Хронічна ниркова недостатність: стадії і ознаки патології, особливості діагностики та терапії

Хронічна ниркова недостатність (далі – ХНН) – важке захворювання сечовидільної системи, при якому нирки не мають змоги повноцінно виконувати фізіологічну функцію – виведення продуктів азотистого обміну.

В результаті порушення екскреторної здатності ці токсини накопичуються в крові, а не виділяються назовні разом з сечею. Недостатність вважається хронічною, якщо триває від 3 місяців і довше.

Патологія характеризується незворотними процесами – гинуть нефрони, що передбачає повне припинення діяльності сечовидільної системи.

Причини розвитку ХНН

Розвитку хронічної недостатності нирок передують більш серйозні чинники, ніж зловживання в харчуванні сіллю або банальне переохолодження. Головні причини виникнення – вже наявне захворювання сечовидільного тракту. Але в деяких клінічних випадках інфекція, яка присутня в організмі людини, може бути не пов’язана з нирками, при тому, що в результаті вражає цей парний орган. Тоді ХНН визначається як вторинне захворювання.

Захворювання, що призводять до появи ниркової недостатності:

•  Гломерулонефрит (особливо, хронічної форми). Запальний процес охоплює клубочковий апарат нирок.
•  Полікістоз. Освіта всередині нирок множинних бульбашок – кіст.
• Пієлонефрит. Запалення паренхіми нирок, що має бактеріальне походження.
• Наявність вроджених або придбаних (посттравматичних) вад розвитку.
• Нефролітіаз. Наявність всередині нирок множинних або одиничних камневидних відкладень – конкрементів.

Захворювання розвивається на тлі таких інфекцій і станів:

• Цукровий діабет інсулінозалежного типу.
• Поразка сполучної тканини (васкуліт, поліартрит).
•  Вірусний гепатит B, C.
•  Малярія.
•  Сечокислий діатез.
•  Підвищення рівня артеріального тиску (артеріальна гіпертензія). Також до розвитку хронічної ниркової недостатності привертає регулярна інтоксикація медикаментами (наприклад, неконтрольований, хаотичний прийом лікарських засобів), хімічними речовинами (робота на лакофарбовому виробництві).

Класифікація захворювання

Як і всі захворювання, ХНН має свій код по МКБ 10. Відповідно до загальноприйнятої системі, патологія має таку класифікацію: N18 Хронічна ниркова недостатність.
N18.0 – Термінальна стадія ураження нирок.
N18.

8 – Інша хронічна ниркова недостатність.
N18.9 – Хронічна ниркова недостатність уточнена.
N19 – Чи не уточнена ниркова недостатність.

Кожен з кодів застосовується для шифровки захворювання в медичній документації.

Патогенез і стадії захворювання

При хронічній нирковій недостатності поступово зупиняється здатність нирок виділяти продукти фізіологічного обміну речовин і розпаду сечової кислоти. Парний орган не може самостійно очищати кров від токсинів, і їх накопичення призводить до розвитку набряку мозку, виснаження кісткової тканини, порушення функції всіх органів і систем. Даний патогенез обумовлений дисбалансом електролітичного метаболізму, за повноцінність якого відповідають нирки. З огляду на рівень концентрації азотистих речовин в крові, існує 4 стадії по креатиніну:

1. Перша стадія – вміст креатиніну крові не перевищує 440 мкмоль / л.
2.  Друга стадія – концентрація креатиніну відповідає 440-880 мкмоль / л.
3.  Третя стадія – не досягає 1320 мкмоль / л.
4. Четверта стадія – більше 1320 мкмоль / л. Показники визначають лабораторним методом: пацієнт здає кров на біохімічне дослідження.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

На першій стадії захворювання виявити захворювання практично неможливо. Звертають на себе увагу такі симптоми:

• підвищена стомлюваність, слабкість;
•  сечовипускання відбувається частіше вночі, обсяг виділеної сечі переважає над денним діурезом;
•  виникають диспепсичні розлади – періодично нудить, блювота на цій стадії виникає рідко;
•  турбує свербіж шкіри.

У міру прогресування захворювання, з’являється розлад травлення (діарея повторюється часто, їй передує сухість у роті), відсутність апетиту, підвищення артеріального тиску (навіть якщо раніше пацієнт не відзначав подібних змін в організмі).

Коли захворювання переходить в більш важку стадію, виникають болі в епігастральній ділянці ( «під ложечкою»), задишка, гучне і прискорене серцебиття, підвищується схильність до кровотеч. При важкій стадії ХНН виділення сечі практично відсутній, пацієнт впадає в стан коми.

Якщо свідомість збережена, актуальні симптоми порушення мозкового кровообігу (за рахунок стійкого набряку легенів). Імунітет знижений, тому виникають інфекційні ураження різних органів і систем. Один з проявів хронічної ниркової недостатності у дітей – відставання в інтелектуальному і фізичному розвитку, відсутність можливості засвоювати навіть шкільну програму, часта болючість в зв’язку зі слабкою опірністю організму.

Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності

Інша формулювання термінальній стадії ХНН – ануріческой або уремическая. На цьому етапі в організмі пацієнта відбуваються незворотні наслідки, оскільки до критичної концентрації підвищені сечовина і креатенін в крові.
Щоб продовжити людині життя, потрібно потурбуватися про пересадку нирки або регулярному гемодіалізі. Інші методи на цьому етапі належного ефекту не нададуть. З огляду на високу вартість операції, яка передбачає трансплантацію здорового органу, в все частіше пацієнти (і їхні родичі) вважають за краще вдатися до методу «штучної нирки».

Суть процедури полягає в тому, що людину з хронічною нирковою недостатністю підключають до апарату, який виконує очищення крові від токсичних (отруйних) продуктів: за великим рахунком – виконує ті ж функції, що здійснювали б нирки самостійно, але за умови повноцінного здоров’я. Перевага гемодіалізу в порівнянні з пересадкою – дешевша вартість, а значить, доступність. Недолік – необхідність проходити процедуру з певною регулярністю (її встановлює лікар).

Термінальну хронічну ниркову недостатність характеризують такі симптоми:

• Уремічна енцефалопатія. Оскільки страждає нервова система, важке захворювання нирок відбивається в першу чергу на стані її головного центру – головного мозку. Знижується пам’ять, пацієнт позбавлений можливості здійснювати елементарні арифметичні дії, виникає безсоння, актуальні складності з розпізнаванням близьких людей.
• Уремічна кома. Відбувається на пізній стадії ХНН, її розвиток зумовлений масивним набряком тканин головного мозку, а також стійким підвищення рівня артеріального тиску (гіпергідратацією і гіпертонічним кризом).
•  Гіпоглікемічна кома. У більшості клінічних випадків це патологічне явище виникає на тлі хронічної ниркової недостатності у тих пацієнтів, хто ще до захворювання нирок страждав на цукровий діабет. Стан пояснюється зміною структури нирок (відбувається зморщування часткою), внаслідок чого, інсулін не має змоги виводитися в процесі обміну речовин. Якщо до розвитку хронічної ниркової недостатності у пацієнта рівень глюкози в крові відповідав нормі, ризик виникнення такої проблеми мінімальний.
• Синдром «неспокійних ніг». Стан характеризується уявним відчуттям мурашок на поверхні шкірного покриву ніг, відчуттям дотику до них; пізніше розвивається м’язова слабкість, в найважчих випадках – парез.
• Автономна нейропатія. Вкрай складний стан, що виявляє себе рясним розладом кишечника переважне в нічний час. При хронічній нирковій недостатності у чоловіків виникає імпотенція; у пацієнтів незалежно від статі велика ймовірність спонтанної зупинки серця, парезу шлунка.
• Гостре запалення легенів бактеріального генезу. Захворювання набуває стафілококову або туберкульозну форму.
• Синдром хронічної ниркової недостатності термінальній стадії характеризується вираженими проблемами з боку функціональної діяльності органів шлунково-кишкового тракту. Запалюється слизова тканина мови, ясен; в куточках губ з’являються так звані заїди. Пацієнта безперервно турбують диспепсичні розлади. За рахунок того, що їжа не засвоюється, людина не отримує потрібний обсяг поживних речовин, а часта і масивна діарея в сукупності з регулярно повторюваної блювотою виводять великий обсяг рідини з організму, незабаром виникає анорексія. Визначальне значення в її розвитку має фактор практично повної відсутності апетиту на тлі інтоксикації тканин і крові азотисті речовини.
• Ацидоз. Патологічне явище обумовлене накопиченням в крові пацієнта фосфатів і сульфатів.
• Перикардит. Запалення зовнішньої оболонки серця. Захворювання проявляється сильними болями за грудиною при спробі пацієнта з хронічною нирковою недостатністю змінити положення тіла. Лікар, щоб переконатися в правильності припущення, прослуховує серце, і розпізнає шум тертя перикарда. У сукупності з іншими ознаками, серед яких відчуття сильної нестачі повітря і суперечливість серцевого ритму, перикардит служить показанням для негайної організації гемодіалізу для пацієнта. Подібний рівень екстреності пояснюється тим, що саме запалення зовнішньої оболонки серця, що складається з сполучної тканини, є поширеною причиною смерті хворих ХНН.
•  Проблеми з боку діяльності органів системи дихання.

Ускладнення захворювання: недостатність функції серця і стану кровоносних судин, розвиток інфекційних процесів (частіше – сепсису). З огляду на поєднання всіх перерахованих ознак даної стадії, в цілому прогноз для пацієнта несприятливий.

Обстеження пацієнта для встановлення ХНН

Звернення до фахівця передбачає проведення огляду та опитування. Лікарю важливо з’ясувати, чи хворів хтось із родичів пацієнта захворюваннями сечовидільного тракту. Потім слід основна частина діагностики, яка складається з двох підвидів.

Лабораторна діагностика

Визначити, чи є у пацієнта схильність до переходу ниркової недостатності в затяжну форму, можна за результатами аналізу. Сенс захворювання в тому, що нирки не справляються зі своєю природною функцією виділення токсичних речовин з організму. Внаслідок цього порушення, шкідливі сполуки концентруються в крові. Щоб зрозуміти, наскільки високий вміст токсинів в організмі пацієнта і встановити ступінь порушення видільної системи нирок, пацієнту належить скласти такі аналізи:

• Кров на клінічне дослідження. У зразку матеріалу лаборант встановить зменшена кількість еритроцитів і недостатній рівень гемоглобіну. Дане поєднання показників говорить про розвиток анемії. Також в крові буде виявлено лейкоцитоз – підвищення кількості білих кров’яних тілець, що вказує на наявність запального процесу.
• Кров на біохімічне дослідження. Процедура взяття венозної крові і подальше вивчення зразка матеріалу дозволяють виявити збільшення концентрації сечовини, креатеніна, калію, фосфору і холестерину. Виявиться знижений обсяг кальцію, альбуміну.
• Кров на визначення її здатності згортання. Аналіз дає зрозуміти, що у пацієнта є схильність до розвитку кровотечі, оскільки згортання крові порушена.
•  Сеча на загальноклінічне дослідження. Дозволяє візуалізувати наявність білка і еритроцитів, на підставі чого можна визначити стадію деструктивних змін нирок.
• Аналіз Реберга – Тореева дозволяє визначити ступінь повноцінності екскреторної здатності нирок. Завдяки цим дослідженням встановлюється швидкість клубочкової фільтрації клубочків (при нормальному стані і діяльності нирок вона відповідає показникам 80-120 мл / хв). Незважаючи на те, що в процесі діагностики, уролог (нефролог) враховує результати всіх видів лабораторного дослідження, визначальним є саме аналіз на визначення швидкості фільтрації клубочків нирок.

інструментальна діагностика

До отримання даних лабораторних аналізів, пацієнту проводять такі види дослідження: 1. УЗД органів сечовидільної системи. Визначають їх стан, розміри, локалізацію, контури, рівень кровопостачання.
2. Рентгенологічне дослідження із застосуванням контрастної речовини (актуально для перших двох стадій розвитку ХНН).
3. Пункційну біопсію нирок. Процедура дозволяє визначити ступінь захворювання, прогноз в цілому. Якщо пацієнт звернувся до терапевта, то для планування лікування знадобиться також консультація нефролога, окуліста і невролога.

Лікування хронічної ниркової недостатності

Терапевтична тактика залежить від стадії захворювання на момент її виявлення лікарем. Перш за все, важливо дотримуватися постільного режиму, уникати фізичного навантаження у всіх її проявах. Народні засоби тут не приносять користі і небезпечні. Лікування – медикаментозне, планується лікарем дуже ретельно.

Існують наступні ефективні препарати:

•  Еповітан. Лікарський засіб випускається вже в шприці, являє собою поєднання еритропоетину людини (виробляється кістковим мозком) і альбуміну (білка крові).
• Хофітол. Протівоазотеміческое засіб рослинного походження.
• Леспенефріл. Допомагає вивести сечовину з організму. Водять внутрішньовенно або інфузійно.
• Фуросемід. Сечогінний засіб. Стимулює вироблення сечі нирками. Також сприяє зниженню набряку мозку.
• Ретаболил. Відноситься до групи анаболічних препаратів. Застосовується внутрішньом’язово для виведення азотистих сполук з крові.
• Феруммлек, ферроплекс – препарати заліза, необхідні для підвищення рівня гемоглобіну та усунення анемії.
• Антибіотикотерапія – ампіцилін, карбеніцилін. При тяжкого ступеня хронічної ниркової недостатності застосовують гідрокарбонат натрію (харчову соду) з метою зниження водянки очеревини. Гіпертонію знижують такими препаратами, як Дибазол (в поєднанні з папаверину), Магнію сульфат. Подальше лікування – симптоматичне: антиеметики, протисудомні засоби, ноотропи для поліпшення мозкового кровообігу, снодійні речовини для поліпшення якості і тривалості сну.

харчування

Щоб зменшити прояв симптомів захворювання, лікар призначить пацієнтові особливу програму харчування. Дієта при хронічній нирковій недостатності передбачає вживання продуктів, що містять жири і вуглеводи. Білки тваринного походження – строго заборонені, рослинного – в дуже обмежених кількостях. Повністю протипоказано вживання солі. При складанні програми харчування для пацієнта з хронічною нирковою недостатністю, лікар враховує такі фактори:

• стадію захворювання;
•  швидкість прогресування;
•  щоденну втрату білка з діурезом;
•  стан фосфорного, кальцієвого, а також водно-електролітичного обміну.

З метою зниження концентрації фосфору заборонені до прийому молочні продукти, білий рис, бобові, гриби і здоба. Якщо першочергове завдання – врегулювати баланс калію, рекомендовано відмовитися від змісту в раціоні сухофруктів, какао, шоколаду, бананів, гречаної крупи, картоплі.

Недостатність нирок переходить у затяжну форму, якщо своєчасно не вилікувати гострі запалення цього парного органу. Попередити ускладнення – цілком можливо, якщо не переривати призначений лікарем курс, відчувши поліпшення самопочуття. Хронічна ниркова недостатність у жінок є протипоказанням до вагітності, оскільки велика ймовірність невиношування плоду або його внутрішньоутробної загибелі. Це ще одна підстава для більш серйозного ставлення до свого здоров’я.

лікування ХНН

Хронічна ниркова недостатність, або хронічною нирковою недостатністю, стадії якої відрізняються незворотними змінами, є захворюванням, що представляє небезпеку для життя хворого.

Основною ознакою патології є поступове відмирання клітин нирок (нефронів) і заміщення їх сполучною тканиною.

Остання (термінальна стадія) патології вимагає проведення процедури гемодіалізу для виведення токсинів з організму пацієнта і підтримки життєдіяльності.

Хронічна ниркова недостатність

методи діагностики

Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю в більшості випадків не мають уявлення про те, що це таке, і дізнаються про прогнози хвороби після звернення до лікаря.

Коректне лікування хронічної ниркової недостатності без комплексного обстеження неможливо.

Статистичні дані свідчать про те, що найчастіше виявляється ХНН 2 стадії, оскільки на цьому етапі хворого починають турбувати тривожні симптоми.

Після консультації нефролога призначають проходження таких досліджень:

1. Аналіз сечі (загальний і біохімічний) виявляє наявність білка і крові в сечі.
2. Дослідження крові (біохімічне) дозволяє визначити ступінь фільтрації кінцевих продуктів (креатиніну і сечовини).
3. Проба Реберга дозволяє визначити швидкість клубочкової фільтрації (в нормі 90 мл / хв).
4. Аналіз крові за Зимницьким допомагає оцінити концентрационную і видільну здатність нирок протягом доби.
5. УЗД, МРТ, КТ – ці дослідження виявляють прогресуючу недостатність (обриси стають нерівними, а розміри нирок зменшуються).
6. УЗДГ визначає порушення відтоку крові і сечі.
7. Біопсія ниркової тканини полегшує постановку діагнозу і дозволяє виявити пошкодження на клітинному рівні.
8. Рентгенографія грудної клітини дозволяє підтвердити або виключити наявність рідини в легенях.

На відміну від 1, на 3 стадії хвороби пацієнт потребує термінової медичної допомоги і зміні способу життя.

симптоми захворювання

Хронічна ниркова недостатність, стадії якої мають характерні ознаки, становить загрозу для життя хворого. Особливою небезпекою є можливість переходу патології в гостру форму на останніх етапах хвороби. Лікування ХНН визначається ступенем захворювання, тому лікар орієнтується на характерні симптоми за стадіями патології:

1. Перша ступінь хвороби характеризується відсутністю симптомів, при цьому СКФ (швидкість клубочкової фільтрації) підвищена або знаходиться в межах норми (від 90 мл / хв).
2. Друга ступінь патології – спостерігається зниження СКФ до 60-89 мл / хв, пацієнт як і раніше не відчуває дискомфорту.
3. Стадія 3а – СКФ знижується до 45-59 мл / хв. У більшості випадків ознаки порушення роботи нирок відсутні.
4. 3 б – СКФ досягає рівня 30-44 мл / хв, пацієнти скаржаться на зниження концентрації уваги, болю в кістках, виснаження, емоційну пригніченість, оніміння і поколювання нервів. Діагностується анемія.
5. 4 стадія – функція нирок знижена (СКФ = 15-30 мл / хв). Хворі відзначають свербіж, ознаки синдрому втомлених ніг, набряклість області очей і ніг, порушення серцевого ритму, неприємний запах з рота, блідість шкірних покривів і задишку.
6. 5 стадія – СКФ знижена до 15 мл / хв і нижче, нирки не в змозі виконувати свою функцію, виникає гостра необхідність замісної терапії. Спостерігається припинення відходження сечі (анурія), паралічі, підвищений артеріальний тиск, яке не знижується за допомогою препаратів, часті носові кровотечі, з’являються синці і синці від незначного впливу.

Стадії хронічної форми

Стадії ниркової недостатності зручно розрізняти відповідно до порушеннями і симптомами, що виникають на тому чи іншому етапі хвороби. За цим принципом виділяють такі стадії захворювання:

• латентну;
• компенсовану;
• интермиттирующую;
• термінальну.

Патологія в латентному періоді піддається коригуванню (повної зупинки прогресування) при правильній діагностиці і вірною тактиці лікування.

У компенсаторною стадії симптоми зберігаються. Збільшується добовий діурез (до 2,5 л) і виявляються відхилення в показниках біохімічних досліджень сечі і крові. Інструментальні методи діагностики констатують появу відхилень від норми.

Згасання функціонування нирок відзначається на интермиттирующем етапі. У крові підвищені концентрації креатиніну і сечовини, загальний стан погіршується. Респіраторні захворювання протікають тривало і важко.

В термінальній стадії хвороби фільтраційна здатність нирок досягає критичного мінімуму. При цьому вміст креатиніну та сечовини в крові неухильно зростає. Стан пацієнта стає критичним – розвивається уремічна інтоксикація, або уремія. Відбуваються порушення в роботі серцево-судинної, ендокринної, нервової та дихальної систем.

лікувальні заходи

Лікування ХНН коригується залежно від стадії патологічного процесу і наявності інших патологій. На компенсаторному етапі іноді потрібне проведення радикальних заходів по відновленню нормального відходження сечі. Правильна терапія в цей період дозволяє досягти регресії і повернути захворювання на латентну стадію.

Лікування хронічної ниркової недостатності на останніх етапах ускладнюється наявністю ацидозу, порушенням електролітного балансу в організмі.

Головними цілями терапії при хронічній нирковій недостатності на будь-якому етапі є:

• зменшення навантаження на працездатні нефрони;
• медикаментозне регулювання дисбалансу електролітів, мінералів і вітамінів;
• сприяння включенню захисних механізмів виведення продуктів азотистого обміну;
• призначення процедури гемодіалізу при наявності показань;
• замісна терапія (трансплантація нирки).

Виведенню продуктів азотистого обміну сприяє ентеросорбент Полифепан, а також препарат Леспенефріл. Призначення клізм і проносних зменшують всмоктування калію, що знижує його вміст у крові.

Кожні 3-4 місяці хворі піддаються медикаментозної корекції гомеостазу. Показано інфузійне введення розчинів:

• вітамінів С і групи В;
• глюкози;
• реополіглюкіну;
• анаболічних стероїдів;
• сечогінних препаратів;
• натріюгідрокарбонату.

Лікування хронічної ниркової недостатності

Проведення процедури гемодіалізу

Показанням до призначення гемодіалізу є хронічною нирковою недостатністю в термінальній ступеня розвитку. Ця процедура має високу ефективність і складністю виконання. В процесі очищення крові відбувається видалення білкових метаболітів. Цей захід проходить так:

1. Артеріальна кров в діалізаторі контактує з напівпроникною мембраною.
2. Продукти азотистого обміну потрапляють в діалізірующей розчин.
3. Видаляється надмірна кількість води з крові.
4. Кров знову надходить в організм з підшкірної латеральної вени руки.

Сеанс триває протягом 4-5 годин і повторюється 1 раз на 2 дні. При цьому проводиться посилений контроль рівня сечовини і креатиніну крові.

Якщо діагностовано ХХН нирки з порушенням гемодинаміки або при наявності кровотеч, непереносимості гепарину, проводять перитонеальний діаліз. Для цього в черевній порожнині встановлюється спеціальний катетер, по якому надходить діалізірующей розчин. Через деякий час рідина, насичена метаболітами, віддаляється за допомогою того ж катетера.

За статистичними даними, використання процедури гемодіалізу дозволяє прожити пацієнтам 6-12 років від початку терапії. У рідкісних випадках цей показник може досягати 20 років. Тому так важливо почати лікування на ранніх стадіях хвороби, поки консервативна терапія ще може зупинити прогресування патологічного процесу.

Симптоми хронічної ниркової недостатності, стадії, методи лікування, препарати

Сучасній медицині вдається справлятися з більшістю гострих захворювань нирок і стримувати прогресування більшості хронічних. На жаль, до цього часу близько 40% відсотків ниркових патологій ускладнюються розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Під цим терміном мається на увазі загибель або заміщення сполучною тканиною частини структурних одиниць нирок (нефронів) і необоротне порушення функцій нирок по очищенню крові від азотистих шлаків, виробленні еритропоетину, відповідального за освіту елементів червоної крові, видаленню надлишків води і солей, а також зворотному всмоктуванню електролітів.

Наслідком хронічної ниркової недостатності стає розлад водного, електролітного, азотистого, кислотно-лужного рівноваг, що тягне незворотні зрушення в стані здоров’я і нерідко стає причиною смерті при термінальному варіанті ХНН. Діагноз ставиться при порушеннях, які реєструються на протязі трьох місяців і довше.

Сьогодні ХНН називається також хронічною хворобою нирок (ХХН). Цим терміном підкреслюється потенційна можливість розвитку важких форм ниркової недостатності навіть при початкових стадіях процесу, коли швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) ще не знижена. Це дозволяє більш уважно займатися пацієнтами з малосимптомними формами ниркової недостатності і покращувати їх прогноз.

критерії ХНН

Діагноз ХНН виноситься, якщо у пацієнта протягом 3 місяців і більше спостерігається один з двох варіантів ниркових порушень:

• Пошкодження нирок з порушенням їх будови і функції, які визначаються лабораторно або інструментальними методами діагностики. При цьому СКФ може знижуватися або залишатися нормальною.
• Є зниження СКФ менше 60 мл за хвилину в поєднанні з ушкодженнями нирок або без них. Такий показник швидкості фільтрації відповідає загибелі близько половини нефронів нирок.

Що призводить до хронічної ниркової недостатності

Практично будь-яке хронічне захворювання нирок без лікування рано чи пізно може призвести до нефросклерозу з відмовою нирок нормально функціонувати.

Тобто без своєчасної терапії такий результат будь-якого ниркового захворювання, як ХНН – всього лише питання часу.

Однак і серцево-судинні патології, ендокринні хвороби, системні захворювання можуть приводити до недостатності ниркових функцій.

• Захворювання нирок: хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит, туберкульоз нирок, гідронефроз, полікістоз нирок, рак нирки, нефролітіаз.
• Патології сечовивідних шляхів: сечокам’яна хвороба, стриктури уретри.
• Серцево-судинні хвороби: артеріальна гіпертензія, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз ниркових судин.
• Ендокринні патології: цукровий діабет.
• Системні захворювання: амілоїдоз нирок, геморагічний васкуліт.

Як розвивається ХНН

Процес заміщення уражених клубочків нирки рубцевої тканиною одночасно супроводжується функціональними компенсаторними змінами в останніх.

Тому хронічна ниркова недостатність розвивається поступово з проходженням в своїй течії декількох стадій. Основна причина патологічних змін в організмі – зниження швидкості фільтрації крові в клубочке.

Швидкість клубочкової фільтрації в нормі дорівнює 100-120 мл за хвилину. Непрямий показник, за яким можна судити про СКФ – креатинін крові.

• Перша стадія ХНН – початкова

При цьому швидкість клубочкової фільтрації зберігається на рівні 90 мл за хвилину (варіант норми). Є підтверджені пошкодження нирок.

Вона передбачає пошкодження нирок з легким зниженням СКФ в межах 89-60. Для літніх при відсутності структурних пошкоджень нирок такі показники вважаються нормою.

При третьої помірної стадії СКФ падає до 60-30 мл на хвилину. При цьому процес, що протікає в нирках, часто прихований від очей. Яскравою клініки немає.

Можливе збільшення обсягів виділеної сечі, помірне зниження числа еритроцитів і гемоглобіну (анемія) і пов’язані з цим слабкість, млявість, зниження працездатності, блідість шкіри і слизових, ламкість нігтів, випадіння волосся, сухість шкіри, зниження апетиту.

Приблизно у половини пацієнтів з’являється підвищення артеріального тиску (в основному діастолічного, тобто нижнього).

Вона називається консервативної, так як може стримуватися лікарськими препаратами і так само, як перша, не вимагає очищення крові апаратними методами (гемодіалізу). При цьому клубочкова фільтрація утримується на рівні 15-29 мл за хвилину.

З’являються клінічні ознаки ниркової недостатності: виражена слабкість, падіння працездатності на тлі анемії. Збільшується обсяг виділеної сечі, значне сечовиділення вночі з частими нічними позивами (ніктурія).

Приблизно половина пацієнтів страждає від підвищень артеріального тиску.

П’ятої стадією ниркової недостатності дісталося назва термінальної, тобто кінцевої. При зниженні клубочкової фільтрації нижче 15 мл за хвилину падає кількість сечі, що виділяється (олігурія) аж до її повної відсутності в результаті стану (анурія).

З’являються все ознаки отруєння організму азотистими шлаками (уремія) на тлі порушень водно-електролітного рівноваги, поразок всіх органів і систем (перш за все, нервової системи, серцевого м’яза).

При такому розвитку подій життя пацієнта безпосередньо залежить від діалізу крові (очищення її в обхід непрацюючих нирок). Без гемодіалізу або пересадки нирки хворі гинуть.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Зовнішній вигляд хворих

Зовнішній вигляд не страждає до стадії, коли значимо знижується клубочкова фільтрація.

• За рахунок анемії з’являється блідість, через водно-електролітних порушень сухість шкіри.
• У міру прогресування процесу з’являється жовтушність шкіри і слизових, зниження їх пружності.
• Можуть з’явитися спонтанні крововиливи і синці.
• Через свербіння шкіри виникають розчухи.
• Характерні так звані ниркові набряки з одутловатостью особи аж до поширених по типу анасарки.
• М’язи також втрачають тонус, стають в’ялими, через що наростає втома і падає працездатність хворих.

Ураження нервової системи

Це проявляється апатичність, розладами нічного сну і сонливість вдень. Зниженням пам’яті, здатності до навчання. У міру наростання ХНН з’являється виражена загальмованість і розлади здібностей до запам’ятовування і мислення.

Порушення в периферичної частини нервової системи позначаються в зябкости кінцівок, відчуття поколювання, повзання мурашок. Надалі приєднуються рухові розлади в руках і ногах.

Моделі людини функція

Вона спочатку страждає за типом полиурии (збільшення об’єму сечі) з переважанням нічного сечовиділення. Далі ХНН розвивається по шляху зменшення обсягів сечі і розвитку набрякового синдрому аж до повної відсутності виділення.

Водно-сольовий баланс

• сольовий дисбаланс проявляється підвищеною спрагою, сухістю в роті
• слабкістю, потемніння в очах при різкому вставанні (через втрати натрію)
• надлишком калію пояснюються м’язові паралічі
• порушення дихання
• уражень серцебиття, аритмії, внутрішньосерцеві блокади аж до зупинки серця.

На тлі підвищення виробленням паращитовидних залозами паратгормону з’являється високий рівень фосфору і низький рівень кальцію в крові. Це призводить до розм’якшення кісток, спонтанних переломів, кожному свербіння.

Порушення азотистого балансу

Вони зумовлюють зростання креатиніну крові, сечової кислоти і сечовини, в результаті:

• при СКФ менше 40 мл в хвилину розвивається ентероколіт (ураження тонкої і товстої кишки з болями, здуттям, частим рідким стільцем)
• аміачний запах з рота
• вторинні суглобові ураження по типу подагри.

Серцево-судинна система

• по-перше, реагує зростанням артеріального тиску
• по-друге, ураженнями серця (м’язи – міокардитом, навколосерцевої сумки – перикардитом)
• з’являються тупі болі в серці, порушення серцевого ритму, задишка, набряки на ногах, збільшення печінки.
• при несприятливому перебігу міокардиту хворий може загинути на тлі гострої серцевої недостатності.
• перикардит може протікати з накопиченням рідини в навколосерцевої сумки або випаданням в ній кристалів сечової кислоти, що крім болю і розширення меж серця, при вислуховуванні грудної клітки дає характерний ( “похоронний”) шум тертя перикарда.

кровотворення

На тлі дефіциту вироблення нирками еритропоетину сповільнюється кровотворення. Результатом стає анемія, що виявляється дуже рано слабкістю, млявістю, зниженням працездатності.

легеневі ускладнення

характерні для пізніх стадій ХНН. Це уремічний легке – інтерстиціальний набряк і бактеріальне запалення легкого на тлі падіння імунного захисту.

Травна система

Вона реагує зниженням апетиту, нудотою, блювотою, запаленням слизової рота і слинних залоз. При уремії з’являються ерозійні та виразкові дефекти шлунка і кишечника, чреваті кровотечами. Нерідко супутником уремії стає і гострий гепатит.

Ниркова недостатність при вагітності

Навіть фізіологічно протікає вагітність значно збільшує навантаження на нирки. При хронічної хвороби нирок вагітність погіршує перебіг патології і може сприяти її швидкому прогресуванню. Це зв’язано з тим що:

• під час вагітності зрослий нирковий кровообіг стимулює перенапруження ниркових клубочків і загибель частини з них,
• погіршення умов для зворотного всмоктування в канальцях нирки солей веде до втрат високих обсягів білка, який токсичний для ниркової тканини,
• підвищення роботи системи згортання крові сприяє утворенню дрібних тромбів в капілярах нирок,
• погіршення перебігу артеріальної гіпертензії на тлі вагітності сприяє некрозу клубочків.

Чим гірше фільтрація в нирках і вище цифри креатиніну, тим неблагоприятнее умови для настання вагітності і її виношування. Вагітну з хронічною нирковою недостатністю та її плід чекає цілий ряд ускладнень вагітності:

Для вирішення питання про доцільність вагітності у кожної конкретної пацієнтки з хронічною нирковою недостатністю залучаються нефрологи і акушери-гінекологи. При цьому необхідно оцінювати ризики для пацієнтки і плода і співвідносити їх з ризиками того, що прогресування ХНН з кожним роком зменшує ймовірність настання нової вагітності і її благополучне вирішення.

методи лікування

Початком боротьби з хронічною нирковою недостатністю завжди стає регуляція дієти і водно-сольового балансу

• Пацієнтам рекомендується харчування з обмеженням споживання білка в межах 60 грамів на добу, переважним вживанням рослинних білків. При прогресуванні ХНН до 3-5 стадії білок обмежується до 40-30 г на добу. При цьому кілька підвищують частку тваринних білків, віддаючи перевагу яловичині, яйцях і нежирної риби. Популярна яєчно-картопляна дієта.
• В цей же час обмежується споживання продуктів, що містять фосфор (бобових, грибів, молока, білого хліба, горіхів, какао, рису).
• Надлишок калію вимагає зменшити вживання чорного хліба, картоплі, бананів, фініків, родзинок, петрушки, інжиру).
• Хворим доводиться обходитися питним режимом на рівні 2-2,5 л на добу (включаючи суп і запивання таблеток) при наявності виражених набряків або некупіруемой артеріальної гіпертензії.
• Корисно вести харчовий щоденник, що полегшує облік білка і мікроелементів в їжі.
• Іноді в раціон вводяться спеціалізовані суміші, збагачені жирами і містять фіксовану кількість соєвих білків і збалансовані по мікроелементам.
• Пацієнтам поряд з дієтою може бути показаний замінник амінокислот – кетостерил, який зазвичай додають при СКФ менше 25 мл за хвилину.
• Малобелковая дієта не показана при виснаженні, інфекційних ускладненнях ХНН, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, при СКФ менше 5 мл за хвилину, підвищеному розпаді білка, після операцій, важкому нефротичному синдромі, термінальної уремії з ураженнями серця і нервової системи, поганий переносимості дієти.
• Сіль не обмежують пацієнтам без вираженої артеріальної гіпертензії і набряків. При наявності цих синдромів сіль обмежують до 3-5 грамів на добу.

ентеросорбенти

Вони дозволяють кілька знизити тяжкість уремії за рахунок зв’язування в кишечнику і виведення азотистих шлаків. Це працює на ранніх стадіях ХНН при відносному збереженні клубочковоїфільтрації. Використовуються Полифепан, Ентеродез, Ентеросгель, Активоване вугілля, полісорб, Фільтрум СТІ.

лікування анемії

Для купірування анемії вводять Еритропоетин, що стимулює вироблення еритроцитів. Обмеженням до його застосування стає неконтрольована артеріальна гіпертензія.

Так як на тлі лікування еритропоетином може виникнути дефіцит заліза (особливо у менструирующих жінок) терапію доповнюють пероральними препаратами заліза (Сорбифер дурулес, Мальтофер і ін.).

Порушення згортання крові

Корекція порушень згортання крові проводиться Клопідогрелем. Тіклопедін, Аспірином.

Лікування артеріальної гіпертензії

Препарати для лікування артеріальної гіпертензії: інгібітори АПФ (раміприлом, Еналаприлом, Лізиноприлом) і сартанів (валсартаном, кандесартану, лозартаном, Епрозартаном, Телмізартаном), а також моксонидином, фелодипін, дилтіазему. в комбінаціях з салуретиками (індапамід, арифон, Фуросемідом, буметанід).

Порушення обміну фосфору і кальцію

Його усувають карбонату кальцію, що перешкоджає всмоктування фосфору. Недолік кальцію – синтетичними препаратами вітаміну Д.

Корекція водно-електролітних порушень

проводиться так само, як лікування гострої ниркової недостатності. Основне – це позбавлення пацієнта від зневоднення на тлі обмеження в раціоні води і натрію, а також усунення закислення крові, яке загрожує вираженими задишкою і слабкістю. Вводяться розчини з бікарбонатами і цитратами, Натрій гідрокарбонат. Також використовується 5% розчин глюкози і Трисамін.

Вторинні інфекції при хронічній нирковій недостатності

Це вимагає призначення антибіотиків, противірусних або протигрибкових препаратів.

гемодіаліз

При критичному зниженні клубочкової фільтрації очищення крові від речовин азотистого обміну проводять методом гемодіалізу, коли шлаки переходять в діалізний розчин через мембрану.

Найчастіше використовується апарат «штучна нирка”, рідше проводиться перитонеальний діаліз, коли розчин заливається в черевну порожнину, а роль мембрани відіграє очеревина. Гемодіаліз при хронічній нирковій недостатності проводиться в режимі хронічного.

Для цього пауціенти їздять на кілька годин в день в спеціалізований Центр або стаціонар. При цьому важливо своєчасно підготувати артеріо-венозний шунт, який готують при СКФ 30-15 мл в хвилину.

З моменту падіння СКФ менше 15 мл діаліз починають у дітей і пацієнтів з цукровим діабетом, при СКФ менше 10 мл за хвилину діаліз проводять у інших пацієнтів. Крім цього показаннями до гемодіалізу будуть:

• Виражена інтоксикація азотистими продуктами: нудота, блювота, ентероколіт, нестабільний АТ.
• Резистентні до лікування набряки і електролітні порушення. Набряк мозку або набряк легенів.
• Виражене закислення крові.

Протипоказання до гемодіалізу:

• порушення згортання
• стійка виражена гіпотонія
• пухлини з метастазами
• декомпенсація серцево-судинних хвороб
• активне інфекційне запалення
• психічне захворювання.

пересадка нирки

Це кардинальне рішення проблеми хронічної ниркової хвороби. Після цього пацієнтові довічно доводиться використовувати цитостатики і гормони. Зустрічаються випадки повторних пересадок, якщо з якоїсь причини трансплантат відторгається.

Ниркова недостатність при вагітності на тлі пересадженою нирки не є показанням для переривання виношування. вагітність може бути виношу до необхідного терміну і дозволяється, як правило, кесаревим розтином на 35-37 тижнях.

Таким чином, Хронічна хвороба нирок, що замінила на сьогодні поняття “хронічна ниркова недостатність”, дозволяє лікарям більш своєчасно побачити проблему (часто коли зовнішні симптоми ще відсутні) і відреагувати початком терапії. Адекватне лікування здатне продовжити або навіть врятувати пацієнту життя, поліпшити його прогноз і якість життя.

Початкова стадія ниркової недостатності симптоми

Симптоми ниркової недостатності наростають швидко, з’являються ускладнення, які нерідко призводять до летального результату. Спостерігаються зміни в складі сечі і крові, страждають легені і шлунково-кишкового тракту.

Ниркова недостатність може бути наслідком як захворювань самих нирок, так і наслідком хвороб печінки, крові, інфекцій або отруєнь. Набряки з’являються часто при хворобах нирок і є ознакою затримки рідини в організмі і порушення водно-сольового рівноваги. Для гострої форми недостатності характерно швидке і короткочасне перебіг.

Про хронічної ниркової недостатності кажуть, коли хвороба триває кілька років. Набряки це характерні симптоми хронічної ниркової недостатності, для гострої вони менш характерні.

Ниркова недостатність ділиться на кілька стадій:

• Початкова (стадія компенсації, латентна, доазотеміческая);
• Олігоануріческой (азотемічна, стадія клінічних проявів);
• Поліуріческая (стадія декомпенсації);
• Термінальна (уремічна, ануріческой);

початкова стадія

На першій стадії з’являється загальна слабкість тіла, нудота і пропадає апетит. Набряки і порушення сечовипускання, як правило не спостерігаються.

Виявити або запідозрити хворобу буває складно, можливо знадобиться повна діагностика всіх органів і систем організму, а так само повторні здачі аналізів крові і сечі.

У цій стадії ниркова недостатність симптоми має нетривалі і не постійні.

Лікар обов’язково повинен досконально розпитати пацієнта, уважно вивчити історію хвороби, і виявити основну причину яка може привести до симптомів ниркової недостатності.

Лікар, оглядаючи пацієнта, повинен звернути увагу на загальне самопочуття пацієнта, ознаки інфекції і запалення, бліду шкіру, болі в животі, підвищений артеріальний тиск.

По аналізах крові і сечі визначається анемія, знижений питома вага сечі, підвищений рівень креатиніну.

Запідозрити ниркову недостатність можна при:

• анемії невідомо походження;
• хронічної втоми;
• низькій питомій вазі сечі;
• никтурии – частому нічному сечовипускання;
• полиурии – рясному сечовипусканні;
• олігоуріі – зменшенні кількості сечі;
• гіпертонії – підвищення кров’яного тиску.

олігоануріческой стадія

Це небезпечна стадія ниркової недостатності, яка супроводжується важкими симптомами і зменшення об’єму сечі. Можливо подальший розвиток уремії і летальний результат. За день людина виділяє, як правило менше 500 мл сечі.

Вона дуже концентрована, пахуча, темного кольору і є велика кількість білка при лабораторному дослідженні.

Загальний аналіз крові визначає зниження альбуміну, змінюється концентрація фосфатів, кальцію, калію і натрію, підвищується рівень креатиніну, може розвинутися метаболічний ацидоз.

Змінюється і самопочуття хворого, він слабкий, відчуває постійну сонливість і непереборну втому, може втратити свідомість. Підвищується схильність до будь-яких інфекційних захворювань.

Також спостерігається нудота і блювота, порушення стільця, задишка. Задишка з’являється через центрального набряку легкого, оскільки рідина поступово накопичується в альвеолярних тканинах легенів.

Даний симптом легко визначається за допомогою аускультації і рентген знімка.

Супутні симптоми при нирковій недостатності: болі і здуття кишечника. Порушення стільця проявляється по-різному, діарея змінюється запорами. Рівень pH крові різко знижується, що пов’язано з затримкою в організмі органічних кислот, сульфатів і фосфатів. При ускладненнях можливі судоми.

Пацієнт може відчувати неприємний присмак у роті, з ротової порожнини виходить запах аміаку. Уремічні токсини впливають на збільшення кількість слини, що виділяється, особа набрякає і округляється.

поліуріческая стадія

Хронічна ниркова недостатність симптоми в цій стадії має наступні:

• кількість сечі, що виділяється збільшується, може досягати 5 літрів;
• разом з сечею виводиться калій, виникає гіпокалемія;
• порушується серцевий ритм.

Аналіз сечі виявляє низьку її щільність, в ній мало креатиніну і сечовини, можна виявити велику кількість білка, циліндрів і еритроцитів.

Якщо пацієнт йде на одужання, то рівень азоту в крові і кількість калію, натрію, кальцію в найкоротші терміни відновлюються.

Малими темпами відновлюється сечовидільна функція нирок, хоча відчуття хворого при цьому не змінюються, він скаржиться на ознаки слабкості і набряклості.

Коли поліуріческая стадія тільки починається, нирки ще не можуть в достатній мірі концентрувати сечу, хоча води витрачають багато. Розвивається гипернатриемия. Через нестачу калію в крові можна отримати порушення водно-електролітного обміну, такий симптом при нирковій недостатності може стати критичним моментом для пацієнта.

Вся стадія триває кілька місяців. Знижений імунітет може стати фактором ризику для зараження інфекційними хворобами, які найчастіше вражають дихальну і сечовидільну системи. Таке трапляється з більшістю пацієнтами, кожен 5-й помирає саме через це.

термінальна стадія

На термінальній стадії ниркової функції повністю зупиняються. Через це в організмі накопичується надмірна кількість токсичних продуктів, наприклад, креатину і сечовини.

Виникають найнебезпечніші ускладнення, які швидко виводять з ладу хворого. Найчастіше доводиться стикатися з міокардіострофіей, перикардитом, гастро-ентероколіт, анемією.

Хворий повинен отримати заместительное лікування, наприклад, перитонеальний діаліз або гемодіаліз.

Симптоми ниркової недостатності на цьому етапі найважчі. Нирки практично не виробляють сечу, може з’явитися анурія – стан, коли в сечовий міхур взагалі не надходить сеча. Як наслідок з’являються набряки, найбільш небезпечним є набряк легенів.

Шкіра набуває жовто-сірого відтінку, з’являється свербіж, сліди расчесов. Через великої кількості токсинів в крові, збільшується ризик кровоточивості, легко можна отримати синяк, йде кров з носа і ясен.

Кровотечі можуть відкриватися і всередині організму. Якщо це сталося в органах шлунково-кишкового тракту, то з’явиться блювота відповідного кольору або чорний кал. Це згубно впливає на наявну анемію.

Неврологічні симптоми, які з’являються внаслідок електролітнихзрушень:

• спазми;
• судоми;
• паралічі;
• тривожний синдром;
• маніакальний синдром.

Підвищений тиск неможливо збити, що призводить до порушення серцевого ритму, провідності, в результаті з’являється серцева недостатність. Лікар може діагностувати аритмичное дихання, застійні дихання в легенях.

Якщо не призначити гемодіаліз, то тривалість життя хворого буде обчислюватися ліченими днями. Кров буде очищатися спеціальними апаратами, а не нирками.