Однією з найбільш поширених причин ускладнених пологів є млява або недостатня родова діяльність, яка веде до затягування процесу пологів і, як наслідок, до гіпоксії плода.
Слабкість родової діяльності проявляється в слабких, нетривалих сутичках, які уповільнюють не тільки згладжування і розкриття шийки матки, але і просування плода по родових шляхах матері.
Слабкість родової діяльності
Слабкість родових сил частіше зустрічається у первісток жінок. Слабкість родової діяльності може бути первинною і вторинною.
Первинна слабкість пологової діяльності
Первинна слабкість пологової діяльності полягає у відсутності нормальної динаміки відкриття маточного зіва при тому, що сутички вже йдуть.
Причиною відсутності динаміки пологів може бути плоский міхур, який перешкоджає опускання дитини, загальна втома жінки, низький гемоглобін, якісь психічні відхилення.
Однією з найбільш поширених причин виникнення слабкості пологової діяльності є страх породіллі, та й просто її неподготовленност3ь до того, що відбувається під час пологів.
Страх порушує гормональну рівновагу, тому що гормони, що зупиняють пологи, виробляються організмом у більшій кількості, ніж гормони, що прискорюють пологи. Нерідко це відбувається, коли жінка переживає сильний стрес на самому початку пологів.
Іноді фактором, «сбивающим» гормональну рівновагу може стати один необережний або грубе слово персоналу пологового будинку.
Вторинна слабкість пологової діяльності
Вторинна слабкість пологової діяльності розвивається після початку пологів, коли нормально почалися сутички в якийсь момент «загасають».
Вторинна слабкість пологової діяльності розвивається рідше, ніж первинна, і, як правило, є наслідком тривалих і болісних переймів, які призводять до стомлення породіллі.
Дії акушера залежать, перш за все, від причини слабкості родової діяльності. На жаль, для того, щоб пологи пройшли швидше, лікарі досить часто прискорюють їх штучно навіть тоді, коли це не потрібно.
Зрозуміло, що слабкість родової діяльності з об’єктивних причин не може зустрічатися у 65% породіль. Найчастіше пологи просто ще не почалися, йдуть підготовчі сутички.
Крім того, пологи, особливо перші, можуть дійсно йти довго, і якщо немає загрози гіпоксії для плоду, стимулювати пологи не треба. Іноді для відновлення родової діяльності породіллі досить заспокоїтися і трохи відпочити.
Однак якщо тривалі пологи дійсно стають небезпечні для дитини і матері, то при слабкості родової діяльності прийнято стимулювати пологи.
терапія
Основним немедикаментозним способом, що дозволяє посилити родову діяльність, є амніотомія (розтин плодового міхура), яку проводять при розкритті шийки матки на 2 см і більше. В результаті амниотомии часто відбувається посилення родової діяльності, і породілля справляється сама, без введення лікарських препаратів.
Якщо ж амніотомія не робить бажаного ефекту, то необхідно застосування медикаментозних засобів. По-перше, до них відноситься так званий медикаментозний сон, в процесі якого породілля відновлює сили і енергетичні ресурси матки.
Після пробудження, в середньому через 2 години, у деяких породіль родова діяльність посилюється.
Медикаментозний сон настає після введення препаратів з групи наркотичних анальгетиків, що повинно робитися тільки після консультації анестезіолога і тільки в тих випадках, коли побічні ефекти з боку плода менш значущі, ніж небезпека затягування пологів для дитини.
Основним методом корекції інтенсивності родового процесу служать знамениті стимулятори, які посилюють скоротливу діяльність матки – утеротонікі. Найбільш поширені з утеротоников – окситоцин і простагландини. Препарати вводять внутрішньовенно через крапельницю, при цьому ретельно дозуючи їх. При цьому стан плода обов’язково контролюється за допомогою кардіомонітор.
До недоліків стимулюючих препаратів можна віднести те, що, як правило, їх застосування однозначно вимагає застосування спазмолітиків, анальгетиків, або епідуральнойанестезіі. Це пов’язано з тим, що різке посилення родової діяльності часто підсилює больові відчуття у породіллі.
Тому зрозуміло, що родостімулірующіх терапія повинна застосовуватися тільки за медичними показаннями, коли шкода від її застосування нижче, ніж шкода від затягнутих пологів.
І, нарешті, якщо застосування препаратів, що прискорюють пологи і підсилюють родову діяльність, не робить результату, а плід страждає від гіпоксії, може бути зроблений вибір на користь застосування екстреного кесаревого розтину.
профілактика
Незважаючи на те, що слабка пологова діяльність відноситься до ускладнень, що виникають безпосередньо під час пологів, можна спробувати запобігти її розвиток ще під час вагітності.
До профілактичних заходів щодо запобігання слабкості родової діяльності відноситься, перш за все, правильна підготовка породіллі, коли вона знає, що відбувається з нею і з дитиною, і що їй потрібно робити для того, щоб пологи пройшли успішно. Дуже важливо, щоб умови під час пологів були комфортні для породіллі.
В якості профілактики слабкості родової діяльності з 36 тижнів вагітності вагітним рекомендується приймати вітаміни, які збільшують енергетичний потенціал матки (вітамін В6, фолієва кислота, аскорбінова кислота).
Однак найбільш важливим вважається психологічний стан готовності до пологів, довіри породіллі собі і тим, хто допомагає їй під час пологів, усвідомлення своєї відповідальності за те, щоб все пройшло добре.
Відомо, що якщо з непідготовлених породіль слабкість родової діяльності зустрічається у 65%, то породіллі, які під час вагітності відвідували курси підготовки до пологів або школи майбутніх батьків, стикаються з цим ускладненням тільки в 10% випадків, причому вони, як правило, обумовлені дійсно об’єктивними причинами.
Також, на думку лікарів нашого центру, важливо проходити підготовку до пологів, освоювати вправи, різні техніки. Саме ці знання допоможуть Вам як в допологової, так післяпологовий період.
Слабкість пологової діяльності – особливості ведення пологів
Сучасне акушерство ставить перед собою завдання зробити процес пологів максимально безпечним. Однією з проблем, яка призводить до ускладнень, є слабкість родової діяльності – важлива причина гострої гіпоксії плода. Нестача кисню може виникати при тривалому періоді пологів і використанні препаратів, що стимулюють м’язовий тонус матки.
У чому суть проблеми
Слабкість родової діяльності проявляється недостатністю сили і тривалості скорочень м’язового шару матки, збільшенням перерви між переймами. У зв’язку, з чим сповільнюється згладжування шийки, її розкриття. Уповільненими темпами відбувається і просування плода, що може стати причиною травм, порушень ранньої адаптації новонароджених, перинатальних уражень.
З боку матері висока ймовірність оперативного розродження, кровотеч, інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді. Причини порушень скорочувальної здатності матки численні, вони зачіпають всі ланки формування пологів.
Сучасна класифікація слабкості родової діяльності виділяє первинну і вторинну форми патології. Первинна дисфункція виникає з самого початку пологів і триває до народження плода. При вторинної ослаблення сутичок відбувається після періоду хорошою родової діяльності.
Причини патологічного стану
Слабкість сутичок під час пологів може виникати в результаті недостатньої кількості і малої інтенсивності сили імпульсів, що викликають і підтримують родову діяльність, нездатності матки до сприйняття і адекватної відповіді на них, при наявності перешкод для дітонародження. Виникаючі причини прийнято умовно ділити на кілька груп:
- Пов’язані з акушерської ситуацією. Невідповідність розмірів тазу жінки і голівки плоду, передчасне відходження навколоплідних вод, анатомічні особливості дітородних органів, гестоз, багатоплідна вагітність, великий плід, багатоводдя, анемія вагітних, непіддатливість і незрілість шийки матки, тазове передлежання, аномалії прикріплення плаценти.
- Пов’язані з патологією жіночої репродуктивної сфери. Нейроендокринні порушення, перенесені запальні захворювання матки і придатків, операції на внутрішніх статевих органах, аборти, невиношування вагітності, порушення менструального циклу, аномалії розвитку, інфантилізм, безплідність, несприятливий результат попередніх пологів.
- З боку плода. Затримка розвитку, плацентарна недостатність, пороки, резус-конфлікт, внутрішньоутробні інфекції.
- Порушення загального стану здоров’я вагітної. Захворювання внутрішніх органів і ендокринної системи, надмірна вага, новоутворення та органічні ураження центральної нервової системи, інфекції.
- Лікарські помилки. Несвоєчасне розкриття плодового міхура, неадекватне знеболення пологів, необгрунтоване або несвоєчасне застосування утеротоников, грубі дослідження і маніпуляції.
механізм розвитку
Кожна група факторів може негативно впливати на скоротливу здатність матки. Велике значення має готовність організму до пологів, всіх ланок ланцюга – ЦНС-гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка-плацента-плід. Порушення на окремих рівнях ведуть до перекручення нормального перебігу пологів.
Провідна роль серед них належить біохімічних процесів в матці, регульованих на рівні нервової та гуморальної системи, кількості кальцію в крові, морфологічної структурі м’язових клітин міометрія. Переважання тих чи інших причин впливає на формування клінічних проявів первинної або вторинної форми патології.
Первинна гипотоническая дисфункція матки
Цей різновид аномалії родових сил зустрічається найчастіше, виникає при ранньому, надмірному застосуванні анальгетиків і заспокійливих засобів, недостатню зрілість шийки, інертності матки, перерозтяганні її стінок.
Для первинної слабкості пологової діяльності характерно розвиток з початком пологів регулярних, слабких і малоефективних сутичок, що призводять до уповільнення процесів згладжування, розкриття шийки і просування плода. У цій ситуації пологи можуть затягуватися до 12-18 годин.
Діагностика первинної слабкості родових сил здійснюється за токографія, партографіі, вагінальних акушерських дослідженнях.
- Токографія – на користь діагнозу свідчать інтенсивність сутичок нижче 30 мм. рт. ст, тонус матки менше 8 мм. рт. ст, частота сутичок менше 2-х за 10 хв.
- Партографія – подовження латентної фази пологів до 8 годин і більше, активної – до 5-ти й більше у первісток, відповідно – 5 і 4 у повторнородящих.
Діагноз ставлять на підставі спостережень протягом 6-8 годин при цілих навколоплідних водах, двох-чотирьох годин – при їх відсутності. Зниження сили сутичок діагностують при швидкості розкриття шийки менше 2 см за чотири години на активну фазу пологів.
Ознаками первинної слабкості вважають:
- зниження збудливості і тонусу матки;
- частоту сутичок за 10 хвилин не перевищує 1-2;
- низьку силу скорочень, що не викликає сильних хворобливих відчуттів;
- розкриття шийки менше 1 см / год у первісток і 2 см / год у повторнородящих;
- млявий плодовий міхур;
- тривале перебування в одній площині головки або тазового кінця плода.
Первинна слабкість родових сил частіше виникає у жінок, які народжують вперше.
При виборі тактики ведення пологів в цій ситуації обов’язково враховують стан плода, ймовірність розвитку ускладнень – несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, подовження безводного проміжку, внутрішньоутробної гіпоксії, інфікування, стомлення породіллі, освіти свищів в зв’язку з тривалим стоянням перед частини в одному положенні, кровотеч в післяпологовому періоді.
лікування
У питаннях терапії первинної форми патології дотримуються індивідуального підходу з урахуванням наявності показань, протипоказань, умов з боку матері і плода для того чи іншого виду лікування.
До складу лікувальних заходів входить амніотомія (розтин плодового міхура), введення утеротоников (препарати, що підсилюють тонус міометрія), спазмолітиків (медикаменти, розслаблюючі мускулатуру), профілактика гіпоксії.
Лікування включає:
- Амніотомію при багатоводді і плоскому плодовому міхурі.
- Медикаментозний сон.
- Родостімуляцію.
Амніотомію роблять при розкритті шийки на три-чотири сантиметри, цей захід сприяє зменшенню порожнини матки, вироблення власних простагландинів (речовини, які беруть участь в скороченні матки), посилення пологової діяльності протягом двох годин.
При втомі роділлі рекомендують давати на півтори-дві години медикаментозний сон. З цією метою вводять внутрішньом’язово Димедрол, Седуксен, Промедол, морадол, Віадріл, ГОМК. Під час сну родова діяльність триває, можливі розкриття шийки, нормалізація сили скорочень матки. Після медикаментозного відпочинку проводять вагінальне дослідження.
При відсутності ефекту від проведених лікувальних заходів протягом півтора годин і розкритті маточного зіва на 3-4 сантиметри і більше, приступають до родостимуляции.
Використовувані препарати при слабкості родової діяльності для активації сутичок:
- Простагландини – Простенон, Ензапрост, Дінопрост, Простін, Простармон.
- Утеротонікі – Окситоцин, Сінтоцінон, питоцина.
Існують різні схеми із застосуванням тільки простагландинів, утеротоников або комбіноване введення цих речовин. Ліки вводять при суворому контролі за характером сутичок і серцебиття плода, застосовуючи адекватне знеболювання, дотримуючись рекомендації по тривалості, дозуванні і швидкості введення утеротоников.
При спостереженні проводять: токографія, кардіомоніторинг серцевої діяльності плода, вагінальні дослідження породіллі, стежать за своєчасним випорожненням сечового міхура, загальним станом жінки, вимірюють артеріальний тиск, пульс. Протипоказаннями до родостимуляции є:
- перенесені операції на матці;
- невідповідність розмірів таза жінки і перед частини;
- неправильні положення плода;
- ознаки дистресу (гіпоксії) плода;
- гестоз, гіпертензія, бронхіальна астма – для простагландинів;
- розгинальні передлежання голівки;
- аномалії таза матері (наприклад, вузький таз), розташування плаценти;
- патологія шийки матки;
- перешкоди для народження;
- відсутність можливості для проведення моніторингу.
Активація пологів може ускладнюватися: дискоординацией родової діяльності, відшаруванням плаценти, гострої гіпоксією плода, надмірно бурхливими переймами, родовим травматизмом.
Клінічні рекомендації при слабкості родової діяльності включають застосування з початком першого періоду пологів енергетичної суміші препаратів, яка підвищує ефективність терапії аномалій пологової діяльності та родостимуляции.
Цей комплекс складається з 20 мл 40% розчину глюкози, 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, що вводяться внутрішньовенно і одночасного внутрішньом’язового введення 10 000 ОД фолликулина в 1 мл ефіру для наркозу або 0.2 мл 2% розчину синестролу .
Паралельно з введенням цих препаратів проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода і стимуляцію пологової діяльності.
схеми родостимуляции
Для профілактики дистресу застосовують внутрішньовенне введення 2-4 мл розчину сігетін в 20-40 мл 40% -й глюкози, при необхідності ін’єкції повторюють через 30-60 хв, але не більше 5 раз.
Якщо через три-чотири години введення простагландинів відбувається згладжування і розкриття шийки до чотирьох сантиметрів, переходять на подальшу стимуляцію окситоцином. При адекватної дозі окситоцину родова діяльність нормалізується до 3-5 сутичок за 10 хвилин, з тривалістю скорочень 40 сек, присутній динаміка розкриття шийки матки 1 см / год.
При відсутності активізації сутичок протягом 2-х годин на фоні введення окситоцину – проведення родостимуляции вважають недоцільним. Відсутність ефекту від першої дози вважають показанням для операції кесаревого розтину. Стимуляцію припиняють при появі ознак гострої гіпоксії плода, які є показанням для оперативного розродження.
Вторинна слабкість скоротливої активності матки
Ослаблення родових сил в активну фазу пологів або в другому періоді при початково нормальних показниках прийнято називати вторинної слабкістю родової діяльності. Дисфункція може розвиватися:
- при невідповідності розмірів плода і таза матері;
- тривалому безводному проміжку;
- великому плоді;
- многоводии;
- тазовому передлежанні;
- неправильному вставлянні перед частини;
- як ускладнення провідникової анестезії.
Патологія частіше зустрічається у повторнородящих. Сприятливі фактори для виникнення дисфункції, як при первинній слабкості сутичок.
Вторинна слабкість виникає після розкриття акушерського зіву на 6 сантиметрів, для неї характерне різке ослаблення, уражень (3 і менше за 10 хв), вкорочення сутичок, уповільнення або зупинка просування передлежачої частини.
Діагностика стану здійснюється протягом 2-х годин на підставі спостережень за характером сутичок, розкриттям маткового зіву, просуванням плода. У разі несвоєчасного постановці діагнозу і неадекватному веденні породіллі можуть розвиватися ускладнення.
ведення пологів
Тактика лікаря залежить від акушерської ситуації – ступеня розкриття маткового зіву, положення передлежачої частини, стану плода. Найкращим засобом лікування в першому періоді пологів є надання медикаментозно відпочинку з подальшою стимуляцією сутичок.
При розкритті шийки 5-6 см рекомендують родостімуляцію з простагландинами, при неефективності методики протягом 2-х годин переходять на комбіноване введення препаратів. Беручи до уваги тривалість пологів, і можливий негативний вплив на плід окситоцину, його призначають при розкритті маткового зіву 7-8 сантиметрів.
Дозування і швидкість введення речовин описані вище в таблиці. При неефективності активації сутичок окситоцином протягом 1-2х годин, відсутності протипоказань і наявності умов для проведення операції – виробляють кесарів розтин. Показаннями для оперативного розродження є що почалася гіпоксія плода, неможливість закінчення пологів через природні родові шляхи.
Якщо вторинна слабкість родової діяльності настає під час перебування перед частини в порожнині малого тазу або виході з нього – родостімуляцію починають відразу. За свідченнями виробляють перінеотомію, епізіотомія.
При тривалому періоді вигнання або почалася асфіксії плода накладають вакуум екстрактор або акушерські щипці, при тазовому передлежанні виробляють витяг за тазовий кінець.
Для акушерів важливо вчасно відрізнити вторинну маткову дисфункцію від клінічного невідповідності розмірів таза матері і голівки плоду. При абсолютному невідповідність проводять екстрене кесарів розтин так як пологи через природні родові шляхи неможливі.
Слабкість скорочувальної активності матки є однією з причин післяпологових кровотеч. З метою профілактики грізного ускладнення введення утеротоников продовжують протягом третього періоду і протягом години після його закінчення.
Як не допустити
Профілактика повинна починатися з пубертатного віку. У період статевого дозрівання формується нейроендокринна система жінки. Повноцінне харчування, помірні фізичні навантаження, сприятливий емоційний фон роблять позитивний вплив.
У репродуктивному віці рекомендують планувати вагітність, вчасно проводити лікування запальних захворювань жіночих статевих органів, порушень менструального циклу. У період вагітності необхідно дотримуватися рекомендацій акушерів по харчуванню, режиму та гігієни вагітних, відвідувати школу майбутніх мам для підготовки до пологів.
Велике значення має готовність організму до народження дитини, особливо шийки матки. В якості засобів для дозрівання шийки використовують ламінарії, Динопростон.
В умовах медичних установ заздалегідь проводять підготовку серед жінок, що представляють групу ризику по розвитку аномалій пологової діяльності.
У процесі пологів з метою профілактики слабкості сутичок породіллі необхідні комфортні умови, тривала присутність партнера, вертикальне положення.
Слабка пологова діяльність
Слабкість пологової діяльності – це патологічний стан, який характеризується зменшенням і ослабленням сутичок, а також повільним розкриттям шийки матки. При цьому породілля сильно втомлюється і втрачає сили.
Слабка пологова діяльність буває первинною і вторинною.
- Первинна – це зниження активності матки, який виник на зорі пологів. Частота виникнення становить 5-7% від числа всіх пологів.
- Вторинна – це зниження тривалості, інтенсивності і частоти переймів після сприятливого початку перебігу пологів. При цьому також знижується швидкість розкриття і згладжування шийки матки, і сповільнюється рух плода по родовому каналу. Зустрічається в 2-3% пологів.
Причини виникнення
До групи ризику можна віднести вагітних, у яких в анамнезі є:
- дитячі інфекції (краснуха, вітряка, кір);
- пізній початок першої менструації (менархе), після 15-16 років;
- порушення менструального циклу;
- інфантилізм (маленька матка);
- аномалії розвитку матки;
- запальні захворювання статевої системи;
- рубець на матці (після кесаревого розтину, видалення міоми, позаматкової вагітності та ін.);
- аборти;
- великий плід;
- велике число пологів;
- міома матки;
- захворювання з порушенням обміну речовин.
Причиною слабкості родового процесу можуть послужити механічні перешкоди (вузький таз, тазове передлежання плода, нееластичність шийки матки). Вік вагітної також грає роль – більш схильні до аномалій родової діяльності жінки до 17 і старше 30 років.
Найчастіше для розвитку слабкій пологовій діяльності потрібно кілька причин або їх сукупність.
Ознаки слабкій пологовій діяльності
Первинна слабкість пологової діяльності може виявлятися такими симптомами:
- сутички стають менш чутливими, рідкісними або короткими;
- сповільнюється або припиняється згладжування шийки матки і розкриття маткового зіву (визначає лікар при піхвовому огляді);
- передлежачої частина плоду (голівка або тазовий кінець) залишається тривалий час рухомий або притиснутою до входу в малий таз;
- тривалий перебіг першого періоду пологів (у первісток більше 12 годин, у повторнородящих більше 10 годин) і, як наслідок, стомлюваність породіллі;
- можливо несвоєчасне відходження навколоплідних вод.
Норми розкриття і сутичок в першому періоді пологів
У нормі у первісток жінки шийка матки розкривається на 1-1,2 см на годину, у повторнородящих – 1,5-2 см на годину. Якщо шийка матки розкривається повільніше, то це може говорити про розвиток первинної слабкості пологової діяльності.
У першому періоді нормальна тривалість сутичок становить 20-30 секунд, а інтервал між ними – 7-10 хвилин. При патології пологової діяльності тривалість їх зменшується, а проміжок між ними збільшується.
***
Вторинна родова слабкість характеризується більш тривалим періодом вигнання плода (понад 1-1,5 години). Це відбувається за рахунок слабшання або припинення сутичок, які на початку були інтенсивними, ритмічними і тривалими. У цей момент просування плода по родовому шляху сповільнюється або зовсім зупиняється.
діагностика
Первинна слабкість пологової діяльності діагностується на підставі:
- зниження активності матки (перейми слабшають, стають рідкісні);
- зниження швидкості згладжування шийки і розкриття маткового зіву;
- тривалого стояння передлежачої частини плода у вході в малий таз;
- збільшення часу пологів.
Діагноз ставиться також на підставі даних партограми, якщо динаміка розкриття шийки матки відсутня протягом двох годин.
Партограма – опис пологів графічним способом, де відображаються дані про розкриття шийки матки, просуванні плоду, пульсі, артеріальному тиску, серцебитті плода, стан навколоплідних вод, сутичках і ін.
Вторинна родова слабкість діагностується на підставі клінічної картини і даних партограми. Крім того, необхідно контролювати стан плода (прослуховувати серцебиття, встановити датчик КТГ), так як є ризик розвитку гіпоксії. Після встановлення діагнозу лікарів-акушерів необхідно вирішити питання про тактику ведення пологів.
Слабкість пологової діяльності необхідно відрізняти від нижчеперелічених патологій:
- патологічний прелімінарний період (безладні помилкові перейми при незрілої шийці матки);
- дискоординированная родова діяльність (порушення скорочувальної активності матки, виявляється вкрай болісно; зустрічається дуже рідко);
- клінічно вузький таз (невідповідність розмірів таза і голівки плоду).
Лікування та розродження при слабкій пологовій діяльності
Є кілька методів медичної допомоги. Лікар приймає рішення в залежності від причин патології і стану породіллі і плоду. Якщо пологи затягнулися і стали небезпечними для життя, пологи стимулюють або проводять екстрене кесарів розтин. Методи медичної допомоги:
- Стимуляція пологів без медикаментозних препаратів. Родову діяльність може посилити процедура амниотомии (розтин плодового міхура), яка дозволяє не застосовувати лікарські препарати. Не варто лякатися, амніотомія проводиться абсолютно безболісно.
- Лікарська стимуляція. Проводиться в разі неефективності амниотомии. Вона може бути проведена за допомогою сильних анальгетиків, які викликають медикаментозний сон для розслаблення і відпочинку породіллі. Стимуляція окситоцином і простагландинами виконується внутрішньовенно.
- Кесарів розтин. Екстрена операція проводиться в разі неефективності стимуляції і при загрозі життю для породіллі або плода.
медикаментозний сон
Для лікувального сну вводять оксибутират натрію і глюкозу, виконується анестезіологом. При його відсутності лікар-акушер вводить промедол, реланіум, атропін і димедрол. Медикаментозний сон дозволяє породіллі відпочити 2-3 години і набратися сил, а також сприяє посиленню сутичок. Якщо є показання до екстреного кесаревого розтину, то немає необхідності в лікувальному сні.
Після того, як жінка відпочине, лікарю необхідно оцінити її стан і плода, а також ступінь розкриття маткового зіву. Після чого створюється гормонально-енергетичний фон за допомогою:
- АТФ, рибоксина, кокарбоксилази;
- 40% -розчину глюкози;
- препаратів кальцію (для посилення скорочення матки);
- вітамінів: В1, В6, Е, аскорбінова кислота;
- пирацетама (для поліпшення маточного кровообігу).
амніотомія
Розтин плодового міхура сприяє виробленню простагландинів, які стимулюють сутички. Виконується при розкритті шийки матки на 3-4 см. Через 2-3 години після процедури лікаря потрібно оцінити стан динаміки розкриття шийки матки, а також вирішити питання про використання скорочують препаратів.
медикаментозна стимуляція
При стимуляції лікарськими препаратами використовують окситоцин і простагландини.
Окситоцин вводиться внутрішньовенно через крапельницю. Він провокує посилення переймів і вироблення простагландинів. Окситоцин вводиться при розкритті маткового зіву на 5-6 см і більше, тільки після амниотомии або самостійного відходження навколоплідних вод.
Простагландин Е2 сприяють розвитку нормальних сутичок. Препарат також прискорює дозрівання шийки матки та її розкриття, при цьому не порушуючи матково-плацентарний кровообіг. Препарат вводиться аналогічно окситоцину. Його застосовують до розкриття маткового зіву на 2-3 см при недостатньо зрілої шийки матки.
Простагландин F2a (ензапрост або динопрост) використовується при розкритті маткового зіву на 5 і більше см. Ефекти препарату: стимуляція сутичок, звуження кровоносних судин, посилення згортання крові. Тому він протипоказаний при гестозі і захворюваннях крові. Простагландин F2a вводиться внутрішньовенно за допомогою крапельної системи.
При медикаментозної стимуляції в обов’язковому порядку проводиться профілактика гіпоксії плода кожні 3 години. Для цього внутрішньовенно вводиться 40% -розчин глюкози + аскорбінова кислота + еуфілін, сигетин або кокарбоксилаза. А також показано вдихання зволоженого повітря.
Кесарів розтин
Якщо всі перераховані вище методи виявилися неефективні або є додаткові свідчення, то проводиться операція кесаревого розтину.
Протипоказання до родостимуляции
- вузький таз (анатомічний і клінічний);
- наявність рубця на матці;
- жінкам, які мають в анамнезі більше 5-6 пологів;
- неправильне положення і передлежання плоду;
- загроза життю для породіллі і плоду.
можливі ускладнення
У разі некоректного вибору стратегії розродження при слабкій пологовій діяльності можливі наступні ускладнення:
- зловживання стимулюючими препаратами може призвести до дискоординированной родової діяльності і гіпоксії плоду.
- тривале стояння передлежачої частини плоду в одній площині малого таза може привести до здавлення м’яких тканин, при якому є ризик виникнення сечостатевих свищів. З боку плода це може привести до порушення мозкового кровообігу і крововиливу в мозок.
- у жінок зі слабкістю родової діяльності в післяпологовому періоді є ризик виникнення гіпо- та атонічних кровотеч, інфекційних захворювань.
прогноз
При адекватної медичної допомоги прогноз для жінки і плоду сприятливий. Багато що залежить від психологічного стану жінки, не потрібно панікувати і боятися, краще прислухатися до рекомендацій лікаря-акушера. Серйозні ускладнення трапляються досить рідко.
Вторинна слабкість пологової діяльності і слабкість потуг
Вторинна слабкість родових сил зустрічається рідше первинної – лише в 2% пологів. Це така аномалія пологової діяльності, при якій спочатку цілком нормальні і сильні перейми слабшають, стають все рідше, коротше і поступово можуть припинитися взагалі. Тонус і збудливість матки знижуються. Розкриття її зіва, досягнувши 5-6 см, більш не прогресує, передлежачої частина плоду по родовому каналу не просувається.
причини
Вторинна слабкість розвивається найчастіше в активну фазу пологів або в кінці періоду розкриття.
Причиною її є стомлення породіллі або наявність перешкоди, який зупиняє пологи (анатомічно і клінічно вузький таз, тазове передлежання плода, непіддатливі або рубцовоізмененние тканини родових шляхів, надмірна болючість переймів і потуг). Її причиною можуть бути також безладне і невміле використання препаратів холинолитического, спазмолітичний і аналгетичної дії.
клініка
Клініка вторинної слабкості характеризується великою тривалістю родового акту, головним чином, за рахунок періоду вигнання. Сутички, колишні спочатку досить інтенсивними, тривалими і ритмічними, стають слабше і коротше, а паузи між ними збільшуються.
У ряді випадків перейми припиняються. Просування плода по родовому каналу різко сповільнюється або припиняється. Пологи затягуються, це призводить до стомлення породіллі. Можуть виникнути ендометрит в пологах, асфіксія і загибель плода.
Якщо родова діяльність різко слабшає або припиняється, то розкриття шийки матки не прогресує, краї її починають набрякати в результаті ущемлення між голівкою плоду і кістками таза матері.
Затрималася в малому тазі голівка плода, тривалий час сдавливающая родові шляхи, піддається впливу несприятливих наслідків. Це викликає порушення мозкового кровообігу і крововилив, що супроводжується не тільки асфіксією, а й парезами, паралічами і навіть загибеллю плоду.
У послідовно і ранньому післяпологовому періодах у жінок зі слабкістю родової діяльності нерідко спостерігаються гіпо-та атонічні кровотечі, а також післяпологові інфекційні захворювання.
діагностика
Діагностика вторинної слабкості родових сил грунтується на наведеній клінічній картині.
Велику допомогу надають результати об’єктивних методів її реєстрації (гістеро- і кардіотокографія) в динаміці пологів, а також дані партограми.
Необхідно встановити причину вторинної слабкості, після чого вирішувати питання про тактику ведення пологів:
- при надмірній щільності оболонок показана амніотомія;
- кращим засобом боротьби з вторинної слабкістю родових сил в I періоді є медикаментозний сон – відпочинок, а при необхідності через 1-1,5 години родостимуляция;
- клінічне невідповідність є показанням для кесаревого розтину в екстреному порядку (при наявності інфекції методом вибору є екстраперітонеального доступ);
- При симптомах розвивається інфекції, а також при безводному періоді понад 6 годин показана антибактеріальна терапія, під час пологів завжди проводиться лікування гіпоксії плода.
При призначенні родостімулірующіх засобів їх введення слід продовжити в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, зважаючи на небезпеку гіпотонічної кровотечі. Після народження плода породіллі доцільно додатково одномоментно внутрішньовенно ввести 1 мл метілергометріна. При завзятій слабкості родових сил слід своєчасно переглянути план ведення пологів на користь кесаревого розтину.
Слабкість потуг:
Ослаблення родової діяльності в періоді вигнання плоду називається слабкістю потуг (первинної або вторинної). Слабкість потуг відноситься до вторинної слабкості родових сил і виникає в результаті неповноцінності м’язів черевного преса або загального стомлення породіллі і виснаження енергетичних можливостей мускулатури матки.
Це спостерігається у багато з надмірно розтягнутими і розслабленими м’язами, у жінок з ожирінням, при інфантилізмі, дефектах м’язів (грижа білої лінії живота, пупкова грижа, пахова грижа), при міастенії, пошкодженнях хребта і інших органічних уражень центральної нервової системи (поліомієліт, травми).
Переповнення сечового міхура, кишечника і шлунка, а також перидуральная анестезія чинять гальмівний вплив на розвиток потуг.
Клініка слабкості потуг виражається в збільшенні II-го періоду: потуги слабкі, короткі, рідкісні. Рух перед частини призупиняється. Розвивається набряк зовнішніх статевих органів, ознаки здавлення сусідніх органів і хоріоамніоніта. Плоду загрожує асфіксія і загибель.
При гістерографії відзначається низька амплітуда скорочень поперечно-смугастої мускулатури.
При слабкості потуг використовують стимулюючі матку кошти (окситоцин, простагландини F2б). При відсутності ефекту від медикаментозної терапії вдаються до епізіотомії, накладання типових (вихідних) акушерських щипців, рідше – вакуум-екстракції плода.
Застосування методу Крістеллера неприпустимо через високий травматизму і плода (травма хребта), і матері (травма підшлункової залози). При мертвому плоді виробляють плодоразрушающую операцію.
Родовозбуждение і родостимуляция
Сучасні принципи підготовки до пологів і їх ведення повинні забезпечувати народження не тільки живого, але і здорову дитину .
Від успішності підготовки до пологів і якості їх проведення багато в чому залежить подальший фізичний розвиток і здоров’я дитини.
Для ефективного початку і подальшого прогресування нормальної родової діяльності одним з важливих умов є наявність «зрілої» шийки матки, що відображає готовність організму матері і плоду до пологів.
При «незрілої» шийки матки можна проводити родовозбуждение і посилювати родову діяльність через небезпеку порушення скорочувальної діяльності матки, виникнення гіпоксії і травми плода.
простагландини
Відповідно до сучасних уявлень підготовка шийки матки до пологів відбувається не тільки під впливом гормонів, а в першу чергу під дією речовин, які отримали назву «простагландини». В даному випадку мова йде про два види: простагландин Е2 і F2α.
Так, зокрема, простагландин Е2 виробляється плодової частиною плаценти, в організмі плода, а також в тканинах шийки матки. Він сприяє зміні структури тканин шийки матки, забезпечуючи її «дозрівання», а також надає певний розслаблюючу дію на перешийок, шийку і нижній сегмент матки.
При досягненні належною мірою «дозрівання» шийки матки, під дією простагландину Е2 поступово починається розвиток родової діяльності. Отже, саме простагландин Е2 належить пускова роль початку пологів. Простагландин F2α виробляється в материнській частині плаценти і в стінках матки.
Він підтримує вже почалася родову діяльність, надаючи найбільш сильне і ефективне скорочує вплив, сприяє обмеженню крововтрати під час пологів.
Для підготовки шийки матки до пологів найбільш фізіологічно обгрунтованим і раціональним є використання природних стимуляторів розвитку родової діяльності, тобто препаратів, що містять простагландин Е2.
Введення простагландину Е2 повинно призводити як до «дозріванню» шийки матки, так і викликати скорочення міометрія, будучи пусковим моментом для початку пологів.
Для запобігання надто сильним скорочувальної діяльності матки, при використанні простагландину Е2 необхідно домогтися рівноваги між «дозріванням» шийки матки і ступенем її «зрілості» з одного боку, і стимуляцією активності матки, з іншого. У зв’язку з цим місцеве застосування простагландину Е2 шляхом введення препарату в канал шийки матки або в задній звід піхви є найкращим.
Широке поширення спосіб місцевого застосування простагландинів отримав після того, як були розроблені спеціальні гелі, що містять необхідну дозу препарату.
Зазвичай для досягнення достатньої «зрілості» шийки матки і підготовки її до пологів простагландіновий гель вводять в канал шийки матки.
Для успішного використання препарату і запобігання можливих ускладнень при його використанні слід дотримуватися ряду умов, а також дотримуватися відповідних показань і протипоказань.
Так, необхідність в застосуванні простагландинового гелю для підготовки шийки матки виникає при відсутності біологічної готовності організму до пологів ( «незріла» шийка матки) і наявності показань для термінового розродження при різних акушерських або інших ускладненнях (наприклад, при переношуванні вагітності, гестозі, фетоплацентарної недостатності і ін.).
Протипоказаннями для застосування препарату є:
- наявність рубця на матці після кесаревого розтину або після інших операцій на матці;
- передлежання плаценти;
- багатоплідна вагітність;
- виражені ознаки порушення стану плода;
- вузький таз;
- підтікання навколоплідних вод;
- алергія на простагландини;
- астма;
- підвищений внутрішньоочний тиск.
Простагландіновий гель застосовують тільки в стаціонарі в наступних випадках:
- наявність «незрілої» або недостатньо «зрілої» шийки матки;
- цілий плодовий міхур;
- відсутність протипоказань для проведення пологів через природні родові шляхи.
Родовозбуждение, підготовка шийки матки
Перед використанням препарату необхідно визначити стан шийки матки, частоту пульсу і дихання, величину артеріального тиску, а також оцінити стан плода і скоротливу активність матки. Гель вводять в канал шийки матки в положенні вагітної на спині, під контролем дзеркал. Для запобігання витікання гелю вагітну залишають в положенні лежачи протягом 30 хв.
При подальшому спостереженні за пацієнткою здійснюють моніторний контроль за скорочувальної активністю матки і станом плода. Оцінюють стан шийки матки (кожні 2-3 год), пульс, артеріальний тиск і частоту дихання. Під дією препарату відбувається не тільки дозрівання шийки матки, може початися родова діяльність.
У цьому випадку, після досягнення достатній мірі «зрілості» і відкриття шийки матки не менш ніж на 4 см розкривають плодовий міхур, якщо до цього він не розкрився самостійно. Найчастіше, після застосування простагландинового гелю в перші 3-4 години більш ніж у половини пацієнток вже відзначаються помітні зміни стану шийки матки.
При цьому вона коротшає і розм’якшується, розташовуючись по осі тазу. У наступні 3 години (через 6 годин після введення гелю) «зріла» шийка відзначається ще у 1/3 пацієнток. У багатьох пацієнток, в середньому через 9 -10 годину розвивається родова діяльність.
У тому випадку, якщо після застосування гелю протягом 6 годину, шийка матки залишається незрілою, то препарат вводять повторно в тій же дозі.
Максимально допустиме триразове введення гелю протягом 24 годин. При допологовому або ранньому відійшли навколоплідних вод повторне введення гелю протипоказано, і далі пологи ведуть в залежності від акушерської ситуації.
Ефективним застосування гелю вважають за досягнення достатній мірі «зрілості» шийки матки протягом 12 год, і початку пологової діяльності протягом 24 год від моменту його введення.
Зазвичай після застосування гелю скорочувальна діяльність матки є нормальною, при цьому не відбувається патологічних змін артеріального тиску і частоти пульсу у матері, а також не відзначається ознак порушень з боку плода.
Для родовозбуждения при достатньому ступені “зрілості” шийки матки доцільно застосування гелю, що містить простагландин Е2, в піхву. Препарат застосовують в тих випадках, коли є необхідність термінового розродження через акушерських або якихось інших ускладнень.
Умови та протипоказання для використання вагінального гелю такі ж, як і при використанні простагландинового гелю для введення в канал шийки матки.
Основною метою введення цього препарату є, перш за все, розвиток родової діяльності. В якості додаткового ефекту відзначається його позитивний вплив на процес «дозрівання» шийки матки при її недостатньої готовності до пологів.
При подальшому спостереженні і веденні пацієнток слід дотримуватись таких принципів: кожні 3 години після введення вагінального гелю оцінюють стан шийки матки.
Якщо розкриття шийки матки відбувається менш ніж на 3 см після 6 годину з моменту введення гелю, або відсутня регулярна родова діяльність за цей проміжок часу, то препарат вводять повторно ще 1 або 2 рази, також з інтервалом в 6 годин. Якщо відбувається спонтанне розтин плодових оболонок до закінчення 6 ч від моменту останнього введення гелю, препарат більше не вводять.
Якщо після введення препарату відбувається відкриття шийки матки не менш ніж на 4 см при регулярної родової діяльності, можливо розтин плодового міхура, однак не раніше ніж через 6 годин після введення гелю. При необхідності можливе введення окситоцину внутрішньовенно крапельно для родостимуляции, однак, не раніше ніж через 6 годин після введення гелю.
У процесі спостереження за породіллею проводять моніторний контроль стану плода, скорочувальної активністю матки, контролюють пульс, артеріальний тиск і частоту дихання.
Корекція слабкою скорочувальної активності матки і неефективною родової діяльності повинна передбачати використання найбільш ефективних медикаментозних препаратів відповідно до науковими даними про механізми розвитку родової діяльності.
В акушерській практиці для посилення скоротливої активності матки при слабкості родових сил використовуються різні препарати, які вводять внутрішньовенно. Найбільш популярним серед них поки що залишається окситоцин.
Однак в ряді випадків, наприклад при недостатньо «зрілої» шийки матки і дородовому відійшли навколоплідних вод можливе застосування внутрішньовенно крапельно препарату, що містить простагландин Е2.
А при первинній слабкості пологової діяльності доцільно внутрішньовенне крапельне введення препарату, що містить простагландин F2α.
Особливості застосування окситоцину
Результати проведених досліджень вказують на те, що в процесі штучного посилення скорочувальної діяльності матки відбувається зниження антистресової стійкості плоду, придушення його захисно-пристосувальних можливостей.
При цьому використання окситоцину для посилення пологової діяльності надає найменш сприятливий вплив на перебіг пологів, стан плода та новонародженого у порівнянні з препаратами, що містять простагландини Е2 і F2α, які використовуються з цією ж метою і при подібній акушерської ситуації.
Несприятливий вплив окситоцину може бути особливо актуальним у тих випадках, коли плід ще до початку пологів відчував гіпоксію, а введення окситоцину тривало понад 3 години.
Виявлені дані підкреслюють високий ризик для здоров’я новонародженого при тривалому застосуванні окситоцину.
Комбіноване внутрішньовенне застосування розчину містить простагландин F2α і окситоцину в половинній дозуванні надає більш м’який вплив на плід, і є доцільним при необхідності посилення переймів в активну фазу пологів.
родостімуляція
Родостімуляція препаратами, що містять простагландин Е2 дозволяє домогтися найкращого ефекту при первинній слабкості пологової діяльності, недостатньою «зрілості» шийки матки і дородовому відійшли навколоплідних вод.
Для досягнення найкращого ефекту від введення препаратів для корекції слабкості родової діяльності необхідно дотримуватися певних принципів і умов. Так, перед родостімуляціей важливо виключити вузький таз, неповноцінність стінки матки внаслідок численних або ускладнених штучних абортів або запальних процесів.
Застосування родостимуляции протипоказано при наявності рубця на матці після кесаревого розтину або інших операцій, а також при незадовільному стані плода. Родостімуляція повинна як би імітувати природний розвиток родової діяльності, щоб домогтися фізіологічного темпу пологів.
В процесі родостимуляции здійснюють постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки. Тривалість родостимуляции не повинна перевищувати 3-4 годин.
При виникненні надмірної активності матки або при погіршенні стану плода на фоні введення препаратів родостімуляцію припиняють.
