Таке захворювання, як сечостатеві свищі є прикордонним, при цьому його лікуванням будуть займатися не тільки урологи, а й гінекологи, а також хірурги.
З урахуванням того, яке саме походження мають сечостатеві свищі, вони можуть поділятися на кілька груп, а саме:
- онкологічні свищі, утворення яких відбувається в результаті початку проростання пухлини або стають результатом проведеної рентгенорадіотерапіі;
- свищі, що мають запальне походження, які можуть стати результатом стався прорив гнойничка, розташованого в тазової клітковині і проникає в сечостатеві органи в разі наявності певних гінекологічних захворювань, які носять запальний характер;
- сечостатеві свищі травматичні, які можуть розвинутися в результаті отримання будь-якої травми сечостатевих органів;
- сечостатеві свищі хірургічні, утворення яких відбувається в результаті раніше проведених урологічних або гінекологічних операцій;
- сечостатеві свищі акушерські, проявлятися які можуть в результаті події розриву не тільки сечових, а й статевих органів, що може статися під час пологів або розвинутися після проведених родоразрешающих операцій;
- сечостатеві свищі вроджені, розвиток яких відбувається в результаті наявності певних вад розвитку в сечостатевих органах.
Залежно від того, де саме будуть розташовуватися самі свищі, вони поділяються на кілька основних груп, до числа яких відносяться:
- свищі сечовивідних-вагінальні, утворення яких відбувається безпосередньо в області між піхвою і мочеточником;
- свищі міхурово-маткові, які можуть з’являтися в області між порожниною матки і самим сечовим міхуром;
- свищі міхурово-вагінальні, головною характеристикою яких є наявність між піхвою і сечовим міхуром проходу;
- свищі уретровагінальние, тобто в цьому випадку їх утворення доводиться безпосередньо між самим піхвою і сечівником;
- свищі уретеро- і міхурово-ректальні, при утворенні яких є характерний прохід і вони з’єднують безпосередньо з прямою кишкою органи сечовиділення;
- свищі сечовивідних-маткові, головною характерною особливістю яких є утворення проходу безпосередньо між порожниною матки і мочеточником.
Найбільш часто зустрічаються сечостатеві свищі, утворення яких відбувається між піхвою і уретрою, а також вкладання і сечовим міхуром, і звичайно між піхвою і мочеточником.
Однією з найголовніших причин, які провокують початок їх утворення, стають отримані родові травми, а також вони можуть з’являтися в результаті хірургічного та акушерського втручання.
Початок освіти такого неприємного явища, як сечостатеві свищі, буде супроводжуватися досить яскраво вираженими симптомами, завдяки яким їх можна буде досить легко діагностувати.
Найголовнішим і характерною ознакою початку розвитку цього захворювання є виділення з статевих шляхів сечі. Залежно від виду самого свища і буде визначатися характер, а також кількість сечі, що виділяється.
У тому випадку, якщо відбулося утворення свища уретровагінального, тоді виділення сечі буде відбуватися безпосередньо в момент процесу сечовипускання. У сечовому міхурі буде утримуватися сеча поза процесом сечовипускання.
Якщо ж відбулося утворення патологічного повідомлення безпосередньо між піхвою і сечовим міхуром, тоді така ознака, як нетримання сечі, матиме постійний характер.
Коли самі свищі мають порівняно невеликі розміри, ще буде зберігатися сечовипускання, проте, в тому випадку, якщо відбулося утворення досить великого отвору, тоді через піхву буде повністю виливатися сеча, при цьому пропадає довільне сечовипускання.
У разі утворення одностороннього свища сечовивідних-вагінального, проявляється такий характерний симптом, як нетримання сечі. Зберігається і довільне сечовипускання, так як сеча накопичується в сечовому міхурі і надходить до другого сечоводу. Якщо ж відбувається розвиток двостороннього свища, через статеві шляхи буде повністю витікати сеча, при цьому сечовий міхур залишається порожнім.
Не залежно від того, який саме вид сечостатевих свищів з’явився, вони будуть чинити негативний подразнюючу дію минає сечі. Також відбувається розвиток хвороб сечостатевих органів, що носять запальний характер, до числа яких належить кольпіт, вульвіт, цервіцит і багато інших.
Починається почервоніння слизових оболонок статевих органів, при цьому вони покриваються характерними виразками і тріщинами. Досить часто, якщо не буде розпочато своєчасне лікування, тоді роздратування може зачіпати і шкіру внутрішньої поверхні стегон, а також області промежини.
У хворих з’являється неприємне відчуття печіння і болю, що виявляється в області зовнішніх статевих органів, при цьому симптоми значно посилюються під час руху. Практично неможливим стає статевий акт, а в тому випадку, якщо хворий страждає від постійного виділення сечі, буде постійно турбувати неприємний і досить стійкий запах.
Найчастіше саме жінки з такою проблемою, як сечостатеві свищі, звертаються до гінеколога. Діагностуватися дане захворювання буде з урахуванням проведення опитування пацієнтки, при цьому буде визначатися все, що могло спровокувати появу таких симптомів, перенесені урологічні або гінекологічні операції, травматичні пологи.
З урахуванням отриманих даних, після проведення гінекологічного обстеження, а також характерних скарг самого пацієнта, буде визначатися наявність патологічного сполучення між статевими і сечовими органами.
В обов’язковому порядку проводиться повний огляд пацієнта, під час якого стають помітні почервонілі і роздратовані слизові статевих органів, які можуть бути виразка, що найбільш яскраво виражено саме в галузі освіти самого свища.
Досить часто лікар може навіть оком виявити наявність і самого вихідного отвору мочеполового свища, в результаті чого, для підтвердження поставленого діагнозу, є необхідність в проведенні зондування норицевого ходу.
Досить часто, для того, щоб виявити свищ, застосовуються спеціальні проби, при яких використовуються барвники.
У тому випадку, якщо в сечовий міхур вводиться барвник, виділення його відбувається в піхву, значить, підтверджується наявність свища міхурово-вагінального.
При свище сечовивідних-вагінального буде характерним виділення фарби саме в піхву, після того, як проведено її внутрішньовенне введення.
В обов’язковому порядку пацієнт повинен пройти таку методику дослідження, як цистоскопія, при якій з’являється можливість встановити саме розташування самого свища, а також його форму і розміри з боку сечового міхура. Саме з цією метою може застосовуватися і уретроскопія.
При підозрі на початок освіти сечостатевих свищів, може знадобитися і проведення рентгенологічного дослідження, в число якого входить не тільки видільна урографія, а й цістоцретерографія, висхідна урографія, фістулографія, а також вагінографія.
Завдяки застосуванню всіх перерахованих вище методик з’являється можливість визначити наявність свища мочеполового, а також встановити його форму і розміри. При цьому буде визначатися і обсяг операції.
Для того, щоб запобігти початку освіти сечостатевих свищів, необхідно вчасно приймати відповідні профілактичні заходи, до числа яких належить:
- не тільки своєчасне діагностування, але і проведення негайного лікування всіх захворювань статевих органів, які носять запальний характер;
- після проведення пластичної операції, спрямованої на відновлення раніше пошкодженої цілісності самих сечостатевих органів;
- має проводитися правильне відновлення цілісності не тільки сечових, а й статевих шляхів після отримання хірургічних або родових травм.
Проводиться тільки хірургічне лікування сечостатевих свищів, так як не відбувається самостійного загоєння події патологічного сполучення між статевими і сечовими органами.
Після проведення повного огляду пацієнта, призначається і сама операція.
Але перед її початком, в обов’язковому порядку, хворий повинен буде пройти активну антибактеріальну терапію, основним напрямком якої є повне видалення всіх симптомів, що виявляються при запаленні сечових і статевих органів, так як це може надати негативну дію на результати, після проведення оперативного лікування.
Проводитися операція може шляхом доступу через сечовий міхур, через піхву або за допомогою порожнинного шляху. В основі лікування оперативним шляхом лежить роз’єднання, а також подальше роздільне ушивання тканин статевих шляхів і сечових органів.
У тому випадку, якщо у пацієнта відбулося патологічне сполучення між статевим органом і мочеточником, в цьому випадку сам сечовід буде перетинатися, при цьому буде імплантуватися в нову область сечового міхура.
Завдяки застосуванню сучасних технологій лікування, повного одужання досягає приблизно 90% пацієнтів, за умови своєчасного звернення за допомогою.
Міхурово-кишкові свищі: симптоми, лікування
Міхурово-кишкові свищі – патологічне сполучення між сечовим міхуром і кішечніком.Свіщі формуються при запальних, пухлинних захворюваннях товстої кишки, після розтину тазових абсцесів в сечовий міхур і кишечник.
Симптоми міхурово-кишкових свищів
Гази або калові маси потрапляють в сечовий міхур, або є клініка погано піддається лікуванню циститу. В діагностиці основні дані представляються цистоськопієй. При невеликих свищах слизова оболонка сечового міхура в зоні ураження запалена, набрякла. Виконується також цисто-графія, фістулографія, іригоскопія.
Лікування міхурово-кишкових свищів
Міхурово-кишкові свищі рідко закриваються самостійно і вимагають оперативного лікування.
Для закриття фістули нерідко потрібна резекція кишки в зв’язку зі стенозом, множинними дивертикулами або злоякісними новоутвореннями.
Свищі уретральні виникають в результаті пошкодження сечівника різного характеру. У жінок вони повідомляються з піхвою, у чоловіків з прямою кишкою або промежиною.
Уретроректальние свищі утворюються в зв’язку з травмою під час бужування або в результаті розтину абсцесу передміхурової залози, а також можуть з’явитися ускладненням туберкульозу або ракової пухлини передміхурової залози.
При збереженій функції внутрішнього сфінктера сечового міхура сеча через уретроректальний свищ надходить в пряму кишку тільки під час сечовипускання, а при ураженні сфінктера сечового міхура постійно мимоволі виділяється через фістулу.
При великих свищах вміст кишечника постійно потрапляє в сечовипускальний канал.
Для розпізнавання уретроректальних фістул більше значення має ректальне дослідження за допомогою дзеркал, при якому іноді вдається побачити свищевое отвір, інформативна уретрографія, що виявляє затік рентгеноконтрастного речовини з сечовипускального каналу в пряму кишку.
Основний метод – оперативний, який переслідує мети: відновити просвіт сечовипускального каналу, якщо він звужений, і закрити фістулу (оголюють Свищева отвори в сечівнику і прямій кишці, видаляють рубцеву тканину і окремо вшивають Свищева отвори. При свищах ракової етіології лікування тільки симптоматичне).
Ця патологія виникають в основному внаслідок пошкодження сечових органів під час пологів, акушерських та гінекологічних операцій, рідко побутової травми і вогнепальних поранень, гнійного розплавлення, проростання пухлини, променевої терапії. Найчастіше зустрічаються міхурово-вагінальні свищі.
Міхурово-сечовідний рефлюкс – це зворотне закидання сечі в сечовід. Основна причина – неспроможність замикальних апарату гирла сечоводу внаслідок рубцево-виразкових змін міхура, неврогенних розладів акту сечовипускання, вродженої неспроможності.
Лоханочно-нирковий рефлюкс – це зворотне затікання вмісту миски та чашок в ниркову тканину і її судини. Основна причина – раптове підвищення внутрилоханочного тиску в результаті закупорки або дискінезії верхніх сечових шляхів.
Мочекішечний свищ
Мочекішечние свищі – це патологічні з’єднання між органами сечової системи (сечовід, сечовий міхур) і шлунково-кишковим трактом (тонка, товста або пряма кишка).
Пузрно-ректальний свищ
Причини мочекішечних свищів
Все мочекішечние свищі діляться на дві групи: вроджені і набуті.
Вроджені мочекішечние свищі відзначені тільки у пацієнтів з уретроректальнимі і міхурово-ректальними свищами, які часто поєднуються з заращением заднього проходу і прямої кишки у новонароджених.
За міжнародною класифікацією, це захворювання отримало назву «фістульного форма анальної і аноректальної агенезії». Воно відноситься до однієї з аномалій розвитку у осіб чоловічої статі і виявляється у 50-90% новонароджених з високою формою атрезії прямої кишки.
Серед придбаних мочекішечних свищів виділяють травматичні і спонтанні.
Травма (побутова, виробнича, транспортна, операційна) може бути причиною формування свища на будь-якому рівні, але особливо часто спостерігаються посттравматичні уретроректальние свищі.
Термін «спонтанний» свищ дещо умовний, бо причиною його виникнення є різні ускладнення, найчастіше гнійно-запальні процеси при захворюваннях сечових органів і кишечника.
Дуже невелику групу складають хворі з артіфіціальной мочекішечнимі свищами, які сформовані з метою відведення сечі з сечового міхура в пряму кишку після невдалих пластичних операцій, спрямованих на відновлення прохідності уретри.
Спонтанні нирково-кишкові свищі зустрічаються частіше травматичних. При цьому найбільш часто формуються нирково-товстокишкові свищі. Основною причиною їх утворення є захворювання нирки – калькульозний або туберкульозний піонефроз, абсцес нирки і нагноєння простих кіст нирки.
Симптоми мочекішечних свищів
- Клінічні прояви патологічної зв’язку між органами сечової системи і кишечником залежать від багатьох моментів, серед яких, перш за все, необхідно вказати на локалізацію Свищева отворів, довжину і діаметр норицевого ходу, функціональний стан нирок, існування перешкоди до відтоку сечі по ходу сечових шляхів нижче свища і численні гнійні ускладнення.
- Клінічна картина основного захворювання при спонтанних свищах і наслідки травми при травматичних свищах можуть превалювати над симптомами мочекішечного свища або служити фоном, на якому на перший план виступають характерні ознаки патологічного повідомлення.
- Незважаючи на різноманіття клінічних ознак, симптоми порушення функцій сечової системи найбільш характерні для мочекішечних свищів і в значній кількості випадків дозволяють на підставі скарг хворих запідозрити їх наявність. До таких ознак насамперед слід віднести виділення повітря з сечею, яке найчастіше має місце при міхурово-кишкових свищах, рідше на даний симптом скаржаться хворі з нирково-та сечовивідних-кишковиминорицями
Значно рідше виділення повітря виявляється з виділенням калу. При високих по відношенню до кишечнику свищах спостерігається домішка в сечі їжі і жовчі, при розташуванні норицевого отвору в товстій і тонкій кишці – рідкого або сформованого калу.
Надходження сечі в кишечник – часта ознака у хворих з міхурово і уретроректальнимі свищами.
Кишкові симптоми проявляються частіше проносами, рідше запорами, а іноді і тим і іншим. У хворих виявляється домішка крові в калі.
Серед інших симптомів спостерігається метеоризм, болі по ходу товстої або тонкої кишки і різні прояви часткової кишкової непрохідності
При наявності у хворого подібних симптомів, особливо після перенесеного раніше запального захворювання органів сечостатевої системи, йому необхідно звернутися на консультацію до уролога для виключення діагнозу мочекішечного свища.
Діагностика мочекішечних свищів
Крім ретельного анамнезу, огляду та пальпації, яку краще проводити під наркозом, обов’язково використовують комплекс ендоскопічних методів, що включають цистоскопию, колоноскопію і, при показаннях, лапароскопію.
В діагностиці мочекішечних свищів широко застосовують рентгенологічні методи дослідження. Екскреторна урографія, виконана з подвійною дозою рентгеноконтрастного речовини або по інфузійної методикою, є обов’язковою в усіх випадках.
Проводиться вона після отримання оглядової рентгенограми сечових шляхів, на якій можна виявити тіні конкрементів або газу в проекції сечової системи.
Екскреторна урографія дозволяє отримати відомості про стан і функції нирок, сечоводів і сечового міхура, а також констатувати проникнення контрастної речовини в кишечник і, таким чином, визначити локалізацію кишкового отвори.
Виявити свищ на екскреторної урографії, як правило, вдається лише при порівняно великому отворі в сечовивідних органі, при прямому та короткому свищевого ході.
Більш інформативні дані дає цистографія, яку рекомендується виконувати в двох проекціях до і після сечовипускання для виявлення не тільки свища, але і міхурово-сечовідного рефлюксу.
Рентгенологічне дослідження кишечника обов’язково, проте при виявленні фістули цей метод значно поступається контрастної рентгенографії сечового міхура, так як дозволяє діагностувати свищ не більше ніж в 20% випадків.
При відкритих уретроректальних свищах проводять уретрографию через введений в уретру металевий або гумовий катетер, що дозволяє туго заповнити свищевой хід контрастною речовиною і отримати уявлення про локалізацію свищевого отвори в уретрі і кишці.
Застосування ендоскопії в поєднанні з введенням пофарбованої рідини в ряді випадків дозволяє виявити Свищева отвори, але пожертвувань метод є тільки додатковим до рентгенівським.
Лікування мочекішечних свищів
Єдиним ефективним методом лікування захворювання є оперативне втручання. Обсяг і вид операції визначаються розмірами свища, його розташуванням, а також органами, на яких він знаходиться.
При невеликих розмірах норицевого отвору, операція може обмежитися висічені грануляційної тканини і ушиванням рани на органі. При більш значних розмірах патологічного отвори, власних тканин може виявитися недостатньо для ефективної пластики.
У таких випадках може виконуватися пластика штучними матеріалами або іншими тканинами.
Наприклад, досить часто для ушивання отвори в сечовому міхурі може застосовуватися тонка або товста кишка, яка підводиться до рани сечового міхура і фіксується декількома серозними швами.
Добре для цієї мети підходить і клапоть великого сальника, який, крім серозної оболонки, має виражену систему кровоносних судин. Останні можуть проростати в місце анастомозу, забезпечуючи хороше кровопостачання, що добре позначається на загоєнні рани.
Операція по видаленню свища
При абсолютних протипоказання до оперативного втручання хворим може бути запропонована і консервативна тактика ведення захворювання.
Для цього порожнину норицевого ходу щодня промивають антисептичними розчинами і вводять туди мазеві антибактеріальні композиції.
При відсутності вторинної інфекції і невеликому розміру свища, через деякий час можна сподіватися на спонтанне закриття ходу.
Реабілітація після хвороби
У післяопераційному періоді хворим необхідно обов’язково деякий час носити уретральний катетер, оскільки підвищений тиск в сечовому міхурі може негативно позначитися на загоєнні рани його стінки.
Хворим необхідно навчитися правильно користуватися уретральним катетером, регулярно міняти його і вводити в порожнину сечового міхура антисептичні розчини, типу хлоргексидину, які попереджають розвиток вторинної інфекції.
Особливості харчування і спосіб життя
Спеціальної дієти для лікування мочекішечних свищів поки не розроблено. Хіба що хворим, яким протипоказано оперативне втручання і у яких має місце виділення калу з сечею, рекомендується вживати більше грубу їжу, для того, щоб рідкі калові маси не потрапляли в свищевой хід.
Лікування народними засобами
Як правило, нерідні цілителі не заглиблюються в причину самого захворювання, а лікують тільки найбільш виражені симптоми.
Через невірної точки прикладання лікування, їх терапія, найчастіше, виявляється неефективною.
Різноманітні відвари трав, якими вони пропонують промивати зовнішні статеві органи, піхву і пряму кишку, надають тільки тимчасове антисептичну дію, але ніяк не лікують патологію.
Ускладнення мочекішечних свищів
Попадання калового вмісту в просвіт сечового міхура можна вже самим саме по собі сприймати, як ускладнення. Інфікування сечового міхура, яке відзначається в даній ситуації, стає причиною скарг на постійні болі і різі під час сечовипускання, а також загальну слабкість, нездужання і підвищення температури тіла.
При інфікуванні сечового міхура інфекція може підніматися вище, вражаючи нирки. При цьому наголошується хворобливість, але вже не над лобком, а в поперекової області.
Таким хворим стає важко мочитися, оскільки будь-який позив до сечовипускання супроводжується неприємними відчуттями і болями. Ця клінічна ситуація може стати причиною порушення функції нирок і розвитку гострої ниркової недостатності.
При відсутності адекватного лікування на даному етапі, захворювання неминуче закінчується летально.
Профілактика мочекішечних свищів
Для попередження розвитку захворювання, необхідно, перш за все, впливати на причинні фактори. Оскільки, мочекішечние свищі практично завжди асоціюється з бактеріальною інфекцією, пацієнтам з подібними проблемами необхідно активно зайнятися їх лікуванням. Нетривалий курс антибактеріальної терапії може повністю зняти питання про ризик розвитку патології.
прогноз
Прогноз для життя – сприятливий. Хоча і описані летальні випадки, вони трапляються вкрай рідко і обумовлені, як правило, відсутністю медичної допомоги.
Прогноз для одужання – відносно сприятливий. Неможливо вилікувати захворювання тільки у тих пацієнтів, яким повністю протипоказано оперативне втручання через важку патології внутрішніх органів.
Прогноз для працездатності – відносно сприятливий. У перший час після операції хворим необхідно обмежувати себе в важкому фізичному навантаженні, що може стати не тільки причиною погіршення загального стану, але і рецидиву мочекішечного свища.
Уретро-вагінальні свищі
Уретро-вагінальні свищі – це рідко зустрічається захворювання. Багато урологи помилково вважають, що уретровлагаліщние свищі схожі з міхурово-піхвовими норицями.
Перш за все, уретро-вагінальні свищі відрізняються ускладненнями, так як в патологічний процес може бути залучений сфінктерного апарату, що забезпечує довільне сечовипускання.
Уретро-вагінальні свищі є самостійним захворюванням, що вимагає застосування спеціальних методів діагностики та лікування. Слід зазначити, що в світовій літературі є вкрай мало інформації з проблеми уретро-вагінальних свищів.
З розвитком акушерської допомоги урологи все рідше стикаються з уретри-вагінальними норицями. Більшість таких свищів утворюються під час різних гінекологічних і урогінекологічних операцій.
Перш за все до них відносяться операції, що виконуються трансвагінальним доступом – передня кольпоррафія, гістеректомія, видалення дивертикулів уретри і парауретральних кіст, операції, спрямовані на корекцію нетримання сечі при напрузі.
Можна вважати без перебільшення справедливим думку великих урогінекологія про те, що будь-яка операція в статевій сфері жінки таїть небезпеку пошкодження сусідніх органів. Ризик подібних ушкоджень збільшується при зміні нормальних топографо-анатомічних відносин між органами.
У Великобританії і США на частку зазначених вище операцій припадає понад 70% сечостатевих свищів. Серед 233 сечостатевих свищів, описаних Hilton, 156 (66,9%) були обумовлені різними операціями на органах таза, 118 (50.6%) з яких утворилися в результаті виконаної раніше гістеректомії.
У мешканок країн, що розвиваються, в тому числі країн Африки, більшість уретро-вагінальних свищів утворюються як ускладнення тривалих пологів, що протікають з анатомічної або клінічної диспропорцією голівки плоду і тазу. У США тільки 5% свищів утворюються з цієї причини, тоді як в Нігерії, Індіїі Пакистані на частку акушерських свищів припадає 92, 81 і 68% відповідно.
Більшості жінок в країнах, що розвиваються, до сих пір не виявляється повноцінна медична допомога під час пологів.
Традиційно раннє для африканських і низки азіатських країн вступ жінки в шлюб і отже ранні пологи багато в чому зумовлюють ризик виникнення акушерського свища, так як в цьому віці родові шляхи ще не встигають сформуватися для забезпечення нормальної родової діяльності.
На даний момент не існує точних даних про поширеність акушерських свищів, так як до цього дня не проводилося великих популяційних досліджень, що ставлять собі за мету визначити межі даної проблеми.
За даними Harrison, серед 22 000 спостережуваних їм жінок, частота народження акушерських свищів склала 0,35%.
З огляду на, що більшість жінок з країн, що розвиваються народжують вдома, а не в пологових будинках, і, отже, статистикою не враховуються, то справжня поширеність найімовірніше буде значно вище.
Проте, за статистикою ООН в країнах Африки і Близького Сходу проживає близько 2 мільйонів жінок з сечостатевими свищами, при цьому щорічно виявляється близько 100 000 нових випадків.
Пошкодження уретри під час пологів, типове для країн Африки, виникає частіше в першому періоді, коли шийка матки ще закрита, сечовий міхур розтягнутий, піднятий і притиснутий головкою плода до лобковим кісток.
Сечовипускальний канал, сечовий міхур, його шийка і область міхура трикутника, а іноді і тазові відділи сечоводів виявляються під впливом тривалого тиску голівки плоду, що веде до некрозу тканин цієї зони.
Епідеміологія акушерських свищів
Мажбіцаобразованіе некротичних післяпологових свищів сечовипускального каналу залежить від ряду факторів: щільності кісток черепа плода, тривалості тиску головки на тканини, місця тиску, стану самих тканин до пологів, наявності багаторазової травматизації родового каналу і розривів шийки матки, а також її деформації. Незважаючи на те, що з моменту публікації монографії Мажбиц пройшло майже 50 років, книга як і раніше не втратила своєї актуальності для багатьох африканських країнах.
Абсолютно протилежна картина в Європі, США та інших розвинених країнах. Сучасні стандарти ведення вагітності, а також якість акушерського посібники під час пологів істотно знизили кількість акушерських свищів.
Разом з тим, нинішні тенденції до розвитку малоінвазивної хірургії привели до збільшення числа різних операцій, виконуваних з вагінального доступу. Порушення техніки виконання подібних операцій часто веде до травми уретри і утворення уретро-вагінального свища.
Тому вони повинні виконуватися в спеціалізованих лікувальних установи.
Найбільш поширеною причиною утворення фістули є видалення парауретральних кіст і дивертикулів уретри.
При видаленні даних утворень хірург нерідко оперує в безпосередній близькості від задньої стінки сечівника.
Шар клітковини, який знаходиться між піхвою і уретрою, дуже мізерний, особливо в області уретри-везікального сегмента. Тому ризик пошкодження уретри спочатку буде досить високим.
Крім того, парауретральние кісти і дивертикули нерідко інфіковані. Вони можуть абсцедіровать, спонтанно розкриватися в піхву, приводячи до вираженого перифокального запального процесу в зоні їх локалізації, що ускладнює мобілізацію тканин і може також привести до пошкодження стінок сечовипускального каналу.
Однією з причин пошкодження уретри в ході операцій, які виконуються з вагінального доступу, є недостатній гемостаз, коли формується гематома між задньою стінкою сечівника, з одного боку, і вагінальної стінкою – з іншого.
При невеликих гематомах вони самостійно розсмоктуються або організовуються, що в кінцевому результаті не призводять до ускладнень.
Більш великі гематоми можуть інфікуватися, що призводить до формування абсцесу і некрозу тканин між вагінальної стінкою і уретрою.
Окремо в даному питанні стоять різні методи лікування нетримання сечі при напрузі. Застосування синтетичних петель пов’язане з ризиком розвитку ерозії уретри. Також ерозія уретри може виникнути в результаті тривалого використання катетерів у пацієнтів з неврологічною патологією або знаходяться в коматозному стані.
Широке поширення отримали ін’єкції об’ємообразуючих препаратів як в лікуванні нетримання сечі, так і в лікуванні каловой інконтиненції. Ін’єкції об’ємообразуючих препаратів в тканини, що оточують сечовипускальний канал можуть призводити до розвитку запалення, некрозу і в кінцевому підсумку до формування уретри-вагінального свища.
Застосування променевої терапії в лікуванні злоякісних утворень призводить до утворення дуже важких постлучевих уретро-вагінальних свищів. Іонізуюче випромінювання викликає розвиток облітеруючого артеріїту в артеріях дрібного і середнього калібру.
В результаті розвивається атрофія і некроз слизової оболонки уретри і піхви.
Незважаючи на те, що в даний час променева терапія менш агресивна, а її застосування в гінекології обмежена злоякісними новоутвореннями, кількість щорічно виявлених нових випадків не має тенденції до зниження.
Рідко зустрічаються в практиці онкологічні свищі, які утворюються в результаті розпаду злоякісних пухлин, що виходять з статевих органів і проростають сечові. Вони спостерігаються тільки при запущених формах раку.
Свищі також утворюються під впливом різних хімічних чинників, коли помилково в сечовий міхур або в навколишні його тканини вводять концентровані розчини кислот, лугів або інші речовини.
Говорячи про причини утворення фістул, слід згадати і про таких захворюваннях, як туберкульоз і черевний тиф, коли патологічний процес поширюється на сечові органи. Так само гнійний сальпінгоофорит і параметрит можуть викликати деструкцію стінки сечового міхура і тривалий час підтримувати піурію.
І нарешті, причиною можуть бути вогнепальні поранення, автомобільна, залізнична, виробнича і побутова травми.
Природжений уретро-ректальний свищ
Природжений уретро-ректальний свищ зустрічається в співвідношенні 1: 6000- 8000 новонароджених. У хлопчиків кишково-міхурово і уретральні свищі зустрічаються в 2 рази частіше, ніж у дівчаток. Вроджені свищі між сечовим міхуром, сечівником і кишками найчастіше супроводжують атрезія анального отвору або прямої кишки. При нормально сформованому анальному отворі вони вкрай рідкісні.
Зазвичай свищі розташовуються в задній частині сечовипускального каналу. Порок формується в перші 7-9 тижнів ембріогенезу. У перші тижні ембріогенезу кінцева кишка відкривається разом з каналом первинної нирки в загальну порожнину – клоаку, яка з каудального кінця закрита клоачного перетинкою.
З 4-го тижня клоака поділяється спускається у фронтальній площині зверху вниз перегородкою з мезобласта на передню і задню трубки. Надалі з передньої трубки формуються сечовий міхур і сечоводи, а з задньої – пряма кишка з анальним отвором.
З’єднуючись з клоачного перетинкою, перетинка з мезобласта утворює первинну промежину, що розділяє клоачного перетинку на дві частини – передню (сечостатеву) і задню (заднепроходном), що закриває вхід в пряму кишку.
У задній частині перетинки утворюється поступово збільшується поглиблення, дно якого безпосередньо стикається зі сліпим кінцем прямої кишки. До кінця 8-го тижня відбувається розсмоктування тканини в місці зіткнення і таким чином формується задній прохід.
При неповному розділенні первинної клоаки залишається сполучення між аноректального і урогенітальним синусами. Надалі утворюється свищ, що з’єднує пряму кишку з одним з органів, що формуються з урогенітального синуса (сечовим міхуром, сечівником).
При поєднанні сечо-кишкових свищів з атрезією прямої кишки на перший план виступають клінічні прояви низької кишкової непрохідності, яка вимагає оперативного лікування в перші дні життя дитини.
Наявність соустий прямої кишки з сечовим міхуром або сечівником
часто перед операцією з приводу атрезії прямої кишки не діагностується, а в подальшому (після відновлення прохідності кишкової трубки) розвивається типова клінічна картина.
Вона багато в чому залежить від локалізації і діаметру норицевого ходу. При широкому свище в сечовому міхурі кал змішується з сечею, і вона весь час випливає каламутній. Одночасно через сечовипускальний канал відходять гази.
При уретральном свище кал і гази можуть відходити через зовнішній отвір сечівника і поза актом сечовипускання, а каламутній буває лише перша порція сечі.
Небезпека уретро-ректальних свищів полягає в інфікуванні сечових шляхів з подальшим розвитком уретриту, баланита, пієлонефриту. Перераховані симптоми, пов’язані з попаданням калу в сечовий міхур або сечовипускальний канал, не завжди яскраво виражені.
У зв’язку з вузькістю норицевого ходу свищ періодично може закупорюватися щільними каловими масами. У таких випадках патологія може проявлятися симптоматично, і батьки не завжди рано виявляють її. Рецидиви баланита, уретриту нерідко трактуються як банальна інфекція.
При слабкості м’язів промежини, сфінктера прямої кишки і анального отвору, яка часто відзначається у дітей, які перенесли операцію з приводу атрезії прямої кишки, при сечовипусканні сеча може по краплях або цівкою виділятися через пряму кишку. Це буває при низьких уретральних свищах.
При такій патології батьки рано звертаються до лікаря.
В діагностиці вроджених свищів між кишками і сечівником або сечовим міхуром велике значення набуває анамнез. У батьків слід уточнити, чи не було колись помічено на пелюшці темне або жовта пляма після сечовипускання, які не з’являлися чи бульбашки газу з сечовипускального каналу.
Основну діагностичну цінність мають рентгенологічні методи дослідження, зокрема уретроцистографія. Дослідження можна проводити у вигляді висхідній і низхідній уретроцістогра-фії. При висхідній уретрографії не слід вводити в сечовипускальний канал катетер, так як його дзьоб може прикрити отвір свища і контрастну речовину не потрапить в кишки.
Контрастну речовину вводять в сечівник шприцом. На рентгенограмах в кишках чітко видно контрастну речовину.
Рівень норицевого отвору в прямій кишці можна визначити за допомогою ректороманоскопії з введенням в сечовипускальний канал підфарбованою рідини.
При вузькому свищевого ході, тимчасове закриття його слизової пробкою або щільними каловими масами ці дослідження не завжди дають позитивні результати, тому їх доводиться проводити повторно після очисних клізм.
Лікування ректо-уретральних і везікальних свищів тільки хірургічне. Втручання виробляють у дітей старше року після встановлення діагнозу. Уретральний свищ ліквідують за допомогою чреспромежностного доступу. Спочатку накладають свищ на сечовий міхур для його дренування в післяопераційний період.
У сечовипускальний канал вводять металевий катетер або буж, який полегшує орієнтацію при оголенні ділянки задньої частини каналу, де знаходиться свищ. Звичайним доступом оголюють задню частину сечовипускального каналу, виділяють свищ з усіх боків і перетинають. Дефект кишки і сечовипускального каналу вшивають дворядні вкручувати швом.
Для профілактики рецидиву свища ушиті рани на стінці сечовипускального каналу і кишки намагаються змістити. Для цього шви другого ряду на сечівнику відводять в сторону і фіксують до навколишніх тканин, а шви другого ряду на кишці відводять у протилежний бік і теж фіксують. Таким чином ушиті дефекти стикаються не друг з одним, а зі здоровими тканинами.
Відведення сечі доцільно проводити за допомогою активної аспірації з епіцістостоми. Відведення сечі необхідно протягом 14-16 діб.
При роздільному ушивання Свищева отворів на сечівнику і кишці для роз’єднання лінії швів можна використовувати вільний сальник, якщо операція проводиться у дітей старшого віку (у дітей молодшого віку сальник розвинений недостатньо). Після закінчення основного етапу операції ретровезікальное простір екстраперітонізіруется.
У черевній порожнині залишають ніпельні трубки для підведення антибіотиків. При низьких ректо-уретральних свищах Н. Joung (1918) рекомендував з проміж-ностного розрізу мобілізувати нижній відрізок прямої кишки, що містить свищ, резеціювати ділянку передньої стінки кишки на 2 см вище норицевого отвору, після чого проксимальний відділ кишки звести і підшити до шкіри навколо анального отвору.
У післяопераційний період показані гемо- трансфузии, переливання плазми крові. Протягом 7-8 діб діти повинні харчуватися рідкою їжею, бідної на клітковину. Для розрідження калових мас призначають вазелінове або соняшникове масло (в залежності від віку дитини). Після повного загоєння рани на промежині показано дуже обережне бужирование сечівника.
У дітей цю процедуру проводять під короткочасним наркозом.
Свищі міхурово-кишкові
Патологічне сполучення між сечовим міхуром і тим або іншим відділом кишечника.
Етіологія і патогенез . Міхурово-кишкові свищі зазвичай утворюються при запальних або пухлинних захворюваннях товстої, рідше тонкої кишки.
Запалений апендикс також може залучити в процес сечовий міхур і стати причиною формування фістули. Причиною подібних свищів можуть бути також тазові абсцеси, які розкриваються в сечовий міхур і кишечник.
І, нарешті, причиною формування міхурово-кишкових фістул може з’явитися хірургічна або вогнепальна травма.
Симптоматика . Про міхурово-кишковому свище можна говорити, коли гази або калові маси потрапляють в сечовий міхур. При точковому свище єдиним його клінічним проявом може бути погано піддається терапії цистит.
Діагностика . У розпізнаванні міхурово-кишкових свищів істотну допомогу надає цистоскопія. При невеликих свищах слизова оболонка сечового міхура в зоні ураження запалена, набрякла, може нагадувати пухлину.
Великі діагностичні можливості для розпізнавання таких фістул представляють цистографія, іригоскопія, фістулографія за допомогою катетеризації норицевого ходу з боку сечового міхура через цістокоп, уточнюючі не тільки топографію, а й характер патологічного процесу.
Лікування . Міхурово-кишкові свищі рідко закриваються самостійно. Такі результати іноді спостерігаються при свищах після переломів кісток таза або вогнепальних поранень. Свищі, що виникають в результаті інших етіологічних факторів, вимагають оперативного лікування. Як правило, застосовують ніжнесредінная лапаротомию.
Операція дає більш сприятливі результати, коли попередньо відводиться кишковий вміст. Колостомія показана, коли фістула з’єднує сечовий міхур з сигмовидної або прямої кишки, і допомагає ліквідувати запальний процес в зоні фістули.
Для закриття фістули нерідко потрібна резекція кишки в зв’язку зі стенозом, множинними дивертикулами або злоякісними новоутвореннями. Після отсепаровкі кишки від стінки сечового міхура освіжають краю фістули, потім дефект міхура вшивають окремо хромованими кетгутовимі нитками, намагаючись ввернути слизову оболонку всередину.
Дренування сечового міхура здійснюють у чоловіків, як правило, шляхом епіцистостомії, а у жінок – по уретрі, залишаючи постійний катетер в середньому на 2 тижні. Протягом цього терміну, як правило, настає повне загоєння свища.
Дефект в кишці вшивають дворядними швами: на слизову оболонку накладають кетгутовие нитки, а на серозну – шовкові. При значному дефекті в кишці роблять її резекцію з подальшим анастомозом кінець в кінець або бік у бік.
Коли вражений нижній відділ прямої кишки, краще оперувати промежинним доступом, але попередньо провести епіцістостоми. Якщо причиною фістули з’явився запалений апендикс, її закриття можливо лише після видалення червоподібного відростка і дренування сечового міхура. Тонкокишечного-міхурово свищі, як правило, вимагають резекції частини кишки.
Уретро-вагінальні свищі
Уретро-вагінальний свищ – це патологічне сполучення між сечівником (уретрою) і піхвою, що є наслідком травми сечовипускального каналу.
Чому виникають уретро-вагінальні свищі?
Найбільш часто уретро-вагінальні свищі формуються в результаті поранення сечовипускального каналу при гінекологічних та акушерських операціях.
Найбільш високий ризик пошкодження сечівника при видаленні парауретральних кіст, кіст піхви, дивертикулів уретри, передньої кольпоррафія (пластика передньої стінки піхви), транспозиції уретри, петльових операціях при корекції нетримання сечі.
Тривалі пологи і акушерські операції іноді можуть ставати причинами освіти сечовивідних-вагінальних свищів. Також травма сечівника може виникнути при переломі кісток тазу. Нерідкі випадки травми уретри при насильницьких статевих актах, при мастурбації з використанням різних предметів.
Як проявляються уретро-вагінальні свищі?
Прояви уретро-вагінальних свищів залежать від розміру і локалізації свища, збереження сфінктерного апарату сечівника. При локалізації свища в дистальної частини сечівника (ближче до зовнішнього отвору уретри) хворі зазвичай утримують сечу, але при сечовипусканні вона виділяється через свищ.
При цьому хворі можуть відчувати виділення сечі піхви, розбризкування сечі при сечовипусканні. При локалізації свища в середньої третини сечівника або в його проксимальному відділі хворі можуть відзначати нетримання сечі при фізичному навантаженні (кашель, чхання, біг і т. Д.) Або постійне нетримання сечі (якщо в патологічний процес залучений сфінктерного апарату сечівника).
Яке необхідно обстеження?
Для діагностики уретро-вагінальних свищів зазвичай використовують огляд на гінекологічному кріслі, уретроцистоскопии, спеціальні дослідження з контрастними речовинами, комбіноване уродинамічне дослідження. Також оцінюють стан і функцію нирок при УЗД і екскреторної урографії.
Як лікувати уретро-вагінальний свищ?
Хірургічне лікування уретро-вагінальних свищів представляє певні труднощі, оскільки при пластиці свища практично завжди є дефіцит тканин. Операції виконуються вагінальним доступом і полягають в роз’єднанні сечівника і піхви, їх роздільного ушивання.
Якщо є виражений дефіцит тканини, для зниження ризику рецидиву свища використовують клапті з навколишніх тканин (з малої або великої статевої губи, передньої стінки піхви) для «укриття» швів на сечівнику.
Якщо є руйнування сфінктера сечовипускального каналу і, як наслідок цього, тотальне нетримання сечі, то операцію з ушивання свища доповнюють слінгові ( «петлевий») операцією. Корекцію нетримання сечі зазвичай здійснюють на II етапі лікування, через 3 – 6 місяців після першої операції.
Для цього використовують різні «петльові» операції. Найбільш популярні набори для операцій TVT і TVT-O (компанії ETHICON), Monarc і MiniArc (компанія AMS), УроСлінг (компанія Лінтекс).
Реконструкція уретри і «петльові» операції після ушивання уретри-вагінальних свищів є найбільш важкими в урогінекології. Ці операції не виконуються «на потоці» звичайними урологами або гінекологами.
Це пов’язано зі складністю операцій, необхідністю володіння хірургічною технікою операцій як на органах статевої, так і на органах сечової системи.
Тому лікування таких хворих – прерогатива лікарів-урогінекологія.
Свищі міхурово-кишкові
Свіщіпузирно-кишкові – патологіческоесообщеніе між сечовим міхуром і кишечником.
Етіологія.
Свищі формуються при запальних, пухлинних захворюваннях товстої кишки, після розтину тазових абсцесів в сечовий міхур і кишечник.
Клініка.
Гази або калові маси потрапляють в сечовий міхур, або є клініка погано піддається лікуванню циститу.
Діагностика.
В діагностиці основні дані представляються цистоськопієй. При невеликих свищах слизова оболонка сечового міхура в зоні ураження запалена, набрякла. Виконують також цистографию, фістулографія,
ирригоскопию.
Лікування.
Міхурово-кишкові свищі рідко закриваються самостійно і вимагають оперативного лікування. Для закриття фістули нерідко потрібна резекція кишки в зв’язку зі стенозом, множинними дивертикулами або злоякісними новоутвореннями.
свищі уретральні
Свищі уретральні виникають в результаті пошкодження сечівника різного характеру. У жінок вони повідомляються з піхвою, у чоловіків – з прямою кишкою або промежиною.
Етіологія.
Уретроректальние свищі утворюються в зв’язку з травмою під час бужування або в результаті розтину абсцесу передміхурової залози, можуть з’явитися ускладненням туберкульозу або ракової пухлини передміхурової залози.
Клініка.
При збереженій функції внутрішнього сфінктера сечового міхура сеча через уретроректальний свищ надходить в пряму кишку тільки під час сечовипускання, а при ураженні сфінктера сечового
міхура постійно мимоволі виділяється через фістулу.
При великих свищах вміст кишечника постійно потрапляє в сечовипускальний канал.
Діагностика.
Ректальне дослідження іноді дозволяє побачити свищевое отвір, інформативна уретрографія, що виявляє затік рентгеноконтрастного речовини з сечовипускального каналу в пряму
кишку.
Лікування.
Основний метод – оперативний, що дозволяє відновити просвіт сечовипускального каналу, якщо він звужений, і закрити фістулу: оголюють Свищева отвори в сечівнику і прямій
кишці, видаляють рубцеву тканину і окремо вшивають Свищева отвори. При свищах ракової етіології лікування тільки симптоматичне.
Перекрут сім’яного канатика
Перекрут сім’яного канатика спостерігається у дітей, юнаків та у 60-70-річних чоловіків, частіше буває
одностороннім, частіше настає заворот аномально розташованого яєчка.
Етіологія.
Привертають відсутність нормальної фіксації яєчка (відсутність зв’язки Гунтера при крипторхізмі
або пізньому опусканні яєчка в мошонку), вроджене неслиянность придатка з яйцем, коли вони розташовані окремо; малигнизация затриманого в черевній порожнині яєчка; пахово-мошоночная грижа внаслідок раптового виходження нутрощів в грижової мішок. Найбільш часті причини – травма, тяжке фізичне напруження, різке кровонаповнення статевих органів.
Клініка.
Захворювання починається з болю в нижніх відділах живота, в паху; поступово болю локалізуються
в області яєчка.
Зазвичай болю постійні, посилюються, при некрозі болю можуть стихати. Пізно ознакою захворювання є набряк і гіперемія мошонки, пальпація її болюча.
Лікування оперативне.
