Що таке гемоторакс? Під цим терміном прийнято розуміти хвороба, яка виникає через зайвого накопичення крові у внутрішній порожнині грудини. Початок хвороби супроводжується болем, явними порушеннями дихання. На первинному етапі гемоторакса склад плевральної і периферичної крові характеризуються ідентичними складами.
Гемоторакс займає друге місце серед захворювань, викликаних ускладненнями внаслідок травм в області грудини. Відноситься до категорії невідкладних захворювань і вимагає надання швидкої (екстреної) медичної допомоги.
різновиди гемоторакса
Гемоторакс – це хвороба, яка розвивається непомітно, практично не проявляючи себе, але часом напади і погіршення здоров’я носять раптовий характер. Залежно від причин, розрізняють:
- Травматичний гемоторакс. Травматична причина гемоторакса – це проникаюча рана, внутрішнє пошкодження області грудини, проникаюче поранення, удар при аварії і ДТП, а також перелом ребра. При травматизм даної категорії відбувається пошкодження судин в міжребер’ї: кров витікає в плевру.
- Патологічний гемоторакс. Патологічні причини визначаються при туберкульозі, аневризмі аорти, раку легенів і плеври, легеневому абсцесі.
- Ятрогенний гемоторакс. До ятрогенних причин гемоторакса відносяться наслідки проведених операцій і проявилися ускладнення від хірургічних втручань в плевру.
Крім цього, розрізняють і кілька типів недуги в залежності від кількості кров’яних виділень:
- якщо крові не більше 500 мл, то мова йде про малий гемоторакс;
- стадія середнього гемотораксу протікає з наявністю крові від 0, 5 до 1 л;
- діагностування субтотального гемоторакса, де маса кров’яних виділень перевищує 1000 мл, а її скупчення відбувається на рівні другого ребра;
- тотальний. Виділення досягають 2000 мл в обсязі, а кров здатна заповнювати повністю все легке.
Рясність кровотеч безпосередньо залежить від ступеня пошкодження судин. Патологія, що розвивається на периферійній стороні органу, найчастіше викликає гемоторакс, як малого, так і середнього типу. У тих випадках, коли кров надходить з прикореневої зони, це говорить про тотальну поразку.
Сучасна діагностика визначає гемоторакс і обмеженого типу. Такий недуга пов’язаний з локальним надходженням крові на обмеженій ділянці в легкому. Поразка плевральних листків (плеврит) носить патологічний характер, де існує небезпека розвитку верхівкового, междолевой, паракостальний, наддіафрагмальной, парамедіастінальние гемоторакса.
Наслідки розвитку хвороби впливають на поділ конкретного виду: згорнувся гемоторакс і інфікований. Тривалість кровотечі дозволяє поділяти захворювання наступним чином: безперервний або наростаючий і зупинився або стабілізується гемоторакс.
симптоматика хвороби
Гемоторакс є патологічним станом людського організму. Недуга розвивається з паралельним накопиченням крові в області плеври. Раптовий характер гемоторакс носить при травмі, пораненні. Передувати хвороби можуть і захворювання внутрішніх органів грудини або запущена форма наявного недуги.
Ознаками захворювання вважаються:
- виникнення серцево-судинного розлади;
- порушення функцій дихання;
- різкі больові відчуття;
- постійна слабкість і блідість;
- часті запаморочення, втрата свідомості;
- холодний піт і гіпотонія.
Клінічні симптоми гемоторакса пов’язані з інтенсивністю і тривалістю кровотеч, тиском на тканину легкого і величиною зсувів в органах середостіння.
Малий гемоторакс, симптоми якого не явно виражені або зовсім відсутні, характеризується ниючими болями в області грудини, посиленим кашлем і помірною задишкою.
Поразки середніх і великих розмірів тягнуть за собою розлади в дихальній і серцево-судинної системи.
Характерною загальною симптоматикою є:
- часті больові відчуття в грудях;
- иррадиирующие болю в плечах або спині в нападах кашлю;
- постійне відчуття слабкості;
- тахіпное;
- падіння показників артеріального тиску.
Слід зазначити, що навіть при незначних навантаженнях симптоматика захворювання тільки посилюється. Як правило, напади гемоторакса змушують хворого приймати положення тіла сидячи або напівсидячи.
У перебіг хвороби спостерігається поступовий розпад гемоглобіну з паралельної активізацією лейкоцитів. Це призводить до утворення в’язкої крові (згорнувся гемоторакс). Даний механізм з часом вичерпує себе, наслідком чого стане до утворення згорнутого гемотораксу. При гемотораксе спостерігається початок легеневої компресії на пошкодженій стороні.
Гемоторакс, як недуга, це порушення дихальних функцій, що викликано зменшенням початкового осередку ураження.
Гемоторакс, що утворився через пошкодження ребра, тягне прояв гематом на м’яких тканинах і підшкірну емфізему. Якщо гемоторакс виникає від розриву легеневої паренхіми, то найчастіше спостерігаються напади кровохаркання.
Основи лікування і заходи щодо усунення недуги
Як і при будь-якому недугу, важливу роль відіграє перша (долікарська) допомога при нападах гемоторакса. Термінові заходи складаються з декількох основних дій:
- Виклик швидкої допомоги.
- Укласти пацієнта на піднесену поверхню з підведення головах.
- Холодний компрес на уражену ділянку грудей.
- Припустимо введення 50% розчину анальгіну (обсяг 2 мл в / м) і серцево-судинних препаратів.
- Киснева і знеболення.
Можливі й протишокові заходи, наприклад:
- накладення тугих пов’язок;
- введення розчину 40% глюкози і 5% аскорбінової кислоти внутрішньовенно;
- блокада нападу новокаїном;
- ін’єкція в м’яз Гідрокортизону (максимум 50 мг);
Якщо відзначені прояви гіповолемії, то слід внутрішньовенно вводити 400 мл Реополіглюкіну. У разі затримки госпіталізації хворого необхідно виконання екстреної плевральної пункції в сьомий міжреберних проміжок з виведенням скопилася крові.
Будь-яка операція в області грудей завершується за допомогою введення дренажу в порожнину плеври. Дренування відбувається двома допустимими способами:
- неопераційних або «сліпим»;
- операційним.
Дренаж при гемотораксе встановлюється на 1 – 2 дні, починаючи з припинення кров’яних виділень, рідини і виходу повітря з плевральної порожнини. Витяг дренажу проводиться на вдиху, а отвір слід затискати і далі ушивать герметизирующим швом.
Пацієнт, що страждає гемотораксом, госпіталізується в спеціалізоване хірургічне відділення. Надалі хворий знаходиться під постійним наглядом лікаря-хірурга.
Лікування гемотораксу спочатку направлено на аспірацію і евакуацію крові. Для цього застосовуються:
- торакоцентез;
- термінове дренування рідини з плеври;
- введення в дренаж препаратів з вмістом антибіотика і антисептиків;
- вводяться протеолітичні ферменти з метою розчинення згуслої крові (згорнувся гемоторакс).
Гемоторакс, лікування якого носить комплексний характер, зменшується гемотрансфузионной терапією і антибиотикотерапией загального типу.
Лікування малого гемотораксу засноване на ліквідації консервативними методами. Хірургія виступає в якості лікування у випадках:
- Тривалих внутрішніх плевральних кровотеч.
- При гемотораксе кисле.
- У разі перешкод розправленнялегені.
- Пошкоджень внутрішніх органів.
Середній і тотальний гемоторакс піддається плевральної пункції і аспірації крові. В цьому випадку видалення крові з порожнини плеври проводиться в першу чергу, а згодом вводиться антибіотик з широким спектром дії.
Стерильний і інфікований гемоторакс диференціюються за допомогою проб Петрова і Ефендієва, де оцінюється прозорість і осад аспирата. Плевральна пункція є методикою закритого хірургічного втручання і використовується як альтернатива відкритого дренування.
Методика відновлення в післяопераційний період
Успіх лікування безпосередньо залежить від характеру отриманої травми або діагностування хвороби. Враховується і інтенсивність втрати крові, а також своєчасне і грамотно надану хірургічне втручання.
Навіть в разі сприятливого прогнозу не варто забувати про післяопераційну періоді відновлення. Так як після операції гемоторакса може з’явитися розвиток масивного плеврального зрощення, це загрожує обмеженням рухливості купола в діафрагмі.
- Регулярне плавання в спокійному темпі без пірнання і додаткових навантажень.
- Дихальна гімнастика.
- Базові вправи лікувальної фізкультури (ЛФК).
Основне завдання лікувальної фізкультури – це відновлення нормального дихання пацієнтів, так як в перебіг хвороби і проведеної операції відбуваються порушення в дихальної функції легеневого апарату і роботі серцево-судинної системи. Тривале бездіяльності і відсутність фізичної активності призводить до м’язової атрофії. Крім цього психічний стан хворого відрізняється постійним пригніченим станом.
Під час перших занять пацієнт повинен приймати лежаче положення. Наступний етап, обмежений другої і третьої тижнем, допускає перехід на положення сидячи. На завершення курсу ЛФК хворий виконує вправи стоячи. У комплекс вправ входять:
- виконання рухів общегигиенического характеру;
- помірне навантаження на верхні або нижні кінцівки;
- класичне згинання рук і ніг;
- плавні, стримані відведення (приведення) на руки і ноги;
- стискання пальців;
- підйом рук в вертикальне положення.
Дихальні вправи стануть відмінним доповненням до загального відновного комплексу. На завершення реабілітаційної програми можна виконувати полуприсед, перебуваючи на ліжку, а також повільні прогини назад в спині.
Заняття з пацієнтами, що перенесли операцію, вимагають від фахівця максимального уваги і обережності. Початковий етап занять допустимо після закінчення 10 днів після припинення відхаркування кров’ю. Якщо ж кров’яні виділення відсутні, то можна приступати до занять вже через 4 дні за умови показників температури тіла в межах норми.
Пункція плевральної порожнини
Показанням для її виконання є гемоторакс і напружений пневмоторакс.
Для видалення повітря пункцію здійснюють у другому межреберье по серединно-ключичній лінії, для видалення крові – в п’ятому чи шостому міжребер’ї по середній або задній пахвовій лінії.
Знеболювання здійснюють в положенні хворого сидячи або напівлежачи на спині, інфільтруючи 0,25% розчином новокаїну всі верстви грудної стінки, включаючи плевру. Після знеболювання шприц знову заповнюють розчином новокаїну і з’єднують його з товстої пункційної голкою, забезпеченою гумовою трубкою.
Гумову трубку і голку заповнюють розчином новокаїну. Голку вколюють в міжреберних проміжок по верхньому краю ребра. Перед проколом плеври доцільно створити в шприці розрядження тракцией поршня на себе.
Коли в шприц починає надходити вміст плевральної порожнини, просування голки припиняють.
Пункція плевральної порожнини при гемотораксе
Після закінчення пункції голку витягають, а місце проколу заклеюють лейкопластирем.
У випадках, коли тяжкість постраждалих обумовлена масивним внутрішньоплеврально кровотечею, легко визначаються фізикальними методами дослідження, роблять пункцію плевральної порожнини в сьомому міжребер’ї по середній пахвовій лінії з відсмоктуванням крові, яку реінфузіруют. Якщо при плевральній пункції видаляють менш 500 мл крові, потерпілий може бути евакуйований. При аспірації більше 500 мл крові показано спостереження за хворим з повторною плевральної пункції через 1 – 2 год.
При наростанні гемоторакса і ознак гострого недокрів’я показана термінова торакотомія.
При напруженому (клапанному) пневмотораксі пункцію здійснюють негайно; плевральну порожнину пунктируют товстої голкою типу Дюфо також у другому межре-Берьє по серединно-ключичній лінії. Після відсмоктування повітря шприцом голку залишають на місці, фіксуючи її липким пластиром до шкіри. До вільного кінця голки прикріплюють гумовий клапан.
Пункція плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі
До голці прикріплений гумовий клапан, виготовлений з пальця хірургічної рукавички
Дренування плевральної порожнини
Показання для дренування плевральної порожнини – напружений пневмоторакс, неефективність пункційного лікування при пневмотораксі, посттравматична емпієма плеври. Положення хворого на операційному столі – на здоровому боці або на спині.
Після знеболювання (0,25% розчин новокаїну) в місці передбачуваного торакоцентеза (друге – третє межреберье по серединно-ключичній лінії при пневмотораксі, п’яте – шість міжребер’ї по задній пахвовій лінії для видалення рідини) загостреним скальпелем надсекают шкіру протягом 1 – 1,5 см. Через розріз шкіри в плевральну порожнину проводять троакар.
Стилет витягають, а через гільзу вводять на глибину 8 – 10 см дренажну трубку з декількома закінчать отворами на кінці.
торакоцентез
а – троакаром; б – за допомогою кровоспинний затиску
При відсутності троакара дренаж в плевральну порожнину можна ввести за допомогою кровоспинний затиску, яким захоплюють дренажну трубку і, розставивши міжреберні м’язи, вводять її в плевральну порожнину. Дренаж фіксують до шкіри шовковим швом, периферичний кінець дренажу опускають в розчин фурациліну, забезпечивши його клапаном типу Бюлау.
«Невідкладна хірургічна допомога при травмах», під ред. Б.Д.Комарова
гемоторакс
Гемоторакс – це кровотеча в порожнину плеври, скупчення крові між її листками, що приводить до здавлення легені і зміщення органів середостіння в протилежну сторону. При гемотораксе відзначається біль в грудній клітці, утруднення дихання, розвиваються ознаки гострої крововтрати (запаморочення, блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія, холодний липкий піт, непритомність).
Діагностика гемотораксу заснована на фізикальних даних, результати рентгеноскопії і рентгенографії грудної клітини, КТ, діагностичної плевральної пункції. Лікування гемотракса включає:
- гемостатическую, антибактеріальну, симптоматичну терапію;
- аспірацію скопилася крові (пункції, дренування плевральної порожнини), при необхідності – відкрите або відеоторакоскопічну видалення згорнутого гемотораксу, зупинку триваючого кровотечі.
Гемоторакс є другим по частоті (після пневмотораксу) ускладненням травм грудної клітки і зустрічається у 25% хворих з торакальної травмою. Досить часто в клінічній практиці спостерігається комбінована патологія – гемопневмоторакс.
Небезпека гемоторакса полягає як в наростаючій дихальної недостатності, обумовленої здавленням легкого, так і в розвитку геморагічного шоку внаслідок гострого внутрішньої кровотечі.
У пульмонології та торакальної хірургії гемотракс розцінюється як невідкладний стан, що вимагає надання екстреної спеціалізованої допомоги.
причини
Виділяють три групи причин, найбільш часто призводять до розвитку гемотораксу: травматичні, патологічні і ятрогенні.
- Під травматичними причинами розуміють проникаючі поранення або закриті ушкодження грудної клітини. До торакальної травмі, що супроводжується розвитком гемоторакса, відносяться ДТП, вогнепальні й ножові поранення грудної клітини, переломи ребер, падіння з висоти та ін. При подібних травмах досить часто відбувається пошкодження органів грудної порожнини (серця, легенів, діафрагми), органів черевної порожнини (травми печінки, селезінки), міжреберних судин, внутрішньої грудної артерії, внутрішньогрудних гілок аорти, кров з яких виливається в плевральну порожнину.
- До причин гемоторакса патологічного характеру зараховують різні захворювання: рак легкого або плеври, аневризму аорти, туберкульоз легенів, абсцес легені, новоутворення середостіння та грудної стінки, геморагічний діатез, коагулопатії і ін.
- Ятрогенними факторами, що приводять до розвитку гемотораксу, виступають ускладнення операцій на легенях і плеврі, торакоцентеза, дренування плевральної порожнини, катетеризації центральних вен.
Скупчення крові в порожнині плеври викликає компресію легкого на стороні поразки і зміщення органів середостіння в протилежну сторону. Це супроводжується зменшенням дихальної поверхні легкого, виникненням розладів дихання і гемодинаміки.
Тому при гемотраксе нерідко розвивається клініка геморагічного і кардіо-пульмонального шоку з гострою дихальною і серцевою недостатністю.
Уже в найближчі години після потрапляння крові в плевральну порожнину розвивається асептичне запалення плеври – гемоплевріт, обумовлений реакцією плевральних листків.
При гемотораксе виникає набряк і помірна лейкоцитарна інфільтрація плеври, набухання і злущування клітин мезотелію. У початковому періоді вилилася в плевральну порожнину кров практично не відрізняється за складом від периферичної крові. Надалі в ній відбувається зниження гемоглобіну, зменшення еритроцитарної-лейкоцитарного індексу.
Потрапляючи в плевральну порожнину, кров спочатку згортається. Однак потім незабаром настає процес фібринолізу, і відбувається повторне розрідження крові. Цьому сприяють антикоагулянтні чинники, що містяться в самій крові і плевральної рідини, а також механічне дефібрінірованіе крові за рахунок дихальної екскурсії грудної клітки.
У міру виснаження механізмів антикоагуляції відбувається згортання крові і формування згорнутого гемотораксу. У разі приєднання мікробного інфікування на тлі гемоторакса досить швидко може виникати емпієма плеври.
Відповідно до етіологією розрізняють травматичний, патологічний і ятрогенний гемоторакс. З урахуванням величини внутриплеврального кровотечі гемоторакс може бути:
- малий – обсяг крововтрати до 500 мл, скупчення крові в синусі;
- середній – обсяг до 1,5 л, рівень крові до нижнього краю IV ребра;
- субтотальний – обсяг крововтрати до 2 л, рівень крові до нижнього краю II ребра;
- тотальний – обсяг крововтрати понад 2 л, рентгенологічно характеризується тотальним затемненням плевральної порожнини на стороні поразки.
Кількість крові, що вилилася в плевральну порожнину, залежить від локалізації поранення і ступеня руйнування судин. Так, при пошкодженні периферичних відділів легкого, в більшості випадків виникає малий або середній гемоторакс; при пораненнях кореня легкого зазвичай пошкоджуються магістральні судини, що супроводжується масивною кровотечею та розвитком субтотального і тотального гемотораксу.
Крім цього, також виділяють обмежений (зазвичай малий за обсягом) гемоторакс, при якому вилилася кров скупчується між плевральними спайками, на ізольованій ділянці порожнини плеври. З урахуванням локалізації обмежений гемоторакс буває верхівковим, междолевой, паракостальний, наддіафрагмальной, парамедіастінальние.
У разі триваючого внутриплеврального кровотечі говорять про наростаючому гемотораксе, в разі припинення кровотечі – про ненарастающем (стабільному). До ускладненим видів відносять згорнувся і інфікований гемоторакс (піогемоторакс). При одночасному попаданні в порожнину плеври повітря і крові, говорять про гемопневмотораксе.
клінічна симптоматика
Клінічна симптоматика гемоторакса залежить від ступеня кровотечі, здавлення легеневої тканини і зміщення органів середостіння. При малому гемотораксе клінічні прояви виражені мінімально або відсутні. Основними скаргами служать болю в грудній клітці, що посилюються при кашлі, помірна задишка.
При гемотораксе середнього або великого розміру розвиваються дихальні і серцево-судинні розлади, виражені в різному ступені.
Характерна різка біль у грудях, що іррадіює в плече і спину при диханні і кашлі; загальна слабкість, тахіпное, зниження артеріального тиску. Навіть при незначному фізичному навантаженні відбувається посилення симптоматики. Хворий зазвичай приймає вимушене сидяче або напівсидяче положення.
При важкому гемотораксе на перший план виступає клініка внутриплеврального кровотечі: слабкість і запаморочення, холодний липкий піт, тахікардія і гіпотонія, блідість шкірних покривів з ціанотичним відтінком, миготіння мушок перед очима, непритомність.
Гемоторакс, пов’язаний з переломом ребер, як правило, супроводжується підшкірної емфіземою, гематомами м’яких тканин, деформацією, патологічної рухливістю і крепітацією уламків ребер. При гемотораксе, що протікає з розривом легеневої паренхіми, може виникати кровохаркання.
В 3-12% випадків формується згорнувся гемоторакс, при якому в порожнині плеври утворюються кров’яні згустки, фібрину нашарування і швартується, що обмежують дихальну функцію легенів, викликаючи розвиток склеротичних процесів в легеневій тканині.
Клініка згорнутого гемотораксу характеризується вагою і болем в грудній клітці, задишкою. При інфікованому гемотораксе (емпіємі плеври) на перший план виходять ознаки важкого запалення і інтоксикації: лихоманка, озноб, млявість і ін.
плевральна пункція
Для більш детальної діагностики захворювань внутрішніх органів в медицині практикується застосування пункції для взяття на аналіз їх вмісту. Крім того, пункції дають можливість медикам «доставляти» лікувальні препарати безпосередньо в хворий орган і, в разі необхідності, виводити з нього надлишки рідини або повітря.
Найбільш поширеною процедурою в торакальної хірургії є пункція плевральної порожнини, про різновиди і алгоритмі проведення яку піде мова в даній статті. Її суть зводиться до проколу грудної клітини і плеври для того, щоб провести діагностику, встановити особливості перебігу хвороби і забезпечити проведення необхідних медичних маніпуляцій.
Проведення плевральної пункції життєво важливо у випадках порушення правильного відтоку плазми (рідкої складової крові) з судин плеври, що стає причиною скупчення рідини в порожнині (плевральнийвипіт). Плевральна пункція допомагає медикам встановити причину захворювання і вжити заходів до усунення його симптомів.
трохи анатомії
Серозна оболонка, яка вистилає легкі і поверхню грудної клітини, носить назву «плевра».
У нормальному стані між двома її листками знаходиться від одного до двох міліграмів рідини солом’яно-жовтого кольору, яка позбавлена запаху і в’язкості, і необхідна для забезпечення гарного ковзання плевральних аркушів. При фізичному навантаженні кількість рідини зростає в десятки разів, досягаючи 20 мл.
Разом з тим до зміни складу і збільшення вмісту плевральної порожнини можуть привести і деякі захворювання. Хвороби серцево-судинної системи, постінфарктний синдром, рак, захворювання легенів, в тому числі і туберкульоз, і навіть травми можуть стати причиною порушення відтоку плевральної рідини, що провокує так званий плевральнийвипіт.
Збільшення обсягу рідини в плевральній порожнині (випіт), скупчення в ній повітря, який не виходить назовні через механічної перешкоди (пневмоторакс), а також поява крові, викликане різного роду травмами, пухлинами або туберкульоз (гемоторакс), можуть призвести до дихальної або серцевої недостатності.
З метою уточнення діагнозу і в тих випадках, коли стан пацієнта стрімко погіршується і не залишається часу на детальне обстеження, щоб врятувати його життя медики приймають єдино вірне рішення – проведення плевральної пункції.
Показання до проведення маніпуляції
Проведення плевральної пункції може здійснюватися як по діагностичним, так і за терапевтичними показаннями. По-перше, приводом для діагностики є випіт, збільшення кількості рідини в плевральній порожнині до 3-4 мл а також взяття зразка тканини на дослідження в разі підозри на пухлину.
До симптомів випоту можна віднести:
- Поява болю при кашлі та глибокому вдиху.
- Відчуття розпирання.
- Поява задишки.
- Постійний сухий рефлекторний кашель.
- Асиметрію грудної клітини.
- Зміна перкуторного звуку під час простукування в конкретних областях.
Пункція плевральної порожнини при гемотораксе
симптоми гемоторакса
Клінічна картина наявності крові в плевральній порожнині залежить від інтенсивності процесу і стадії, на якому його виявили. Характерними проявами при гемотораксе є переважно серцева і дихальна недостатність. На розвиток цього невідкладного стану можуть вказувати такі ознаки:
- Больовий синдром: біль досить гостра, має характер «кинджальним», поширюється на плече і спину
- Слабкість, різке зниження рівня артеріального тиску
- запаморочення
- Кашель (іноді з домішкою крові, що вказує на зосередження крові в плевральній порожнині)
- Дихальні розлади (частіше – задишка, також спостерігається відставання ураженої частини грудної клітки від акту дихання)
- почастішання серцебиття
- Занепокоєння.
Наростання інтенсивності перерахованих ознак вказує на продовження кровотечі.
лікування гемотораксу
Операція має наступні цілі:
- зупинити кровотечу
- відновити цілісність пошкоджених органів і тканин
- видалити крововилив, локалізоване в плевральній порожнині
- при необхідності – накладення закритого дренажу (це необхідно для більш швидкого розправлення легені в період після операції)
- провести санацію плевральної порожнини розчинами антисептиків.
Кров всередині плевральної порожнини, після закінчення 5 годин, здатна втратити здатність згортатися. На цьому принципі ґрунтується проба, яка визначає, призупинилося кровотеча.
Якщо рідка кров гемоторакса, яку дозволяє отримати пункція, через 5 годин після пошкодження, не згортається, то кровотеча вважається призупинити. Якщо ж кров згортається, то кровотеча продовжується.
При помірному гемотораксе, що не має тенденцію до подальшого кровотечі, хірурги застосовують пункційний метод: це необхідно для усунення накопиченої крові, промивання плевральної порожнини і профілактики емпієми плеври. Якщо у фахівців є підозра на новоутворення і його розглядають як джерело кровотечі, матеріал направляють на цитологічне дослідження.
Усунення крові з плевральної порожнини при гемотораксе важливо ще й тому, що це сприятливе середовище для розвитку і розмноження патогенних мікроорганізмів. Консервативна терапія актуальна тільки в разі обмеженого гемоторакса.
Пункція при гемотораксе проводиться в умовах суворого дотримання правил асептики наступним чином. Освітлення в приміщенні повинно бути якісним, оснащення – повноцінним.
- Хворого потрібно розташувати на кушетці, потім знеболити, оскільки процедура досить болюча. Для цього застосовують 0,25% розчин новокаїну.
- Гумову трубку завдовжки близько 12 см натягують на кінець шприца об’ємом 20 мл. Перед введенням голки, гумову трубку в середній її частині необхідно перетиснути затискачем, який в момент відсмоктування крові поршнем, відкривається, створюючи найпростішу замкнуту систему.
- Після завершення виконання пункції, голку необхідно витягнути, а на місце проколу накласти стерильну серветку, потім закріпивши її за допомогою лейкопластиру.
У випадках, коли тяжкість стану пацієнта зумовлена масивною кровотечею, яке розвинулося усередині плеври (його легко визначити фізикальними методами діагностики – наприклад, постукуванням), проводиться пункція плевральної порожнини в сьомому міжребер’ї по середній пахвовій лінії, з наступним відсмоктуванням крові, яку реінфузіруют.
Якщо в процесі плевральної пункції евакуюють менше 500 мл крові, стан здоров’я хворого має більш високі шанси на поліпшення найближчим часом, ніж при аспірації більше півлітра крові. У другому випадку показано ретельне спостереження за хворим з повторним виконанням плевральної пункції через 1 – 2 год.
Якщо хірурги спостерігають наростання гемотораксу і симптомів гострого недокрів’я – проводиться екстрена торакотомия.
діагностика гемотораксу
Пункція плевральної порожнини при гемотораксе проводиться тільки на підставі даних екстреного обстеження. Найбільш інформативними є ті методи, які передбачають застосування променя: оглядова рентгеноскопія, КТ, МРТ.
Вихід і прогноз
При своєчасному наданні медичної допомоги та ранньої діагностики настає повне одужання пацієнта. Якщо пункція проведена несвоєчасно, розсмоктування крові може статися тільки частково, а в тому випадку, коли процедура пройшла недостатньо кваліфіковано – може розвинутися нагноєння через що залишилася в плевральній порожнині крові. В цілому, прогноз сприятливий.
Пункція плевральної порожнини – техніка та алгоритм проведення
Діагностика захворювань респіраторного тракту передбачає використання різноманітних інструментальних методик і лабораторних аналізів. Плевральна пункція – інвазивна процедура, яка може застосовуватися для уточнення причини задишки, кашлю або лікування певної патології дихальної системи.
Що таке плевральна пункція?
Плевральна пункція – прокол стінки грудної клітини з безпосереднім проникненням в відповідну порожнину. За допомогою зазначеної процедури лікар може провести діагностику захворювань респіраторного тракту, що супроводжуються задишкою, кашлем або ввести медикаментозні засоби.
Сучасна техніка виконання маніпуляції дозволяє безболісно проколоти грудну стінку. Ризик розвитку небажаних наслідків при дотриманні всіх норм асептики і антисептики наближається до нуля.
Важливо! Пункція плевральної порожнини і торакоскопия – дві різні методики, які іноді плутають пацієнти. Подібність процедур полягає в проникненні всередину плевральної порожнини. Однак пункція робиться наосліп голкою, а торакоскопия спеціальним інструментом з відеокамерою на кінці, що дозволяє лікарю візуально оцінювати стан досліджуваного простору.
З якою метою проводять плевральну пункцію?
Пункція плеври – інвазивна методика, яка може використовуватися з діагностичною і лікувальною метою. У 90% випадків процедура одночасно виконує відразу дві зазначені функції. Плевральну пункцію лікарі проводять з метою аспірації рідини з простору між парієтальних і вісцеральним листком для подальшого вивчення причин кашлю або інших симптомів.
В описаному випадку пункція є діагностичною. Проте видалення рідини з відповідної порожнини в 85% випадків сприяє стабілізації стану пацієнта (усунення кашлю, зниження температури тіла), що обумовлює лікувальний ефект маніпуляції.
Причин для формування випоту між вісцеральним і парієтальних листком плеври існує багато. У 75% випадків розвивається локальний запальний процес, іменований плевритом. Аналіз характеру рідини дозволяє встановити точну причину, а також механізм виникнення відповідної проблеми.
Показання до проведення діагностичної плевральної пункції:
- Мікроскопічне вивчення рідини, що утворилася у відповідній порожнини;
- Прокол плеври з забором частинки новоутворення всередині. В даному випадку виконання маніпуляції відбувається під контролем УЗД, щоб запобігти пошкодженню сусідніх органів і тканин.
Показання до проведення лікувальної пункції плеври:
- освіту застійного випоту;
- плеврит, що протікає з формуванням гнійної рідини (ексудату) або на тлі туберкульозу, ускладненої пневмонії;
- пневмоторакс – проникнення повітря в плевральну порожнину, що може траплятися при спонтанному розриві альвеол або травмах грудної клітки;
- гемоторакс;
- емпієма плеври;
- локальне введення медикаментів.
Важливо! Потрібно враховувати, що плевральна пункція за життєвими показаннями відрізняється від планової процедури. У першій ситуації прокол може здійснюватися лікарем на вулиці, в кафе, і покликаний запобігти летальному результату (клапанний пневмоторакс). Планова маніпуляція проводиться в стаціонарі, відповідно до загальних правил після отримання згоди хворого.
Незалежно від цілей проведення, пункція пов’язана з ризиком розвитку певних ускладнень, шанс розвитку яких рідко перевищує потенційну користь від процедури.
Протипоказання
Прокол плевральної порожнини може бути відстрочено або скасований в залежності від особливостей конкретного клінічного випадку.
Протипоказання:
- неконтрольований кашель, який не піддається медикаментозному усунення;
- важкий стан хворого, яке не пов’язане з наявністю рідини всередині плевральної порожнини (інфаркт міокарда, інсульт);
- коагулопатии;
- бульозна форма емфіземи легенів;
- мінімальна кількість рідини всередині плевральної порожнини, що підтверджується результатами УЗД;
- відмова пацієнта від проведення відповідної маніпуляції.
Набір інструментів для плевральної пункції
Для виконання будь-якої медичної маніпуляції використовується набір спеціалізованих інструментів. Для плевральної пункції з метою встановлення причини або усунення задишки, лихоманки, кашлю необхідно застосувати такі пристосування:
- стерильні кульки з вати;
- затиск і пінцет для утримування тканин;
- 10 або 20 і 60 мілілітрові шприц;
- голка 2,0-90 мм для аспірації вмісту;
- стерильні марлеві серветки;
- бактерицидні пластирі;
- ємність для збору досліджуваного матеріалу (пробірка).
У разі необхідності подальшого дренування (очищення) плевральної порожнини додатково буде потрібно спеціальна ємність (2 л) з Антиповоротний механізмом (клапаном).
підготовка пацієнта
Характер необхідної підготовки пацієнта безпосередньо залежить від обставин, при яких проводиться маніпуляція. Якщо пункція здійснюється екстрено, без доступу до відповідного інструментарію, тоді місцеве знезараження місця проколу може виступати єдиним моментом підготовки хворого.
Однак в 90% випадків процедура виконується під наглядом лікарів. Попередньо людина здає традиційні лабораторні аналізи крові, сечі. Може використовуватися УЗД і рентгенографія для оцінки вираженості патологічного процесу.
Перед введенням голки пацієнт займає зручне сидяче положення з опорою на стіл. Місце проколу грудної клітини при плевральній пункції підбирається в залежності від характеру патологічного процесу.
Традиційно введення голки здійснюється по верхньому краю ребра в сьомому чи восьмому межреберье по задньої, медіальної або передньої пахвовій лінії.
Винятком залишається пневмоторакс, коли прокол робиться в 2 міжребер’ї по среднеключичной лінії.
Факт! Підготовка до плевральної пункції для визначення причин кашлю додатково передбачає пояснення пацієнтові особливостей процедури. Без згоди хворого маніпуляція не може бути виконана.
алгоритм виконання
Алгоритм проведення плевральної пункції передбачає виконання ряду послідовних етапів:
- Антисептична обробка місця введення голки;
- Місцева анестезія новокаїном. Дотримується техніка з утворенням «лимонної скоринки» і поетапним знеболенням нижчих тканин;
- Введення голки для забору рідини. Прокол здійснюється по верхньому краю ребра, щоб запобігти пошкодженню судинно-нервового пучка;
- Аспірація невеликої кількості рідини шприцом;
- Підключення системи для евакуації вмісту відповідної порожнини.
Важливо! Техніка проведення плевральної пункції не допускає одномоментного видалення більше 1 л рідини. Причина – ризик розвитку зсуву внутрішніх органів з різким погіршенням самопочуття хворого.
Після закінчення аспірації голка витягується, а місце проколу обробляється антисептиком і заклеюється пластиром. Для оцінки якості виконання процедури потрібно зробити контрольний рентгенологічний знімок.
результати
Прокол плеври використовується для діагностики кашлю, задишки, лихоманки і інших симптомів респіраторної патології. Результати відповідного обстеження залежать від кількості та характеру одержуваного вмісту.
Нерідко діагноз встановлюється в момент отримання перших порцій досліджуваної рідини (кров при гемотораксе). Однак при аспірації мутного вмісту без характерних візуальних ознак, потрібне проведення мікроскопічного і лабораторного аналізу.
Залежно від наявності гною, білка, патологічних включень лікар встановлює остаточну причину кашлю або інших розладів дихальної системи. У разі проведення лікувальної пункції пацієнт відчує результати вже після закінчення маніпуляції. Традиційно знижується вираженість задишки, хворий відзначає зменшення інтенсивності кашлю, лихоманки.
Для додаткової оцінки ефективності проведеної маніпуляції після її закінчення проводиться рентгенологічне або ультразвукове дослідження.
Можливі ускладнення після плевральної пункції
Пункція для верифікації причин кашлю – процедура, яка в 80% випадків проводиться «наосліп». При дотриманні правил і техніки виконання маніпуляції ризик розвитку ускладнень мінімальний. Однак шанс виникнення неприємних наслідків присутній завжди.
Можливі ускладнення:
- Пошкодження легені. Характерним симптомом, що свідчить про зазначену проблему, виступає посилення кашлю;
- пневмоторакс;
- Пошкодження судини з розвитком внутрішньої кровотечі;
- Повітряна емболія;
- Інфікування місця проколу.
Ціна
Якщо описувана процедура виконується в державній лікарні за життєвими показаннями або при знаходженні пацієнта в стаціонарі з наявністю необхідних показань, тоді можна розраховувати на безкоштовність маніпуляції.
У приватних клініках ціна за прокол грудної стінки з аналізом вмісту стартує від 550 гривень. Потрібно враховувати, що вартість лабораторної діагностики пунктата іноді не входить в базовий цінник.
висновок
Плевральна пункція – простий, надійний і ефективний метод діагностики, а також лікування захворювань дихальної системи, що супроводжуються кашлем, задишкою, підвищенням температури тіла. При дотриманні пацієнтом всіх рекомендацій лікаря прогресування патології мінімізується, а описувана процедура дозволяє уточнити причину захворювання для підбору адекватної схеми оздоровлення.
гемоторакс
Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині, яке виникає через кровотечі в результаті пошкодження судин легенів або грудної стінки, аорти, порожнистих вен, середостіння, серця або діафрагми.
Найчастіше гемоторакс є наслідком травми грудної клітини або ускладненням лікування. Патологія спочатку викликає компресію легкого на стороні поразки, потім зміщення середостіння і здавлювання здорового легкого.
Все це в сукупності призводить до клінічної картині гострої дихальної та серцевої недостатності.
причини
За походженням гемоторакс підрозділяється на кілька видів.
- Травматичний. Виникає після проникаючих поранень і закритих травм грудної клітки. Така ситуація можлива при ДТП, вогнепальних і ножових пораненнях в груди або спину, переломах ребер, при падінні з висоти і інших серйозних фізичних травмах.
- Патологічний. Розвивається на тлі інших захворювань. Це може бути аневризма аорти, туберкульоз або рак легені, рак плеври, абсцес легені, пухлини середостіння та грудної стінки, коагулопатії, геморагічний діатез або інші патології.
- Ятрогенний. Є ускладненням операцій, плевральних пункцій, катетеризації центральних вен і інших інвазивних технік.
Розвиток захворювання залежить від характеру травми, інтенсивності крововтрати, своєчасного надання хірургічної допомоги. Спочатку кров скупчується в грудній порожнині і викликає компресію легкого на стороні поразки.
Тиск крові зміщує органи середостіння в протилежну сторону і здавлює легке вже на непошкодженій стороні. Патологічний процес призводить до зменшення дихальної поверхні легкого, розладів дихання і гемодинаміки.
В такому стані високий ризик розвитку геморагічного і кардіо-пульмонарий шоку з симптоматикою серцевої і дихальної недостатності.
Патологія розвивається стрімко. Через кілька годин після крововиливу плевра запалюється. Виникає гемоплевріт, розвивається набряк і помірна лейкоцитарна інфільтрація плеври. Клітини мезотелію набухають і слущиваются.
У плевральній порожнині кров згортається, але антикоагулянтні чинники, що містяться в ній і в плевральній рідині, призводять до повторного розрідженню крові. Цьому ж сприяють дихальні рухи грудної клітки. Потім антикоагулянтний потенціал виснажується, і формується згорнувся гемоторакс.
Якщо приєднується мікробна інфекція, то швидко розвивається гнійний процес (емпієма плеври).
Класифікація
Гемоторакс підрозділяється на малий, середній, субтотальний і тотальний залежно від величини внутриплеврального кровотечі. Малий відповідає крововтраті до 500 мл і скупчення крові в синусі.
Середній гемоторакс характеризується крововтратою до 1,5 л і рівнем крові до нижнього краю IV ребра. При субтотальної гемотораксе обсяг крововтрати досягає 2 л, а рівень крові піднімається до нижнього краю II ребра.
При тотальному виливається більше 2 л крові, рентген виявляє повне затемнення плевральної порожнини на стороні поразки.
Якщо пошкодження зачіпає периферичні відділи легкого, то розвивається малий або середній гемоторакс. Поранення кореня легкого зачіпає магістральні судини і призводить до розвитку субтотального і тотального гемотораксу.
Якщо кров скупчується на ізольованій ділянці плеври, це називають обмеженим гемотораксом. Залежно від локалізації він може бути верхівковим, междолевой, паракостальний, наддіафрагмальной або парамедіастінальние.
Коли кровотеча посилюється, гемоторакс називають наростаючим, при зупинці кровотечі – ненарастающім, або стабільним. Явище, при якому кров у плевральній порожнині піддалася коагуляції, називають зсілим гемотораксом, а при інфікуванні – піогемотораксом. У разі потрапляння в порожнину плеври і крові і повітря стан називають гемопневмотораксом.
ознаки
При малому кровотечі ознаки гемотораксу мінімальні або відсутні. Хворий може відчути помірну задишку і дискомфорт у грудній клітці, який посилюється при кашлі. Надалі все залежить від ступеня здавлення легеневої тканини і зміщення органів середостіння.
Коли гемоторакс досягає середнього, субтотального і тотального розміру, з’являються клінічні ознаки дихального і серцево-судинного розлади. Це може бути різкий біль в грудях, яка віддає в спину і плече при диханні і кашлі.
Хворий відчуває слабкість, у нього знижується артеріальний тиск, дихання стає прискореним і поверхневим, але без порушення ритму (тахіпное).
При найменшому напрузі біль і інші симптоми посилюються, тому хворий змушений перебувати в сидячому або напівсидячому положенні.
Ознаки гемоторакса важкої форми включають слабкість, запаморочення, липкий холодний піт, знижене тиск, прискорене серцебиття, бліду шкіру з синюшним відтінком, мушки перед очима і непритомність. Якщо гемоторакс розвивається на тлі розриву легеневої паренхіми, виникає кровохаркання.
В 3-12% випадків кров у плевральній порожнині згортається, утворюються фібрину нашарування і швартується, які обмежують дихальні можливості і призводять до спайок в легеневої тканини. Такий стан називається зсілим гемотораксом, до його ознак належать тяжкість і біль в грудях, задишка.
При розвитку інфікованого гемотораксу підвищується температура, виникає озноб, млявість і інші симптоми інтоксикації.
діагностика
Під час огляду лікар зазначає ослаблене дихання і тремтіння голосу хворого, перкуторний звук над рівнем рідини буде притуплен, а уражена сторона грудної клітки буде відставати при диханні. Рентген легенів покаже коллабірованіе легкого, наявність рідини або згустків в порожнині плеври і зміщення середостіння.
Для підтвердження діагнозу проводиться пункція плевральної порожнини – при гемотораксе тут виявиться кров. Щоб визначити наявність інфікування, проводять проби Петрова і Ефендієва.
Щоб визначити наростаючий або стабільний характер кровотечі, проводиться проба Рувілуа – Грегуара. Про зупинення кровотечі свідчитиме відсутність коагуляції в пробірці.
Забраний матеріал також досліджується на рівень гемоглобіну і на бактеріологічні показники.
Додатково може знадобитися УЗД плевральної порожнини, рентгенографія ребер, КТ грудної клітки і діагностична торакоскопія (ендоскопічне обстеження плевральної порожнини).
Перша допомога при гемотораксе
Перша допомога при гемотораксе аналогічна заходам, які показані при пораненнях. Якщо є закриті ушкодження грудної клітини (перелом ребер або грудини, здавлення грудної клітини), то в фазі максимального видиху накладається пов’язка, що давить.
При симптомах великого закритого пневмотораксу зі зміщенням середостіння хворий потребує пункції плевральної порожнини і аспірації повітря з неї.
Якщо при цьому виникає підшкірна емфізема, вона зазвичай не потребує невідкладної допомоги, але при виражених ознаках клапанного пневмотораксу з порушенням дихання та серцевої діяльності проводиться пункція плевральної порожнини товстої короткою голкою Дюфо, а повітря відсмоктується шприцом до негативного тиску.
При відкритому пораненні грудної клітини рану очищають від забруднення і закривають асептичної пов’язкою. Потерпілому потрібно ввести правцевий анатоксин і протиправцеву сироватку. Його терміново доставляють в госпіталь в положенні напівсидячи. По можливості проводиться місцеве знеболення і вагосимпатическая блокада по Вишневському для профілактики шоку.
лікування
Лікування гемотораксу починається з хірургічної обробки рани і визначення характеру поранення. При ознаках пошкодження органів грудної порожнини виконується торакотомія.
Лікарські маніпуляції в плевральній порожнині закінчуються введенням дренажу для аспірації крові та ексудату або для видалення скупчення повітря. При малому гемотораксе можливо консервативне лікування.
При триваючій кровотечі, кисле гемотораксу і при пошкодженні життєво важливих органів показано хірургічне лікування. При нагноєнні гемоторакса лікування таке ж, як і при гнійному плевриті.
Якщо гемоторакс невеликий і не інфікований, прогноз сприятливий. Згорнувся гемоторакс може привести до емпієми плеври. Триваюче кровотеча або велика втрата крові можуть виявитися для хворого летальними.
Гемоторакс нерідко призводить до масивних спайок, які обмежують рухливість діафрагми. Для профілактики цього явища в період реабілітації рекомендується дихальна гімнастика і плавання.
