Як визначити утворення сірчаної пробки у вусі: причини і способи лікування

Найчастіше пацієнт звертається до отоларинголога, не знаючи як самому видалити сірчану пробку з вуха. Хоча б раз у житті з такими проблемами стикається кожна людина, хоча звичною справою для мільйонів людей є очищення вух від накопиченої сірки.

І все ж у багатьох випадках вона накопичується в надмірній кількості, погіршуючи слух та самопочуття. Видалити сірчану пробку можна різними способами, в тому числі і безболісними медикаментозними.

Причини появи сірчаних пробок у вухах

Накопичення сірки у вухах – це абсолютно нормальний і природний процес, який неможливо, та й не потрібно запобігати. Причому причини утворення сірчаних пробок можна розділити на дві категорії:

Причини, зумовлені підвищенням секреції сірки:

• Чистюлі, які зловживають очисними процедурами, часто приходять до протилежного ефекту. Зчищаючи занадто активно ватяними паличками сірку, людина подразнює шкіру вуха, яка починає виділяти ще більше сірки. Якщо ж на збільшення секреції сірки відповісти ще більш активною роботою палички, то можна просто проштовхнути грудку сірки глибше у вушний прохід. Якщо вона потрапить за самий вузький перешийок слухового проходу, то продовжить там накопичуватися.
• До збільшення вироблення сірки можуть призводити деякі перенесені хвороби – екзема, отит, всілякі дерматити.

Анатомічна причина – зовнішні слухові проходи деяких людей занадто звивисті і вузькі, що ускладнює природне самоочищення вуха.

Зазвичай людина замислюється, як видалити будинку пробку у вусі в момент, коли вона починає завдавати дискомфорт, повністю перекриваючи слуховий прохід. Іноді при купанні вода потрапляє у вуха і знаходиться там сірка розбухає, блокуючи прохід. Це виражається в наступному:

• людина глухне на це вухо;
• в вухах виникають шуми;
• з’являється відчуття закладеності;
• власний голос віддається у вухах.

Якщо ви помітили у себе такі симптоми або у вас просто погіршився слух, обов’язково зверніться до лікаря – не починайте лікування самостійно!

Як видалити пробку з вуха водою?

Відомо, що видалити пробку у вусі в домашніх умовах можна за допомогою промивання. Це найпоширеніший спосіб, в тому числі і для дітей.

Вушний прохід промивають розчином фурациліну або навіть трохи теплої водопровідною водою (холодна може викликати неприємне відчуття, а іноді і втрату свідомості). У клініці промивання проводиться за допомогою шприца Жане, але його розмір може налякати дитину, тому вдома можна взяти звичайний шприц на 20 мл без голки.

1. Перед тим як видалити сірчану пробку з вуха дитини, його голову потрібно нахилити набік і розтягнути мочку вуха, щоб розчин для промивання легше циркулював по проходу. Тільки у крихт потрібно тягнути назад і вниз, а у більш старших – вгору і вниз.
2. Голову потрібно надійно зафіксувати, щоб дитина не сіпнувся, адже навіть пластмаса може легко пошкодити шкіру вуха.
3. Потім у вушний прохід потрібно під напором вводити розчин, щоб він вимивав пробку.
4. Після 3-4 впорскування вушну раковину потрібно промокнути рушником і заткнути ватяним тампоном на чверть години.

Як видалити пробку у вусі перекисом водню?

Іноді пробка у вусі виявляється занадто сухий і щільної, яка не піддається промиванню. Але і в цьому випадку видалити сірчані пробки в вухах самостійно можна за допомогою 3-процентного перекису водню або теплого вазелінового масла.

Щоб видалити пробку у вусі перекисом, потрібно лягти набік і закапати хвилин на 15 в вухо кілька крапель перекису водню, за цей час пробка розмокне. Процес супроводжується шипінням, легким палінням, може пропасти слух, але все це нормальні ознаки, які означають, що пробка почала набухати. Якщо ж відчуття виявляться занадто хворобливими, то процедуру потрібно негайно припинити і здатися фахівця.

Якщо все йде добре, то після паузи слід перевернутися на інший бік – розріджена пробка при цьому витече назовні. Можна промивання повторити.

Сірчана пробка у вусі – як розчинити самостійно в домашніх умовах за рецептами народної медицини

Поки продукт секреції особливих вушних залоз не перекриває слуховий прохід, людина навіть не здогадується про свою проблему. Дискомфорт з’являється, коли з-за великих скупчень сірки перекривається хід для звуків і повітря.

Людина починає відчувати власний голос, як звучить «з бочки». Іноді можуть з’являтися нудота і запаморочення. Видалення вушної пробки щільними інструментами – не найкраща ідея, оскільки це проштовхує конгломерат ще далі.

Правильними методами є промивання слухових проходів і розчинення сірки спеціальними препаратами.

Так називається освіту, сформоване в результаті збільшення кількості та ущільнення вушної сірки і призвело до обтурації (закриття просвіту порожнього органа) слухового проходу .

Цей стан викликає дискомфорт в області вух, їх закладеність і погіршення слуху. В цілому, освіта вушної сірки – це нормальний фізіологічний процес.

Її виробляють церумінозние залози, які розташовуються в хрящової відділі зовнішнього слухового проходу. Функції сірки наступні:

• забезпечує нормальну роботу органів слуху;
• зволожує слизову;
• захищає слуховий прохід від негативного впливу зовнішніх факторів, мікробів і сторонніх предметів.

Сірка являє собою суміш епітелію, секрету сірчаних і сальних залоз. У нормі вона видаляється мимовільно при жуванні, розмові та інших рухах скронево-щелепного суглоба.

При скупченні сірки в кісткової частини зовнішнього слухового проходу утворюється пробка, природне видалення якої стає неможливим.

Якщо людина страждає хронічними запаленнями середнього вуха, то до сірки домішується гній, через що вушний канал повністю блокується, і розвиваються порушення слуху.

Однією з причин є стану, що порушують процес самоочищення зовнішнього слухового проходу: запальні захворювання вух (отит), патології шкіри (дерматит, екзема, псоріаз).

Часто сірчана пробка утворюється при неправильній гігієні – чистка слухових проходів ватяними паличками, шпильками, палицями. Це призводить до проштовхування сірки вглиб, впритул до барабанної перетинки, звідки конгломерат не може віддалятися природним шляхом.

При регулярних чистках сірчана слиз трамбується і утворюється пробка.

Існує безліч і інших негативних чинників, які призводять до обтурірованію вушних проходів. Основними причинами є наступні:

• генетична схильність – більш в’язкий секрет сірчаних залоз;
• особливе анатомічна будова зовнішнього слухового проходу – вузький, звивистий;
• похилий вік, коли вушної секрет стає більш в’язким;
• щільні волосся в слуховому каналі;
• шкірні захворювання;
• часте використання навушників;
• носіння слухових апаратів;
• часте потрапляння води у вуха;
• знаходження в області з перепадами атмосферного тиску, через що спостерігаються коливання барабанної перетинки;
• робота на курному виробництві (борошномельних заводах, будівництвах, цементних підприємствах);
• підвищення рівня холестерину в крові.

симптоми

Клінічна картина скупчення в слуховому каналі надлишків сірки однакова у дорослих і дітей. Основним симптомом виступає закладеність вух.

Слух втрачається частково або повністю, що визначається тим, наскільки щільно інфільтрат закрив вушної прохід. На тлі цього людина може відчувати шурхіт.

Крім зниження слуху, виділяються наступні ознаки сірчаної пробки у вусі:

• головний біль, шум у вухах;
• кашель, запаморочення, нудота, порушення серцевого ритму – спостерігаються при глибокому проникненні сірки і залученні в процес барабанної перетинки;
• аутофония – власний голос чути, як дзвін у голові.

Колір сірчаної пробки може варіюватися від жовтого до коричневого. Під час огляду лікар визначає і консистенцію сірчаної пробки.

Це необхідно для визначення, яким методом видаляти конгломерат – вимивати або використовувати сухий спосіб. Основним критерієм для виділення видів сірчаних пробок і є їх консистенція.

Чим конгломерат щільніше, тим важче його витягти. Згідно з цим критерієм виділяють наступні сірчані пробки:

1. Пастоподібні. Відносяться до категорії м’яких. Мають колір від темно-жовтого до світло-жовтого. Консистенція м’яка, помірно текуча, нагадує свіжий мед.
2. Епідермальні. Етіологія цього виду пробок залишається нез’ясованою. Склад конгломерату включає частки верхнього шару шкіри (епідермісу) і сірку. Колір пробки – сірий, щільність – спочатку пухка, а потім – кам’яниста. Освіта часто призводить до отиту. На думку вчених, така пробка виникає у людей з вродженим сифілісом або мають деформації нігтів і зубів.
3. Пластіліноподобние. Теж є різновидом м’яких пробок. Колір конгломерату – коричневий. За в’язкості він нагадує податливий пластилін.
4. Тверді. Їх склад практично не включає воду, а колір може варіюватися від темно-коричневого до чорного.

Як визначити пробку у вусі

Лікар може запідозрити наявність такої проблеми зі скарг пацієнта. Підтвердити діагноз йому допомагає отоскопія – огляд вушних каналів за допомогою воронки і спеціального світлового приладу.

Іноді для дослідження використовується пуговчатий зонд, яким можна визначити консистенцію конгломерату. Інші методи не допоможуть виявити вушну пробку. Отоскопія допомагає і диференціювати цю проблему від чужорідного тіла у вусі, пухлини і холестеатоми.

Для виключення перфорації барабанної перетинки лікар проводить мікроотоскопію – огляд її за допомогою мікроскопа.

Як видалити вушну пробку

Категорично забороняється самостійно намагатися зробити видалення сірчаних пробок з вух за допомогою підручних засобів.

Це загрожує травмуванням шкіри зовнішнього слухового проходу, вторинним інфікуванням, перфорацією барабанної перетинки. Краще довірити процедуру видалення вушної пробки отоларинголога.

Спеціаліст в залежності від консистенції конгломерату може вибрати один з наступних методів видалення сірчаних відкладень:

Сухий. Передбачає видалення сірки за допомогою спеціального зонда – кюретки. Такий метод називається кюретажем. Він показаний тільки при сухих утвореннях. Різновидом сухого способу є і аспірація – видалення сірчаної маси за допомогою електровідсмоктувача при м’якої консистенції конгломерату.

Вологий. Сюди відносяться відразу кілька методів, таких як:

• Промивання теплою водою або фізіологічним розчином натрію хлориду за допомогою шприца Жане без голки.
• Розчинення за допомогою введення в зовнішній слуховий прохід спеціальних препаратів, які розм’якшують сірку.

Пластіліно- або пастоподібна сірчану пробку можна видалити методом промивання. Процедура безпечна, займає не більше 10 хвилин і проходить наступним чином:

1. Пацієнта саджають на стілець, на плече йому кладуть рушник і почкообразний лоток для збору рідини.
2. На наконечник шприца Жане надягають коротку косо зрізану гумову трубку.
3. Далі лікар відтягує вушну раковину вгору і назад, випрямляючи тим самим зовнішній слуховий прохід.
4. Потім фахівець направляє струмінь води вздовж верхньої стінки вушного каналу і несильними натисканнями на поршень видавлює всередину вуха воду. Рідина повинна мати температуру близько 37 градусів. Це дозволяє уникнути дратівної дії води на нервові закінчення слухового проходу.
5. Рідина витікає назад в лоток, вимиваючи сірку.
6. Після закінчення процедури вушну раковину просушують ватою, навернути на зонд. Це обов’язковий етап, без якого можна застудити вуха, що призведе до ускладнень.
7. Далі закладають в слуховий канал на 15-20 хвилин турунду, змочену антисептиком, наприклад, борним спиртом, розчином фурациліну, Мірамістином.

Перевага методу – швидке і безболісне видалення сірки з вух. З недоліків можна відзначити невеликий дискомфорт під час процедури, можливість пошкодження слухового каналу при неправильному проведенні промивання. До протипоказань даної процедури відносяться:

• перфорація (порушення цілісності) барабанної перетинки;
• болячки, мікротріщини всередині вуха;
• туговухість;
• хронічний отит.

розчинення пробки

Ця процедура має особливу назву – церуменолізіс. Її суть полягає у введенні в зовнішній слуховий прохід речовин, які розм’якшують або розчиняють вушну сірку . З цією метою використовують спеціальні препарати – церуменолітікі, які поділяються на такі групи:

1. Кошти на водній основі. Сюди відносяться Аква Маріс Ото, Хлорбутанол (отинум), Гліцерин (краплі Бахона, краплі для вух En’jee), Триетаноламін Ці препарати тільки розм’якшують сірку, але не вирішують проблему великих пробок, які вимагають механічного втручання.
2. Ліки на масляній основі. Такими є мигдальне, рожеве, оливкова (Ваксол), норкове (Ремо-Вакс) масла і суміші арахісового, камфорного і мигдалевого (Earex), парафін (Клин-ІРС). Ефект від їх закапування полягає в змазуванні і пом’якшення вушної сірки, але вона залишається нерасщепленной.
3. Чи не містять масло і воду. До цієї групи належать перекис водню і карбаміду. Вони тільки пом’якшують сірку в вухах.
4. Сурфактанти. Прикладом цієї групи препаратів виступає Церумен-А. Його дія полягає в приклеюванні до поверхні сірчаної пробки і її руйнуванні. Реакція відбувається за рахунок гідратації і клітинного лізису, які зменшують щільність конгломерату і сприяють його повного розчинення.
5. Сприяють видаленню вушної сірки за рахунок вакууму. Таким властивістю володіють фітосвечі з ефірних масел і бджолиного воску. Вони виявляють місцевий тепловий ефект і надають м’яку вакуум-терапію.

Перевага такої методики – простота проведення процедури. Серед недоліків можна відзначити те, що не кожен препарат розчиняє сірку. Деякі з них тільки розм’якшують конгломерат, тому видаляти його доводиться промиванням. Процедура розчинення має наступні протипоказання:

• виділення з вуха;
• деформація барабанної перетинки;
• алергія на складові препаратів;
• запалення порожнини вуха.

Технологія розчинення сірки у вухах залежить від обраного препарату. Перекис закопують в положенні лежачи на боці по 3-5 крапель. Процедуру повторюють 2-3 дня до 5 разів на добу. Спеціальні препарати для розчинення пробки використовуються інакше. Наприклад, засіб Церумен-А застосовують за такою інструкції:

1. Ампулу відкрити, повертаючи її верхню частину.
2. Нахилити голову так, щоб вухо з пробкою виявилося в горизонтальному положенні і було вище за інше.
3. За допомогою одноразового натискання на флакон ввести розчин в слуховий прохід.
4. Протягом однієї хвилини зберігати положення голови на боці.
5. Потім притиснути її до плеча, щоб залишки препарату витекли назовні.
6. Протерти вухо сухою чистою ватою.
7. Використовувати вранці і ввечері протягом 3-4 днів – стільки й буде тривати процедура з видалення сірки з вуха.

Видалення сухим способом

Коли освіту має щільну структуру і не можна видалити його промиванням, як при попаданні в вухо сторонніх предметів, використовують сухі інструментальні методи видалення .

Перший з них – вакуумна аспірація. Ця процедура являє собою відсмоктування секрету за допомогою спеціальних установок, які створюють в порожнині вуха негативний тиск.

Технологія аспірації наступна:

1. Пацієнта саджають на стілець, в зовнішній слуховий прохід йому вводять аспирационную трубку.
2. Далі включають аспіратор, на якому лікарем вже встановлено негативний тиск.
3. Через пару хвилин лікар оглядає слуховий канал, щоб переконатися в повному видаленні конгломерату.

Серед мінусів аспірації можна відзначити гучний звук під час процедури. Крім того, у деяких пацієнтів розвиваються розлади вестибулярного апарату у внутрішньому вусі, що проявляється запамороченням, нудотою і блювотою. Перевага – можливість проведення аспірації у хворих з дефектами барабанної перетинки. Протипоказання – тверда сірчана пробка.

Ще один сухий метод – кюретаж, при якому видалення сірки відбувається механічно . Такий спосіб показаний при неефективності промивання.

Перевага кюретажа – можливість проведення у пацієнтів, які раніше перенесли гнійний отит, мають перфорацію барабанної перетинки, туговухість.

Недолік методики – хворобливість, через що процедуру часто проводять під місцевим знеболенням. Технологія кюретажа наступна:

1. Лікар відтягує вушну раковину хворого вгору і взад.
2. Далі під контролем оптики фахівець вводить в вухо гачок, пінцет або малу ложку і видаляє сірку.
3. Після процедури на 15-20 хвилин в слуховий канал закладають ватяну турунду, змочену антисептиком або протимікробну розчином.

Як видалити в домашніх умовах

Позбутися від надлишків сірки у вухах можна і самостійно, але тільки в неускладнених випадках. До таких відносяться такі ситуації:

• якщо вухо не болить, а закладеність з’явилася після водних процедур;
• температура тіла не підвищена;
• пацієнт дорослого віку;
• при натисканні на хрящ вушної раковини немає хворобливих відчуттів.

Сірчана пробка у вусі у дитини – показання звернутися до лікаря . Слуховий прохід у дітей вузький, тому його легко пошкодити. Не варто ризикувати здоров’ям дитини. Дорослій прибрати вушну пробку в домашніх умовах можна одним з таких способів:

1. Двічі в день закапувати по 5 крапель 3% перекису водню. Для цього потрібно лягти на бік, щоб вухо з пробкою виявилося верхнім. Перекис почне шипіти і піниться – це розчиняється конгломерат. Через 10-15 хвилин потрібно перевернутися на інший бік, а витекла рідина витерти ваткою. Процедуру повторюють протягом тижня.
2. За інструкцією застосовувати препарат Церумен-А протягом 1-2 днів.
3. Використовувати спеціальні вушні фітосвечі. Потрібно взяти одну штуку, підпалити її наконечник, який повинен після цього почати плавитися. Далі необхідно лягти на бік і вставити свічку у вушний канал. Її виймають після того, як полум’я досягне спеціальної позначки на наконечнику.

Народні засоби

Методи народної медицини можна застосовувати тільки при повній впевненості, що не ушкоджена барабанна перетинка і відсутня гнійне запалення вуха . В іншому випадку самолікування може призвести до небезпечних ускладнень, аж до втрати слуху. При відсутності ознак запалення вушних каналів можна скористатися наступними засобами:

1. На дрібній тертці натерти половину сирої цибулини. Через чисту тканину віджати з овоча сік, розвести його теплою кип’яченою водою в пропорції 1: 1. Закапувати у хворе вухо щодня до 3 разів по 4 краплі.
2. Злегка підігріти мигдальне масло. Закапувати його піпеткою у вушний канал по 3 краплі. Повторювати процедуру вранці і ввечері протягом 4-5 днів. Те ж можна зробити за допомогою соди, розведеної водою в пропорції 1: 3.

наслідки видалення

У більшості пацієнтів не виникають ніякі негативні наслідки після будь-якої процедури з видалення сірки . Розвиток ускладнень частіше пов’язане з неправильним проведенням процедури або ігноруванням протипоказань. У таких випадках можуть спостерігатися такі патології:

• алергія (висип, свербіж на шкірі) на компоненти препарату-розчинника сірки;
• зараження середнього вуха (в разі не виявленої перфорації барабанної перетинки);
• травмування слухового каналу.

профілактика

Головною умовою профілактики скупчення сірки в слухових каналах є відмова від ватних паличок та інших гострих і жорстких предметів. Вони проштовхують конгломерат вглиб. Крім того, такими предметами можна поранити шкіру слухового каналу. Серед інших заходів профілактики виділяються наступні:

• лікування хронічних захворювань вуха;
• чистка слухового проходу не частіше 1 разу на 7-10 днів ватною паличкою, яка тільки злегка вводиться в вухо;
• захищати органи слуху при роботі на курному виробництві;
• своєчасно лікувати екзему, псоріаз, дерматити;
• контролювати рівень холестерину;
• в разі користування слуховим апаратом, при частих пірнання або роботі в умовах підвищеної вологості використовувати краплі Церумен-А.

Сірчана пробка

Сірчана пробка повністю складається з вушної сірки, яка представляє собою суміш секрету залоз, розташованих в шкірі зовнішнього слухового проходу.

Поверхневі сальні залози продукують шкірне сало. Сірчані залози розташовані більш глибоко і їх секрет має молочну забарвлення. Крім того, в шкірі слухового проходу знаходяться апокріновие потові залози. Крім залозистого секрету сірчана пробка має в своєму складі ороговілі частинки епітелію шкіри зовнішнього слухового проходу.

Вушна сірка виконує захисну функцію, оберігаючи слуховий прохід від пошкоджень, пересихання і мацерації в разі потрапляння в нього води. Кисле середовище вушної сірки несприятливо впливає на потрапили в слуховий прохід бактерії і гриби, попереджаючи тим самим розвиток зовнішнього отиту.

Під час жування, розмови або позіхання відбувається переміщення вушної сірки до отвору зовнішнього слухового проходу. При цьому разом з нею з вуха видаляються бруд, частинки пилу і дрібні сторонні предмети.

Що це таке?

Сірчана пробка – це скупчення вушної сірки, що перекриває просвіт зовнішнього слухового проходу.

Спочатку вона формується як м’яка еластична маса, потім набуває більш щільну консистенцію. Сама по собі сірчана пробка не є критичним явищем з важкими наслідками для слуху, але нерідко пацієнти проводять неакуратне очищення зовнішнього слухового проходу, через що можуть розвинутися інфекційні ускладнення.

будова вуха

1. Зовнішнє вухо представлено вушної раковиною. Вона є пружним хрящем, який покритий шкірою. Збоку раковини знаходиться слуховий прохід. За його сторонам розташовуються два хрящових виступу.
2. Зовнішній слуховий прохід бере свій початок зовні вушної раковини. Його кінцева точка – барабанна перетинка. Слуховий прохід має незначне викривлення і два відділи. Перший розташовується ближче до виходу і складається з хряща і перетинки, а другий знаходиться поруч з барабанною перетинкою і представлений кістковою тканиною. Ці два проходи розділяє перешийок.
3. Перепончато-хрящової прохід покритий волосками, також в ньому присутні залози. Одні виробляють сірку, другі сало, а треті – піт. Всього лише за 30 днів сірчані залози продукують близько 20 мг сірки.
4. Кістковий відділ слухового проходу залоз не має.

Чому в вусі утворюється сірчана пробка?

Сірчана пробка формується в зовнішньому слуховому проході тривалий період часу. Цей процес відбувається в певних умовах, які порушують процес самоочищення зовнішнього вуха. Накопиченню секрету сірчаних залоз в ньому сприяють такі чинники:

• надмірне його освіту;
• підвищення в’язкості вушної сірки;
• неадекватний гігієнічний догляд (використання ватних паличок, сірників, шпильок, які проштовхують сірку вглиб слухового проходу, звідки вільна евакуація її неможлива);
• наявність довгого і звивистого слухового ходу;
• велика кількість волосся всередині нього;
• екзематозне зміна шкіри;
• необхідність використання внутрішньовушних слухових пристроїв;
• професійні шкідливості (підвищена вологість, контакт з пилом, низький атмосферний тиск) і ін.

На початкових етапах формування сірчана пробка має м’яку восковидную консистенцію, через деякий час вона стає щільною, згуртованою з шкірою.

Класифікація

Колір сірчаної пробки може варіюватися від жовтого до коричневого. Під час огляду лікар визначає і консистенцію сірчаної пробки. Це необхідно для визначення, яким методом видаляти конгломерат – вимивати або використовувати сухий спосіб. Основним критерієм для виділення видів сірчаних пробок і є їх консистенція. Чим конгломерат щільніше, тим важче його витягти.

Згідно з цим критерієм виділяють наступні сірчані пробки:

1. Пастоподібні. Відносяться до категорії м’яких. Мають колір від темно-жовтого до світло-жовтого. Консистенція м’яка, помірно текуча, нагадує свіжий мед.
2. Епідермальні. Етіологія цього виду пробок залишається нез’ясованою. Склад конгломерату включає частки верхнього шару шкіри (епідермісу) і сірку. Колір пробки – сірий, щільність – спочатку пухка, а потім – кам’яниста. Освіта часто призводить до отиту. На думку вчених, така пробка виникає у людей з вродженим сифілісом або мають деформації нігтів і зубів.
3. Пластіліноподобние. Теж є різновидом м’яких пробок. Колір конгломерату – коричневий. За в’язкості він нагадує податливий пластилін.
4. Тверді. Їх склад практично не включає воду, а колір може варіюватися від темно-коричневого до чорного.

симптоматика

Ознаки сірчаної пробки у вусі зазвичай не проявляються, поки конгломерат не заповнить весь просвіт слухового проходу. Зазвичай вони з’являються після купання або миття голови, коли в вухо потрапляє вода і змушує сірку розбухати. це:

• пропажа або значне зниження слуху на одному вусі;
• шум у вусі;
• відчуття закладеності вуха;
• нав’язливе відчуття дістати інородне тіло з слухового ходу;
• людина починає чути в вусі відлуння власного голосу.

Симптоми стану, коли сірчана пробка в вухах розвинулася безпосередньо біля барабанної перетинки і тисне на неї, такі:

• запаморочення;
• позіхання;
• кашель;
• нудота (як при закачуванні в транспорті);
• порушення координації;
• головний біль;
• може бути навіть порушення серцевої діяльності, так як робота серця рефлекторно пов’язана з нервовими закінченнями, придатними до вуха.

Якщо скупчення сірки існує тривалий час, або вона змогла створити в вусі умови для розвитку мікробів, розвивається запалення середнього вуха, що виявляється болем в ньому, відчуттям «переливання» або «булькання», появою виділень (іноді гнійних) і підвищенням температури.

Якщо по всіх симптомів ви бачите, що у дитини – сірчана пробка, що робити? Єдино можливе рішення – відвідати ЛОР-лікаря, благо для цього не обов’язково сидіти в черзі в поліклініці, а можна записатися (на цей же день) до отоларинголога приватної клініки.

Цей лікар проведе діагностику, швидко і грамотно видалить освіту, після чого повторно огляне вухо на предмет отиту і призначить відповідне лікування. Пам’ятайте: отит – захворювання, небезпечне своїми ускладненнями, особливо тими, які можуть розвиватися в порожнині черепа.

Тому займатися самолікуванням, особливо у дітей, неприпустимо.

ускладнення

Серед негативних наслідків виділяють такі стани:

• алергічні прояви у вигляді висипки, чесання шкіри, виникає непереносимість компонентів розчинника сірки;
• зараження середнього органу слуху, при виявленої перфорації вушної мембрани;
• травма слухового каналу.

Чи не виведена серозна закупорка вуха чревата такими ускладненнями:

• хронічний отит;
• підвищене потовиділення;
• болю в голові;
• пульсуючий біль у вусі;
• свербіж, печіння в області слухового органу;
• стеноз.

діагностика

Для того щоб визначити в вусі дитини або дорослого наявність пробки, складних діагностичних заходів не потрібно.

Досвідчений отоларинголог здатний запідозрити такий діагноз тільки по самим скаргами, після чого підтвердити наявність конгломерату шляхом отоскопії. Це огляд вушного каналу за допомогою особливого світлового приладу, який не стосується вуха або воронки. Якщо лікаря потрібно оглянути вухо до видалення сірки, він може увійти в слуховий канал за допомогою спеціального пуговчатого зонда.

Інші методи дослідження (рентген, УЗД) не допоможуть виявити дану патологію.

Що робити і як позбутися від сірчаної пробки?

Щоб позбутися від сірчаної пробки, можна скористатися спеціальними засобами і провести процедуру в домашніх умовах, або відвідати лікарський кабінет і пройти відповідну терапію.

Якщо симптоми присутності сірчаної пробки досить інтенсивні, то це вказує на її значні розміри. Не рекомендується видаляти такі формування в домашніх умовах, так як є ймовірність занесення інфекції в вухо. В результаті некомпетентних дій людина може пошкодити шкіру слухового проходу або барабанної перетинки.

Маленькі пробки можна самостійно видалити з вушного проходу, але дотримуючись усіх запобіжних заходів. Найкраще використовувати для цієї мети спеціальні препарати, а не ватяні палички.

Як видалити сірчану пробку у вусі будинку?

У домашніх умовах для швидкого і ефективного видалення сірчаної пробки у дорослих зручно користуватися спеціальними краплями, призначеними для розчинення сірчаного секрету.

В аптеці можна придбати спеціальні краплі А-Церумен або Ремо-Вакс, добре зарекомендували себе при лікуванні даного патологічного стану.

Подібна методика називається церуменолізіс, вона цілком безпечна, не викликає набухання конгломерату, а це значить, що видалення пробки відбувається безболісно.

Розчин А-Церумен випускають в крапельницях об’ємом 2 мл. Для видалення пробки в слуховий прохід заливають 1 мл розчину (1/2 флакона), вичікують хвилину, потім прочищають його ватною паличкою. Процедуру роблять двічі в день, поки сірчана пробка не вийде. Для отримання потрібного результату препарат потрібно застосовувати протягом 3-4 днів.

Краплі Ремо-Вакс випускають у флаконах з пластиковим дозатором, об’ємом 10 мл. У слуховий прохід слід закапати 20 крапель розчину, почекати 20 хвилин, після чого очистити слуховий прохід. Процедуру потрібно робити щодня, протягом 3-х днів.

Для профілактики утворення сірчаних пробок можна використовувати дані розчини двічі на місяць. Краплі заборонені до застосування при пошкодженні барабанної перетинки, проявах гнійного і хронічного отиту. Розчин А-Церумен не можна використовувати у дітей до 2,5 років.

Правила застосування:

1. Перед процедурою краплі слід злегка підігріти на водяній бані або просто потримати флакончик з розчином в руках протягом 5 хвилин.
2. Під час закапування потрібно лягти на бік або нахилити голову в сторону, протилежну тій, на якій розташовується хворе вухо.
3. Розчин потрібно закопувати по верхній або задній стінці вушної раковини, але не по центру, інакше можливе утворення повітряної пробки.
4. Після певного часу, відведеного інструкцією на вплив розчину, потрібно нахилити голову, щоб залишки лікарського засобу витекли, після чого промити слуховий прохід теплою водою або фізіологічним розчином і промокнути чистою, сухою серветкою.

У домашніх умовах для промивання слухового проходу можна використовувати шприц без голки або маленьку клізму у вигляді груші. Якщо пробка суха, то перед промиванням її потрібно розм’якшити за допомогою перекису водню (3%). Для цього протягом 3-5 днів, перед відходом до сну закопуйте у вухо кілька крапель розчину і закривайте слуховий прохід ватним тампоном.

Після закапування перекисом водню в вусі може з’явитися короткочасне відчуття печіння і шипіння. Не варто панікувати з цього приводу – це цілком нормальна реакція при використанні розчину. Але якщо печіння жевріє і викликає хворобливі відчуття в слуховому проході, потрібно нахилити голову, щоб розчин витік з вуха і звернутися за консультацією до лікаря – отоларинголога.

Після того, як пробка розм’якшиться, можна приступати до промивання. Для цього встаньте над раковиною, нахиліть голову набік і починайте вливати в хворе вухо воду зі шприца, направляючи струмінь по стінках слухового каналу. Процедуру можна робити двічі в день, до тих пір, поки всі симптоми сірчаної пробки не зникнуть.

Для усунення пробки аптечні мережі пропонують фітосвечі з прополісом. При бажанні їх можна приготувати вдома самостійно. Для цього шматочок прополісу розм’якшують на водяній бані і змішують з декількома краплями будь-якого ефірного масла і бджолиним воском. Для поліпшення ефективності можна додати трохи відвару з лікарських трав, що володіють антисептичною дією.

Вушні свічки швидко нейтралізують сірчані пробки і при цьому надають прогріває, знеболюючу та протизапальну дію за рахунок поєднання вакууму і м’якого тепла.

Народні засоби

Сірчану пробку можна видалити самостійно, але це допускається тільки в тому випадку, якщо ви повністю впевнені, що порушення слуху пов’язано саме з цією проблемою і не супроводжується ніякої супутньою патологією. Як уже згадувалося вище, в разі зниження гостроти слуху, необхідно звернутися до фахівця, так як тільки він може достовірно поставити діагноз.

Існує кілька народних способів для боротьби з сірчаними пробками, але застосовувати їх слід тільки за погодженням з лікуючим лікарем.

• 50 мл води підігріти, розчинити 1 столову ложку соди і додати 3 краплі гліцерину, закопувати в вухо по 5-6 крапель 4 рази на день до повного очищення вуха.
• трохи молока підігріти приблизно до температури 45 градусів С, додати 2-3 краплі конопляного масла, закопувати за допомогою піпетки в вухо 2 рази на день.
• 3 краплі 3% -го розчину перекису водню закапати у вухо на ніч в середньому до 4 днів.
• сік цибулі розвести з водою 1: 1, закапувати у вухо 2-3 рази на день 3-4 дня.

профілактика

В основі попередження виникнення сірчаної пробки лежать такі заходи:

• попередження ураження зовнішнього слухового проходу, що провокує посилення вироблення вушної сірки – а саме дерматиту, екземи, хронічного зовнішнього отиту. Якщо вони вже розвинулися, необхідні їх своєчасна діагностика та адекватне лікування;
• правильне очищення вух;
• профілактика і правильне лікування екстраназальних (вненосових) патологій, які можуть спровокувати посилення вироблення вушної сірки – ендокринних збоїв, порушення обміну речовин, ураження вушних залоз;
• запобігання зневоднення організму;
• у людей з підвищеною волосистістю в зовнішньому слуховому проході – своєчасне видалення (зрізання) волосків;
• правильний підбір слухового апарату;
• уникнення частого застосування навушників і беруші;
• уникнення працевлаштування в сферах, які передбачають роботу в запиленій атмосфері;
• профілактичні огляди у отоларинголога навіть при відсутності скарг.

Сірчана пробка у вусі: симптоми, видалення в домашніх умовах

Оновлення: Октябрь 2023

Сірчана пробка у вусі – дуже часто зустрічається ситуація. Довгий час, поки цей конгломерат, що складається з продукту секреції особливих вушних залоз, не перекриває слуховий прохід, людина про нього навіть не здогадується.

Помічати він її починає, коли скупчення сірки зросте або саме по собі, перекривши хід для повітря і звуків, або коли в вухо потрапить вода, викликавши розбухання конгломерату.

Тоді людина помічає, що він погано чує на одне вухо, відчуваючи в ньому закладеність, власний голос набуває звучання «як з бочки», можуть з’являтися запаморочення і нудота.

В цьому випадку спроби прочистити вухо щільними інструментами – погана ідея: таким способом можна тільки проштовхнути конгломерат ще далі, де діаметр проходу ще більш вузьке.

Видалення сірчаної пробки в домашніх умовах можливо тільки за допомогою розчинення її такими засобами, як 3% перекис водню або подібними.

Дитині краще не ризикувати видаляти скупчення сірки самостійно, а відвідати ЛОР-лікаря, так як в дитинстві причини утворення таких конгломератів відрізняються, і під пробкою цілком може виявитися отит і навіть перфорація барабанної перетинки.

Після вимивання спресованої сірки теплим розчином натрію хлориду, фурациліну, диоксидина або теплої кип’яченої води (якщо промивання було зроблено в домашніх умовах), слух не відразу прийде в норму. Тимчасово після цієї процедури буде відзначатися відчуття закладеності, яке пізніше пройде.

будова вух

Зовнішній слуховий прохід – це «трубочка», що є «провідником» звуків із зовнішнього середовища до області барабанної перетинки. Її початковий відділ обрамлений вушних хрящем, який служить своєрідним «локатором», яке збирає і проводять звукові хвилі.

Ближче до барабанної перетинки слуховий прохід вже лежить всередині скроневої кістки, тому ця його частина називається кісткової.

Тут звукові коливання передаються на барабанну перетинку, вона коливається – і передає це на кісточки, а вже їх погойдування надає руху особливу рідину, яка знаходиться у внутрішньому вусі, в так званій «равлику».

Оскільки основна частина вуха знаходиться в порожнині черепа, недалеко від мозку, і є практично відкритою структурою (від зовнішнього середовища її відгороджує тільки барабанна перетинка), організм постарався максимально захистити слуховий прохід від можливого попадання мікробів.

Для цього тут крім сальних і потових залоз розташувалися особливі залози – сірчані їх близько 2 тисяч в кожному вусі. Їх секрет, будучи в’язким, забезпечує прилипання до нього мікроорганізмів, пилу або випадково залетіла дрібна комаха.

Після знерухомлення потенційно небезпечних речовин, вушна сірка обробляє їх протимікробними речовинами, і далі вона повинна бути поступово видалена з вуха під час руху щелепою (коли ми жуємо або розмовляємо).

Сірчані залози мають таку ж особливість, як і сальні: якщо весь час очищати шкіру від ними вироблених продуктів, вона буде «повідомляти» нервовій системі, що секрету не вистачає, і остання буде стимулювати залози працювати ще сильніше. У нормі ж на місяць виробляється всього 15-20 мг сірки і віддаляється вона сама: людині потрібно тільки періодично мити вуха і промокати їх серветкою.

З чого складається вушна сірка

Перш, ніж ми розповімо, як видалити сірчану пробку, наведемо ще кілька цікавих особливостей про неї. Отже, складається вона з:

• жирів, в першу чергу, холестерину;
• протеїнів;
• слущенних клітин шкіри;
• ферментів;
• гіалуронової кислоти (речовина, яке притягує до себе воду і утримує її);
• імуноглобулінів і лізоциму – структур, що захищають від вірусів і бактерій.

Після настання статевого дозрівання секрет сірчаних залоз чоловіків і жінок починає відрізнятися по змісту. У жінок він повинен бути таким, що б забезпечило її сере більш кислу pH. Також склад цього секрету буде відрізнятися в представників різних національностей.

Чому утворюються сірчані пробки

Мало просто почистити сірчану пробку: якщо не прибрати провокують її виникнення умови, вона буде утворюватися знову, що буде впливати на якість життя. Отже, провокують спрессовиваніе секрету сальних залоз і закупорку їм слухового проходу наступні фактори:

Невірна гігієна вух. Це – найбільш часта причина створення скупчення сірки, особливо у дітей. Під неправильної гігієною мається на увазі:

• часте роздратування шкіри слухового проходу вушної паличкою або твердими підручними засобами, що ще більше збільшує серообразованіе;
• проштовхування сірки вглиб слухового проходу ватними паличками, сірниками, стрижнями, шпильками;
• чистити вуха потрібно не частіше 2 разів на тиждень і робити це треба, просто промокаючи вимите під водою вухо чистою серветкою або рушником.

Генетична схильність. Вона може складатися в одному з наступних факторів:

• більш в’язкий склад секрету сірчаних залоз, що передається у спадок, прискорить процес забивання слухового проходу;
• генетично програмована вузькість або надмірна звивистість слухового проходу також посприяє накопиченню сірки;
• зростання великої кількості волосся в слуховому проході не завжди є ознакою атеросклерозу; іноді це передається у спадок;
• якщо сірка утворюється нормальної консистенції, але його секретується багато, вона також здатна спресовуватися в конгломерат – сірчану пробку.

Висока вологість або часте потрапляння води (наприклад, у дайверів або плавців) в вуха призводять до набухання того обсягу сірки, який організм приготував до виходу назовні. Якщо ви дізналися в цій ситуації свою, потрібно подбати про те, щоб прибрати сірчану пробку якомога швидше: між барабанною перетинкою і конгломератом створюються умови підвищеної вологості, в яких швидко розмножуються потрапляють з водою мікроби. Протимікробні молекули з сірки нездатні цьому протистояти.

Знаходження в області з перепадами атмосферного тиску також сприяє утворенню пробок. Пов’язано це з коливаннями барабанної перетинки, яка, то втягуючись всередину (якщо тиск знижується), то вибухая назовні (при його підвищенні), сприяє ущільненню сірчаного секрету.

Похилий вік. Сірчані пробки утворюються внаслідок сукупності трьох причин:

• погіршення гігієни вух;
• ріст волосся в слуховому проході;
• більш в’язкий секрет.

Часті запальні захворювання вух, які змінюють в’язкість і pH сірки – це друга основна причина утворення пробок у дітей. Саме тому і не варто проводити видалення сірчаної пробки дитині в домашніх умовах: під нею може «ховатися» запалення.

Робота на курному виробництві. Вушна сірка – субстанція в’язка, тому частинки пилу легко прилипають до неї, утворюючи щільний конгломерат. Крім того, коли наявна сірка швидко покривається пилом, організм «дає команду» утворити сірки ще більше, що додатково збільшує сірчаний конгломерат.

Застосування навушників, часті розмови по телефону, особливо через механізм Blue В цьому випадку людина навмисно «відключає» вушну раковину від участі в перетворенні звуку, крім того, за допомогою пристрою підвищується вологість в слуховому проході.

Підвищення рівня кров’яного холестерину. Це одночасно і провокує надлишковий ріст волосся у вухах (механізм цього неясний), і збільшує обсяг утвореною сірки.

Шкірні захворювання (екзема, псоріаз, дерматит), які, вражаючи область вушного хряща або хрящової частини слухового проходу, ускладнюють виведення сірки з вух.

Види сірчаних пробок

Ці конгломерати можуть бути:

• пастоподібних: м’якими, світло-або темно-жовтими;
• пластіліноподобнимі: їх колір коричневий, а в’язкість – як у пластиліну;
• твердими: в них практично не міститься води, а колір може варіювати від темно-коричневого до чорного;
• епідермальними. Це – особливий феномен, походження якого не з’ясовано. Складається така пробка з сірки, частинок верхнього шару шкіри (епідермісу), має сірий колір, кам’янисту щільність і часто стає причиною запалення середнього вуха. Вчені вважають, що ці утворення виникають або у людей з вродженим сифілісом, або тих, хто має інші общебиологические зміни в організмі (деформації нігтів, зубів). Часто такі масиви утворюються з двох сторін і здатні рости в бік барабанної перетинки, руйнуючи її.

Коли ЛОР-лікар проводить огляд вуха, він оцінює, яка пробка має місце саме в цьому випадку. Так він приймає рішення, чи можна вимити сірчаний конгломерат, або його доведеться видаляти сухим способом.

Як проявляє себе сірчана пробка

Ознаки сірчаної пробки у вусі зазвичай не проявляються, поки конгломерат не заповнить весь просвіт слухового проходу. Зазвичай вони з’являються після купання або миття голови, коли в вухо потрапляє вода і змушує сірку розбухати. це:

• пропажа або значне зниження слуху на одному вусі;
• шум у вусі;
• відчуття закладеності вуха;
• нав’язливе відчуття дістати інородне тіло з слухового ходу;
• людина починає чути в вусі відлуння власного голосу.

Симптоми стану, коли сірчана пробка в вухах розвинулася безпосередньо біля барабанної перетинки і тисне на неї, такі:

• запаморочення;
• позіхання;
• кашель;
• нудота (як при закачуванні в транспорті);
• порушення координації;
• головний біль;
• може бути навіть порушення серцевої діяльності, так як робота серця рефлекторно пов’язана з нервовими закінченнями, придатними до вуха.

Якщо скупчення сірки існує тривалий час, або вона змогла створити в вусі умови для розвитку мікробів, розвивається запалення середнього вуха, що виявляється болем в ньому, відчуттям «переливання» або «булькання», появою виділень (іноді гнійних) і підвищенням температури.

Якщо по всіх симптомів ви бачите, що у дитини – сірчана пробка, що робити? Єдино можливе рішення – відвідати ЛОР-лікаря, благо для цього не обов’язково сидіти в черзі в поліклініці, а можна записатися (на цей же день) до отоларинголога приватної клініки.

Цей лікар проведе діагностику, швидко і грамотно видалить освіту, після чого повторно огляне вухо на предмет отиту і призначить відповідне лікування. Пам’ятайте: отит – захворювання, небезпечне своїми ускладненнями, особливо тими, які можуть розвиватися в порожнині черепа.

Тому займатися самолікуванням, особливо у дітей, неприпустимо.

діагностика

Визначити, що у дитини або дорослого пробка у вусі, дуже просто. ЛОР-лікар може запідозрити цей діагноз по одним тільки скаргами, після чого підтверджує його обстеженням «отоскопія». Це огляд вуха за допомогою воронки або особливого світлового приладу, який вуха не стосується. Якщо лікаря потрібно оглянути вухо, поки не видаляючи сірки, він може увійти в нього спеціальним пуговчатий зондом.

Ніякі інші дослідження (УЗД, рентген або інші) не допоможуть поставити цей діагноз.

лікування

Щоб позбутися від конгломерату, утвореного «стараннями» сірчаних залоз, його потрібно видалити. Зробити це може лікар двома методами – «вологим» або «сухим».

«Вологий метод»

Так можна промити сірчану пробку. Метод безболісний, але неприємний. Полягає він в наступному:

1. пацієнт сідає на кушетку або стілець, повертається до лікаря хворим вухом;
2. на його плече стелять клейонку, на яку ставлять металевий почкообразний лоток;
3. лікар наповнює теплим стерильним розчином великий шприц (Жане) без голки;
4. ввівши його кінчик в вухо, впорскує струменем розчину по верхній стінці слухового ходу.

У деяких випадках ця процедура не відразу звільняє від скупчення сірки, що вимагає її дво- або триразового повторення. Між процедурами ЛОР може порадити капати у вухо краплі:

• 3% перекис водню по 2-3 краплі 3-4 рази на день. Розчин повинен знаходитися в вусі 2-3 хвилини, після чого його зливають;
• А-Церумен: по 1 мл в кожне вухо (на 1 закопування відразу піде 1 флакон) двічі на добу. У дітей до 2,5 років А-Церумен не використовується;
• «Саморобні» або рецептурні (замовляються в особливих аптеках з рецептурним відділом) краплі, що складаються з 1 г соди, змішаної з 20 мл гліцерину і 20 мл кип’яченої води.

«Сухий метод»

Іноді лікаря доводиться витягнути сірчану пробку. Робиться це при сухих утвореннях, тільки ЛОР-лікарем, під візуальним контролем. Лікар вводить в вухо спеціальний вушної гачок, за допомогою якого конгломерат і витягується по шматочках.

Що можна зробити вдома

Спробувати позбутися сірчаних пробок в домашніх умовах можна, якщо:

• вухо не болить, а закладено, і з’явилася вона після водних процедур;
• мова йде про дорослій людині;
• при натисканні на стирчить вперед (найближче до лиця) хрящ вушної раковини (козелок) не боляче;
• температура тіла – нормальна.

З цією метою можна:

1. 1-2 доби капати вухо перекисом, А-Церуменом або розчином соди (можна без гліцерину), як описано вище;
2. знайти кулькову ручку, з якою можна зробити трубочку, вийнявши стрижень і ті частини, які утримують стержень всередині;
3. залізти в ванну;
4. налаштувати воду так, щоб вона була 37 градусів, а натиск був не сильним;
5. відкрутити душову насадку і до її місця приставити трубочку з ручки;
6. акуратно, нахиливши голову так, щоб вухо «дивилося» вниз, заливати воду в вухо близько 3 хвилин, тримаючи однією рукою душ, другий – трубочку, причому другий кінець трубочки повинен бути нещільно притулений до входу в слуховий прохід;
7. болю при цьому бути не повинно, також можна побачити, як виходить пробка. Їй можна «допомогти», ввівши в вушної прохід кінчик мізинця, змоченого водою;
8. навіть якщо цього не відбулося, не повторюйте спробу відразу ж, краще повторно закапайте вухо 3% перекисом;
9. якщо пробка вийшла, потрібно закапати вухо «Ципрофлоксацином», диоксидином з ампули, «Окомістин» або іншими антисептичними краплями.

Можна також купити розчин фурациліну або зробити його з таблеток (можна використовувати фізіологічний розчин натрію хлориду, набрати його в «грушу» -спрінцовку №14, помістити в теплу воду, щоб він нагрівся до 37 градусів і несильним струменем, без болю, промити вухо. при цьому друга рука відтягує вушну раковину назад і вгору, щоб хід був рівний, а струмінь – не дуже сильна.

Офіційно дозволені для видалення пробок в домашніх умовах особливі фітосвечі, які повинні застосовуватися з помічником. Вони являють собою порожнисті трубки, на внутрішній поверхні яких нанесені ефірні масла.

Одна частина трубки має наконечником і фольгою: її вставляють у вухо після підпалювання верхньої ділянки фітосвечі. Свічку треба виймати, а полум’я – гасити після досягнення нею позначки на корпусі свічки. Ефективність цього методу – 30-40%.

Працює вона за рахунок створення негативного тиску в трубці під час її горіння, яке і витягує сірку.

Не радимо продовжувати будь-які маніпуляції з власними вухами будинку, якщо з першого-другого разу вони виявилися безуспішними або ж супроводжувалися мінімальної болем. Отоларингологи приймають у багатьох приватних центрах, куди досить просто потрапити після роботи і без будь-якого напрямку.

Профілактика утворення пробок

Прийміть наступні заходи:

1. Не потрібно чистити слуховий прохід частіше, ніж один раз в 7-10 днів. Робіть це ватною паличкою з обмежувачем, яка тільки злегка вводиться всередину вуха і обертається вправо-вліво, а не «взад-вперед».
2. Контролюйте рівень свого холестерину.
3. Людям, які працюють в курному виробництві, варто захищати вуха.
4. Тим, кому доводиться пірнати, користуватися слуховими апаратами, навушниками, перебувати в умовах підвищеної вологості періодично (раз на місяць) потрібно використовувати краплі А-Церумен або подібні препарати.
5. Вчасно лікуйте екзему, дерматити або псоріаз у кваліфікованих дерматологів.