Що таке зоб дифузний токсичний (Базедова хвороба)? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Родіонов Е. А., терапевта зі стажем в 10 років.
Дифузний токсичний зоб – це аутоімунне ураження щитовидної залози.
Дифузний токсичний зоб вперше був описаний в працях Роберта Джеймса Грейвса і Карла Адольфа фон Базедова в середині ХIХ століття.
Крім цього захворювання, тиреотоксикоз може зустрічатися і при інших захворюваннях щитовидної залози (тиреоїдит, токсична аденома та ін.
), Що вимагає диференціальної діагностики, так як лікування цих станів не є однотипним, а ускладнення через відсутність або неправильного лікування можуть привести до необоротних патологічних змін.
В англомовних країнах це захворювання називають хворобою Грейвса, а німецькомовних – базедовій хворобою. Дифузний токсичний зоб розвивається через порушеної функції СД8 + -лімфоцитів і вироблення антитиреоїдних антитіл, серед яких особливе значення надається тим, які мають спорідненість до рецепторів тиреотропного гормону в щитовидній залозі.
Ці антитіла виявляються в середньому у 50% пацієнтів з дифузним токсичним зобом. З цими рецепторами в нормі зв’язується тиреотропний гормон (ТТГ), що стимулює вироблення і виділення тиреоїдних гормонів (ТГ). Антитіла при зв’язуванні з рецепторами ТТГ збільшують секрецію тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) «в обхід» регуляції ТТГ.
Підвищений рівень тиреотропного гормону обумовлює розвиток тиреотоксикозу. До кінця не ясна причина такого дефекту імунної системи. Є дані, що дозволяють говорити про роль генетичної схильності, зокрема, більш широкої поширеності алелей HLA-B8 і BW-35 у пацієнтів з цією хворобою.
[4] Однак не виявлено якоїсь однієї алелі, відповідальної за хвороба Грейвса. Ймовірно, тут має місце взаємодія декількох алелей.
Дифузний токсичний зоб частіше розвивається у жінок молодше тридцяти років. Синдром тиреотоксикозу пов’язаний з більш інтенсивним метаболізмом. Збільшується частота серцевих скорочень, піднімається артеріальний тиск.
Характерний підйом систолічного ( «верхнього») тиску і зниження діастолічного, тобто піднімається пульсовий тиск, що виявляється вираженою пульсацією великих і дрібних артерій.
Характерно підвищене потовиділення, так як організм намагається віддати надлишково виробляється тепло (через порушену регуляції окисного фосфорилювання). Стимуляція нервової системи проявляється дратівливістю, тремором рук.
Апетит підвищується, однак маса тіла знижується через прискорений розпаду білків в організмі. Рідко зустрічається так званий fat-Базедов-варіант, при якому маса тіла збільшується. Пацієнти з ДТЗ часто скаржаться на слабкість м’язів, втомлюваність, задишку.
Щитовидна залоза може бути збільшеною, проте немає залежності між ступенем її збільшення і тяжкістю стану. У нормі обсяг щитовидної залози у чоловіків не перевищує 25 см3, а у жінок – 18 см3. Симптоми, як правило, розвиваються відносно швидко – за 6-12 міс.
У 80% випадків пальпаторно визначається збільшена, безболісна щитовидна залоза. На ранньому етапі хвороби пацієнти можуть звернутися з будь-якої однієї з перерахованих скарг, тому лікар повинен бути добре обізнаний про ознаки тиреотоксикозу і необхідних діагностичних заходах. У безсимптомних пацієнтів з субклінічним тиреотоксикозом хвороба виявляється випадково, якщо з яких-небудь показаннями здається аналіз крові на ТТГ.
При базедовій хвороби можуть з’являтися ознаки ендокринної офтальмопатії, що виникає через ураження периорбитальной клітковини: виражений екзофтальм (не завжди симетричний), диплопія, набряклість повік, відчуття «чужорідного тіла в очах».
Це сильно полегшує роботу лікаря в плані діагностики, так як серед усіх станів з тиреотоксикозом ендокринна офтальмопатія характерна саме для дифузного токсичного зобу.
Не слід плутати ендокринна офтальмопатія з очними симптомами тиреотоксикозу, серед яких можна виділити синдром Грефе і синдром Кохера (верхню повіку відстає при погляді вгору і вниз відповідно), синдром Мебіуса (погляд не фіксується поблизу), синдром Штельвага (зменшення частоти моргань). Варто зазначити, що вираженість очних симптомів не залежить від тяжкості дисфункції щитовидної залози
Деякі автори в розвитку дифузного токсичного зобу виділяють чотири стадії:
- Невротична (вегетативний невроз і незначне збільшення або нормальні розміри щитовидної залози);
- Нейрогормональная (збільшені розміри щитовидної залози і клінічна картина тиреотоксикозу);
- Вісцеропатіческая (порушення функції органів);
- Кахектіческая (тиреотоксичний криз і загальна дистрофія).
Крім генетичних факторів, є припущення про роль стресу і інфекції в розвитку хвороби Грейвса, а також дії токсичних речовин.
[4] Через імунологічних порушень, відбувається інфільтрація щитовидної залози лімфоцитами, вироблення антитіл до різних її компонентів, головним чином – до рецепторів ТТГ, що призводить до стимуляції вироблення ТГ і проліферації тироцитов. Ці антитіла також називають тиреостимулирующего імуноглобулінами.
Надмірне дію ТГ в організмі призводить до розвитку тиреотоксикозу, з ознаками якого хворі дифузним токсичним зобом зазвичай звертаються до лікаря. [1], [2]
Відповідно до класифікації тиреотоксикозу за Фадєєвим В.В. і Мельниченко Г.А., виділяється:
- субклінічний;
- маніфестний;
- ускладнений.
Також існує класифікація зоба (патологічного збільшення щитовидної залози), в якій виділяється три ступені зобу, в залежності від даних огляду і пальпації щитовидної залози.
Класифікація зоба, рекомендована ВООЗ (2001)
- 0 cтепень: зоба немає (обсяг кожної частки не перевищує обсягу дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного);
- I ступінь: зоб пальпується, але не видно при нормальному положенні шиї, або ж є вузлові утворення, що не приводять до збільшення щитовидної залози;
- II ступінь: зоб чітко видно при нормальному положенні шиї. [4], [5]
Патоморфологическая класифікація дифузного токсичного зобу (три варіанти захворювання) спирається на дані гістологічного дослідження біоптату або видаленої щитовидної залози.
Розвинувся при дифузному токсичному зобі тиреотоксикоз вражає все системи організму. Якщо належним чином не лікувати це захворювання, то воно загрожує важкої інвалідизації, а аритмії і серцева недостатність навіть можуть привести до летального результату.
Найбільш небезпечним ускладненням хвороби Грейвса є тиреотоксичний криз, розвиток якого пов’язують з несприятливими факторами (стрес, різні захворювання, виражена фізичне навантаження, операція та ін.).
З’являється різке збудження, температура підвищується до 40 ° С, частота серцевих скорочень досягає 200 ударів в хвилину, може розвинутися фібриляція передсердь, посилюються явища диспепсії (нудота, блювоти, пронос, спрага), підвищується пульсовий артеріальний тиск.
Потім можуть з’явитися ознаки недостатності надниркових залоз (гіперпігментація, ниткоподібний пульс, порушення мікроциркуляції). Стан погіршується за кілька годин.
Це ургентна ситуація, що вимагає невідкладних заходів, спрямованих на зниження концентрації ТГ, боротьбу з надниркової недостатністю, дегідратацією, гіпертермією, метаболічними порушеннями і недостатністю кровообігу. В / в вводиться гідрокортизон, проводиться дезінтоксикаційна і тиреостатична терапія.
До ускладнень дифузного токсичного зобу також можна віднести ускладнення хірургічного його лікування: гіпопаратиреоз, пошкодження n. laryngeus recurrens (при пошкодженні одного нерва з’являється осиплість голосу, при пошкодженні двох може виникнути асфіксія), кровотечі, алергічні реакції на препарати. Про ускладнення тиреостатической терапії буде сказано нижче. [5]
При наявності у пацієнта ознак тиреотоксикозу йому визначають рівень тиреотропного гормону (ТТГ) високочутливим методом (чувс. 0,01 мед / л). Якщо рівень ТТГ менше норми, то досліджують концентрацію св. Т4 (тетрайодтіронін, тироксин) і Т3 (трийодтиронін).
Існує поняття про так званому субклиническом тиреотоксикозі, коли рівні Т4 і Т3 виявляються в нормі. Серед антитіл найбільше клінічне значення має рівень антитіл до рецепторів ТТГ (АТ-рТТГ).
Високі їх титри з великою часткою ймовірності вказують на те, що ми маємо справу саме з хворобою Грейвса.
Інші антитіла, такі, як антитіла до тиреоїдної пероксидази та тиреоглобуліну (АТ-ТПО і АТ-ТГ), виявляються і при інших станах, тому мають значення тільки в комплексній оцінці, і їх визначення може допомогти в деяких ситуаціях.
На УЗД при хворобі Грейвса характерними ознаками є знижена ехогенність і збільшення обсягу (близько 80% випадків). При виявленні вогнищевих утворень, при підозрі на пухлинні, проводиться біопсія з цитологічним дослідженням.
У деяких ситуаціях (диференціальна діагностика з функціональною автономією, загрудинний зоб) проводиться сцинтиграфія щитовидної залози.
Диференціальна діагностика проводиться з функціональною автономією щитовидної залози (характерно наявність вузлів на УЗД, «гарячих» при сцинтиграфії, відсутність антитіл, немає ендокринної офтальмопатії), підгострим тиреоїдитом (гострий початок, болі в щитовидній залозі, підвищення температури, зв’язок з перенесеним інфекційним захворюванням), безболевого ( «мовчазним») тиреоидитом (частіше буває субклінічний тиреотоксикоз), післяпологовим тиреоїдитом (виникає протягом 6 місяців після пологів). [3],
Лікування хвороби Грейвса може проводитися ендокринологом або терапевтом.
На жаль, в даний час лікування дифузного токсичного зобу направлено тільки на орган-мішень, тобто щитовидну залозу, а не на вироблення антитіл, що є безпосередньою причиною розвитку хвороби.
Навіть після видалення щитовидної залози продовжують синтезуватися антитіла до рецепторів тиреотропного гормону, хоча тиреотоксикозу вже не виникає (при адекватній замісній терапії).
Отже, існує три способи лікування дифузного токсичного зобу:
- консервативне лікування;
- радіойодтерапією;
- оперативне лікування.
Вибір методу залежить від віку, супутніх захворювань, ступеня збільшення щитовидної залози, бажання пацієнта і можливостей лікувального закладу. Консервативний метод лікування дифузного токсичного зобу полягає в призначенні тиреостатиков.
У деяких випадках (до 30%) курс такого лікування здатний привести до стійкої ремісії, в деяких – є підготовкою до використання іншого, більш радикального методу (хірургічне лікування або терапія йодом-131).
Вважається, що консервативна терапія неефективна при вираженому збільшенні щитовидної залози (більше 40 см3) і з ознаками здавлення навколишніх тканин, при наявності великих вузлів в ній, а також при наявності ускладнень (фібриляція передсердь, остеопороз і ін.).
При рецидиві після курсу терапії тиреостатиками, повторний тривалий курс не призначається. У подібних випадках проводиться курс медикаментозної підготовки до радіойодтерапією або операції.
Важливою умовою адекватного проведення консервативного лікування є прихильність пацієнта до лікування і доступність лабораторного контролю. Тиреостатики блокують синтез тиреоїдних гормонів і купируют тиреотоксикоз. Після 4-6 тижнів тиреостатической терапії, при настанні еутиреоїдного стану, зазвичай до лікування додають левотироксин.
У період тиреотоксикозу (до нормалізації Т4) також доцільно призначення препаратів з групи β-адреноблокаторів: вони пригнічують тканинне перетворення Т4 в Т3, знижують частоту серцевих скорочень. Критерієм адекватності лікування є нормальний рівень Т4 і ТТГ. Курс лікування триває 12-18 місяців. Під час лікування необхідно контролювати показники загального аналізу крові.
Це необхідно для контролю грізних ускладнень тиреостатической терапії – агранулоцитозу і тромбоцитопенії, що вимагають негайної відміни препаратів. Симптоми агранулоцитозу: лихоманка, біль в горлі, рідкий стілець. При їх появі пацієнту необхідно негайно здати кров на загальний аналіз і припинити прийом тиреостатиков до отримання результатів аналізу.
Рецидив найчастіше настає в перші 12 місяців після завершення курсу.
Під хірургічним лікуванням мається на увазі видалення всієї або більшої частини щитовидної залози. [8] Операція проводиться тільки в стані еутиреозу. В даний час видалення цього органу не є фатальним для людини, так як є всі можливості адекватної і недорогий замісної терапії левотироксином.
З іншого боку, при залишенні навіть невеликого фрагмента залози, зберігається ймовірність рецидиву захворювання, це орган-мішень для антитиреоїдних антитіл, що виділяються імунною системою. Таким чином, післяопераційний гіпотиреоз тепер не розглядається як ускладнення операції, а є її метою.
Доза левотироксина після операції підбирається індивідуально і зазвичай становить 1,7 мкг / кг на добу.
У України радіойодтерапією мало поширена, що пов’язано з дефіцитом йоду-131. Протипоказанням до радіойодтерапією є тільки вагітність і період годування груддю. Навіть дитячий вік не є перешкодою до її проведення.
Даний метод полягає в прийомі всередину попередньо розрахованої дози йоду-131, який накопичується в щитовидній залозі, розпадається в виділенням β-частинок, що призводить до променевої деструкції тироцитов.
Радіойодтерапією по суті є нехірургічним методом видалення тканини щитовидної залози. [1], [5], [7]
Прогноз при своєчасній діагностиці та належному лікуванні сприятливий. Не рекомендується прийом ліків, побічним ефектом яких є вплив на вироблення тиреоїдних гормонів, наприклад аміодарону. Дифузний токсичний зоб в більшості випадків успішно лікується і не є вироком.
Завдяки загальнодоступною і відносно недорогий замісної терапії, вдається домогтися нормалізації метаболічних процесів і зникнення клінічних проявів. Однак ускладнення хвороби Грейвса здатні привести до незворотних патологічних змін в організмі.
Профілактика дифузного токсичного зобу у прямих родичів хворих чітко не розроблена, проте можна рекомендувати відмову від куріння, йод-містять ліків, дотримання оптимального режиму дня для мінімізації стресових ситуацій і регулярний контроль ТТГ.
Чіткої зв’язку між надходженням йоду з їжею і хворобою Грейвса не виявлено, в регіонах з недостатнім вмістом йоду дифузний токсичний зоб зустрічається не частіше; на відміну від функціональної автономії, яка в цих областях стає основною причиною тиреотоксикозу. [3], [7]
Тиреотоксикоз з дифузним зобом (дифузний токсичний зоб, хвороба Грейвса-Базедова), вузловим / багатовузловий зобом
Список скорочень
| АІТ | Аутоімунний тиреоідит |
| БГ | хвороба Грейвса |
| ДТЗ | Дифузний токсичний зоб |
| КТ | Комп’ютерна томографія |
| МРТ | Магнітно-резонансна томографія |
| РЙТ | радіойодтерапією |
| рТТГ | Рецептор тиреотропного гормону |
| П | радіофармпрепарат |
| свТ3 | вільний трийодтиронін |
| свТ4 | вільний тироксин |
| ТГ | тиреоглобулін |
| ТПО | тіреопероксідазе |
| ТТГ | Тиреотропного гормону гіпофіза |
| УЗД | Ультразвукове дослідження |
| ЩЗ | Щитовидна залоза |
| ЕОП | ендокринна офтальмопатія |
| CAS | Шкала клінічної активності ендокринної офтальмопатії [Clinical Activity Score] |
| EUGOGO | Європейська група з вивчення ендокринної офтальмопатії |
| 131I | радіоактивний йод |
терміни та визначення
- Тиреотоксикоз – синдром, обумовлений надмірним вмістом тиреоїдних гормонів в крові і їх токсичною дією на різні органи і тканини.
- Дифузний токсичний зоб (Хвороба Грейвса / Базедова) – аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення стимулюючих антитіл до рецепторів тіротропного гормону (рТТГ)
- Ендокринна офтальмопатія (ЕОП) – самостійне аутоімунне захворювання, тісно пов’язане з аутоімунною патологією щитовидної залози (ЩЗ)
1. Коротка інформація
Тиреотоксикоз з дифузним зобом (дифузний токсичний зоб, хвороба Грейвса-Базедова) – системне аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення стимулюючих антитіл до рТТГ, клінічно проявляється ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу у поєднанні з екстратіреоідной патологією (ЕОП, претібіальная мікседема, акропатія). ЕОП може виникати як до появи функціональних порушень ЩЗ (26,3%), так і на тлі маніфестації тиреотоксикозу (18,4%), або вчасно перебування пацієнта в еутиреоз після медикаментозної корекції. Одночасне поєднання всіх компонентів системного аутоімунного процесу зустрічається відносно рідко і не є обов’язковим для постановки діагнозу У більшості випадків, найбільше клінічне значення при тиреотоксикозі з дифузним зобом має ураження ЩЗ.
Тиреотоксикоз з вузловим / багатовузловий зобом розвивається внаслідок автономного, незалежно від ТТГ, функціонування вузлових утворень ЩЗ.
1.1 Визначення
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) – аутоімунне захворювання ЩЗ, клінічно проявляється ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу.
Вузловий / багатовузловий токсичний зоб – захворювання ЩЗ, клінічно проявляється вузловим ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу.
1.2 Етіологія і патогенез
ДТЗ є однією з форм тиреотоксикозу, спричиненого гиперсекрецией гормонів ЩЗ під впливом антитіл до рТТГ.
У регіонах з нормальним споживанням йоду ДТЗ є найбільш частим захворюванням у нозологічної структурі синдрому тиреотоксикозу. Жінки хворіють в 8-10 разів частіше, в більшості випадків між 30 і 50 роками.
Захворюваність однакова серед представників європейської і азіатської раси. У дітей і літніх людей захворювання зустрічається значно рідше.
У йододефіцитних районах найбільш частою причиною тиреотоксикозу є функціональна автономія вузлів щитовидної залози. Процес розвитку функціональної автономії триває роками і призводить до клінічних проявів функціональної автономії, в основному, в осіб старшої вікової групи (після 45 років).
1.3 Епідеміологія
У 2001 році поширеність тиреотоксикозу в України склала 18,4 випадків на 100 000 населення. Тиреотоксикоз зустрічається переважно у жінок. Частота що раніше не діагностованого тиреотоксикозу серед жінок становить 0,5%, захворюваність – 0,08% жінок в рік.
У дослідженні NHANES III, (1988-1994, США), маніфестний тиреотоксикоз був виявлений у 0,5%, а субклінічний – в 0,8% від загальної популяції у віці від 12 до 80 років .
За даними дослідження, проведеного в Данії (йододефіцитний регіон), поширеність багатовузлового токсичного зобу склала 47,3%, хвороби Грейвса – 38,9%. В Ісландії поширеність хвороби Грейвса склала – 84,4% серед усіх випадків тиреотоксикозу, вузлового / багатовузлового зоба – 13%.
У США та Англії частота нових випадків хвороби Грейвса варіювала від 30 до 200 випадку на 100 тисяч населення в рік, жінки хворіють хворобою Грейвса в 10 – 20 разів частіше за чоловіків [6].
1.4 Кодування по МКБ 10
Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) (E05):
Е05.0 – Тиреотоксикоз з дифузним зобом.
Е05.1 – Тиреотоксикоз з токсичним одновузлових зобом.
Е05.2 – Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом.
1.5 Класифікація
Традиційним методом визначення розмірів щитовидної залози є пальпація. Для оцінки розмірів зоба використовується класифікація, прийнята ВООЗ в 2001 р.
Якщо розміри кожної з часток щитовидної залози при пальпації менше дистальної фаланги великого пальця обстежуваного пацієнта, то такі розміри залози розцінюються як нормальні.
Якщо при пальпації залоза збільшена або видна на око, то діагностується зоб (таблиця 1).
Таблиця 1. Класифікація зоба (ВООЗ, 2001)
| ступінь | характеристика |
| Зоба немає (обсяг часткою не перевищують обсягу дистальної фаланги великого пальця обстежуваного) | |
| I | Зоб пальпується, але не видно при нормальному положенні шиї (відсутнє видиме збільшення ЩЗ). Сюди ж відносяться вузлові утворення, які не призводять до збільшення самої ЩЗ |
| II | Зоб чітко видно при нормальному положенні шиї |
За ступенем вираженості клінічних проявів і гормональних порушень виділяють маніфестний і субклінічний тиреотоксикоз (таблиця 2).
Таблиця 2. Класифікація тиреотоксикозу за ступенем вираженості клінічних проявів
| ступінь тяжкості | критерії |
| субклінічний тиреотоксикоз | Встановлюється переважно на підставі даних гормонального дослідження при стертою клінічній картині. Визначається знижений (пригнічений) рівень ТТГ при нормальних показниках свТ4 і свТ3 |
| маніфестний тиреотоксикоз | Є розгорнута клінічна картина захворювання і характерні гормональні зрушення – знижений рівень ТТГ при високому рівні свТ4 і / або свТ3 |
| ускладнений тиреотоксикоз | Є важкі ускладнення: фібриляція передсердь, серцева недостатність, тромбоемболічні ускладнення, надниркових залоз, токсичний гепатит, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, кахексія і ін. |
2. Діагностика
Діагноз тиреотоксикозу ґрунтується на характерній клінічній картині, лабораторних показниках (високий рівень свТ4 і свТ3 і низький вміст ТТГ в крові). Cпеціфіческім маркером ДТЗ є антитіла до рТТГ.
Клінічна діагностика тиреотоксикозу має на увазі виявлення симптомів порушення функції ЩЗ, пальпаторно оцінку розмірів і структури ЩЗ, виявлення захворювань, супутніх тиреоїдної патології (ЕОП, акропатія, претібіальная мікседема), виявлення ускладнень тиреотоксикозу.
2.1 Скарги і анамнез
Пацієнти з тиреотоксикозом скаржаться на підвищену збудливість, емоційну лабільність, плаксивість, занепокоєння, порушення сну, метушливість, порушення концентрації уваги, слабкість, пітливість, серцебиття, тремтіння в тілі, втрату ваги. Нерідко, хворі відзначають збільшення ЩЗ, часті випорожнення, порушення менструального циклу, зниження потенції.
Дуже часто хворі скаржаться на м’язову слабкість. Серйозну небезпеку для осіб похилого віку представляють серцеві ефекти тиреотоксикозу. Фібриляції передсердь – грізне ускладнення тиреотоксикозу.
Фібриляції передсердь розвивається не тільки в осіб з маніфестних, але і в осіб з субклінічним тиреотоксикозом, особливо мають супутню серцево-судинну патологію. На початку появи фібриляція передсердь зазвичай носить пароксизмальної характер, але при зберігається тиреотоксикозі переходить в постійну форму.
У хворих з тиреотоксикозом і фібриляцією передсердь підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень. При тривало існуючому тиреотоксикозі у хворих може розвинутися дилятаційнукардіоміопатія, яка обумовлює зниження функціонального резерву серця і поява симптомів серцевої недостатності.
Приблизно у 40 – 50% пацієнтів з ДТЗ розвивається ЕОП, яка характеризується ураженням м’яких тканин орбіти: ретробульбарной клітковини, окорухових м’язів; з залученням зорового нерва і допоміжного апарату ока (століття, рогівки, коньюктіви, слізної залози).
У хворих розвивається спонтанна ретробульбарна біль, біль при рухах очима, еритема повік, набряк або припухлість повік, гіперемія кон’юнктиви, хемоз, проптоз, обмеження рухливості окорухових м’язів. Найбільш важкими ускладненнями ЕОП є: нейропатія зорового нерва, кератопатія з формуванням більма, перфорація рогівки, офтальмоплегия, диплопія.
Розвиток функціональної автономії, переважно, у осіб похилого віку визначає клінічні особливості даного захворювання.
У клінічній картині, як правило, домінують серцево-судинні та психічні розлади: апатія, депресія, відсутність апетиту, слабкість, серцебиття, порушення серцевого ритму, симптоми недостатності кровообігу.
Супутні серцево-судинні захворювання, патологія травного тракту, неврологічні розлади маскують основну причину захворювання.
На відміну від функціональної автономії вузлів ЩЗ, при якій є тривалий багаторічний анамнез вузлового / багатовузлового зоба, при ДТЗ зазвичай має місце короткий анамнез: симптоми розвиваються і прогресують швидко і в більшості випадків призводять пацієнта до лікаря через 6-12 місяців від початку захворювання.
2.2 Фізикальне обстеження
Зовнішні прояви : пацієнти виглядають стурбованими, неспокійними, метушливими. Шкірні покриви гарячі і вологі. На окремих ділянках шкіри іноді визначають депігментовані вогнища вітіліго). Волосся тонкі і ламкі, нігті м’які, смугастих і ламкі. У ряді випадків спостерігається дермопатія або претібіальная мікседема.
При пальпації ЩЗ, як правило (в 80% випадків), дифузно збільшена, помірної щільності, безболісна, рухома. При накладенні на неї фонендоскопа можна вислухати систолічний шум, що викликано значним посиленням кровопостачання органу.
Сердечно – судинна система : При огляді виявляється тахікардія, збільшення пульсового тиску, систолічний шум, систоли гіпертензія, фібриляція передсердь.
Хоча всі ці зміни присутні у більшості хворих з тиреотоксикозом, на перший план по клінічної значущості виходить фібриляція передсердь, яка розвивається у 5-15% пацієнтів. Цей відсоток вище серед літніх хворих і пацієнтів з попереднім органічним ураженням серця.
ІХС, гіпертонічна хвороба, пороки серця можуть самі по собі викликати порушення ритму. У таких випадках тиреотоксикоз лише прискорює цей процес. Існує пряма залежність фібриляції передсердь від ступеня тяжкості і тривалості захворювання.
На початку захворювання фібриляція передсердь носить пароксизмальної характер, але з прогресуванням тиреотоксикозу може перейти в постійну форму. При ефективному лікуванні тиреотоксикозу найчастіше синусовий ритм відновлюється після досягнення еутиреозу.
У хворих з попереднім захворюванням серця або більш тривалим перебігом миготливої аритмії синусовий ритм відновлюється набагато рідше. Тріпотіння передсердь зустрічається досить рідко (1,2-2,3%), екстрасистолія – в 5-7% випадків, пароксизмальнатахікардія – в 0,2-3,3% випадків. У рідкісних випадках зустрічається синусова брадикардія. Це може бути пов’язано з вродженими змінами або з виснаженням функції синусового вузла і розвитком синдрому його слабкості.
Фібриляція передсердь може викликати тромбоемболії судин, особливо мозкових, що вимагає призначення антикоагулянтної терапії. У літніх хворих тиреотоксикоз може поєднуватися з ІХС [14].
Збільшення ЧСС і потреби міокарда в кисні може проявити приховану форму стенокардії і привести до декомпенсації серцевої недостатності. Поразка серцево-судинної системи при тиреотоксикозі визначають тяжкість і прогноз захворювання.
Більш того, стан серцево-судинної системи після усунення тиреотоксикозу, буде визначати якість життя і працездатність «одужав» людини. Відомо, що при тиреотоксикозі міокард розвиває гіперфункцію вже в спокої і за рахунок її забезпечує організм збільшеними запитами в кисні.
З іншого боку, при фізичному навантаженні або в критичній ситуації міокард повинен різко збільшити свою роботу, тобто використовувати свій функціональний резерв. Саме від функціонального резерву серця залежить адаптація організму до зрослим потребам при тиреотоксикозі.
У пацієнтів з тиреотоксикозом функціональний резерв серця значно знижений, але при досягненні еутиреозу підвищується, не досягаючи вихідного рівня, що за певних умов може визначати розвиток серцевої недостатності в подальшому [15].
Шлунково – кишковий тракт : незважаючи на підвищений апетит, для тиреотоксикозу характерно прогресуюче зниження маси тіла. Рідко на фоні некомпенсованого тиреотоксикозу вага може збільшуватися, при цьому у хворих спостерігається підвищений рівень імунореактивного інсуліну, при нормальному рівні з-пептиду.
- Опорно – руховий апарат : порушення проявляються наростаючою слабкістю, проксимальної м’язовою атрофією, тремором дрібних м’язових груп всього тіла (симптом «телеграфного стовпа»), розвитком періодичних транзиторних паралічів і парезів, зниження вмісту міоглобіну.
- ЦНС : відзначається збільшення швидкості проходження рефлексів, тремор пальців витягнутих рук (симптом Марі).
Очні симптоми тиреотоксикозу :
- Симптом Грефе – відставання верхньої повіки від верхнього лімба при погляді вниз (обумовлено гіпертонусом м’язи, що піднімає верхню повіку)
- Симптом Кохера – відставання верхньої повіки від верхнього лімба при погляді верх, верхня повіка пересувається догори швидше, ніж очне яблуко
- Симптом Краузе – посилений блиск очей.
- Симптом Дальримпля – Розширення очної щілини з появою білої смужки між верхнім лімбом і краєм верхньої повіки (ретракція століття)
- Симптом Розенбаха – дрібне і швидке тремтіння опущених або злегка зімкнутих століття.
Симптом Штельвага – Рідкісне миготіння століття в поєднанні з розширенням очної щілини. У нормі у здорових людей спостерігається 3 миготіння в 1 хв.
2.3 Лабораторна діагностика
Дослідження функціональної активності ЩЗ рекомендовано проводити на підставі визначення базального рівня ТТГ і тиреоїдних гормонів в крові: свТ4 і свТ3.
( Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – Ia ).
Сучасне лікування дифузного токсичного зобу
Дифузний токсичний ЗОБ Дифузійний токсичний зоб (синоніми: базедова хвороба, хвороба Грейвса, дифузний тиреотоксический зоб, хвороба Паррі, хвороба Флаяні) – захворювання аутоімунної природи, в основі якого лежить генетично обумовлений дефект імунної системи, в результаті чого клітини продукують антитіла, здатні надавати стимулюючий ефект на щитовидну залозу (ДТЗ).
Епідеміологія. Співвідношення числа хворих на туберкульоз чоловіків та жінок при ДТЗ становить 1:10.
Патогенез. В даний час основне значення в розвитку захворювання надається генетично обумовленій змінності в системі імунного контролю з порушенням функції Т супресорів, проліферацією заборонених клонів лімфоцитів і їх сенсибилизацией з цитотоксичною дією Т лімфоцитів на клітини мішені ЩЗ.
Імунокомпетентні Т лімфоцити, реагуючи з аутоантигенами ЩЗ, стимулюють утворення аутоантитіл, які, в свою чергу, наділені здатністю викликати гіпертрофію ЩЗ і її гіперфункцію. Для сумарного позначення різних тіреостімулірующіх чинників користуються терміном «тиреостимулюючого імуноглобуліни» (ТСИ).
Всі вони є імуноглобулінами класу G, здатні успішно конкурувати з тиреотропним гормоном (TIT) за місця зв’язування з рецепторами ТТТ і тим самим надавати стимулюючий ефект на ЩЗ. Рівень ТТТ при цьому, як правило, знижується.
Патогенез основних клінічних проявів хвороби пов’язаний з впливом надлишку тиреоїдних гормонів на основні органи і системи – в першу чергу, ЦНС, ССС і ін. Частина симптомів обумовлена калорігенним ефектом тиреоїдних гормонів, який проявляється стимуляцією тканинного дихання, підвищенням основного обміну, прискоренням метаболізму багатьох гормонів і ін.
Різноманіття ефектів тріеоідних гормонів пояснює різноманітність клінічних проявів захворювання.
Клінічні прояви. Найбільш чутлива до надлишку тиреоїдних гормонів ЦНС, тому перші симптоми пов’язані з порушенням функції кори головного мозку.
Хворі скаржаться на підвищену психічну збудливість, дратівливість, плаксивість, образливість, порушення сну. З’являються особливості поведінки – квапливість, метушливість, непослідовність, багатослівність. Підвищення основного обміну супроводжується посиленням діяльності ряду залоз – сальних, потових, стимулюється теплопродукція, тепловіддача.
Хворі скаржаться на відчуття жару, задишку, пітливість, серцебиття. Шкіра стає теплою, м’якою, еластичною. Підвищений теплоотделеніе іноді призводить до появи спраги.
Посилений метаболізм кортизолу стимулює вироблення АКТГ, з чим пов’язана гіперпігментація шкіри (симптом, який свідчить про тяжкості тиреотоксикозу і небезпеки розвитку гострої недостатності кори надниркових залоз в умовах стресу!). Характерно інтенсивне схуднення при збереженому або підвищеному апетиті, часті випорожнення, порушення в статевій сфері.
Одним з постійних симптомів тиреотоксикозу є м’язова слабкість, яка може носити генералізований характер або захоплює окремі групи м’язів. Рідкісне ускладнення тиреотоксикозу – періодичний параліч (пароксизмальна міоплегії) .частиною ознакою захворювання є дифузне збільшення ЩЗ. Найбільш важливі прояви тиреотоксикозу – зміни ССС.
Частий симптом – тахікардія. У міру прогресування міокарда дистрофії тахікардія змінюється миготливою аритмією (МА). Спочатку вона носить пароксіз мінімальний характер, а потім стає постійною. Міокардіодистрофія з МА і розвитком СН часто визначають прогноз захворювання.
Не менш серйозне ускладнення ДТЗ – тиреотоксичний криз, який може розвинутися на тлі стресової ситуації, приєднання інтер куррентного захворювання, оперативного втручання при неусунення тиреотоксикозі та ін.
Різке підвищення рівня тиреоїдних гормонів може супроводжуватися гострою недостатністю кори надниркових залоз, що в поєднанні з важкою тиреотоксической міокардіодистрофією може привести до смертельного результату.
Досить часто при ДТЗ спостерігається офтальмопатія, яка з’являється на різних етапах захворювання – в «розпал» тиреотоксикозу, задовго до основних симптомів або на тлі лікування і успішного усунення тиреотоксикозу.
Найбільш типовий прояв офтальмопатии – екзофтальм – обумовлений збільшенням обсягу ретробул’барной клітковини за рахунок «студнеобразная» гідрофільних мас, що містять велику кількість білків, мукополісахаридів.
Важкі форми офтальмопатии проявляються порушенням змикання повік, парезом глазодвигательной мускулатури, ознаками атрофії зорових нервів, глаукомою, виразками рогівки та ін. Є реальна небезпека втрати зору. Суб’єктивно хворі відзначають світлобоязнь, сльозотеча, «відчуття піску», «двоїння в очах», головні болі.
У частини хворих офтальмопатія поєднується з так званої претібіальной мікседемою – инфильтративной Дермопатія на гомілках, стопах. Поверхня шкіри стає грубо шорсткою, жовтувато коричневою. Нерідко хворі відчувають свербіж, парестезії, іноді суб’єктивні відчуття відсутні. Класифікація.
Розрізняють легку, середню і важку ступінь вираженості тиреотоксикозу. Легка ступінь характеризується збудливістю, підвищеною стомлюваністю, схудненням на 10-15% від початкової маси тіла, тахікардією до 100 уд / хв. При тиреотоксикозі середнього ступеня тяжкості є виражені клінічні ознаки захворювання, зниження маси тіла досягає 20% від початкової, ЧСС зростає до 120 уд / хв.
При важкому тиреотоксикозі відзначаються різко виражені клінічні ознаки захворювання, практично втрачається працездатність, ЧСС перевищує 120 уд / хв. До важкого тиреотоксикозу відносять також випадки даного захворювання, коли у хворих розвиваються ускладнення з боку органів і систем (МА, кардіомегалія з СН, токсичний гепатит, тиреотоксичний криз).
Діагностика. Характерно підвищення концентрації тиреоїдних гормонів – тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3); рівень ХТГ, як правило, знижений. Нерідко виявляються AT до різних елементів тканин ЩЗ. Характерні гіпохолестеринемія, підвищення основного обміну.
Широко використовується радіологічний метод дослідження, заснований на здатності ЩЗ вибірково накопичувати йод. Радіоактивний йод вводять всередину в індикаторної дозі, яка дорівнює 1 мкКі, після чого визначається активність над залозою (у відсотках від індикаторної дози) через 2, 6, 24, 48 ч дистантних методом.
У здорових максимум накопичення досягається до 24 год і не перевищує 50%. Гіпертиреоїдному При такому захваті характеризується підвищеним накопиченням в перші години (через 2 і 6 ч) з подальшим спадом. Іноді може спостерігатися так званий «невротичний» тип, що характеризується підвищеним накопиченням у всіх точках дослідження. Цей тип часто має місце у хворих з вираженим неврозом. Іноді з’являється необхідність диференціювати токсичний зоб і невроз.
В цьому випадку інформативна супрессивная проба з трийодтиронином (Т3). Прийом 100 мкг Т3 протягом 10 днів викликає зниження захоплення йоду ЩЗ у здорових людей більш ніж на 50% від вихідного рівня (що свідчить про збереження механізмів регуляції між гіпофізом і ЩЗ). Відсутність придушення спостерігається у хворих токсичним зобом.
Радіонуклідне сканування виконується при підозрі на наявність вузлів або дістопію ЩЗ. Слід враховувати, що йодо містять продукти, лікарські речовини і рентгеноконтрастні засоби (кордарон, йодинол і ін.) Насичують залозу йодом і занижують показники його захоплення. Певне значення мають УЗД ЩЗ, пункційна біопсія. Перспективним методом діагностики і контролю ефективності лікування є дослідження концентрації ТСИ.
