;
• дієтичне харчування;
• місцеве лікування за допомогою мазей і антисептичних розчинів;
• фізіотерапевтичне лікування;
• народні методи;
• оперативне втручання.

Якщо консервативне лікування не допомогло, застосовується хірургічна операція

Якщо лікування розпочато в перші дні захворювання, а протягом його нетяжкий, то можливо проводити його в домашніх умовах. Таким же чином проходить терапія хронічного остеомієліту.

Але в більшості випадків хворі повинні перебувати в травматологічному або хірургічному відділенні стаціонару.

Постійне спостереження лікаря і контроль за ефективністю лікування за допомогою апаратної діагностики допоможе, при необхідності, скорегувати лікування, а також уникнути ускладнень.

медикаментозна терапія

Основним завданням лікування остеомієліту є знищення інфекції. Найкраще з цим справляється медикаментозне лікування. Призначаються різні групи препаратів. Але для знищення інфекції, що є основним завданням лікування, потрібні антибіотики.

Спочатку можна почати терапію препаратами широкого спектру дії, потім, після визначення збудника інфекції, призначаються спеціальні засоби. При остеомієліті особливо ефективні такі препарати: Цефазолін, Ванкомицин, Фузидин, Кефзол, Лінкаміцін, Цефтриаксон, котрімоксазол.

Іноді при тяжкому перебігу потрібне поєднання двох антибіотиків. Така терапія триває не менше місяця, часто навіть довше.

Для усунення явищ інтоксикації і наслідків застосування антибіотиків призначається дезінтоксикаційна терапія. Це може бути введення фізрозчину, промивання крові розчином Рінгера, препаратами Трисоль або Нормосоль, а також застосування сечогінних засобів.

Обов’язково в комплексному лікуванні застосовуються імуномодулятори. Вони потрібні для зміцнення захисних сил організму, підвищення його опірності. Це може бути тімолін, Аміксин, Тимоген. Важливо відновити мікрофлору кишечника, яка допоможе зміцнити імунітет. Для цього можна застосовувати Лінекс, Біфіформ, Аципол, Хілак Форте і інші препарати.

Фізіотерапевтичні методи допомагають прискорити одужання

фізіотерапевтичне лікування

Після стабілізації стану хворого, зниження температури і стихання болів призначають фізіотерапевтичні методи.

Вони призначені для стимуляції кровообігу і процесів регенерації тканин, запобігання розвитку контрактур і відновлення рухливості кінцівки. Перш за все це лікувальна фізкультура.

Починати займатися можна зрізу після поліпшення стану. Але уражену кінцівку можна навантажувати не раніше, ніж через 20 днів після того, як було проведено оперативне лікування.

Найбільш ефективним зараз вважається терапія запального процесу в кістці лазером. При цьому в кров вводяться спеціальні речовини, які швидко проникають в гнійний осередок і затримуються там. Після цього вони лазерним випромінюванням випалюються разом з клітинами, ураженими інфекцією. Часто такий метод застосовується при остеомієліті п’яткової кістки.

Ефективні для лікування також лікарський електрофорез, УВЧ-терапія, ультрафіолетове та ультразвукове опромінення, грязьові аплікації, парафінолікування, озокерит і інші методи.

дієтотерапія

Для хворого на остеомієліт дуже важливо відкоригувати свій раціон харчування. Організм під час хвороби потребує великої кількості вітамінів і мінеральних речовин.

Тому потрібно включити в раціон продукти, багаті кальцієм, залізом, магнієм, фосфором. Необхідні також вітаміни групи В. Треба їсти більше овочів і фруктів, вживати не менше 2 літрів води.

А щоранку випивати суміш із соків буряка (2 частини) і моркви (5 частин).

У дієтичному харчуванні хворого на остеомієліт важливо заповнити втрати білка. Тому необхідно включати в раціон нежирне м’ясо і рибу, печінку, яйця, молочні продукти.

Ванночки і компреси з лікарських трав ефективні в комплексному лікуванні остеомієліту

Народні методи лікування

У комплексному лікуванні захворювання після консультації з лікарем можна застосовувати будь-які способи для полегшення стану пацієнта. Тому лікування остеомієліту народними засобами теж використовується часто. Але воно не повинно замінювати терапію, призначену лікарем.

Всі народні методи застосовуються тільки в якості додаткового лікування:

• рекомендується вранці випивати столову ложку риб’ячого жиру і сире домашнє яйце;
• залити 200 г перегородок волоського горіха 0,5 л горілки і настоювати 2 тижні, після цього пити настоянку по столовій ложці тричі на день;
• при хронічному перебігу захворювання можна на ніч до ураженого місця прикладати компреси з подрібненого ріпчастої цибулі, змішаного з господарським милом;
• при остеомієліті стопи ефективні ванночки з золою з осикових полін;
• настій квіток бузку на горілці використовують для компресів і п’ють по 2 краплі в день;
• добре витягує гній і сприяє загоєнню рани аплікація з такого тесту: змішується рідкий мед, житнє борошно, вершкове масло і жовтки;
• рани після травматичного остеомієліту промивати соком зі свіжого листя кропиви або відваром ромашки;
• прикладати кашку з подрібненого листя алое, це допоможе очистити осередок від гною.

Для запобігання ускладнень важливо вчасно видаляти гній з остеоміелітіческой порожнини

Оперативне втручання

Хірургічне лікування необхідно при остеомієліті для очищення кісткових тканин від гною. Найлегше це зробити при ураженні всіх частин кістки. А при розвитку інфекції зсередини необхідно розтин окістя і оголення кісткового мозку.

Після видалення гнійного вогнища і промивання порожнини антисептиками в кістку вставляється дренажна трубка для відтоку рідини і гною. Через неї буде надалі проводитися обробка остеоміелітіческой порожнини антибіотиками, видалення накопичився гною і промивання.

Така операція називається остеоперфорація.

При хронічному остеомієліті часто виникає необхідність повторного хірургічного втручання. Це трапляється, якщо консервативне лікування неефективне, виникають часті рецидиви, утворюється багато свищів і секвестрів, виникло гнійне ураження м’яких тканин.

У таких випадках операції бувають більш травматичними. Наприклад, секвестрнекректомія проводиться для видалення всіх відмерлих і некротизованих ділянок. Іноді також потрібно зробити резекцію – повне видалення ураженої ділянки кістки і з’єднання залишилися її кінців трансплантатами.

Для цього використовуються штучні матеріали або власні тканини пацієнта.

Важливо видалити всі ділянки некротизованої тканини, а втрачені області замістити трансплантатами

Особливості лікування посттравматичного остеомієліту

Якщо запалення кістки почалося після травми, його лікування має деякі особливості. Посттравматичний остеомієліт характеризується наявністю рани, через яку зручно промивати гнійний вогнище. Крім того, свищі зазвичай розташовуються навколо ураженого місця. Тому правильна своєчасна антисептична обробка допоможе уникнути розвитку запального процесу.

Після вогнепальних ран і складних осколкових переломів остеомієліт розвивається найчастіше. Лікування в таких випадках має бути хірургічним.

Обов’язково потрібно видалити всі осколки кістки, відмерлі тканини і сторонні предмети з рани. Уражена ділянка обколюють навколо антибіотиками, в порожнину встановлюється дренажна трубка.

Після цього методи лікування такі ж, як при інших формах остеомієліту.

Особливості є ще при терапії хронічного посттравматичного остеомієліту. При тривалому гнійному процесі кістка деформується, порушується рухливість суглоба. Щоб відновити функції кінцівки, виконується остеосинтез і заміщення втрачених ділянок трансплантатами.

Лікування одонтогенного остеомієліту

Однією з найпоширеніших форм захворювання є запалення кісток щелепи. Часто воно розвивається у дітей до 12 років. При неправильному лікуванні це призводить до деформації особи, втрати зубів і іншим небезпечним наслідки. Тому дуже важливо вибрати найефективніші методи терапії одонтогенного остеомієліту.

Лікування повинно проводитися в стаціонарі. Основний метод – хірургічне видалення уражених тканин і зубів, промивання вогнища інфекції. Потрібно створити умови для відтоку гною і запобігти подальшому розмноження патогенної флори. Для цього використовується антибіотикотерапія, промивання антисептиками, опромінення лазером.

Неправильне лікування може призвести до інвалідності пацієнта

ускладнення захворювання

При несвоєчасно розпочатому або неправильно обраному лікуванні остеомієліт може викликати серйозні ускладнення. Особливо часто це трапляється у пацієнтів ослаблених, літніх і страждають патологіями внутрішніх органів. Всі ускладнення захворювання дуже серйозні, тому вимагають негайного реагування.

Які наслідки може викликати остеомієліт:

• гнійне ураження м’яких тканин – абсцес або флегмону;
• інфекційний артрит;
• контрактури м’язів і анкілози суглобів – втрату рухливості;
• мимовільні переломи кісток;
• злоякісні пухлини;
• зараження крові;
• важке ураження нирок;
• анемію.

профілактика остеомієліту

Це важке захворювання вилікувати дуже складно. Тому потрібно зробити все можливе, щоб не допустити інфікування кістки. Для цього необхідно зміцнювати імунітет, правильно харчуватися, відмовитися від шкідливих звичок і займатися спортом. Адже бактерії найкраще розмножуються в ослабленому організмі.

Потрібно вчасно лікувати всі хронічні захворювання, а також усувати вогнища інфекції: карієс, гайморит, синусит, ангіну, гнійні рани. При отриманні пошкодження шкіри або травми необхідно обробити рану антисептиком, наприклад, перекисом водню або хлоргексидину.

У разі перелому необхідно терміново звернутися в медичний заклад.

Остеомієліт – це небезпечне інфекційне захворювання, яке здатне завдати чималу шкоду здоров’ю людини.

При неправильному лікуванні воно часто призводить до втрати працездатності та інвалідності, а в деяких випадках закінчується летальним результатом через ураження нирок, печінки або інших органів.

Грамотно підібрана терапія є основним способом швидко відновити функції ураженої кінцівки.

Методи лікування хронічного остеомієліту

Хронічний остеомієліт – захворювання, що вражає кісткову тканину людини. Виявляється у вигляді гнійно-некротичного або гнійно-запального процесу.

Захворювання зачіпає також прилеглі м’які тканини. Період ремісії протікає від 2 тижнів до декількох років.

Усунути хронічний остеомієліт дозволяють хірургічні, консервативні методи лікування. Лікарі також призначають фізіотерапію.

особливості захворювання

Багато захворювань, що перейшли в хронічну стадію, мають характерну клінічну картину, чергування станів ремісії і загострення хвороби, хронічний остеомієліт не виняток. Важливо знати, що під час ремісії нормалізуються показники крові, запальна картина прі не розширеному дослідженні не виявляється.

Тривалість періоду полегшення може тривати від кількох тижнів до кількох років. Початком загострення стає закриття свищів, за якими гнійне речовина виводилося назовні.

Як тільки вони заростають, починається скупчення гною в осередку інфекції всередині організму, погіршується самопочуття хворого, процес переходить в підгострий або гострий.

Причини виникнення

Хронічний остеомієліт ще називають вторинним. Ця назва повністю відображає суть захворювання. З початком хвороби ідентифікують просто остеомієліт, фактори погіршення стану хворого різні:

• резистентність збудника хвороби до антибіотикотерапії;
• пізнє звернення до лікаря;
• ускладнення гематогенногоостеомієліту;
• ускладнення запального процесу після травм кісток, вогнепальних поранень з пошкодженням кісткової тканини, операцій, стоматологічних маніпуляцій;
• порушення пацієнтом плану лікування (особливість прийому антибіотиків в тому, що між кожною дозою ліки має пройти чітко вказане в інструкції до препарату час. Порушення в режимі прийому ліків знижують їх ефективність. Беручи ці препарати, пацієнт повинен дотримуватися дієти, виключити алкоголь).

Вище перелічені чинники стають поштовхом до розвитку хронічного процесу. У багатьох випадках таке погіршення складно передбачити, що знижує ефективність лікування, погіршує прогноз.

симптоматика

Самопочуття хворого залежить від обсягу, ступеня ураження кістки, періоду ремісії або загострення хронічного остеомієліту. У фазі ремісії відзначається поліпшення самопочуття пацієнта, зменшуються ознаки отруєння організму продуктами розкладання, картина крові нормалізується.

Місцево в зоні ураження зберігається почервоніння, м’які тканини ущільнені. Утворюються свищі, в деяких випадках вони з’єднуються в систему інфікованих каналів, по яких гнійний вміст виділяється назовні. Поступово кількість сочилася речовини знижується.

У цей період закінчується процес відторгнення відмерлого фрагмента кістки (секвестрація) і освіту навколо нього порожнини, що містить продукти розкладання (гнійне виділення) або грануляційної тканини (секвестральной коробки). Можливо поступове заростання свищів. Завдяки лікуванню загальні і місцеві симптоми слабшають.

Час ремісії триває від 2-3 тижнів до декількох років, залежить від безлічі факторів:

• вік, стан організму потерпілого;
• імунітет;
• спосіб життя (вживання алкоголю, тютюнопаління);
• наявність інших захворювань;
• переохолодження;
• повторні травми.

Часто рецидив починається після закриття гнійного свища. Продукти розпаду накопичуються в тканинах, посилюється біль, гіперемія, набряклість.

З’являється скутість рухів, підвищення температури тіла, погіршення показників крові. Симптоми періоду загострення вторинного не так різання, як при гострому остеомієліті, медики їх називають стертими.

Стан пацієнта поліпшується після розтину гнійника, Свищева каналів.

види

Класифікація хронічного остеомієліту відповідає видам гострого, що є первинним етапом у розвитку цього захворювання. Ускладнення можуть спостерігатися при будь-якому з видів хвороби:

• гематогенний (близько 30% хворих – діти першого року життя. Локалізація – піддаються змінам довгі трубчасті кістки);
• посттравматичний: після вогнепальних поранень; післяопераційний (2% випадків після протезування великих суглобів); розвинувся в результаті ударів і переломів (90% випадків – відкриті переломи з великим ушкодженням шкіри, м’язів);
• контактний (перехід запального процесу з м’яких тканин на кістку, причиною може бути панарицій або інший гнійно-запальний осередок інфекції);
• ондотогенний (невчасно або не в повному обсязі виконана санація ротової порожнини може призвести до хронічного остеомієліту кісток верхньої, нижньої щелепи).

Винятком є ​​первинно хронічна форма остеомієліту. Ця форма захворювання відноситься до атипових, симптоми згладжені, що ускладнює своєчасну ідентифікацію хвороби.

Убога клінічна картина спостерігається при абсцесі Броді, остеомієліті Олье (альбумінозний), синдромі Гарре (склерозуючий, при перших проявах часто плутають з саркомою).

Антибіотико-резистентний також відноситься до первинно хронічній формі захворювання.

діагностика захворювання

Рентгенологічне дослідження стає першим кроком для діагностики хронічного остеомієліту. Проводиться в більш жорсткому режимі опромінення.

Відомий ознака патології виражається потовщенням кісток з утворенням порожнини. Досвід лікаря, який проводить розшифровку знімків – важлива ланка в постановці діагнозу.

Метод малоинформативен для визначення ступеня нагноєння, діагностики ураження м’яких тканин.

Для дослідження свищів, Свищева каналів призначають спеціальний метод рентгенографії – фістулографія. Ця маніпуляція проводиться з використанням контрастної речовини, яким заповнюють ходи свищів. Рекомендуються МРТ, КТ, їх призначають при ураженні суглобів, хребетного стовпа, таза. Ці дослідження виявляють обсяги деструкції, наявність секвестрів.

Некроз кісток, наявність відторгнених фрагментів є вирішальними факторами при проведенні диференціальної діагностики, в випадках, коли медики підозрюють наявність хронічного остеомієліту.

Наскільки давно розвинулося захворювання, можна судити за ступенем періостальних проявів (запалення окістя). Враховується, що дитяча окістя більш активна, і періостіти проявляють себе раніше.

методи лікування

Лікування хронічного остеомієліту комплексне, обов’язковою умовою стає госпіталізація пацієнта. Включає в себе медикаментозну терапію і активне хірургічне втручання. Консервативна терапія виправдана тільки при гострих, початкових формах хвороби. Вилікувати хворого на хронічний остеомієліт без проведення операцій не представляється можливим.

Терапія первинно хронічного (всіх етіології) остеомієліту ускладнюється тим, що захворювання проявляється не яскравими симптомами, це стає причиною пізнього звернення пацієнтів за медичною допомогою. Лікувати пацієнтів залучають фахівців в області хірургічної травматології, ортопедії, неврології, вони визначають особливості, напрямок індивідуального лікування.

консервативне лікування

Щоб впоратися зі збудником хвороби, після його ідентифікації проводять ударний курс антибіотиків.

Результатом запального процесу стає важка інтоксикація організму, для боротьби з нею призначають:

• переливання плазми;
• дезінтоксикаційні кровозамінники;
• процедури гіпербаричної оксигенації.

Підтримують імунітет хворого за допомогою імуномодуляторів, вітамінів, біологічно активних добавок. Застосовується симптоматична терапія.

хірургічне лікування

В обов’язковому порядку роблять промивання рани і Свищева порожнин розчином антибіотиків. Проводиться розтин і дренаж м’язових флегмон. В ході операції, яка проводиться в період ремісії, лікарю необхідно видалити всі некротизовані частини кісток і тканин, Свищева канали иссекаются. За свідченнями використовують трансплантати, застосовують апарат Ілізарова.

Хірургічне лікування хронічного остеомієліту – процес тривалий і багатоетапний, повне відновлення кінцівки практично неможливо. Відмова від хірургічного втручання може привести до сепсису, ампутації кінцівки, тромбоемболії легенів, летального результату.

фізіотерапія

Щоб закріпити ефект після оперативного втручання, при хронічному остеомієліті показано місцеве проведення фізіотерапевтичних процедур:

• електрофорез із застосуванням лікарських препаратів;
• ультразвукова терапія;
• мікрохвильова терапія (заснована на впливі електромагнітного поля);
• опромінення середньохвильова ультрафіолетовими променями (підвищує вироблення вітаміну D);
• лазеротерапія.

Симптоми і способи терапії хронічного остеомієліту

Ускладнення запущеного гострого запалення кісток призводить до хронізації процесу. Хронічний остеомієліт – це тривало протікає остеонекроз, захоплюючий кістково-мозкової канал і всі верстви кісткової тканини, що супроводжується періодичним проривом гною через окістя в навколишні м’які тканини.

Викликають патологію різні гноєродниє мікроорганізми. Результатом гнійної деструкції є склерозування кісткової тканини і деформація кісток. Класифікатор МКБ-10 всі види остеомієліту відносить до шифру М86. Хронічні різновиди патології за міжнародною класифікацією хвороб шифруються як М86.3-М86.6.

Етіологія хронічного остеомієліту

Гнійно-некротичне ураження викликають такі бактерії :

• стафілококи (у переважній більшості випадків);
• стрептококи;
• кишкова і синьогнійна палички;
• мікобактерія туберкульозу;
• патогенні різновиди грибків.

Гнійне запалення може розвиватися в трубчастих кістках кінцівок (стегно, гомілка), черепа, хребта і грудної клітки. Часто страждає грудина, в запущених випадках ураження захоплює грудини відділи ребер.

Інфекція може потрапляти в кісткову тканину внаслідок травми – відкриті переломи, вогнепальні пошкодження, порушення правил асептики при ортопедичних маніпуляціях.

При посттравматичних ураженнях відбувається занесення патогенних агентів через пошкоджені м’які і кісткові тканини. Запалення поступово захоплює все кісткове речовина і кістковий мозок.

Ця форма часто переходить у хронічний посттравматичний остеомієліт.

Іншим варіантом поширення мікробів є хронічні вогнища інфекції – запальні процеси носоглотки, оточуючих м’язів, шкіри, внутрішніх органів. При цьому характерний гематогенний шлях зараження, коли мікроорганізми потрапляють в кістку з потоком крові.

Це явище характерне для дорослих, зазвичай уражається хребет, інтоксикація помірна, секвестрация і поразки контактних суглобів спостерігаються рідко.

Дуже часто спостерігаються одонтогенні процеси, коли джерелом ураження щелепних кісток є хворий зуб.

Механізм розвитку патології

Розрізняють первинні і вторинні форми хронічного запалення. Первинно-хронічний остеомієліт виникає у людей зі зниженим імунітетом, розвивається поступово, протікає мляво.

У кістках переважають склеротичні процеси і утворення грануляцій.

Таким чином зазвичай протікають так звані атипові різновиди патології – остеомієліт Гарре, абсцес Броді, альбумінозний підвид.

Часто хронічний остеомієліт формується як результат гострого запального процесу при недостатньо адекватної терапії або пізньому зверненні до лікарів. Такий тип хвороби можна назвати вторинно хронічним, для нього характерно затяжний хвилеподібний перебіг з періодичним погіршенням стану на тлі загострень.

При ослабленні організму можливе поширення інфекції з формуванням вторинних кісткових вогнищ. Це супроводжується посиленням інтоксикації, вираженими болями без певної локалізації. У такому випадку лікарі говорять про мультифокальному остеомієліті.

Патогенез остеонекрозу залежить від збудника, тривалості хвороби, опірності організму і адекватності терапії. Головною ознакою хронізації є утворення свищів, через які виділяється гній і фрагменти кісток – секвестри.

Розрізняють такі етапи розвитку секвестріруется форми:

• розвиток запалення в області впровадження мікроба;
• поступове поширення мікроорганізмів з внутрішньокістковий судинах, що викликає ураження кісткового мозку;
• розчинення кісткових трабекул під дією остеолитических ферментів з утворенням секвестрів;
• накопичення гною і затікання його під окістя;
• формування свищів, через які виділяється гнійний ексудат і кісткові фрагменти.

З плином часу гострота клініки зменшується, починає утворюватися нова кісткова тканина (остеорепарації), виникають грануляції, що закривають Свищева проходи. Настає стадія ремісії. Хронічний осередок інфекції схильний рецидивировать на тлі провокуючих чинників.

Клінічні прояви

Остеонекротіческій процес протікає з явищами інтоксикації. Формуються Свищева ходи не тільки над місцем ураження, але і в області збільшених і запалених регіональних лімфатичних вузлів. Через свищі відбувається періодичне виділення гною і секвестрів, що закінчується утворенням виражених грануляцій.

Симптоми і перехід захворювання в хронічну фазу залежать від наступних моментів:

• стан імунної системи;
• локалізація ураження;
• широту і виразність некрозу;
• вік людини;
• наявність супутніх хвороб.

Початок остеонекрозу провокує ураження щитовидної залози, патологія печінки і нирок. Важкий перебіг цукрового діабету часто супроводжується розвитком остеомієліту п’яткової кістки.

На етапі переходу в хронічну фазу спостерігаються такі ознаки:

• поліпшення самопочуття;
• нормалізація температури або постійний субфебрилітет;
• зменшення болю і зміна їх характеру (інтенсивні гризуть болю стають ниючі, монотонними);
• утворення множинних Свищева ходів, з яких періодично сочиться гній, іноді виділяються фрагменти омертвілої кісткової тканини;
• формування грануляцій;
• поганий сон і апетит;
• знижений психо-емоційний фон.

Ремісія може тривати кілька місяців, потім змінюється загостренням. Це пояснюється скупченням гнійного ексудату в кісткової порожнини на тлі тимчасового закриття свищевого ходу. Внутрішньокісткова гіпертензія призводить до стрімкого наростання болів і інтоксикації. При розтині гнійного вогнища всі ознаки захворювання вщухають.

Симптоматика первинно-хронічних форм має свої особливості. Болі і інтоксикація виражені незначно і навіть при загостренні клініка має змащений неяскравий характер.

Як діагностувати захворювання

Підставою для постановки попереднього діагнозу є скарги і історія розвитку патології. Але достовірно остеомієліт може діагностуватися тільки з урахуванням результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

При огляді виявляються такі порушення:

• ущільнення і набряклість шкіри над вогнищем ураження;
• стійке обмеження обсягу рухів в хворої кінцівки або суглобі;
• виділення гною з кістковими фрагментами або рясні грануляції в області свищевого проходу.

Важливі лабораторні дані: загальний аналіз крові – анемія, помірний лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. При загостренні процесу запальні зрушення в крові значно зростають, також погіршуються біохімічні показники функцій печінки і нирок. У сечі фіксуються сліди білка, поява цукру, епітеліальних клітин, особливо при мультифокальної формі.

В стадії глибокої ремісії показники крові можуть бути близькі до норми.

Фахівцям допоможе поставити правильний діагноз висновок гістологів. Брати зразки уражених тканин для біопсії необхідно при найменшому погіршенні стану. Це потрібно для уточнення гостроти процесу і призначення правильної терапії.

Локалізацію і ступінь деструкції також уточнюють за допомогою таких методів:

• ультразвуковий метод дослідження;
• радіоізотопне сканування;
• комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія (візуалізація ушкоджень кісткових структур, виявлення ураження тканин будь-якої щільності).

Якщо використовується контрастну речовину (фістулографія), фахівець оцінює вираженість некрозу кістки і стан свища.

Протезування в даний час не є актуальним методом уточнення діагнозу. Характерні зміни на рентгені видно, через два-три тижні від початку загострення, при цьому спостерігається чергування здорових ділянок і некротичних порожнин і кишень, контури кісток втрачають чіткість і цілісність.

Основні методи лікування

Лікування при хронічному остеомієліті є процесом складним, тривалим і не завжди успішним.

Чим довше хворіє людина, тим важче впоратися з кістковим запаленням.

Тому так важливо почати терапію вчасно, на самих ранніх стадіях хронізації і застосовувати її диференційовано в залежності від фази хвороби.

Терапія в період загострення

При перших ознаках загострення проводяться такі заходи:

• термінова госпіталізація;
• іммобілізація рук, ніг, спини;
• ліквідація вогнища інфекції (обробка рани, вплив на хронічний осередок, видалення зуба);
• етіотропне вплив – активна комбінована протимікробна терапія з підбором антибіотиків, до яких чутливий виділений мікроб.

Так як рецидив супроводжується порушенням загального стану, виникає необхідність симптоматичної терапії. В першу чергу потрібна Відень, яка включає внутрішньовенне переливання кровозамінників, білкових розчинів, плазми.

Використовують протизапальні, жарознижуючі і знеболюючі засоби. Також застосовують імуномодулятори, гіпосенсибілізуючі і вітамінні препарати. При загрози перелому необхідно накладення шини, особливо це стосується стегнових і щелепних кісток.

Терапія під час ремісії

При ремісії основний акцент роблять на стимулятори імунної системи, вітамінно-мінеральні комплекси і різні загальнооздоровчі заходи. З метою профілактики загострень проводяться курси протимікробних ліків, застосовуються методи фізіотерапії – електро- і фонофорез, магнітотерапія, ультразвук.

У цей період доктора зазвичай дозволяють використовувати в домашніх умовах народні методи лікування. Так, популярними є рецепти бальзамів на основі соснової і кедрової живиці. Вони наносяться на уражену область протягом тривалого часу, що сприяє зменшенню запалення і прискореному загоєнню.

Швидкому відновленню пацієнта допомагає гірудотерапія. П’явки виділяють речовини, що поліпшують мікроциркуляцію в осередку, що ініціює регенерацію кісткової тканини.

Оперативне втручання

Хірургічна допомога потрібна при наступних обставинах:

• часті загострення;
• прогресуючі обмеження рухів і зміна чутливості в ураженій кінцівці;
• виражені болі;
• порожнини великих розмірів при остеовізуалізаціі;
• поширення запального процесу на внутрішні органи і прилеглі м’які тканини.

Після консультації хірурга-ортопеда в паліативних цілях проводять видалення секвестрів з подальшим дренажем порожнин, розтин флегмони м’яких тканин. Утвориться порожнину промивають розчинами антисептиків, потім вводять антибактеріальні та остеопластіческіе ліки. Проводиться резекція Свищева ходів і грануляцій.

Ефективним і малотравматичним способом лікування остеомієліту є остеоперфорація за допомогою лазера.

Вона ліквідує гнійний осередок, видаляє дрібні секвестри і загоює свищевой хід. Метод значно покращує стан пацієнта, знімаючи інтоксикацію, тому часто застосовується при підготовці до серйозної операції.

При вираженому остеонекроз за життєвими показаннями вдаються до ампутації ураженої кістки.

Як лікують остеомієліт в Ізраїлі

Остеомієліт будь-якій стадії успішно лікується в Ізраїлі, де існують спеціалізовані клініки, працюють доктора високої кваліфікації. Про це свідчать численні відгуки вдячних пацієнтів.

Особливістю методик, застосовуваних у ізраїльських лікарнях, є використання антибіотиків нового покоління, найсучасніших імуномодуляторів і засобів дезінтоксикації. Нові методи остеосинтезу допомагають пацієнтам повернути здоров’я в самих запущених випадках.

заходи профілактики

Щоб не допустити переходу остеомієліту в хронічну форму, необхідно при перших ознаках неблагополуччя звертатися до фахівців. Лікувати патологію потрібно активно, комплексно і тривало, ретельно виконуючи всі рекомендації лікарів. Це є умовою успішного результату небезпечного захворювання.

Для профілактики загострень остеомієліту необхідні наступні заходи:

• підвищення імунних сил;
• виключення переохолоджень і перевтоми;
• повноцінне харчування;
• активний і здоровий спосіб життя;
• позитивний емоційний настрій.

Відповіді на запитання

Через якийсь час остеомієліт переходить в хронічну форму?

Гострий процес зазвичай триває від 60-90 днів до року. Тривалість цієї фази залежить від віку, стану здоров’я та імунної системи. Якщо в наступний період на тлі стихання інтоксикації формуються Свищева ходи, утворюються секвестри, можна вважати процес хронічним. При загостреннях виділяється гній, іноді з елементами некротизированной кістки.

До чого може привести хронічний посттравматичний остеомієліт?

Травматична форма захворювання може ускладнитися наступними станами:

• анкілоз або руйнування суглоба, що призводить до інвалідності;
• кісткові деформації зі зміною довжини кінцівки;
• перелом кісток внаслідок некрозу і остеопорозу;
• патологічний тризм щелеп при одонтогенних формі.

Ці ускладнення роблять необхідним ендопротезування з тривалою реабілітацією.

Чи беруть в армію з хронічний остеомієліт?

Наявність хронічного остеомієліту дозволяє віднести призовника до категорії «В». Це означає, що молода людина в мирний час не придатний для армійської служби, у воєнний час – придатний обмежено (при рідкісних загостреннях і відсутності секвестрів). У будь-якому випадку призовник, який має такий діагноз, повинен проходити стаціонарне лікування хоча б один раз на рік і надавати виписки в військкомат.

Як отримати медичну допомогу в рамках ОМС?

Потрібно звернутися до дільничного терапевта, який після обстеження направить до поліклінічному хірурга для вирішення питання про госпіталізацію.

висновок

Характерні для хронічного остеомієліту періоди загострення найчастіше призводять до необоротного погіршення здоров’я, аж до ампутації кінцівки і летального результату. Своєчасна ліквідація гострого запалення кісткового мозку – основний метод боротьби зі стійким до терапії хронічним процесом.

Лікування остеомієліту: методи, які здатні допомогти

Через потрапляння гноєтворних бактерій в кровотік, а звідти в кістку, що оточують її тканини (окістя) і кістковий мозок, нерідко розвивається гнійно-некротичний процес. Перебіг хвороби може бути і важким, з підвищенням температури до критичних величин (токсична, септик-піеміческіх форма).

Стан хворого може характеризуватися як середньої тяжкості або задовільний (місцева форма і хронічний остеомієліт).

У будь-якому випадку в процес залучені кісткові тканини, які піддаються некротичних змін. Завдяки діяльності лейкоцитів, які борються з інфекцією, тверді тканини розкладаються, утворюючи велику кількість гною.

Частина його виходить через свищі, характерні для хронічної форми остеомієліту. Захворювання супроводжується хворобливими відчуттями в ураженій кінцівці, з плином часу може з’явитися і її деформація.

Серйозна хвороба вимагає такого ж серйозного лікування. Правильно встановити діагноз може тільки лікар. Будь-яке самолікування може виявитися безглуздим і шкідливим для здоров’я хворого, тому необхідна консультація з фахівцями перед початком прийому будь-якого з нетрадиційних ліків.

Народна медицина давно використовує ряд цілющих рослин, що сприяють зменшенню запалення і некрозу. Застосовують і такі природні речовини, як прополіс або муміє, що володіють ранозагоювальні і антисептичними властивостями. Грамотно поєднуючи антибіотики і силу природних ліків, можна домогтися значного полегшення стану хворого і перемогти складне захворювання.

Остеомієліт: симптоми, причини, лікування народними засобами

Остеомієліт характеризується руйнуванням кістки і прилеглих до неї тканин. Це захворювання викликають бактерії. Вилікувати остеомієліт можна, якщо приймати антибіотики і використовувати народні засоби.

визначення захворювання

остеомієліт фото

Остеомієліт – це досить рідкісне захворювання, що представляє із себе гнійний процес, який розвивається в кістках і кістковому мозку і призводить до руйнування кістки. Остеомієліт кістки викликає руйнування кісткового мозку, кісткової тканини і тканин, прилеглих до кістки.

• низька маса тіла, погане харчування.

симптоми остеомієліту

Діагностика гострого гематогенного остеомієліту на ранніх стадіях скрутна.

Можна виділити загальні і місцеві симптоми захворювання. Загальна картина захворювання, обумовлена ​​присутністю бактерій в крові (бактеріємія), така: після короткого періоду нездужання з’являється озноб, температура піднімається від 37,5 ° С до 40 ° С, частішає пульс (вище 90 ударів в хвилину). На цій стадії остеомієліт можна прийняти за звичайну гостру респіраторну інфекцію (наприклад, грип).

Що таке остеомієліт?

Клінічна картина обумовлена ​​обсягами ураження кісткової системи і складається з місцевих симптомів і симптомів інтоксикації. У період ремісії клінічні симптоми кілька згасають.

В області запалення формується мережа каналів. При прориві шкірних покривів утворюються Свищева ходи, які не дозволяють розвиватися кісткової мозолі.

Згодом в суглобі розвивається анкілоз. Кінцівка починає поступово зменшуватися і викривляється.

Ремісія захворювання триває тижні і навіть роки. Рецидив хвороби протікає по типу гострого запалення.

Мал. 12. Зліва – хронічний тотальний остеомієліт, праворуч – посттравматичний остеомієліт.

хірургічне лікування

Остеомієліт – дуже серйозне і швидко розвивається захворювання, яке навіть може загрожувати життю людини. Тому важливо своєчасно почати лікувальні заходи, причому ні в якому разі не можна проводити лікування остеомієліту в домашніх умовах, – від хвороби можна позбутися виключно в умовах стаціонару.

Особливості лікування остеомієліту

Лікування даного захворювання проводиться комплексно, включаючи як консервативні, так і оперативні методи.

До основних консервативним лікувальним заходам відносяться:

1. Антибіотикотерапія. Вибір препаратів визначається характером збудника інфекції і проводиться після проведення антибіотикограми (визначення чутливості збудника до антимікробних препаратів). З метою створення високої концентрації ліків використовується внутрішньокісткового, ендолімфатичне, внутрішньоартеріальне їх введення. Тривалість лікування антибіотиками в залежності від тяжкості остеомієліту може становити 1 – 2 місяці.
2. Дезінтоксикаційна терапія – внутрішньовенне введення сольових розчинів, проведення плазмаферезу (очищення крові), проведення процедур ультрафіолетового і лазерного опромінення крові для видалення токсинів.
3. Місцеве лікування рани – застосування антисептичних мазей, протеолітичних ферментів, що сприяють очищенню і загоєнню рани.
4. Імунотерапія – призначення препаратів для підвищення активності імунної системи.

Хірургічне лікування полягає в розтині і дренуванні гнійних порожнин, видаленні секвестрів (ділянок відмерлої кісткової тканини). Надалі проводяться відновлювальні операції внаслідок утворення дефектів шкірних покривів і кісткової тканини. До таких операцій відносяться закриття дефектів місцевими тканинами, пломбування кісток, виконання остеосинтезу.

В післяопераційному періоді може знадобитися лікувальна фізкультура і фізіотерапевтичне лікування (електрофорез, магнітотерапія).

Лікування хронічного остеомієліту

Несвоєчасно розпочате лікування, невірне проведення оперативного втручання, помилки антибіотикотерапії і деякі інші фактори можуть послужити переходу остеомієліту в хронічну стадію.

Основою лікування хронічного остеомієліту є радикальна операція – некректомія. Ця операція спрямована на ліквідацію хронічного гнійного вогнища в кістки і прилеглих м’яких тканинах. При цьому проводиться видалення секвестрів, остеомієлітичних порожнин, висічення гнійних свищів. Надалі проводиться санація і пластика кісткової порожнини.

Також при лікуванні хронічної форми захворювання застосовують антибіотикотерапію, інфузійну терапію, імунотерапію тощо

Лікування остеомієліту лазером

Один з прогресивних методів лікування остеомієліту – лазерна терапія. Цей метод має високу ефективність, а також характеризується наступними перевагами:

• низька травматичність;
• короткі відновлювальні терміни після лікування;
• відсутність слідів ураження на тілі.

В процес лазерної терапії в організм пацієнта вводяться спеціальні речовини, що скупчуються у вогнищі інфекції, після чого вони видаляються лазером разом з ураженими тканинами.

Лікування остеомієліту народними засобами

Методи народної медицини можна застосовувати лише в доповненні до традиційного лікування захворювання. Наведемо кілька рецептів, ефективних при остеомієліті:

1. Для позбавлення від свищів прикладати до уражених ділянок компрес з натертих на тертці цибулі та господарського мила, взятих порівну.
2. Знизити вираженість симптомів допомагає щоденний прийом свіжовичавленого морквяно-бурякового соку, змішаного в пропорції 5: 2.
3. Швидше позбутися від хвороби допоможе прийом настойки, приготовленої з перегородок волоських горіхів. Для її приготування слід зібрати перегородки з 2 -3 кг горіхів, залити їх півлітра горілки і залишити в темному місці на 2 тижні. Настій процідити і приймати по столовій ложці тричі на день протягом 3 тижнів.

Остеомієліт – гнійний процес, що вражає кістку, окістя і кістковий мозг.Прічіна – інфекція, бактерії або гриби.

Лікування може бути консервативним (тобто без застосування операції) і хірургічним, а також можливе поєднання цих методів – це найчастіший варіант ведення таких хворих.

У будь-якому випадку, хворий підлягає обов’язковій госпіталізації в травматологічне або хірургічне відділення. Ідеальним варіантом є комплексний підхід до лікування за участю фахівців в області травматології, гнійної хірургії, клінічної фармакології, відновної медицини та інших спеціальностей в міру необхідності.

Консервативне лікування зазвичай доповнює хірургічне, однак в разі, якщо немає гнійної інфекції (серозний остеомієліт), може бути використано самостійно.

антибактеріальна терапія

Лікування антибіотиками повинно бути засноване на ідентифікації патогена, виділеного з вогнища остеомієліту під час біопсії або хірургічної обробки. До початку застосування антибіотиків лікарі отримують виділення з вогнища інфекції і відправляють його на бактеріологічний посів.

Потім, не чекаючи результатів дослідження, починають антибіотикотерапію препаратом широкого спектра, в залежності від найбільш ймовірного збудника. Такий метод називається емпіричною антибактеріальною терапією.

Емпірична терапія застосовується також у тих випадках, коли не вдається виділити патоген з місця інфекції, наприклад, при негативних результатах посіву.

У таких ситуаціях лікарі враховують характер інфікування: внутрілікарняна інфекція зазвичай викликана метицилін-резистентними золотистими стафілококами (МРСА), позалікарняних зараження зазвичай полімікробна, з присутністю грам-негативної флори.

Після ідентифікації мікроогранізмов, що викликав інфекцію, схема лікування може бути модифікована. Можна використовувати і оральні (тобто в таблетках і капсулах), і парентеральні (тобто в уколах) антибіотики окремо або в комбінації, в залежності від того, який спектр чутливості був визначений для мікрооганізмов і наскільки пацієнт лояльний до лікування .

Останній фактор дуже важливий, тому що при призначенні препаратів в таблетках необхідно строго дотримуватися приписану схему і кратність прийому. Пропуск таблеток може призвести до вироблення стійкості мікроорганізмами і зниження ефективності лікування.

Зазвичай антибіотикотерапія остеомієліту займає 4-6 тижнів. Дослідження показали, що відновлення кровопостачання кістки після хірургічної обробки займає близько 4 тижнів, тому курс не може тривати менше цього періоду.

Антибіотики, які підтвердили свою ефективність в дослідженнях та клінічній практиці:

• клиндамицин;
• ріфаміпцін;
• цефалоспорини;
• лінезолід;
• триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол);
• фторхінолони.

Кліндаміцин дається через рот після початкової внутрішньовенної терапії протягом 1-2 тижнів і має відмінну біодоступність. Він ефективний відносно більшості грам-позитивних бактерій, включаючи стафілококи.

Застосування народних методів і фітотерапії (лікування травами) можливо в складі комплексного підходу до ведення пацієнтів з остеомієлітом. Неприпустимо використовувати народні засоби без адекватного лікарського контролю, не провівши хірургічну обробку вогнища інфекції і курсу антибактеріальних препаратів.

Лікування народними засобами може бути як місцеве, так і загальне. І в тому, і в іншому випадку воно спрямоване на стимуляцію імунної відповіді і загальної опірності організму.

Місцеве лікування повинно бути спрямоване на зниження запалення і поліпшення мікроциркуляції. Для цих цілей можна використовувати напівспиртові компреси, сік алое, компреси з капустяним листом і цибулею. Такі методи лікування підходять тільки для закритих форм остеомієліту, інакше можна посилити гнійні процеси в осередку інфекції.

У будь-якому випадку перед тим, як розпочати застосування народних засобів, потрібно уточнити у свого лікуючого лікаря, чи немає протипоказань до того чи іншого методу.

Хірургічна обробка застосовується у пацієнтів з остеомієлітом в разі:

• відсутність відповіді на специфічну антибіотикотерапію,
• при наявності абсцесу м’яких тканин,
• скупчення виділень під окістям,
• якщо є підозра на залучення в процес сусідніх суглобів.

Повноцінне і своєчасне оперативне лікування є запорукою швидкого одужання пацієнта і перешкоджає розвитку хронічної інфекції.

Операції при остеомієліті

На передопераційному етапі проводиться антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, необхідно підготувати організм хворого до втручання. Після того, як операція завершена, необхідна іммобілізація (знерухомлення) і підняте положення кінцівки, а також дренування рани. При цьому продовжується протимікробна терапія та заходи щодо поліпшення кровопостачання.

Важливим фактором є запобігання повторного інфікування стійкими внутрішньолікарняними штамами. Для цього використовують місцеве лікування розчинами антисептиків і регулярні перев’язки.

зовнішній остеосинтез

При складних випадках, коли є значний кістковий дефект і хронічний запальний процес, після операції потрібне відновлення власної кістки. Найчастіше для цього застосовують зовнішній остеосинтез апаратом Ілізарова.

Цей метод при неускладненій течії дозволяє домогтися відновлення власної кістки приблизно в 95% випадків. При цьому відновлюються кровопостачання, іннервація, структура і функція кістки.

лікування лазером

В останні роки з’явився новий метод лікування – остеоперфорація ураженої остеомієлітом кістки лазером.

При цьому менше пошкоджуються оточуючі м’які тканини, ніж при традиційній хірургічної обробки. Однак, як і будь-який інший метод, у нього є свої показання і протипоказання.

Вибір оптимальної тактики лікування – це спільна робота лікаря і пацієнта, він завжди повинен бути індивідуальний.

Вилікувати артроз без ліків? Це можливо!

Отримайте безкоштовно книгу «Покроковий план відновлення рухливості колінних і тазостегнових суглобів при артрозі» і починайте одужувати без дорогого лікування та операцій!

отримати книгу