Ознаки багатоплідної вагітності, ведення вагітності, ускладнення, пологи близнюків

Багатоплідна вагітність в пізні терміни може стати нелегким випробуванням для майбутньої матері в силу подвійний, а то й потрійний навантаження на організм в зв’язку з ростом в матці більше одного малюка. Особливі труднощі будуть як на останніх тижнях, так уже і в пологах.

Вони пов’язані як з особливостями розродження, так і положенням плодів, типом двійні та веденням всіх етапів пологів. Щоб запобігти ускладненням, мам з багатоплідністю поміщають в пологовий будинок заздалегідь і готують до пологів кілька тижнів.

Які ж основні проблеми останніх тижнів і пологів близнюків?

На завершення третього триместру за рахунок активного росту плодів і маткової порожнини нерідко формується синдром передавливания в зоні нижнього сегмента порожнистої вени, що може приносити незручність навіть при виношуванні одного великого дитини. При наявності декількох плодів подібне ускладнення виникає раніше, ніж звичайно, перебіг патології може бути більш важким.

Ця велика вена відповідає за збір венозної крові від органів живота, малого таза та нижньої половини тіла, а потім весь її обсяг приходить в область правого серця (передсердя). Звідки потім через шлуночок йде в легені, збагачуючись киснем.

Якщо тиск на вену, стінки якої відносно м’які і еластичні, буде підвищено ззовні, зростаючою маткою і посунути нею внутрішніми органами, кров через неї надходить гірше, що призводить до порушень кровообігу і гіпоксії тканин, аж до нездужання і запаморочення. Особливо це сильно відчувається при лежанні вагітної в горизонтальному положенні або напівлежачи. Якщо жінка повернеться на праву сторону тіла, через поддавліванія судини печінкою симптоми можу наростати. У вертикальному положенні матері кровотік відновлюється.

При виношуванні двійнят матка значно більше за розмірами, і подібний синдром виникає частіше, в силу чого жінка нерідко відчуває різке зниження кров’яного тиску з запамороченнями і зблідненням, нудотою і блювотними позивами, а при важких ситуаціях можуть виникати навіть втрата свідомості з формуванням генералізованих судом. Допомогти при подібній ситуації може лежання на лівій половині тіла, на спині, трохи нахиляючись вліво або легке зміщення животика з маткою при лежанні, підкладання під зону попереку подушок або валиків, зміна позицій під час відпочинку і сну, щоб не віджимати посудину.

Якщо порівняти звичайну гестації, при многоплодии можливий розвиток затримок внутрішньоутробного розвитку як одного з двійнят, так і обох малюків . Якщо це разнояйцовие близнюки, ризик подібної проблеми становить до 1/5 всіх випадків, а при однояйцевих – більше третини. Це пов’язують з особливостями формування плаценти кожного плода і особливостей їх плодових оболонок.

Істотно вище ризики і формування аномалій внутрішніх органів або ж вад у розвитку як одного плоду, так і обох.

І для діагностики вкрай важливо визначення типу двійні – монозиготні будуть малюки, або ж дизиготні. Якщо один з дітей виявляє аномалії розвитку, то якщо це разнояйцовие крихти, другий плід зазвичай не має патологій, а ось якщо однояйцеві, ймовірність формування вад у іншого крихти різко збільшується.

Мінімум в три-чотири рази перевищена зустрічальність генних, хромосомних відхилень, за типом синдромів Дауна або Едвардса, патології Патау. При виявленні підозрілих симптомів спочатку призначають визначення ДНК малюків в венозної крові матері в період з 10-ти до 24-ох тижнів.

Якщо результати позитивні, показані вже інвазивні тести з забором навколоплідних вод і крові з пуповини плодів, що допоможе у вирішенні подальшої долі такої вагітності.

У однояйцеві двійні, і рідше в разнояйцовие нерідко виникають особливі судинні проблеми – формуються особливі перемички між судинами, як артеріальними, так і артеріо-венозними.

Це обхідні судини між артеріями обох плодів або з’єднання артерії з веною одного малюка і іншого.

При подібних феномени, особливо якщо це з’єднання артерії з веною, формується & обкрадання &; одну дитину іншим, так як з судин одного крихти частина крові перетікає в судини другого, менше доставляючи крові до тіла.

Якщо тиск в судинах при цьому рівне, тоді плоди розвиваються в однакових умовах, якщо ж у одного з них тиск менше, з плаценти до них надходить різний обсяг крові, той малюк, що отримує менше живлення, буде істотно відставати в розвитку в порівнянні з тим , який отримує більше харчування і крові.

Коли в судинах одного плоду є значна нестача крові, і одночасно з цим в іншого її багато, формується стан фето-фетальної трансфузії. Особливо це типово для однояйцевих близнюків.

Один з дітей харчується за рахунок & обкрадання &; тіла іншого, що призводить до проблем в будові серця і артеріальної гіпертензії того, що більшими.

Менший дитина може формувати пороки розвитку, у нього страждає зростання серця, загрожує настати загибель з муміфікацією або мимовільної редукцією (розсмоктування плода).

Це загрожує матері ускладненнями гемостазу (система згортання крові) і загрожує життю всіх.

Методи діагностики, ознаки багатоплідної вагітності

З огляду на важливість правильного ведення такої вагітності з перших же тижнів, важливо якомога раніше виявлення багатопліддя при постановці на облік і в ранні терміни вагітності. За рахунок зовнішнього огляду і тесту на вагітність, а також аналізів можна запідозрити багатоплідність, але точно його виявити на сьогодні дозволяє тільки інструментальна діагностика за допомогою УЗД . Вже з початку вагітності, після затримки менструації на пару тижнів за даними сканування можна виявити кілька плодових яєць і серцебиття плодів, терміни їх розвитку і особливості будови (однояйцеві або ж разнояйцовие це двійні).

Встановити в ранні терміни факт багатоплідної вагітності допомагають певні дані:

• Наявність в сім’ї двійнят по материнській або батьківській лінії, наявні у пари двійнят,
• Дані про проведення стимулювання овуляції або процедури ЕКО,
• Більш виражений токсикоз і яскраві ознаки вагітності в перші ж дні затримки, набухання грудей, нудота, збільшення ваги, затримка рідини,
• Не відповідають при огляді термінів розмір матки і висота стояння, які зазвичай більше покладених на пару-трійку тижнів.

На більш пізніх термінах, з середини гестації, непрямими ознаками многоплодия можуть стати:

• Більш ранні ворушіння плодів, які реєструються навіть з 16-17 тижнів, тоді як при звичайній вагітності вони типові ближче до 20 тижнях,
• Обхват живота і висота маточного дна набагато відрізняється для терміну гестації єдиною дитиною,
• Промацування крізь живіт фрагментів плодів виявляє кілька об’ємних ділянок – головні і тазовий кінці в протилежних ділянках матки, крім того, промацують також і кінцівки, більш маленькі частини дітей,
• В області мітки між плодами відчуваються поглиблення, які утворюються за рахунок амніотичної рідини, утвореної для кожного з малюків,
• При прослуховуванні стетоскопом виявляються дві різних зони серцебиття з німими ділянками в інших частинах, є відмінності в частоті ударів серця по різних точках – це вказує на наявність двійні.

Лабораторна та інструментальна діагностика двійнят на всіх термінах

Крім непрямих ознак для точного діагностування багатоплідної вагітності важливо орієнтуватися на дані лабораторних досліджень та отримані при УЗД результати. Так, важливо визначення гормону ХГЧ і особливої ​​речовини – плацентарного лактогену.

За даними лабораторного обстеження виявляються підвищені рівні гормонів, що може бути одним з ознак багатоплідності. По термінах рівні даних речовин можуть перевищувати норму в 1.

5-2 рази, що буде приводом для проведення УЗД з визначенням кількості плодів в матці.

Доповнити дослідження може також рівень прогестерону у вагітної, він буде також мати підвищені концентрації, відповідають тому чи іншому терміну вагітності.

Основа діагностики – УЗД-дослідження , яке не тільки виявляє факт многоплодия, але і дозволяє своєчасно і просто виявити можливі ускладнення при вагітності, аномалії в будові і розвитку одного мул обох плодів. Достовірність методики досягає 99%, і визначають двійні, починаючи з термінів в 5-6 тижнів.

З другої половини вагітності за даними УЗД можна виявити особливості будови і розташування плацент і плодових оболонок, а також такі пороки як зрощення близнюків, синдром & обкрадання &; одну дитину другим, обсяги амніотичної рідини і пороки в розвитку, проблеми матки або області її шийки. Перед пологами за рахунок проведення УЗД можна виявити положення кожного з дітей і особливості їх предлежания, що важливо для вибору тактики пологів – природні чи вони будуть або ж кесарів розтин.

За висновком лікаря УЗД розвиток двійні можливо в декількох варіантах:

• Фізіологічний розвиток кожного плода
• Гіпотрофія одну дитину з двійні або відразу двох, диссоциированное формування (нерівномірність у розвитку)
• Різниця масових і ростових показників одного плоду від іншого більш 10%, це побічно може бути симптомом обкрадання,
• Вроджені аномалії в розвитку тільки одну дитину або обох.

При подібній гестації нерідкі такі ускладнення як гестози, для яких актуально раннє діагностування проблем і їх профілактика, а також лікування амбулаторно, або стаціонарно при важкому їх течії і загрозу формування ускладнень. Важливо також строго контролювати згортання крові і роботу нирок з серцем, так як саме на них при подібній вагітності лягає найбільше основне навантаження.

З ранніх строків жінка отримує вказівки лікаря по повноцінної дієті і поповненню запасів вітамінних і мінеральних компонентів, їй необхідно приймати фолієву кислоту в підвищених дозах, а крім цього йод і залізо, кальцій і магній.

До кінця періоду гестації будуть показано обмеження фізичної праці і навіть активності, щоб не допускати провокації передчасних пологів.

Потрібно часто і багато відпочивати, іноді прописується постільний режим при гіпертонусі маткових стінок і прийом препаратів з розслаблюючим матку ефектом.

Важливими даними для прогнозу вагітності і подальшого розродження буде результат особливого нестрессового тесту плодів.

Оцінка його проводиться за даними серцебиття у відповідь на їх рухову активність при КТГ.

Такий тест після 30-го тижня гестації повинен проводитися щотижня, а також за даними УЗД і доплерометріі у кожного малюка повинні оцінюватися показники кровотоку плаценти і пуповини.

Якщо вагітність нічим не ускладнена, госпіталізація до пологового будинку необхідна заздалегідь, за два-три тижні до терміну ПДР для двйняшек, і за 4 тижні – для трійні . Якщо немає ознак родової активності до терміну 37-ий тижні, лікарі вдаються до стимуляції, а іноді планового кесаревого розтину до 38 тижнів.

Якщо ж при багатоплідній вагітності є рубець на матці від попередньої операції – пологи будуть тільки оперативними .

Коли це однояйцеві двійні із загальною плацентою і плодовими оболонками, показано кесарів розтин в період 34-ій тижні через формування високого ризику ускладнень з боку пуповини плодів.

Особливості пологів при вагітності двійнятами і трійнями

Нерідко навіть при нормальній гестації наступні пологи проходять з ускладненнями, це пов’язано з особливостями розташування плодів і типом двійні . Приблизно 30% пологів формуються з передчасним або ж занадто рано вилиттям амниотических вод, за рахунок чого може відбуватися випадання пуповини і її петель з утиском, або ніжок, ручок плодів і їх травми.

В силу сильного розтягування матки може формуватися слабкість родової діяльності з повільним розкриттям шийки, збільшенням першого періоду, потім потужного, а приготовані частини обох плодів можуть прагнути вставлятися в порожнину малого таза разом, що ускладнює пологи.

М’язи на черевній стінці також ослаблені і розтягнуті, в силу чого потуги Не такі сильні й ефективні, що загрожує затяжними пологами і інфікуванням плодів і маткової порожнини, гіпоксією дітей. Також в періоді потуг можуть формуватися стрімкі пологи з розривами промежини, що вимагає заздалегідь проведення епідуральної анестезії та своєчасного розсічення промежини.

Небезпека може представляти і передчасне відшарування однієї або обох плацент, особливо другий при народженні першої з дітей. Це пов’язують з різкою зміною анатомії внутрішньоматкової порожнини і падінням тиску в ній, це загрожує гіпоксією і загибеллю ще не народженого малюка. Щоб йому запобігти, проводять розрив плодового міхура цього малюка і його народження.

Найважчим з ускладнень буде зчеплення дітей головками або іншими частинами тіла під час пологів, що не дозволить їм вийти з порожнини малого таза одночасно.

Навіть при цілком нормальному самопочутті жінки пологи будуть вестися під ретельним і постійним наглядом, використанням моніторування стану плодів з прослуховуванням їх серцебиття.

На першому етапі пологів жінці може бути рекомендовано перебування в лежачому положенні, поверненою до лівої сторони тіла, щоб не було тиску на вену з нездужанням.

Якщо формується стомлення зі слабкістю родової активності тоді приймається рішення про стимуляцію родового акту за рахунок крапельниць з розчинами глюкози і додаванням окситоцину, а також застосуванням знеболення (епідуральна анестезія).

Якщо слабкість родового процесу сформувалася в період потуг, є симптоми гіпоксії дітей, застосовні різні акушерські пособи я аж до накладення щипців або вакуум-ексттракці якщо це головне передлежання, або витяг за тазовий кінець крихти при ножному. Після народження крихітки перетискання пуповини проводять з обох кінців – плода і матері, щоб не було асфіксії другого плода двійні, якщо це однояйцеві вагітність. Це можливо при кровотечі їх одного з кінців пуповини.

Друга дитина може народитися протягом чверті години слідом за першим, якщо ж цього не відбувається, розривається плодовий міхур з повільним випусканням рідини і продовженням процесу пологів, якщо у дитини відмічено поздовжнє передлежання.

Якщо ж плід розташований поперечно або зайняв косе положення, неправильно відбувається вставляння головки в область малого тазу, проводиться негайно наркоз із здійсненням маніпуляції – поворотом на ніжку і подальшим витяганням крихти.

Якщо немає можливості народження другого плода природним чином, малюк великий, стався спазм шийки, є ознаки гіпоксії, немає можливості для його повороту або створені інші обставини, пологи завершують екстреним кесаревим розтином .

При складних випадках двійні мул потрійний пологи ведуть за допомогою кесаревого розтину.

До моменту відходження дитячого місця з усіма його оболонками і тканинами протягом третього періоду проходить також, як при звичайній гестації.

Однак в силу перерастяжения і гипотонуса матки може затримуватися відходження посліду, з чим може бути пов’язане формування сильної кровотечі, яке може загрожувати ускладненнями і загибеллю матері.

Для профілактики подібного в кінці другого періоду внутрішньовенно матері вводиться метілергометрін, а протягом двох годин після пологів крапельним шляхом вводиться окситоцин для скорочення стінок матки. Якщо ефекту немає, проводиться під наркозом ручний метод відділення посліду і активний масаж маткових стінок руками.

Імовірність небезпечних ускладнень після пологів двійнят вище, ніж при одноплодіі, нерідко це сильні кровотечі пізнього періоду, уповільнення інволюції матки і гострі ендометрити . Тому важливо призначення препаратів для скорочення матки і профілактики кровотеч та інфекції.

Парецкі Алена, педіатр, медичний оглядач

Багатоплідна вагітність – можливі ускладнення

У наш час багатоплідна вагітність вже не вважається чимось дивним, адже технології сучасної репродуктивної медицини дозволяють творити справжні чудеса.

Такий розвиток плодів не вважається патологією, хоча в прийнятій нормі поширена одноплідна вагітність, для якої людський організм найбільш адаптований.

Проте, вагітність кількома плодами часто супроводжується ускладненнями, передчасними пологами. При цьому народилися малюки досить часто мають проблеми зі здоров’ям.

При багатоплідній вагітності у майбутньої матусі в животі розвивається відразу двоє дітей або навіть більше – досить рідко зустрічаються і трійнята, і навіть більше число малюків.

Звичайно ж, такий розвиток подій позначається як на материнському організмі, так і на зростанні і розвитку кожного з дітей.

І не важливо, випала чи двійня на перші або другі пологи – в будь-якому випадку лікаря ведення багатоплідної вагітності зобов’язує до більшої пильності до здоров’я і самопочуття його пацієнтки.

Основні причини багатоплідної вагітності

Багатьох майбутніх мам цікавить, чому вагітність буває багатоплідної? Основні фактори, які спонукають до цього:

• вік понад 30 років – близько третини жінок, які вже мають дітей, вагітніють двійнятами або трійнею;
• генетика – жінка може мати спадкову схильність до народження близнюків;
• зайва вага;
• лікування безпліддя – через використання препаратів, що збільшують фертильність і стимулюючих овуляцію.

Більш докладно про це можна прочитати в статті «Як зачати двійнят: сприятливі фактори».

Загальний перебіг виношування двійні майже не відрізняється від стандартів, але є певний ознаки багатоплідної вагітності, які можуть допомогти визначити її ще до першого УЗД.

Такими вісниками можуть бути занадто сильний токсикоз, часта блювота, швидке збільшення ваги.

Однак достеменно діагностується багатоплідна вагітність на УЗД, перше планове дослідження за допомогою ультразвуку призначається на термін 12 тижнів.

Близнюки або двійнята – як це дізнатися?

Якщо яйцеклітина після запліднення розділяється на дві і більше частин, то з неї розвивається два і більше плоду – однояйцеві близнюки. Вони мають спільні гени, однаковий підлогу і, як правило, у них одна плацента. Вік або спадковість не впливають на ймовірність появи однояйцевих близнюків, тобто це може трапитися з будь-якою жінкою.

Якщо дві різні яйцеклітини запліднюються окремими двома сперматозоїдами, то виходять двійнята. У них зазвичай різні плаценти, гени збігаються приблизно наполовину. Малюки бувають як однієї статі, так і різного. При цьому вони можуть бути дуже схожі між собою або бути абсолютно різними.

Детальніше про це можна дізнатися в статті «Чим відрізняються близнята від двійнят».

Які можуть бути ускладнення багатоплідної вагітності

Немає нічого дивного в тому, що зростання і харчування кожного їх очікуваних малюків збільшує навантаження на материнський організм. Тому не дивні і стандартні ускладнення багатоплідної вагітності, на які звертає увагу лікар, і які слід контролювати.

• Часто багатоплідні вагітності закінчуються передчасними пологами. Зазвичай це відбувається за допомогою кесаревого розтину. Лікарі перестраховуються і заздалегідь проводять операцію, не чекаючи початку природних пологів.
• Низький вага у новонароджених. Більше 50% близнюків і практично всі двійнята і трійнята народжуються з вагою до 2500 г. Це пов’язано з передчасними пологами або з поганим ростом в утробі матері. У таких дітей збільшується ризик виникнення проблем зі здоров’ям (розумова відсталість, ДЦП, погіршення слуху і зору).
• У 10% однояйцевих близнюків буває ФТТ – синдром так званої фета-фетальної трансфузії. Синдром пов’язаний з тим, що у малюків одна плацента на двох. Може так статися, що один близнюк буде недоотримувати крові, а інший, навпаки, отримувати занадто багато. І те, і інше веде до ускладнень: у дитини з недоліком крові може розвинутися гіпоксія, ураження нирок, розумова відсталість. А дитина, яка отримує надлишок крові, відчуває зайві навантаження на нирки і серце, що також може привести до захворювань. На щастя, ФТТ зараз успішно лікується ще в період вагітності завдяки лазерної хірургії.
• Прееклампсія – небезпечне ускладнення, що виникає в третьому триместрі. При еклампсії з’являється білок в сечі, підвищується тиск, жінка сильно набрякає. Після прееклампсії слід ще важча її форма – еклампсія. При еклампсії у вагітної раптово починаються судоми, що супроводжуються втратою свідомості. Еклампсія дуже небезпечна: вона може викликати кому, а в гіршому випадку, закінчитися смертю матері і дитини. Тому при підвищеному тиску, сильному головному болі, запамороченні і набряках майбутній мамі слід обов’язково зв’язатися з лікарем, щоб уникнути подібних ускладнень. Якщо лікар діагностує прееклампсию, знадобиться термінова госпіталізація і лікування в стаціонарі. У найважчих випадках можливе дострокове кесарів розтин.
• Гестаційний діабет, а також цукровий діабет вагітних. При вагітності двійнею або трійнею ймовірність розвитку цього виду діабету значно підвищується. В результаті дитина може бути занадто великим, що ускладнить природні пологи. Також немовлята, народжені жінками з діабетом вагітних, можуть мати проблеми з диханням. Однак своєчасна діагностика допоможе уникнути цього ускладнення або успішно вилікувати його.

Ведення багатоплідної вагітності: особливості лікарського спостереження

Матусям, що чекають двійню або трійню, слід відвідувати свого лікуючого лікаря-гінеколога набагато частіше, ніж мамам з одним малюком.

Лікар буде контролювати стан вагітної: рівень тиску, аналіз сечі, щоб не пропустити прееклампсию. Також він буде перевіряти, чи немає ознак передчасних пологів.

Якщо такі з’являться, лікар буде рекомендувати вагітній повний постільний режим в стаціонарі і спеціальне лікування, щоб зупинити пологи.

Найчастіше при багатоплідній вагітності лікарі проводять кесарів розтин. Це знижує ризики травм і ускладнень для немовлят під час пологів. Однак якщо малюки лежать головами вниз, і немає ніяких протипоказань, то жінка спокійно може народити сама природним шляхом. Але це відноситься зазвичай до подвійного. Матусям з трьома і більше дітьми зазвичай все ж роблять кесарів.

Вагітність – незабутнє стан, а вже багатоплідна вагітність тим більше. Якщо вживати запобіжних заходів, як можна раніше встати на облік до лікаря і регулярно приходити на огляд, можна істотно знизити ризики і ускладнення. І тоді ніщо не завадить насолоджуватися материнством в два-три-чотири рази сильніше!

Особливості пологів при багатоплідній вагітності

Вагітність жінок, які виношують двох, трьох і більше плодів, дещо відрізняється від одноплодной вагітності.

Те ж можна сказати і про протікання пологів, під час яких великий ризик виникнення самих різних проблем і ускладнень як для мами, так і для новонароджених малюків.

Пов’язано це з тим, що на формування родової діяльності при багатоплідній вагітності впливає безліч факторів, які неможливо спрогнозувати заздалегідь. Про це та багато іншого ми і розповімо вам в цій статті.

Терміни пологів при багатоплідді

Через те, що для двох і більше плодів зі збільшенням терміну вагітності місця в матці стає все менше, в більшості випадків пологи починаються раніше терміну, встановленого для вагітності одним плодом.

Так, в нормі народження двійні відбувається в 36 тижнів, трійні – в 33-34 тижні, а четверні (і більше) – в 31 тиждень гестації, і тільки лише 10% дітей з багатоплідних вагітностей «досиджують» в матці до покладеного терміну (40 тижнів).

Досить часто через велике навантаження на організм матері родова діяльність розвивається набагато раніше, що в деяких випадках призводить до необхідності здійснення реанімаційних та інших медичних заходів з виходжування недоношених дітей. При цьому чим раніше малюки з’являться на світ, тим вище ризик розвитку у них різних ускладнень, в тому числі неврологічного характеру, пов’язаних з фізіологічної незрілістю організму.

Вплив предлежания плодів на перебіг пологів

Для того щоб природні пологи двійні пройшли без ускладнень, дуже важливо знати розташування плодів всередині матки, тому перед пологами все вагітним жінкам роблять УЗД.

У більшості випадків, як і при нормальних пологах, напередодні свого народження малюки знаходяться в головному передлежанні і лише в 5-6% випадків – в тазовому, ще рідше – поперечному.

У 44% випадків плоди займають різний внутрішньоутробне положення – один головне, а інший – тазове.

В даному випадку слід знати, що ймовірність народити двійню природним шляхом існує тільки при головному передлежанні обох плодів або хоча б першого плода, в інших випадках, щоб уникнути ускладнень лікарі проводять кесарів розтин.

Буває і так, що жінкам доводиться народжувати двома способами: другий малюк після народження першого може через надмірне розтягування матки може розгорнутися в будь-якому напрямку.

Тому перший з’являється на світ через родові шляхи, а другий – під час операції.

Природні пологи або кесарів розтин?

Незважаючи на складності перебігу пологів при багатоплідді, природним шляхом народжується близько половини всіх близнюків – цей спосіб ведення пологів найбільш прийнятний.

Планове хірургічне втручання може проводиться у випадках:

• народження дітей масою менше 1800 г;
• неправильного передлежання одного або двох плодів;
• якщо жінка виношує 3 і більше плодів;
• якщо діти були зачаті за допомогою ЕКЗ;
• супутньої акушерської патології (гестоз, неправильне передлежання плаценти та ін.).

Такий підхід пов’язаний з необхідністю запобігання ускладнень для малюків, а також для зниження навантаження на материнський організм.

Як проходять пологи двійні?

Природні пологи при многоплодии починаються з регулярних сутичок. Як правило, через те, то матка перерозтягнуті, вони менш болючі, ніж при пологах одного плоду. При наявності показань в першому періоді пологів можливе проведення амниотомии – проколу плодового міхура у першого плода. Але частіше під час пологів близнюків зустрічається передчасний вихід амніотичної рідини.

Якщо сила сутичок недостатня, можлива медикаментозна стимуляція родової діяльності.

Однак в разі пологів малюків з глибокої недоношеністю можлива вичікувальна тактика ведення пологів, що пов’язано з необхідністю зниження ризику травм незрілих плодів при проходженні через природні родові шляхи і розвитку подальших ускладнень. Як і при звичайних пологах, лікар може запропонувати вагітній жінці різні види знеболювання.

Період потуг, як і період сутичок, нерідко затягується. Після народження першого близнюка лікар перев’язує материнський і плодовий кінці пуповини щоб уникнути крововтрати. Далі проводиться КТГ і зовнішній огляд для визначення стану другого плода і його положення в матці. Малюк може розвернутися сам (якщо лежав неправильно) або цьому може посприяти лікар.

Другий близнюк народжується після відновлення сутичок і відходження навколоплідних вод – період між першим і другим народженням близнюка може займати від 5 хвилин до 1 години. Якщо ж родова діяльність за цей час не розвивається, то виникає ризик гіпоксії другого плоду. В даному випадку лікар може прийняти рішення про необхідність проведення кесаревого розтину.

• в період між народженнями дітей можлива відшарування плаценти, яка загрожує гіпоксією для другого плода і масивною крововтратою для матері;
• в процесі пологів можливо переплетення і затягування вузлів на пуповину плодів, що може стати причиною асфіксії і смерті;
• іноді відбувається одночасне опущення головок дітей в область тазу і зчеплення їх тіл, що також може привести до загибелі плодів.

У таких випадках показано екстрене розродження. Крім того, для зниження ймовірності родового травматизму лікарі нерідко проводять епізіотомія (розсічення родових шляхів).

Особливості післяпологового періоду

В останньому періоді пологів дуже важливо запобігти кровотеча.

Так, яка відокремилась, але не народилася плаценту видаляють з матки різними зовнішніми прийомами, а при її утрудненому відділенні – шляхом введення руки в порожнину матки.

На початку цього періоду жінці вводять окситоцин і стежать за характером виділень і тонусом матки. Після вигнання плаценти лікар виробляє її огляд і визначає вид двійні (одно- або двуяйцевие).

Народженим малюкам (особливо недоношеним) може знадобитися пильне спостереження лікарів. Багатьох з них поміщають в спеціальні бокси-кювези, в яких створені всі умови для «дозрівання» дітей і стабілізації всіх функцій їх організму поза материнської утроби.

Жінкам, які народили двійнят, слід пам’ятати, що характер післяпологових виділень у них може відрізнятися від таких у інших породіль. Так, виділення можуть бути більш рясними або ж тривалими. І це абсолютна норма.

Багатоплідна вагітність. Етіологія. Діагностика. Ведення вагітності та пологів. Ускладнення для плода та новонародженого

Багатоплідна вагітність – вагітність, при якій відбувається одночасний розвиток в матці двох і більше плодів. Діти, що народилися при багатоплідній вагітності, називаються близнюками. Серед близнят переважають хлопчики.

• Фактром, що сприяють розвитку багатоплідної вагітності:
• а) спадковість – частіше зустрічається в сім’ях, де мати, батько або обидва батьки – з двійнят.
• б) вік і кількість пологів – ймовірність підвищується зі збільшенням віку і кількості пологів.
• в) стимуляція овуляції.
• г) прийом оральних контрацептивів протягом тривалого часу (понад 6 міс) і зачатті в межах одного місяця після їх скасування
• Існує два види близнюків:

а) двуяйцевие (дизиготні) близнюки. Утворюються при заплідненні двох яйцеклітин двома сперматозоїдами, внаслідок чого кожен ембріон отримує генетичний матеріал окремо як від матері, так і від батька.

Освіта двуяйцевих (многояйцевих) двійнят можливо при одночасному дозріванні двох або більше фолікулів в одному яєчнику, дозріванні двох і більше фолікулів і овуляції в обох яєчниках, а також при заплідненні двох і більше яйцеклітин, що дозріли в одному фолікулі.

При двуяйцевие двійні кожне з плодових яєць утворює свої водну і ворсинчастий оболонки, з яких в подальшому розвивається для кожного плода своя плацента з самостійною мережею фетальних судин.

Плацента може бути роздільної і злилася – краю обох плацент тісно примикають один до одного і як би зливаються в одне ціле, але ворсинчатая і водна оболонки кожного ембріона залишаються розділеними. Двуяйцевие двійні можуть бути одностатевими і різностатевими; група крові у них може бути однаковою і різної.

б) Однояйцеві (монозиготні) близнюки. Виникають при заплідненні яйцеклітини, що має два (і більше) ядра, або при поділі в стадії дроблення єдиного ембріонального зачатка на частини, в кожній з яких в подальшому утворюється зародок, який має однаковий спадковий потенціал.

Якщо розщеплення відбувається на стадії розвитку зиготи, то у кожного із зародків є окремі власні ембріональні оболонки (амніон, хоріон, плацента). При поділі на стадії морули близнюки розвиваються в одному хоріоні (мають одну плаценту), але відділені один від одного двома амніотичної оболонками – монохориальная біамніальная плацента.

Якщо розщеплення відбувається після 7-го дня запліднення, то процес ділення вже не зачіпає оболонки, і близнюки розвиваються в одному амніоні при наявності однієї плаценти – монохориальная моноамніальная плацента . Процеси розщеплення, що відбуваються через 2 тижні після запліднення, часто не приводять до повного роз’єднання близнюків.

Тоді виникають найрізноманітніші їх зрощення і аномалії розвитку. Однояйцеві близнюки завжди одностатеві і зовні дуже схожі один на одного, група крові у них однакова.

Діагностика.

1.

Клінічні ознаки : швидке зростання матки і невідповідність її розмірів (перевищення їх) терміну вагітності; невеликі розміри передлежачої головки при значному обсязі вагітної матки і високому стоянні її дна; раннє відчуття ворушіння плода (з 15-16 тижнів вагітності); визначення в матці при пальпації трьох і більше великих частин плода; визначення при аускул’таціі двох і більше автономних зон серцебиття плода; промацування дрібних частин плода в різних відділах матки; визначення сідлоподібної матки, поздовжньої або горизонтальної борозни між плодами; виявлення факторів, що привертають до багатоплідної вагітності.

2. Фоно- і електрокардіографія плодів, рентгенографія, УЗД (з 6 тижнів – 100%) – дозволяють виявити достовірні ознаки вагітності.

Перебіг і ведення вагітності.

При багатоплідній вагітності до організму жінки пред’являються підвищені вимоги. Всі органи і системи функціонують з великим напруженням. Вагітні часто скаржаться на стомлюваність, задишку, прискорене сечовипускання і запор, розширення вен нижніх кінцівок. ускладнення:

а) передчасні пологи, причиною яких є перерозтягнення м’язових волокон матки і знижений матково-плацентарний кровотік

б) інфікування оболонок і розвиток амніоніта внаслідок раннього розкриття шийки матки і контакту плодових оболонок з бактеріальною флорою піхви

1. в) гестозом
2. г) анемія вагітних внаслідок гемодилюції, підвищеній потребі заліза і фолієвої кислоти
3. д) атонические післяпологові кровотечі
4. е) різні положення і передлежання плодів в порожнини матки. При двійнятах у одного плода можливий розвиток багатоводдя, а в іншого – маловоддя

ж) затримка розвитку плодів (можливо нерівномірний розвиток). Обумовлено наявністю судинних анастомозів між близнюками (тільки при монохоріальний типі).

з) вроджені аномалії розвитку у близнюків

Після постановки діагнозу багатоплідної вагітна знаходитися під ретельним наглядом: відвідує лікаря жіночої консультації кожні 2 тижні, а в III триместрі – щотижня; дотримується спеціальної дієти, що містить велику кількість білка, заліза, обов’язково бере фолієву кислоту.

Профілактична госпіталізація здійснюється в 29-32 тижнів вагітності, а також в 36 тижнів для вирішення питання про стан плодів і визначення оптимального методу розродження. Проводиться динамічний контроль за станом плодів, матки і її шийки для своєчасного виявлення і лікування ІЦН.

Слід зробити посів сечі, вмісту шийки матки і піхви. При виявленні патогенних мікроорганізмів необхідно призначити лікування відповідними антибіотиками. При загрозі передчасних пологів рекомендується постільний режим, прийом бета-адреноміметиків (партусистен, алупент і ін.) В поєднанні з препаратами, що поліпшують функцію плаценти.

Для прискорення дозрівання легенів плода призначають глюкокортикоїди.

Перебіг пологів.

Найчастіше перебіг пологів нормальне. Після розкриття шийки матки народжується спочатку перший плід, а потім настає вигнання наступного. Після народження дітей плацента кожного плоду відділяється від стінки матки і народжуються посліди.

Ускладнення: передчасні пологи; передчасне і раннє відходження навколоплідних вод; аномалії пологової діяльності; передчасне відшарування плаценти другого плоду; гіпотонічна кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періодах; гіпоксія плодів.

Ведення пологів.

Розродження. Питання вибору способу розродження приймається до пологів або з їх початком.

1.

Кесарів розтин . Проводиться після 36 тижнів вагітності, коли життєздатність плодів більш імовірна.

Показання: внутрішньоутробне страждання одного з плодів з непідготовленими родовими шляхами у породіллі; тазове передлежання плодів і обтяжений акушерський анамнез; поперечне положення першого плоду; передчасне відшарування монохоріальний плаценти; наявність діагностованого одного плодового міхура (моноамніальная вагітність), що може привести до обвиття пуповини і її випадання при розриві плодових оболонок; відсутності ефекту від родостимуляції або стимуляції пологової діяльності протягом трьох годин. Питання про кесарів розтин терміном менше 36 тижнів вирішується індивідуально з урахуванням показань і наявності умов для виходжування недоношених дітей.

2. Пологи через природні родові шляхи . При недоношеній вагітності ведуться без захисту промежини.

Для профілактики травмування просувається головки першого плода проводяться парацервікальная і пудендальная анестезія 0,25% розчином новокаїну, а також розсічення промежини.

У разі тазового передлежання першого плода виявляється ручне посібник, по можливості дуже дбайливо. Слабкість пологової діяльності в другому періоді пологів коригується фракційним введенням окситоцину.

При вагітності понад 36 тижнів або доношеною часто виникає слабкість потужной діяльності. Для її профілактики в періоді вигнання необхідно внутрішньовенне крапельне введення окситоцину з невеликою швидкістю. Одночасно здійснюють заходи з профілактики гіпоксії плоду.

Якщо виникають ускладнення з боку матері або плоду, то період вигнання першого плода повинен бути прискорений оперативними методами (вакуум-екстракція, акушерські щипці, витягання плоду за тазовий кінець).

Після народження першого плода ретельно перев’язують плодовий і материнський кінець пуповини – при однояйцевих двійні другий плід може загинути від крововтрати через пуповину першого плоду, якщо вона не перев’язана. Після народження першого плоду виробляють зовнішнє дослідження, з’ясовують положення другого плода і характер його серцебиття.

При хорошому стані породіллі, поздовжньому положенні другого плода через 10-15 хв після народження першої дитини розкривають плодовий міхур, під контролем руки повільно випускають води і надають пологи природному перебігу. Якщо скорочення матки недостатні, проводять родостімуляцію окситоцином або простагландинами.

При виявленні внутрішньоутробної гіпоксії другого плоду, кровотечі внаслідок відшарування плаценти негайно розкривають плодовий міхур і приступають до оперативного розродження, враховуючи підготовленість родових шляхів і можливість швидкого розродження.

При поперечному положенні другого плода виробляють зовнішній акушерський поворот і розтин плодового міхура, це призводить до самостійного народження другої плода. У виняткових випадках роблять комбінований поворот плода на ніжку з наступним його вилученням за тазовий кінець.

Іноді в такій ситуації вдаються до кесаревого розтину. При вагітності трьома плодами і більш краще розродження шляхом кесаревого розтину. Кесарів розтин проводиться і при зрощенні близнюків.

Третій період пологів вимагає особливої ​​уваги, ретельного спостереження за станом породіллі і кількістю втрачається нею крові. Подолжается внутрішньовенне введення окситоцину.

При виникненні кровотечі негайно вживають заходів до видалення посліду з порожнини матки.

Народжений послід (посліди) ретельно оглядають, щоб переконатися в цілості й встановити однояйцеві або двуяйцевие походження двійні.

У перші години після пологів уважно спостерігають за станом породіллі, скороченням матки та кількістю крові, що виділяється з статевих шляхів. При необхідності посилюють скорочення матки утеротонікамі і іншими засобами.

багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність – це вагітність, при якій відбувається розвиток двох і більше плодів в організмі жінки.

Інформація Широке використання на даний момент репродуктивних методів призвело до значного збільшення випадків багатоплідної вагітності (до 2% від усіх випадків вагітності).

Причини багатоплідної вагітності

Основні фактори , що збільшують можливість багатоплідної вагітності:

1. Вік жінки старше 35 років;
2. Спадковість по материнській лінії;
3. Аномалії розвитку матки;
4. Вагітність шляхом ЕКО;
5. Настання вагітності відразу після припинення прийому оральних контрацептивів;
6. Настання вагітності після штучної стимуляції овуляції.

Класифікація

На даний час існує декілька класифікацій багатоплідної вагітності:

1. За кількістю плодів (двійня, трійня, четверня і т.д.);
2. За кількістю запліднених яйцеклітин;
3. За кількістю сформованих плацент і амниотических оболонок.

Класифікація за кількістю запліднених яйцеклітин :

1. Двуяйцевие двійня ( «двійнята»). Така двійня виникає в результаті запліднення двох яйцеклітин, що дозрівають на одному або обох яєчниках протягом одного овуляторного циклу. Діти можуть бути одного або різної статі;
2. Однояйцевая двійня (близнюки). При утворенні однояйцевих близнюків відбувається запліднення тільки однієї яйцеклітини. Діти можуть бути тільки однієї статі.

Класифікація за кількістю плацент і амниотических оболонок :

1. Бихориальная биамниотическая двійня (у кожного плода є своя плацента і амніотична оболонка, межплодовая оболонка складається з шарів). Така двійня може бути двуяйцевие і однояйцевих (якщо поділ єдиної яйцеклітини відбувається в перші три доби після запліднення);
2. Монохориальная биамниотическая (у кожного плода є своя амниотическая оболонка, але є тільки одна плацента, межплодовая перегородка складається з двох шарів). Така двійня може бути тільки однояйцевих (при розподілі яйцеклітини в проміжок між 3 і 8 цілодобово після запліднення);
3. Монохориальная моноамніотіческая (присутня тільки одна плацента і одна амниотическая оболонка, загальні для обох плодів, межплодовая оболонка відсутня). Така двійня буває тільки однояйцевих, формується при розподілі єдиної яйцеклітини в інтервалі з 8 по 13 добу після запліднення.

Додатково Якщо розподіл яйцеклітини відбувається після 13 діб, коли вже сформовані ембріональні яйцеклітини, то утворюються зрощені близнюки.

діагностика

У сучасному акушерстві завдяки впровадженню УЗД діагностика багатоплідної вагітності не представляє складності . Ультразвукова діагностика можливо вже на ранніх термінах (4-5 тижнів) і грунтується на виявленні декількох ембріонів і плодових яєць.

До появи УЗД багатоплідна вагітність діагностувалася тільки на пізніх термінах або під час пологів на підставі наступних ознак:

1. Перевищення розмірів матки за відповідністю з передбачуваним терміном вагітності;
2. Пальпація великої кількості дрібних частин і двох або більше великих частин плода при зовнішньому акушерському дослідженні;
3. Вислуховування серцевих тонів в різних частинах живота.

Ведення багатоплідної вагітності

Ведення багатоплідної вагітності має ряд особливостей :

1. Більш часте відвідування жіночої консультації (2 рази на місяць до 30 тижнів, 1 раз в 7-10 днів після 30 тижнів);
2. Контроль за збільшенням ваги. При багатоплідній вагітності значно збільшується потреба у вітамінах, мінералах, калорійності харчування. Загальна прибавка повинна становити близько 20-22 кг;
3. Обов’язковий прийом препаратів заліза з метою профілактики анемії з 16-20 тижнів, полівітаміни протягом всієї вагітності;
4. Рекомендації по режиму дня (обмеження фізичних навантажень, повноцінний сон, денний відпочинок протягом 1-2 годин);
5. Контроль за станом шийки матки;
6. Регулярний УЗД-контроль за станом плодів для раннього виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку;
7. Регулярний контроль стану плаценти, кількості навколоплідних вод;
8. Профілактичний прийом лікарських препаратів для профілактики фетоплацентарної недостатності (курантил, актовегін, метіонін), пізнього гестозу (Магне В6), невиношування вагітності (гініпрал, свічки з папаверином, Магне В6).

Перебіг багатоплідної вагітності і можливі ускладнення

Важливо Багатоплідна вагітність є досить серйозним випробуванням для організму жінки. Значно збільшується навантаження на серцево-судинну, дихальну, травну та інші системи, збільшується ризик екстрагенітальних захворювань (до 7 разів у порівнянні з одноплодной вагітністю).

Основні ускладнення багатоплідної вагітності:

Виділяють також ускладнення, характерні тільки для багатоплідної вагітності:

1. Синдром фетальної гемотрансфузії (специфічне ускладнення для однояйцевих монохоріальний двійні). У товщі плаценти утворюються анастомози судин, в результаті чого йде неповноцінне перерозподіл крові між двома плодами;
2. Зворотній артеріальна перфузія (наявність артеріальних анастомозів в пуповині). При даній патології один плід-реципієнт розвивається (паразитує) за рахунок другого плода-донора;
3. Внутрішньоутробна загибель одного плоду (може виникнути в будь-якому терміні вагітності, частіше в першому триместрі). При біхоріальною двійні рекомендується подальше збереження вагітності, при монохоріальний прогноз для другого плода вкрай несприятливий, рекомендується переривання вагітності в будь-якому терміні;
4. Зрощені близнюки (специфічний порок розвитку, характерний тільки для монохоріальний моноамніотіческая двійні). Зрощення близнят може проходити в області голови, грудної клітки, пупка, крижів, куприка. Прогноз залежить від ступеня зрощення і наявності органів в даній зоні. При діагностуванні даної патології в ранньому терміні рекомендується переривання вагітності;
5. Вроджена вада розвитку одного з плодів, хромосомна аномалія одного з плодів . Питання про збереження вагітності вирішується батьками.

ведення пологів

Перебіг пологів при багатоплідній вагітності нерідко характеризується високим ризиком ускладнень :

1. Слабкість пологової діяльності;
2. Передчасне вилиття навколоплідних вод;
3. Випадання петель пуповини або дрібних частин плода;
4. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
5. Колізія плодів (головки плодів сцепліваются і одночасно вступають в порожнину таза);
6. Післяпологове гіпотонічна кровотеча.

Метод розродження при багатоплідній вагітності залежить від багатьох факторів. Більшість фахівців на увазі високого ризику ускладнень не рекомендують пологи через природні родові шляхи .

Показання, при яких краще розродження шляхом кесаревого розтину:

1. Тазове або поперечне передлежання хоча б одного з плодів;
2. Монохориальная моноамніотіческая двійня;
3. Зрощені близнюки;
4. Перерозтягнення матки за рахунок великих розмірів плодів або вираженого многоводия.

Крім того, показання до оперативного розродження можуть виникнути екстрено при початку ведення пологів через природні родові шляхи:

1. Слабкість пологової діяльності;
2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
3. Гостра гіпоксія або асфіксія одного або обох плодів;
4. Випадання петель пуповини або дрібних частин плода.