Спадкова неполіпозний колоректальна карцинома: симптоми, лікування, операція, прогноз

Серед гістологічних типів колоректального раку аденокарцинома товстої кишки займає від 80 до 98% всіх випадків. Це злоякісна пухлина, яка розвивається з клітин кишкового епітелію.

Аденокарцинома і диференціювання – визначення понять

Внутрішня поверхня кишечника покрита залозистим епітелієм, здатним виробляти слиз і ферменти, які сприяють перетравленню їжі. Якщо клітини цього шару починають неконтрольовано розмножуватися, виникає злоякісна пухлина, яка називається аденокарцинома.

У нормі епітелій, в тому числі і залозистий, складається з декількох шарів, під якими знаходиться структура, іменована базальноїмембраною.

Розподіл клітин відбувається в найближчому до цієї мембрані шарі, причому кожен новий пласт клітин як би відсуває вгору попередній.

У міру просування до поверхні слизової оболонки клітини дозрівають (диференціюються), набуваючи характерну структуру.

Злоякісні клітини можуть з’явитися в будь-якому шарі слизової оболонки. Вони відрізняються від нормальних активним розподілом, властивістю руйнувати навколишні тканини і втратою здатності до природної загибелі. Чим швидше клітини розмножуються, тим менше часу на дозрівання у них залишається.

Виходить, що чим вище ступінь диференціювання (класифікація Grade), тим нижче агресивність новоутворення і тим сприятливіші прогноз.

Саме тому в гістологічному (заснованому на вигляді пухлини під мікроскопом) діагнозі обов’язково вказується, наскільки диференційована карцинома:

• високодиференційована G1 – в понад 95% клітин аденокарциноми товстої кишки визначаються залізисті структури;
• помірно диференційована G2 – від половини до 95% залізистих структур;
• низкодифференцированная G3 – менше 50% клітин залізистих структур.

Можливо також розвиток недиференційованого раку, але він виділяється в окремий гістологічний тип, оскільки клітини настільки змінені, що припустити, якими вони були спочатку, неможливо.

розвиток пухлини

Існують чотири шляхи канцерогенезу:

• Озлокачествление доброякісної пухлини – аденоми (аденоматозного поліпа). Найчастіше вони протікають безсимптомно і виявляються тільки випадково. Поява цих новоутворень пов’язане з мутацією гена, який в нормі блокує безконтрольне розмноження клітин (APC-гена). У міру зростання пухлини змінюються властивості її клітинних структур, з’являються ознаки дисплазії – порушення нормального розвитку тканин. Високий ступінь дисплазії аденоми – це передраковий стан. Імовірність виникнення злоякісної пухлини прямо залежить від розміру поліпа: при діаметрі новоутворення до 1 см вона не перевищує 1,1%, при пухлинах більше 2 см – зростає до 42%.
• Микросателлитная нестабільність. При розподілі клітини ДНК подвоюється, і під час цього процесу часто виникають микромутации – помилки синтезу нової ДНК. Зазвичай це не тягне за собою ніяких наслідків, тому що подібні помилки усуваються спеціальними репараційними (відновними) білками. Дані білки також кодуються особливими послідовностями генів, і при цих зміні процес репарації порушується. Мікромутаціі починають накопичуватися (це і називається мікросателітної нестабільністю), і якщо вони розташовуються в важливих зонах, що регулюють ріст і розмноження клітин, розвивається злоякісна пухлина. Микросателлитная нестабільність зустрічається приблизно в 20% всіх випадків аденокарциноми. Вона може передаватися з покоління в покоління, і такий варіант називається синдромом Лінча (спадковий рак товстої кишки).
• Зростання пухлини «de novo» (на незміненому епітелії). Зазвичай викликається порушенням нормальної активності послідовності генів під назвою RASSF1A, що пригнічують ріст пухлин, і якщо з якихось причин їх вплив інактивується, формуються різного роду злоякісні новоутворення.
• Малигнизация (озлокачествление) на тлі хронічного запалення. При впливі постійного шкідливого чинника (хронічного запору, дивертикулита) поступово розвивається дисплазія кишкового епітелію, яка, з часом посилюючись, рано чи пізно трансформується в карциному.

Фактори ризику

• генетично обумовлена ​​патологія: синдром Лінча, сімейний аденоматозний поліпоз, синдром спадкового неполіпозний раку товстої кишки;
• хронічні запальні патології кишечника: хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт (при тривалості якого більше 30 років, ризик розвитку аденокарциноми зростає на 60%);
• аденоматозні поліпи товстої кишки;

Крім перерахованого підвищують ймовірність появи раку хронічні запори (передбачається, що в такому випадку вплив канцерогенних продуктів травлення стає більш тривалим), надлишок в раціоні жирів і червоного м’яса, зловживання алкоголем підвищує ризик розвитку аденокарциноми кишечника на 21%; куріння – на 20%.

Клінічні прояви

На ранніх стадіях росту пухлини симптоматика практично відсутня. Перші ознаки з’являються у міру того як новоутворення збільшується в розмірі, і залежать від його розташування.

Область илеоцекального з’єднання (місце переходячи тонкої кишки в сліпу):

• симптоми гострої тонкокишковій непрохідності: здуття живота, тяжкість в його верхніх відділах, відчуття переповнення, нудота, блювота;
• кров або слиз в калі.

Праві відділи ободової кишки:

• поява загальної слабкості, стомлюваності, зниження працездатності;
• залізодефіцитна анемія (зниження показників гемоглобіну в аналізі крові);
• невмотивована втрата маси тіла;
• болю в правій половині живота;
• якщо навколо пухлини починається запалення – підвищена температура, лейкоцитоз в аналізі крові, напруження передньої черевної стінки, що в комплексі може бути прийнято за апендицит або холецистит;
• нестійкі випорожнення – запори змінюються проносами.

Аденокарцинома сигмовидної кишки:

• домішки крові, гною, слизу, змішані з каловими масами;
• зміна запорів і проносів;
• промацування пухлиноподібного утворення крізь стінку живота;
• на пізніх стадіях – анемія, слабкість, втрата ваги.

Аденокарцинома прямої кишки:

• поява крові в калі;
• почастішання дефекації;
• зміна форми стільця;
• часті позиви з виділенням гною, слизу, крові, газів, що залишають відчуття неповного випорожнення кишечника;
• на пізніх стадіях – тазові болі.

метастази

Метастазує аденокарцинома з потоком крові, по лімфатичних колекторів і імплантаційним шляхом – поширюючись по очеревині.

Гематогенне метастазування може статися як у систему ворітної вени, яка щороку збирає кров від кишечника в печінку, так і (при ураженні прямої кишки) в систему нижньої порожнистої вени, що веде в праве передсердя. Поширеність метастазів:

• в печінку – 20%
• в мозок – 9,3%
• в легені – 5%
•  в кістки – 3,3%
• наднирники, яєчники – 1 – 2%.

діагностика

• Пальцеве дослідження прямої кишки. Дозволяє визначити пухлина, розташовану на відстані до 10 см від анального каналу.
• Колоноскопія (ФКС). Ендоскопічне дослідження прямої і товстої кишки, яке дозволяє не тільки побачити новоутворення, а й отримати микропрепарат – матеріал для гістологічного дослідження. Є «золотим стандартом» діагностики.

Фіброколоноскопія: a – кишка з пухлиною ;. b – незмінна слизова кишки

• Іригоскопія. Це рентгенологічний метод обстеження товстої кишки. Після промивання кишечника за допомогою спеціальної клізми в нього вводиться суміш барію, який видно на рентгенівському знімку. Дозволяє визначити розмір і форму росту пухлини, наявність міжкишкових свищів.
• Віртуальна колоноскопія. Кишечник звільняють від калових мас і вводять туди повітря, після чого робиться спіральна КТ черевної порожнини. Для пацієнта даний метод набагато комфортніше, ніж класична ФКС. З недоліків: отримання хибнопозитивних результатів при незадовільному очищенні кишечника, немає можливості взяти біопсію.
• УЗД черевної порожнини і малого таза. Дозволяє визначити поширеність новоутворення, зміни в регіонарних лімфовузлах.

лікування

Основний метод – хірургічний, як додаткові можуть використовуватися хіміотерапія і променева терапія. Тактика залежить від розташування, розмірів пухлини і наявності інвазії (вростання) в сусідні органи.

• Ранній рак ободової / сигмовидної кишки (0 – 1 стадії). Допускаються органозберігаючі операції, сама щадна з яких – ендоскопічна резекція слизової. Вона доступна за умови, що аденокарцинома не проросли в підслизовий шар і має високу або помірну ступінь диференціювання (в тому числі високодиференційована аденома).
• Ранній рак прямої кишки. Крім вже описаного втручання можлива трансанальная ендоскопічна резекція пухлини з прилеглою клітковиною. Ця операція також відноситься до малоінвазивних (щадним).
• РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ (мається технічна можливість видалити новоутворення цілком) местнораспространенном аденокарцинома (2 – 3 стадія). Січуть ділянку кишки разом з пухлиною, локальні лімфовузли. Якщо є підозра на метастази в регіонарні лімфатичні вузли – показана ад’ювантна (доповнює хірургічне лікування) хіміотерапія.
• Ранній локалізований рак прямої кишки. Пухлина видаляється разом з частиною органу і навколишньою клітковиною. Додаткове спеціальне лікування не проводиться.
• РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ рак прямої кишки 1 – 3 стадій. Перед операцією обов’язково проводиться променева терапія, за показаннями – в поєднанні з хіміотерапією. Далі виконується хірургічне втручання.
• Нерезектабельний (пухлина неможливо видалити одномоментно) рак товстої кишки, при якому новоутворення проростає навколишні центральні судини, кістки. Операція виконується тільки паліативна, щоб полегшити стан (наприклад, формування обхідного шляху при кишкової непрохідності). Далі проводиться паліативна хіміотерапія.
• Нерезектабельний рак прямої кишки. Лікування починають з химиолучевой терапії. Через 1,5 – 2 місяці після її закінчення оцінюють можливість видалення пухлини, наступний етап планують виходячи з результатів обстеження.
• Генералізований (є віддалені метастази) рак товстої (в тому числі прямої кишки) кишки з осередками злоякісних клітин в легені або печінку, коли є можливість одномоментно їх посікти, або такий варіант може з’явитися після хіміотерапії. Видаляється первинна пухлина і метастази, або призначається кілька курсів хіміотерапії, щоб зменшити їх розміри, і виконується операція.
• Генералізований рак з нерезектабельними (видаляються) метастазами. Первинна пухлина видаляється, якщо дозволяє загальний стан пацієнта. Проводиться хіміотерапія, кожні 1,5 – 2 місяці проводиться контрольне обстеження з метою оцінки резектабельності метастазів.
• Функціонально неоперабельний рак товстого кишечника – коли загальний стан пацієнта не дозволяє провести спеціальне лікування. Проводиться симптоматична терапія.

прогноз

Залежить від стадії і диференціювання пухлини. Ранній рак – виліковний, п’ятирічне виживання перевищує 90%. Після проростання стінки кишечника (3 стадія) вона становить 55%, при появі віддалених метастазів падає до 5%.

Якщо ж говорити про ступінь диференціювання пухлини як прогностичному ознаці, то прогноз у високодиференційований аденокарциноми товстої кишки буде закономірно краще, ніж у низькодиференційований, оскільки чим нижче диференціювання, тим активніше зростає і швидше метастазує пухлина.

профілактика

Первинні заходи включають в себе дієту і фізичну активність.

Доведено, що 10гр. додатково прийнятих нерозчинних харчових волокон (страви з цілісних злаків, пшеничні висівки) зменшують ймовірність розвитку аденокарциноми товстого кишечника на 10% (норма Американської асоціації дієтологів – 25 г нерозчинних харчових волокон в день).

Щоденне вживання 400гр. молочних і кисломолочних продуктів (в тому числі сиру і сирів) зменшує ймовірність розвитку колоректальний аденокарциноми на 17%.

Точні норми «профілактичної» фізичної активності не встановлені, але різниця в ймовірності розвитку колоректального раку у людей з нерухомим способом життя і тих, хто піклується про регулярну рухової активності, становить 17-25%.

Деякі дослідження виявили, що у пацієнтів, щодня приймають 300 мг аспірину за призначенням кардіолога (для профілактики серцево-судинних катастроф), на 37% знижується ймовірність розвитку раку товстого кишечника.

Американська організація незалежних експертів US Preventive Services Task Force рекомендує людям 50 – 59 років приймати невисокі дози аспірину для профілактики не тільки серцево-судинної патології, а й колоректального раку.

У європейських і українських рекомендаціях нічого подібного поки немає.

Аденокарцинома прямої та ободової кишки: лікування, прогноз Посилання на основну публікацію

Спадкова неполіпозний колоректальна карцинома

Спадкова неполіпозний колоректальна карцинома – спадково обумовлена форма колоректального раку. Передається по аутосомно-домінантним типом. Найчастіше вражає проксимальні відділи товстого кишечника. Можливо одночасне або практично одночасний розвиток декількох злоякісних пухлин. Виявляється болями, порушеннями стільця і явищами кишкової непрохідності. Діагноз встановлюється на підставі сімейного анамнезу, клінічної симптоматики та даних додаткових досліджень (колоноскопії, біопсії, генетичних тестів). Лікування оперативне – радикальне або паліативне.

Спадкова неполіпозний колоректальна карцинома (ННКРК) – злоякісна пухлина товстої кишки, обумовлена ​​спадковою мутацією. Становить від 3 до 8% випадків колоректального раку. Відноситься до спадкових форм раку.

Ризик розвитку хвороби протягом життя при встановленій мутації – близько 80%. Злоякісна пухлина товстого кишечника нерідко виникає у віці до 50 років, тобто, на 10-15 років раніше, ніж в середньому по популяції.

У пацієнтів зі спадковою неполіпозний колоректальной карциномою також відзначається підвищена ймовірність розвитку раку яєчників, раку ендометрія, раку тонкого кишечника, раку шлунка, раку нирок і раку підшлункової залози.

Сумарний ризик розвитку злоякісних пухлин протягом життя складає більше 90%. Лікування здійснюють фахівці в сфері онкології, проктології і абдомінальної хірургії.

Причини розвитку ННКРК

Причиною розвитку даної патології зазвичай є мутації генів репарації неспарених основ ДНК. У нормі репарація дозволяє багаторазово зменшити помилки синтезу ДНК.

Комплекс білків, що відповідають за репарацію, видаляє помилкові ділянки дезоксирибонуклеїнової кислоти, а потім «відновлює прогалини».

При мутації генів, що відповідають за цей процес, виникають численні некорректіруемих помилки ДНК. Клітини стають менш стабільними.

Наявність подібних мутацій підтверджується при проведенні генетичних досліджень.

Разом з тим, існують клінічні критерії, що дозволяють обґрунтовано запідозрити наявність спадкової неполіпозний колоректальной карциноми.

Імовірність розвитку спадкового колоректального раку при виявленні даних критеріїв може варіювати через відмінності генетичних поломок і різного рівня нестабільності клітин. До числа критеріїв відносять:

• Наявність трьох і більше близьких родичів з колоректальний рак, підтвердженим під час гістологічного дослідження. Один з трьох родичів повинен мати першу ступінь спорідненості з двома іншими. Поряд з колоректальний рак, враховується наявність раку нирки, тонкого кишечника та інших органів, вражає при ННКРК.
• Розвиток захворювання у представників двох поколінь.
• Хоча б одне з новоутворень було виявлено у хворого, який не досяг віку 50 років.

Для більш точного прогнозування виділяють три групи пацієнтів з урахуванням схильності до розвитку спадкової неполіпозний колоректальной карциноми: групу низького, середнього і високого ризику. До групи низького ризику входить більшість представників популяції.

У членів цієї групи рак товстого кишечника в сімейному анамнезі відсутня або виявляється у родичів не першого ступеня споріднення або у родичів першого ступеня споріднення у віці старше 45 років.

У групі середнього ризику знаходяться хворі, які мають одного родича першого ступеня споріднення, який захворів на колоректальний рак у віці молодше 45 років, або двох родичів першого ступеня споріднення, які захворіли в будь-якому віці.

Група високого ризику включає в себе членів сім’ї пацієнта з установленою спадкової неполіпозний колоректальной карциномою і різними поліпознимі синдромами.

Крім того, в цю групу входять хворі, у яких в сімейному анамнезі виявляється три і більше випадків раку товстого кишечника в межах материнської або батьківській лінії (у батька, дідуся, бабусі, тітки, дядьки, сестри, брата, племінника і племінниці) або два і більше випадків раку товстого кишечника в межах однієї лінії за умови, що хоча б у одного родича рак був множинним або був діагностований у віці до 45 років.

Імовірність появи дітей, які страждають спадковою неполіпозний колоректальной карциномою при підтвердженому захворюванні у одного з батьків, становить 50%.

Генетичні дослідження в період внутрішньоутробного розвитку дитини можливі, але на практиці таку діагностику здійснюють дуже рідко через її низьку практичної значущості.

Наявна мутація може ніяк не виявитися протягом життя (неповна пенетрантність гена) або проявлятися з різним ступенем тяжкості і в різному віці (вариабельная експресивність гена), тому оцінити наслідки наявності такого гена для дитини заздалегідь неможливо.

симптоми ННКРК

Клінічна симптоматика відповідає класичному колоректальному раку. Відмінними рисами є більш молодий вік пацієнтів і переважно ураження проксимальних відділів товстого кишечника.

Через високий розташування спадкової неполіпозний колоректальной карциноми кров в калі візуально зазвичай не визначається, при значній крововтраті можливий темний стілець, при повторюваних кровотечах – анемія, що виявляється слабкістю, запамороченнями, блідістю шкірних покривів і змінами в аналізі периферичної крові.

При спадкової неполіпозний колоректальной карциноме можуть виникати явища кишкової непрохідності. Спочатку кишкова непрохідність часткова, проявляється метеоризмом, затримкою стільця і ​​різкими болями, що повторюються через 10-15 хвилин.

При подальшому зростанні пухлини можуть спостерігатися стану, що вимагають екстреного хірургічного втручання. Карциноми досить великого розміру вдається виявити при пальпації живота.

При прогресуванні захворювання виявляються загальні ознаки онкологічного ураження: зниження апетиту, втрата ваги аж до кахексії, слабкість, гіпертермія та т. Д.

діагностика ННКРК

При постановці діагнозу враховується сімейний анамнез, клінічні прояви та дані додаткових досліджень. Хворих направляють на колоноскопію, в процесі дослідження здійснюють ендоскопічну біопсію пухлинної тканини.

При підозрі на наявність спадкової неполіпозний колоректальной карциноми поряд зі стандартним морфологічним вивченням матеріалу виконують дослідження на Микросателлитная мінливість.

При високому рівні мікросателітної мінливості проводять спеціальні генетичні тести.

Хворим зі спадковою неполіпозний колоректальной карциномою призначають аналіз калу на приховану кров, аналіз периферичної крові для виявлення анемії і біохімічний аналіз крові для оцінки функцій печінки.

Для виявлення метастазів і первинних пухлин іншої локалізації, що виникають при даній патології, хворих направляють на комплексне обстеження, яке включає в себе гастроскопію, УЗД органів малого таза, цитологічне дослідження аспірату ендометрію, УЗД черевної порожнини, УЗД заочеревинного простору, рентгенографію грудної клітини, сцинтиграфію всього скелета і інші дослідження.

Лікування і профілактика ННКРК

Лікування хірургічне. З урахуванням високого ризику розвитку нових пухлин зазвичай здійснюють субтотальне видалення товстого кишечника зі створенням илеоректального анастомозу.

При залученні лімфатичних вузлів виконують лімфаденектомію. При наявності віддалених метастазів проводять паліативні оперативні втручання, спрямовані на усунення явищ кишкової непрохідності.

Прогноз більш сприятливий у порівнянні з неспадковими формами колоректального раку.

Профілактика розвитку спадкової неполіпозний колоректальной карциноми включає в себе регулярні обстеження. Найближчим родичам пацієнтів з уже діагностованою ННКРК рекомендують раз в два роки проводити колоноскопію після 20 років і раз на рік – після 40 років.

Крім того, їм слід регулярно здавати аналізи сечі, а при появі патологічних змін проходити обстеження для виключення пухлин нирок і сечоводів. Жінкам необхідно щорічно обстежуватися у гінеколога для виключення раку яєчників і раку ендометрія. У деяких випадках показана профілактична пангістеректоміі.

Далеких родичів хворих на спадкову неполіпозний колоректальной карциномою радять провести генетичне дослідження.

Колоректальний рак: поширеність, симптоми, скринінг і діагностика

Розповідає Анвар Йулдашев –

колопроктології, хірург-онколог, к.м.н.

«Колоректальний рак» – збірне поняття для раку (пухлини) різних відділів товстої (colon) і прямий (rectum) кишки. Серед безлічі онкологічних захворювань ця патологія залишається найменш освітленій і найбільш покритої міфами і страхами пацієнтів, але, тим не менш, сучасні можливості ранньої діагностики дають підстави вважати КРР на ~ 95% запобігає рак.

Поширеність колоректального раку

У України колоректальний рак займає одну з провідних позицій. Серед чоловіків, хворих на злоякісні новоутворення, КРР знаходиться на 3-му місці після раку легенів і шлунку, а у жінок, відповідно, після раку молочної залози і раку шкіри. Тривожним фактом є високий рівень летальності на 1-му році життя після встановлення діагнозу, обумовлений тим, що при первинному зверненні пацієнтів до лікаря запущені форми раку (III-IV стадії) вже мають понад 70% пацієнтів з раком ободової кишки і більше 60% пацієнтів з раком прямої кишки, при цьому хірургічному лікуванню піддається близько 40% хворих.

У США щорічно реєструється приблизно 140 000 нових випадків хвороби і близько 50 000 летальних випадків з приводу КРР.

Дивно, але саме в США відзначається повільна, але постійна тенденція зниження захворюваності КРР, а показники виживаності при КРР – одні з найвищих в світі.

Дані звітності Національного інституту раку США показують, що 61% пацієнтів з цим діагнозом подолав п’ятирічну виживаність.

У США і багатьох інших західних країнах поліпшення результатів досягнуто, зокрема, своєчасним виявленням і видаленням поліпів товстої кишки, діагностикою КРР на ранній стадії і більш ефективним лікуванням. На жаль, у багатьох країнах з обмеженими ресурсами та іншої інфраструктурою охорони здоров’я, особливо в Центральній і Південній Америці та Східній Європі, смертність від КРР продовжує зростати.

Фактори ризику розвитку колоректального раку

Колоректальний рак найчастіше розвивається як переродження аденоматозних (залізистих) поліпів.

Незважаючи на те, що спадкова схильність значно збільшує ризик розвитку КРР, більшість випадків є спорадичними (іншими словами – непередбачуваними, епізодичними), а не сімейними: приблизно 80-95% випадків спорадичних проти 5-20%, що мають спадкову причину. Але серед усіх інших видів раку у людини КРР проявляє найбільшу зв’язок з сімейної захворюваністю. Дослідження молекулярних механізмів розвитку колоректального раку виявили ряд генетичних порушень, більшість з яких успадковується по аутосомно-домінантним типом і значно підвищує ризик розвитку раку. Сімейний аденоматозний поліпоз і синдром Лінча (спадковий неполіпозний колоректальний рак) є найбільш поширеними з сімейних видів раку з вивченими генетичними дефектами,разом на їх частку припадає лише близько 5% випадків колоректального раку.

З інших найбільш відомих факторів варто відзначити запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона) – ризик раку збільшується з тривалістю перебігу цих захворювань.

Загальна захворюваність колоректального раку починає збільшуватися приблизно через 8 -10 років після виникнення запального захворювання кишечника і зростає до 15-20% через 30 років.

Головними факторами ризику є тривалість захворювання, поширеність ураження, молодий вік і наявність ускладнень.

Вік є значущим фактором ризику: колоректальний рак є рідкістю до 40 років, однак частота колоректального раку збільшується в кожному наступному десятилітті і досягає максимуму в 60-75 років.

Існують фактори, які підвищують ризик розвитку колоректального раку. Встановлено, що популяції людей, в яких захворюваність колоректального раку висока, вживають їжу, бідну клітковиною, але при цьому з високим вмістом тваринного білка, жиру і рафінованих вуглеводів.

Ожиріння приблизно в 1,5 рази збільшує ризик розвитку колоректального раку, причому більшою мірою у чоловіків.

Надмірне вживання алкоголю і куріння також знаходяться в числі факторів, що підвищують спорадичну захворюваність поліпоз товстого кишечника і колоректального раку, і значно збільшують ризик раку у пацієнтів зі спадковими захворюваннями товстого кишечника (наприклад, з синдромом Лінча).

Що таке скринінг колоректального раку?

Це методи активного виявлення осіб з факторами ризику розвитку КРР або з безсимптомно протікає КРР, засновані на застосуванні спеціальних методів діагностики.

Скринінгові дослідження при колоректальному раку допомагають значно зменшити ймовірність його розвитку, так як дозволяють виявити передракові захворювання кишечника або рак на ранній стадії і своєчасно надати лікувальну допомогу.

В першу чергу скринінгу підлягають особи, у яких серед родичів першої лінії (у дітей, батьків, братів і сестер) є випадки раку товстої або прямої кишки, аденоми і запальні захворювання кишечника. Наявність у родича такого діагнозу збільшує ризик приблизно в 2 рази в порівнянні з населенням в цілому.

Рекомендації ряду наукових співтовариств по вивченню колоректального раку (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) містять вказівки щодо термінів проведення першої колоноскопії у наступних пацієнтів:

• раннє, до 40 років, у пацієнтів, що мають найближчих родичів з аденомою кишечника, діагностованою у віці до 60 років;
• в термін на 10-15 років раніше, ніж був виявлений самий «молодий» КРР в родині, і / або цей діагноз був встановлений в 60 років і молодше.

Терміни скринінгових досліджень можуть бути змінені, якщо пацієнт має додаткові фактори ризику КРР: радіаційні опромінення черевної порожнини в ранньому віці з приводу раку, діагноз акромегалії (при якому можливий розвиток аденоматозу товстої кишки), перенесена трансплантація нирки (як причина довгостроковій імуносупресивної терапії).

Симптоми колоректального раку

Правий відділ товстої кишки має великий діаметр, тонку стінку і її вміст – це рідина, тому закупорка просвіту кишки (обтурація) розвивається в останню чергу. Найчастіше пацієнтів турбує шлунково-кишковий дискомфорт, обумовлений розладами функцій сусідніх органів – шлунка, жовчного міхура, печінки, підшлункової залози. Кровотеча з пухлини зазвичай приховане, і стомлюваність і ранкова слабкість, викликані анемією, можуть бути єдиними скаргами. Пухлини іноді стають досить великими, що дозволяє промацати їх через черевну стінку, перш ніж з’являться інші ознаки.

Лівий відділ товстої кишки має менший просвіт, калові маси в ньому – напівтвердий консистенції, і пухлина має тенденцію по колу звужувати просвіт кишки, викликаючи кишкову непрохідність. Застій кишкового вмісту активує процеси гниття і бродіння, що супроводжується здуттям кишечника, бурчанням в животі.

Запор змінюється рясним рідким, смердючим стільцем. Хворого турбують колікоподібні болі в животі. Стілець може бути змішаний з кров’ю: кровотеча при раку товстої кишки найбільш часто пов’язано вже з розпадом або виразкою пухлини. У деяких пацієнтів спостерігаються симптоми прориву кишки з розвитком перитоніту.

При раку прямої кишки основною ознакою є кровотеча при дефекації.

Всякий раз, коли спостерігається кровотеча або виділення крові із заднього проходу, навіть при наявності вираженого геморою або дивертикулярной хвороби, повинен бути виключений супутній рак.

Можуть бути присутніми позиви на дефекацію і відчуття неповного випорожнення кишечника. Біль з’являється при залученні тканин, що оточують пряму кишку.

У ряді випадків, ще до появи кишкових симптомів у пацієнтів можуть виявлятися ознаки метастатичного ураження – поширення пухлини в інші органи, наприклад, збільшення печінки, асцит (скупчення рідини в черевній порожнині), збільшення надключичних лімфатичних вузлів.

Порушення загального стану хворих може спостерігатися і на ранніх стадіях і проявляється ознаками анемії без видимого кровотечі, загальним нездужанням, слабкістю, іноді підвищенням температури тіла. Ці симптоми характерні для безлічі захворювань, але їх поява стати приводом для негайного звернення до лікаря загальної практики.

У колоректального раку існує багато «масок», тому слід звернутися до лікаря за консультацією:

• при підвищеній втомлюваності, задишки, нехарактерною для пацієнта блідості, якщо раніше їх не було;
• при тривалих запорах або проносах;
• при частих / постійних болях в області живота;
• при наявності видимої крові в калі після дефекації;
• при наявності прихованої крові в аналізі калу.

При гострого болю в області живота, при здутті або асиметрії живота, при відсутності відходження стільця і ​​газів слід викликати «швидку допомогу» або терміново звернутися за медичною допомогою.

Скринінг і діагностика КРР

Як тільки діагностований рак, пацієнтам необхідно виконати комп’ютерну томографію черевної порожнини і грудної клітки з метою виявлення метастатичних уражень, а також лабораторні дослідження для оцінки вираженості анемії.

У 70% пацієнтів з колоректальний рак спостерігається підвищення рівня раково-ембріонального антигену сироватки (РЕА) і онкомаркера СА19.9. Надалі моніторинг РЕА та СА19.9 може бути корисним для ранньої діагностики рецидиву пухлини. За свідченнями досліджуються і інші маркери колоректального раку.

Основним скринінговим дослідженням у пацієнтів старше 50 років із середнім ступенем ризику є колоноскопія.

При наявності поліпів або іншої патології в товстій і прямій кишці регулярність досліджень може зростати до щорічних або кожні 3-10 років.

Оцінюючи ступінь ризику розвитку колоректального раку у пацієнтів із захворюваннями кишечника, лікар приймає рішення про частоту проведення досліджень індивідуально для кожного хворого.

Лише тільки така активна позиція лікарів з приводу ранньої діагностики поліпів і профілактиці пухлин товстої і прямої кишки привела до уповільнення темпів зростання захворюваності колоректального раку в США.

Лікування колоректального раку

Хірургічне лікування колоректального раку може бути проведено у 70-95% пацієнтів без ознак метастатичної хвороби.

Хірургічне лікування полягає у видаленні сегмента кишки з пухлиною з місцевим лімфатичних апаратом з подальшим з’єднанням кінців кишки (створенням анастомозу) для збереження природної здатності до спорожнення кишечника.

При раку прямої кишки обсяг операції залежить від того, на якій відстані від анального отвору розташована пухлина.

Якщо необхідно повністю видалити пряму кишку, формується постійна колостома (хірургічно створене отвір в передній черевній стінці для виведення кишки), через яку вміст кишечника буде опорожняться в калоприемник. З огляду на сучасні досягнення медицини та пристосування для догляду за колостомою, негативні наслідки цієї операції зводяться до мінімуму.

При наявності метастазів у печінці у неістощенних пацієнтів рекомендується видалення обмеженого числа метастазів в якості подальшого методу хірургічного лікування. Ця операція виконується, якщо первинна пухлина була повністю вилучена, метастаз печінки знаходиться в одній частці печінки і відсутні позапечінкові метастази. Виживання після операції протягом 5 років становить 6 25%.

ВАЖЛИВО !!!

Ефективність лікування колоректального раку залежить від того, на якій стадії хвороби пацієнт звернувся до лікаря. Тільки рання діагностика колоректального раку дозволяє максимально використовувати весь спектр сучасних методів лікування і домогтися задовільних результатів.

Уважне ставлення до свого організму і своєчасне звернення за кваліфікованою медичною допомогою збільшує шанси на продовження активного життя навіть при такому серйозному онкологічному захворюванні.

Аденоматозні поліпи | Блог UNIM

Передракові захворювання товстої кишки можуть малигнизироваться, тобто трансформуватися в злоякісну пухлину. Найчастіші передраки – це аденоматозні поліпи і спадкові поліпоз.

Аденоматозні поліпи мають злоякісним потенціалом. Зазвичай з моменту виникнення поліпа до розвитку в ньому раку проходить близько 10 років. Імовірність виникнення аденоматозного поліпа збільшується з віком. У половини людей старше 80 років виявляються аденоми, найчастіше вони розташовані в сигмовидної і прямій кишці.

Виділяють три типи аденом:

– Тубулярная аденома зазвичай має ніжку, завдяки чому пухлина можна видалити під час колоноскопії. З усіх аденом вона має найменший ризик злоякісної трансформації, особливо якщо її розмір менше 2 см.

– Ворсинчасті аденома не має ніжки, розташовується на широкій основі безпосередньо на слизовій оболонці кишки, через що в деяких випадках доводиться видаляти поліп разом з частиною кишки. Часто малігнізуються.

• – Тубуловорсінчатая аденома має риси як тубулярной, так і ворсинчатой ​​аденоми.
• Симптоми аденоматозних поліпів – кровотеча з прямої кишки, анемія, домішки крові в калі, діарея або запори, біль в животі, випадання поліпа разом зі слизовою оболонкою з ануса, кишкова непрохідність (при поліпах великого розміру).
• Діагностичні заходи при аденоматозних поліпах поліпах кишечника включають пальцеве дослідження прямої кишки, рентгеноконтрастні дослідження з барієм, аналіз калу на приховану кров, ректороманоскопию, колоноскопію.

Під час колоноскопії виявлені поліпи видаляють і обов’язково відправляють на гістологічне дослідження. При виявленні в поліпі раку проводиться повторна операція, при якій видаляють частину кишки. Крім того, така операція виконується при плоских поліпах (зазвичай при ворсинчастий аденомах), видалення яких з-за зв’язки зі стінкою кишки іншими способами може бути важко.

Спадкові синдроми поліпозу кишки

При деяких спадкових синдромах в кишці може розвиватися дуже велика кількість поліпів. Такі синдроми (поліпоз) значно збільшують ризик розвитку раку кишки у людини, тому ці синдроми відносяться до передракових станів.

Спадкові синдроми поліпозу включають:

· Сімейний аденоматозний поліпоз, при якому в слизовій оболонці з дитячого і підліткового віку присутні сотні і тисячі поліпів, які без лікування обов’язково трансформуються в злоякісну пухлину.

· Спадковий неполіпозний колоректальний рак характеризується меншою кількістю поліпів. У людини з цим синдромом ріскр розвитку колоректального раку в перебігу життя становить 70-80%.

Діагностичні заходи, крім перерахованих вище, при спадкових поліпозах включають генетичне консультування.

Лікування сімейного аденоматозного поліпозу (який без лікування в 100% випадків призводить до розвитку раку до 40 років) складається в ранньому видаленні товстої кишки. Зазвичай це відбувається у віці 15-20 років.

При частковому видаленні товстої кишки або при повному видаленні товстої кишки все одно залишається ризик малігнізації поліпів залишилася прямої кишки, тому дуже важливо регулярне обстеження (колоноскопія, ректороманоскопія) з видаленням всіх знову утворюються поліпів. При повному видаленні товстої і прямої кишки формують ілеостому (штучний вихід тонкої кишки на поверхню черевної стінки), однак ризик розвитку раку в цьому випадку істотно нижче.

При спадковому неполіпозний колоректальний рак також проводиться профілактичне видалення частини (як правило при цьому спадковому синдромі пухлини виникають в правих відділах кишки) або всієї товстої кишки. Крім того, у пацієнтів з цим синдромом підвищений ризик розвитку раку шлунка, тонкої кишки, печінки, підшлункової залози, нирок, пухлин головного мозку, а у жінок – раку матки і яєчників.

Схильність до колоректальному раку

Схильність до колоректальному раку

Генетичне дослідження, яке дозволяє виявити загальну спадкову схильність до колоректальному раку і до передракових аденоматозним поліпів товстої кишки. Воно полягає в дослідженні генетичного маркера LOC727677 (Location: 8q24.21), пов’язаного з підвищеним ризиком розвитку колоректального раку.

• Який біоматеріал можна використовувати для дослідження?
• Букальний (щічний) епітелій, венозну кров.
• Як правильно підготуватися до дослідження?
• Підготовки не потрібно.
• Загальна інформація про дослідження

Колоректальний рак (рак товстої і прямої кишок) – одне з найпоширеніших онкологічних захворювань в світі. Близько 10% населення має генетичну схильність до нього. Перш за все в групу ризику входять люди, в родині яких були онкопатології.

Симптоми колоректального раку численні і неспецифічні. Найчастіше він розвивається з утворених раніше аденоматозних поліпів. Своєчасне виявлення і видалення поліпів товстої кишки може запобігти розвитку раку і характеризується сприятливим прогнозом, тому регулярне обстеження так важливо.

З діагностичних інструментальних досліджень використовуються іригоскопія або колоноскопія з біопсією для підтвердження тканини пухлини. Лікування колоректального раку залежить від його розташування, розміру і ступеня поширення, а також віку і стану здоров’я пацієнта.

Хірургічна операція є поширеним методом лікування колоректального раку.

Генетичне дослідження полягає в аналізі стану генетичного маркера LOC727677 G (g.41686854) T, що характеризує ризик колоректального раку.

Аналіз виявляє загальну схильність і не пов’язаний з діагностикою рідкісних форм раннього сімейного раку прямої кишки, асоційовані з генами MSH2 і MLH1 (спадковий неполіпозний рак товстого кишечника, синдром Лінча).

Локус LOC727677 (8q24) – це область, безпосередньо взаємодіє з геном MYC, який часто відіграє провідну роль у розвитку злоякісних новоутворень, внаслідок порушення регуляції синтезу протоонкогенов (вони кодують білки, які беруть участь в контролі росту, ділення і диференціювання клітин).

Внутрішня поверхня товстої кишки контактує з великою кількістю чинників, здатних призводити до пошкодження клітин. Тому клітини, що вистилають стінку кишечника, постійно оновлюються.

Мутація, яка зачіпає ген, що контролює ріст клітин, може привести до їх неконтрольованого поділу, що, як правило, викликає передракові пухлина (аденоматозний поліп).

Якщо вчасно не почати лікування, в кінцевому підсумку вона може перерости в рак.

При виявленні генетичного ризику при відсутності патології основним методом профілактики є тривалий диспансерний нагляд, своєчасне лікування всіх передпухлинних станів і усунення факторів, що підвищують ризик раку.

Фактори, що сприяють розвитку колоректального раку:

• особливості харчування (високий вміст в раціоні м’яса і продуктів, багатих жирами тваринного походження, і низький вміст рослинної їжі);
• надмірне вживання алкоголю;
• куріння;
• вік старше 55 років;
• малорухливий спосіб життя;
• спадковість (можливість спадкової передачі хвороби доводить наявність сімейних поліпозно синдромів, відмічається зростання ризику розвитку колоректального раку приблизно в 3 рази серед родичів першого ступеня споріднення хворих на рак або поліпами товстої кишки);
• запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, панколит з давністю захворювання більше 10 років);
• аденома товстої кишки в анамнезі;
• дифузний сімейний поліпоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчасті пухлини;
• рак внутрішніх статевих органів або молочної залози в анамнезі у жінок;
• синдроми сімейного раку;
• імунодефіцитні стани;
• робота на шкідливому виробництві (висока частота колоректального раку серед працівників асбестно виробництв).

Коли призначається дослідження?

• При сімейному анамнезі по захворюванню (наявність у близьких родичів діагностованого колоректального раку або аденоматозного поліпозу).
• При первинних пухлинах, локалізованих як в межах товстої кишки, так і в інших органах (молочних залозах, матці, простаті).

1. Що означають результати?
2. LOC727677 G (g.41686854) T
3. Можливі генотипи:

Клінічно значущі генотипи, пов’язані зі збільшенням ризику розвитку колоректального раку:  G / G ,  G / T . У пацієнтів з такими варіантами генотипу ризик підвищений в 1,5-2 рази в порівнянні з общепопуляціонное.

• важливі зауваження
• Відсутність мутації по дослідженому генетичному маркеру не виключає колоректального раку внаслідок інших причин, в тому числі спадкових онкологічних синдромів.
• генетичні маркери
• також рекомендується
• література

• Tomlinson et al., A genome-wide association scan of tag SNPs identifies a susceptibility variant for colorectal cancer at 8q24.21, Nat Genet, 2007 Aug; 39 (8): 984-8. [PMID: 17618284]
• Tuupanen S et al., The common colorectal cancer predisposition SNP rs6983267 at chromosome 8q24 confers potential to enhanced Wnt signaling., Nat. Genet. 2009 Aug; 41 (8): 885-90. [PMID: 19561604]
• Zanke et al., Genome-wide association scan identifies a colorectal cancer susceptibility locus on chromosome 8q24, Nat Genet, 2007 Aug; 39 (8): 989-94. [PMID: 17618283]
• Li L. et al., A common 8q24 variant and the risk of colon cancer: a population-based case-control study, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008 Feb; 17 (2): 339-42. [PMID: 18268117]
• Tuupanen S. et al., Allelic imbalance at rs6983267 suggests selection of the risk allele in somatic colorectal tumor evolution, Cancer Res. 2008 Jan 1; 68 (1): 14-7. [PMID: 18172290]
• Matsuo K., Association between an 8q24 locus and the risk of colorectal cancer in Japanese, BMC Cancer. 2009 Oct 26; 9: 379. [PMID: 19857256]

РљРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅС <Р№ СЂР ° Рє Ре РіРμРЅРμС,РёРєР °

РћСЃРѕР ± РμРЅРЅРѕСЃС,Рё РіРμРЅРμС,РёС ‡ РμСЃРєРѕРіРѕ Р ° РїРїР ° СЂР ° С,Р ° С ‡ РμР »РѕРІРμРєР ° С,Р ° РєР¶Рμ СЏРІР» СЏСЋС,СЃСЏ РІР ° Р¶РЅС <Рј С “Р ° РєС , РѕСЂРѕРј СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР °. Р РёСЃРє СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ СЂР ° РєР ° РІ С,РμС ‡ РμРЅРёРμ жиР· РЅРё Сѓ Р ± Р »РёР¶Р ° Р№С € РёС … СЂРѕРґСЃС,РІРμРЅРЅРёРєРѕРІ РїР ° С † РёРμРЅС,РѕРІ СЃ СЂР ° РєРѕРј С,РѕР »СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРё СЃРѕСЃС,Р ° РІР» СЏРμС, 18%.

РЎРμРјРμР№РЅР ° СЏ РїСЂРμРґСЂР ° СЃРїРѕР »РѕР¶РμРЅРЅРѕСЃС,СЊ Рє РєРѕР» РѕСЂРμРєС,Р ° Р »СЊРЅРѕРјСѓ СЂР ° РєСѓ СЏРІР» СЏРμС,СЃСЏ РІР ° Р¶РЅС <Рј С “Р ° РєС,РѕСЂРѕРј СЂРёСЃРєР °.

РќРѕ РІ Р ± РѕР »СЊС € РёРЅСЃС,РІРμ СЃР» СѓС ‡ Р ° РμРІ (РѕРєРѕР »Рѕ 80%) СЂР ° Рє РІРѕР · РЅРёРєР ° РμС, Сѓ С,РμС … Р» СЋРґРμР№, С ‡ СЊРё СЂРѕРґСЃС,РІРμРЅРЅРёРєРё РЅРёРєРѕРіРґР ° СЂР ° РєРѕРј РЅРμ Р ± РѕР »РμР» Ре.

РћРєРѕР »Рѕ 20% СЃР» СѓС ‡ Р ° РμРІ РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅРѕРіРѕ СЃРІСЏР · Р ° РЅС <СЂР ° РєР ° СЃРμРјРμР№РЅРѕР№ РѕС,СЏРіРѕС ‰ РμРЅРЅРѕСЃС,СЊСЋ. РќР ° С “РѕРЅРμ РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <С … СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРІ РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅС <Р№ СЂР ° Рє РІРѕР · РЅРёРєР ° РμС, РІ 5% СЃР »СѓС ‡ Р ° РμРІ.

РќР ° СЃР »РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Рμ СЃРёРЅРґСЂРѕРјС <РєРѕР» РѕСЂРμРєС,Р ° Р »СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР ° – СЌС,Рѕ Р · Р ° Р ± РѕР» РμРІР ° РЅРёСЏ, РїСЂРё РєРѕС,РѕСЂС <С … Сѓ С ‡ Р »РμРЅРѕРІ СЃРμРјСЊРё РёРјРμСЋС,СЃСЏ РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Рμ РіРμРЅРμС,РёС ‡ РμСЃРєРёРμ РґРμС “РμРєС,С <. РС,Рё РґРμС “РμРєС,С <РІС <Р · С <РІР ° СЋС, СЂР ° Р · РІРёС,РёРμ СЂР ° РєР ° Ре РїРμСЂРμРґР ° СЋС,СЃСЏ РѕС, СЂРѕРґРёС,РμР» РμР№ Рє РґРμС,СЏРј.

Р ‘С … СЂРѕРјРѕСЃРѕРјР ° С … СЃРѕРґРμржиС,СЃСЏ РіРμРЅРμС,РёС ‡ РμСЃРєР ° СЏ РёРЅС “РѕСЂРјР ° С † РёСЏ. Р “РμРЅРμС,РёС ‡ РμСЃРєРёРμ РґРμС” РμРєС,С <РІРѕР · РЅРёРєР ° СЋС, РїСЂРё РїРѕРІСЂРμждРμРЅРёРё З … СЂРѕРјРѕСЃРѕРј. РћРЅРё РїСЂРёРІРѕРґСЏС, Рє РѕР ± СЂР ° Р · РѕРІР ° РЅРёСЋ РїРѕР »РёРїРѕРІ С,РѕР» СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРё.

Р ‘С,РμС … СЃР »СѓС ‡ Р ° СЏС …, РєРѕРіРґР ° Р · Р ° Р ± РѕР» РμРІР ° РЅРёСЏ РІРѕР · РЅРёРєР ° СЋС, РїСЂРё РѕС,СЃСѓС,СЃС,РІРёРё СЃРμРјРμР№РЅРѕР№ РѕС,СЏРіРѕС ‰ РμРЅРЅРѕСЃС,Рё (РїСЂРё СЃРїРѕСЂР ° РґРёС ‡ РμСЃРєРѕРј РІРѕР · РЅРёРєРЅРѕРІРμРЅРёРё РїРѕР »РёРїРѕРІ Ре СЂР ° РєР °) РїРѕРІСЂРμждРμРЅРёСЏ З … СЂРѕРјРѕСЃРѕРј СЏРІР» СЏСЋС,СЃСЏ РїСЂРёРѕР ± СЂРμС,РμРЅРЅС <РјРё. РўРѕ РμСЃС,СЊ, РѕРЅРё СЂР ° Р · РІРёРІР ° СЋС,СЃСЏ РІ РєР »РμС,РєР ° С … СѓР¶Рμ РІР · СЂРѕСЃР» РѕРіРѕ С ‡ РμР »РѕРІРμРєР ° .РџСЂРё РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <С … СЃРёРЅРґСЂРѕРјР ° С … РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР ° С … СЂРѕРјРѕСЃРѕРјРЅС <Рμ РґРμС “РμРєС,С <РѕС,РјРμС ‡ Р ° СЋС,СЃСЏ РїСЂРё рождРμРЅРёРё Ре РІРѕР · РЅРёРєР ° СЋС, РІ РєР ° ждой РєР »РμС,РєРμ РѕСЂРіР ° РЅРёР · РјР °. РЈ РїР ° С † РёРμРЅС,РѕРІ, СѓРЅР ° СЃР »РμРґРѕРІР ° РІС € РёС … РіРμРЅС <РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅРѕРіРѕ СЃРёРЅРґСЂРѕРјР ° РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР °,РІС <СЃРѕРє СЂРёСЃРє РѕР ± СЂР ° Р · РѕРІР ° РЅРёСЏ РјРЅРѕР¶РμСЃС,РІРμРЅРЅС <С … РєРёС € РμС ‡ РЅС <С … РїРѕР »РёРїРѕРІ. РС,Рѕ РїСЂРѕРёСЃС … РѕРґРёС, РѕР ± С <С ‡ РЅРѕ РІ РјРѕР »РѕРґРѕРј РІРѕР · СЂР ° СЃС,Рμ. РљСЂРѕРјРμ СЌС,РѕРіРѕ, РїРѕРІС <С € РμРЅ СЂРёСЃРє СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР ° РІ СЂР ° РЅРЅРμРј РІРѕР · СЂР ° СЃС,Рμ, Ре РІРμСЂРѕСЏС,РЅРѕСЃС,СЊ З “РѕСЂРјРёСЂРѕРІР ° РЅРёСЏ РѕРїСѓС … РѕР» РμР№ РІ РґСЂСѓРіРёС … РѕСЂРіР ° РЅР ° С ….

РЎРμРјРμР№РЅС <Р№ Р ° РґРμРЅРѕРјР ° С,РѕР · РЅС <Р№ РїРѕР »РёРїРѕР · (РЎРђРџ)

РЎРμРјРμР№РЅС <Р№ Р ° РґРμРЅРѕРјР ° С,РѕР · РЅС <Р№ РїРѕР »РёРїРѕР · (РЎРђРџ) – РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Р№ СЃРёРЅРґСЂРѕРј СЂР ° РєР ° С,РѕР »СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРё.

РЈ Р ± РѕР »СЊРЅС <С … С ‡ Р» РμРЅРѕРІ СЃРμРјСЊРё, РЅР ° С ‡ РёРЅР ° СЏ СЃ РїРѕРґСЂРѕСЃС,РєРѕРІРѕРіРѕ РІРѕР · СЂР ° СЃС,Р °, РІ С,РѕР »СЃС,РѕРј РєРёС € РμС ‡ РЅРёРєРμ РѕР ± СЂР ° Р · СѓРμС,СЃСЏ Р ± РѕР »СЊС € РѕРμ РєРѕР» РёС ‡ РμСЃС,РІРѕ (СЃРѕС,РЅРё, РёРЅРѕРіРґР ° С,С <СЃСЏС ‡ Ре) РїРѕР »РёРїРѕРІ.

Р “Р ° Р¶Рμ РμСЃР» Ре СЌС,Рѕ Р · Р ° Р ± РѕР »РμРІР ° РЅРёРμ СЂР ° РЅРѕ РІС <СЏРІР» СЏРμС,СЃСЏ Ре Р »РμС ‡ РёС,СЃСЏ С,Рѕ Сѓ РїР ° С † РёРμРЅС,Р ° СЃ СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРј СЃРμРјРμР№РЅРѕРіРѕ РїРѕР »РёРїРѕР · Р ° СЂР ° РєРѕРІС <Рμ РѕРїСѓС … РѕР» Ре РїРѕСЏРІР »СЏСЋС,СЃСЏ РѕР ± С <С ‡ РЅРѕ Рє 40 РіРѕРґР ° Рј.

РЈ СЌС,РёС … РїР ° С † РёРμРЅС,РѕРІ РїРѕРІС <С € РμРЅ СЂРёСЃРє СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ СЂР ° РєРѕРІС <С … РѕРїСѓС … РѕР »РμР№ РґСЂСѓРіРёС … РѕСЂРіР ° РЅРѕРІ, РЅР ° РїСЂРёРјРμСЂ, С ‰ РёС , РѕРІРёРґРЅРѕР№ Р¶РμР »РμР · С <, Р¶РμР» СѓРґРєР °.

РђС,С,РμРЅСѓРёСЂРѕРІР ° РЅРЅС <Р№ (РѕСЃР »Р ° Р ± Р» РμРЅРЅС <Р№) СЃРμРјРμР№РЅС <Р№ Р ° РґРμРЅРѕРјР ° С,РѕР · РЅС <Р№ РїРѕР »РёРїРѕР · (РђРЎРђРџ)

РђС,С,РμРЅСѓРёСЂРѕРІР ° РЅРЅС <Р№ (РѕСЃР »Р ° Р ± Р» РμРЅРЅС <Р№) СЃРμРјРμР№РЅС <Р№ Р ° РґРμРЅРѕРјР ° С,РѕР · РЅС <Р№ РїРѕР »РёРїРѕР · (РђРЎРђРџ) – Р ± РѕР »РμРμ Р» РμРіРєРёР№ РІР ° СЂРёР ° РЅС, РЎРђРџ.

РЈ Р ± РѕР »СЊРЅС <С … РєРѕР» РёС ‡ РμСЃС,РІРѕ РїРѕР »РёРїРѕРІ РІ С,РѕР» СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРμ РЅРμ РїСЂРμРІС <С € Р ° РμС, 100 С € С,СѓРє. РќРѕ Сѓ РЅРёС … РѕСЃС,Р ° РμС,СЃСЏ РІС <СЃРѕРєРёРј СЂРёСЃРє СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ СЂР ° РєР ° РІ СЂР ° РЅРЅРμРј РІРѕР · СЂР ° СЃС,Рμ.

РўР ° Рє Р¶Рμ РёРјРμРμС,СЃСЏ СЂРёСЃРє РІРѕР · РЅРёРєРЅРѕРІРμРЅРёСЏ РїРѕР »РёРїРѕРІ Р¶РμР» СѓРґРєР ° Ре 12-РїРμСЂСЃС,РЅРѕР№ РєРёС € РєРё.

РќР ° СЃР »РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Р№ РЅРμРїРѕР» РёРїРѕР · РЅС <Р№ СЂР ° Рє С,РѕР »СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРё (РќРќР РўРљ)

РќР ° СЃР »РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Р№ РЅРμРїРѕР» РёРїРѕР · РЅС <Р№ СЂР ° Рє С,РѕР »СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРё (РќРќР РўРљ) – РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Р№ СЃРёРЅРґСЂРѕРј РєРѕР » РѕСЂРμРєС,Р ° Р »СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР °, РїСЂРё РєРѕС,РѕСЂРѕРј Сѓ Р ± РѕР» СЊРЅС <С … РїРѕР »РёРїС <Ре СЂР ° Рє РІРѕР · РЅРёРєР ° РμС, РІ РІРѕР · СЂР ° СЃС,Рμ 30-40 Р »РμС,. РЈ РЅРμРєРѕС,РѕСЂС <С … РїР ° С † РёРμРЅС,РѕРІ СЃ РќРќР РўРљ С,Р ° РєР¶Рμ РІС <СЃРѕРє СЂРёСЃРє СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ СЂР ° РєР ° РјР ° С,РєРё, Р¶РμР »СѓРґРєР °, СЏРёС ‡ РЅРёРєРѕРІ, РјРѕС ‡ РμС,РѕС ‡ РЅРёРєРѕРІ Ре Р¶РμР »С ‡ РЅС <С … РїСѓС,РμР№

РџРѕР »РёРїРѕР ·, Р ° СЃСЃРѕС † РёРёСЂРѕРІР ° РЅРЅС <Р№ СЃ РјСѓС,Р ° С † РёРμР№ РіРμРЅР ° MYH

РџРѕР »РёРїРѕР ·, Р ° СЃСЃРѕС † РёРёСЂРѕРІР ° РЅРЅС <Р№ СЃ РјСѓС,Р ° С † РёРμР№ РіРμРЅР ° MYH – РЅРμРґР ° РІРЅРѕ РѕС,РєСЂС <С,С <Р№ РЅР ° СЃР» РμРґСЃС,РІРμРЅРЅС <Р № СЃРёРЅРґСЂРѕРј РєРѕР »РѕСЂРμРєС,Р ° Р» СЊРЅРѕРіРѕ СЂР ° РєР ° ..

РЈ РїРѕРґРІРμСЂР¶РμРЅРЅС <С … РμРјСѓ РІ РІРѕР · СЂР ° СЃС,Рμ РѕРєРѕР »Рѕ 40 Р» РμС, РїРѕСЏРІР »СЏРμС,СЃСЏ РѕС, 10 РґРѕ 100 С,РѕР» СЃС,РѕРєРёС € РμС ‡ РЅС <С … РїРѕР » РёРїРѕРІ.

Р’С <СЃРѕРє С,Р ° РєР¶Рμ СЂРёСЃРє СЂР ° Р · РІРёС,РёСЏ СЂР ° РєР ° С,РѕР »СЃС,РѕР№ РєРёС € РєРё.