Пологи при вузькому тазі: типи патології та особливості перебігу вагітності, можливі ускладнення при пологах, показання для кесаревого розтину

Пологи при вузькому тазі викликають серйозні ускладнення. А іноді і зовсім роблять природний процес пологів неможливим. Це поняття не відноситься до зовнішності. Дуже часто патологія залежить від гормонального фону жінки, перенесених нею в дитинстві і юнацтві захворювань.

Типи вузького таза у вагітних жінок

Тазове кільце утворюють клубові, сідничні, лонні кістки (по дві), крижі і куприк. Між ними в нормі повинні зберігатися певні дистанції, зведені в таблицю розмірів вузького таза.

форма таза	між клубовими кістками, см	між далекими точками клубових кісток, см	між лобкової кісткою і крижової ямкою, см	між великими стегновими кістками, см
нормальний	25-26	28-29	20-21	30-31
поперечносуженний	24-25	24-25	20	28-29
простий плоский	26	29	18	30
плоскорахитический	26	26	17	31
общеравномерносуженний	24	26	28	28
общесуженного плоский	26	29	30	30

При зменшенні одного з нормальних показників на 1 – 2 сантиметри говорять про анатомічно вузькому тазі.

Клінічно звужений таз визначається під час пологів і означає, що розміри малюка великі для розмірів тазового кільця.

Іноді анатомічно вузький таз (наприклад, общеравномерносуженний) є достатнім для народження дитини з невеликою вагою і маленьким обхватом голови. Тому рішення з приводу способу пологів приймають часто в їх початку.

Класифікація вузького тазу у вагітних жінок

Вузький таз у жінок поділяють на форми:

• нормальний;
• плоский – простий і рахітіческій;
• поперечносуженний;
• кососуженний;
• остеомалятіческій;
• общеравномерносуженний.

Існує 4 ступеня звуження таза:

• істинна кон’югата знаходиться в діапазоні 9-11 см;
• ІК становить 7-9 см;
• ІК 5-7 см;
• ІК менше 5 см.

Класифікують вузький таз і в залежності від будови жіночої фігури:

• гінекоідний – до нього відноситься класична жіноча фігура – широкі стегна, виражена груди, тонка талія;
• андроїдний – зустрічається у п’ятої частини жінок. Характеризується фігурою чоловічого типу – вузькі стегна, масивний торс, великі груди, широкі плечі;
• Мавпоподібний – до нього відносяться високі стрункі жінки з широкими плечима;
• платіпеллоідний – характерне звуження для худих високих жінок.

Причини вузького таза

Найчастіше деформування відбувається з вини зовнішніх або внутрішніх факторів, і вкрай рідко ставиться до вроджених аномалій.

Анатомічно звужений таз формується у дівчат під впливом різних факторів:

• хвороби, пов’язані з порушенням формування скелета, перенесені до вагітності – остеомієліт, поліомієліт, рахіт;
• професійні заняття спортом;
• хвороби, що призводять до порушення обміну речовин і збоїв гормональної системи;
• нераціональне харчування, що призвело до порушення формування кісткових тканин;
• викривлення хребта – кіфоз, сколіоз;
• травми кісток тазу;
• пухлини органів, розташованих в області родових шляхів;
• онкологічні захворювання кісткових тканин.

Функціонально звужений таз формують дещо інші чинники:

• занадто великий плід через переношеності або анатомічних особливостей;
• неправильне входження головки в родові шляхи;
• пухлинні утворення;
• внутрішньоутробні вади розвитку;
• аномалії в процесі пологів.

Під час спостереження вагітності може виявитися, що патологія не стає перешкодою для нормальних пологів.

Діагностика патології у вагітної жінки

При надходженні на облік в поліклініку гінеколог оглядає жінку. При підозрі звуження проводить вимірювання спеціальним інструментом – тазомером.

Зазвичай звуження відзначають у невеликих жінок з чоловічим статурою.

Внизу спини у жінок оглядають попереково-крижовий чотирикутник. Його вимірюють при положенні вагітної стоячи.

Проводять завмер діагоналей – поперечна повинна мати 10 сантиметрів, поздовжня – 11 см. Ромб слабо виражений або зовсім відсутній при деформаціях тазових кісток.

Обов’язково беруть до уваги товщину кісток таза. Їх оцінюють за індексом Соловйова – довжині обхвату зап’ястя. При обхваті до 15 сантиметрів таз, швидше за все, має анатомічно правильну форму і нормальні розміри. А при обхваті понад 15 сантиметрів він звужений.

• У положенні лежачи зі зведеними разом прямими ногами вимірюють відстань межосевое і між самими далекими точками клубових кісток.
• Відстань від надкрестцовой ямки до лобкової кістки вимірюють в положенні вагітної лежачи на боці.
• Верхня нога при цьому пряма і витягнута, а нижня – зігнута в коліні і тазовому суглобі.

У крайніх випадках проводять рентген-дослідження кісток тазового кільця і ​​відповідність їх розмірів розміром голівки плоду.

перебіг пологів

Звужений таз впливає на перебіг вагітності лише в останньому триместрі – у жінок рано з’являється задишка. Це пов’язано зі зростаючим тиском матки на легкі через те, що головка малюка не опускається в родові шляхи.

Вузький таз негативно впливає на перебіг пологів неправильним положенням плода, характерним для патології. У чверті породіль з неправильним передлежанням плода (косим або поперечним) виявляється якась ступінь звуження.

Крім того, у жінок з аномальними розмірами і будовою кісток тазового кільця часто розвиваються такі ускладнення, як слабка пологова діяльність, раннє відходження вод, випадання петель пуповини або ручок / ніжок дитини.

У цих випадках підвищується ризик інфікування матки, плаценти або плода. Пологи можуть затягуватися за часом з-за рідкісних слабких сутичок.

На першому етапі пологів сповільнюється розкриття цервікального каналу, на другому – проходження головки родовими шляхами.

Плід при таких пологах часто страждає від гіпоксії. Тому, навіть якщо з боку матері звуження є відносним показанням, в інтересах дитини все-таки вибирають кесарів розтин.

Необхідно зауважити: справжня патологія буває у 6-7% жінок, а функціональне звуження діагностують при одних пологах зі ста.

ведення пологів

Якщо жінці мають бути пологи і при цьому діагностований вузький таз, її турбує, чи може вона народити сама.

Акушери займають вичікувальну позицію при веденні таких пологів. Це слід розцінювати не як бездіяльність лікарів, а як можливість народити самостійно.

1. При першого ступеня звуження без супутніх ускладнень пологи проходять природним шляхом.
2. При другій породіллі вирішуються в переважній більшості випадків самостійно.
3. При третього і четвертого ступеня звуження дитина з’являється на світ за допомогою кесаревого розтину.
4. У період гестації проводять необхідну діагностику і в продовженні всього терміну стежать за розвитком плоду.
5. Якщо протягом вагітності благополучне, родова діяльність проходить нормально і розміри плоду відповідають розмірам тазового кільця, то лікарі дають можливість народити самостійно.

Якщо у жінки при вагітності діагностовано вузький таз, остаточне рішення, як їй народжувати, виносить лікар після оцінки ситуації на початку пологової діяльності.

Після госпіталізації на 37-38 тижні вагітності жінку обстежують до відходження вод.

Велике значення має досвід минулих пологів, вік породіллі, стан її здоров’я.

Лікарі схиляються до пологів за допомогою кесаревого, якщо в анамнезі породіллі присутні несприятливі фактори:

• народження в минулих пологах крупної дитини;
• відхилення родової діяльності в минулому;
• внутрішньочерепна травма дитини в попередніх пологах;
• вік породіллі за 30;
• втручання в родовий процес в минулому – кесареве, поворот, накладання щипців;
• переношування вагітності терміном від одного тижня.

Пологи при звуженні тазових кісток породіллі досить складні. Вони ускладнюються слабкою родовою діяльністю, раннім початком потуг при високо стоїть голівці плоду, загрозою розриву матки.

Тому найчастішим варіантом розродження стає кесарів розтин. Його проводять навіть при першого ступеня звуження. Особливо якщо при цьому малюк займає неправильне положення.

Показання до кесаревого розтину

При вузькому тазі абсолютними показаннями до кесаревого розтину є:

• 3-тя і 4-я ступінь звуження;
• пухлини кісткових тканин в родовому каналі;
• деформування кісток таза внаслідок травми;
• розриви зчленувань, інші травми, що відбулися в минулих пологах.

Клінічно вузький таз – це медичний діагноз, який є абсолютним показанням до хірургічного втручання.

Незадовго до пологів, приблизно за 10-14 днів жінку госпіталізують в пологове відділення. Щоб не допустити ускладнень і контролювати родовий процес з самого початку.

Проводять кесарів і при наступних обставинах:

• великий плід;
• переношування вагітності;
• хронічне кисневе голодування плода;
• вроджені дефекти статевих органів жінки;
• тазовому передлежанні;
• довгий безпліддя в анамнезі;
• попереднє розродження вироблено за допомогою кесарева;
• породіллі більше 30 років.

У зазначених випадках проводять операцію кесаревого розтину для збереження життя дитини і матері.

Вузький таз: особливості вагітності і пологів

Жіночий таз – це кісткове утворення, що утворюється за допомогою з’єднання декількох кісток за допомогою хрящів, суглобів і зв’язкового апарату, таз має дуже велике значення під час виношування немовляти і в момент появи його на світло. Під вузьким тазом на увазі звуження в будь-якому з його розмірів більш ніж на 2 см, що може представляти труднощі під час перебігу вагітності та в процесі пологів.

У той же час, незначне звуження таза або ж звуження таза 1-го ступеня зустрічається досить часто, і при нормальному розмірі плода не представляє складнощів під час пологів.

У той же час жіночий таз грає велику роль в родовому акті, тому своєчасно оцінити його розміри, розрахувати індекси відповідності з розмірами передлежачої частини плоду є важливим завданням ще на етапі ведення вагітності в умовах жіночої консультації.

Нормальні розміри таза Розміри таза і його остаточна структура формуються до закінчення періоду статевого дозрівання, в середньому до 16-18 років. Розміри таза вимірюють спеціальним інструментом, що нагадує циркуль, – тазомером.

Вимірювання виробляють під час постановки на облік в жіночій консультації по вагітності, а так само в пологовому будинку під час вступу для розродження. В акушерстві покладаються на такі розміри тазу жінки :

1. Дистанція спінарум (spinarum) – в нормі 25 см.
2. Дистанція крістарум (cristarum) – в нормі 28 см
3. Дистанція трохантеріка (trochanterica) – в нормі 32 см
4. Наружнаякон’югатав нормі – 21 см. Даний розмір є одним з найбільш стратегічно важливих, так як саме за його величиною можна припустити про величину істинної кон’югати, її необхідний розмір для успішного розродження через природні родові шляхи становить 10-11 см.

Під час проведення вагінального дослідження можна визначити діагональнуюкон’югату, при нормальних розмірах таза мис таза не можна досягти під час такого дослідження. Якщо ж мис досягається, то є ймовірність того, що справжня кон’югату виявиться менше покладених 10-11 см і процес пологів через природні родові шляхи може бути утруднений.

Звуження в будь-якому розмірі більш ніж на 2 см вказує на наявність анатомічно вузького таза. Залежно від величини звуження істинної кон’югати, можна виділити наступні ступені вузького таза:

1. 1 ступінь – справжня кон’югату в проміжку між 9-11 см. При нормальних розмірах плода такі розміри істинної кон’югати не перешкоджають нормальним природних пологів, за умови, що у плода головне передлежання (плід розташовується в порожнині матки головою вниз).
2. 2 ступінь – справжня кон’югату дорівнює 7-9 см. При таких розмірах таза природні пологи сумнівні, вони можуть бути допустимі тільки при малих розмірах плода або при розвитку передчасних пологів, коли маса плоду ще невелика.
3. 3 ступінь – справжня кон’югату 5-7см / li>
4. 4 ступінь – справжня кон’югату менше 5 см

3 і 4 ступінь вузького таза в даний час в природі практично не зустрічається, при таких розмірах таза пологи через природні родові шляхи неможливі, а виношування вагітності так само може представляти суттєві складності.

Обов’язково так само враховують індекс Соловйова, за величиною якого можна судити про масивності кістки. Для його визначення вимірюють окружність лучезапястного суглоба. У більшості випадків, це коло близько 14 см. Якщо індекс Соловйова перевищує 14 см, то порожнину малого таза може виявитися менше, ніж вказують зовнішні розміри таза. Якщо індекс Соловйова менше 14 см, то, навіть при зменшенні зовнішніх розмірів таза, порожнину таза може все одно виявитися досить місткою для проходження плода по родових шляхах без негативних наслідків.

Слід зазначити, що розміри таза так само оцінюють і в 3 триместрі вагітності, і безпосередньо під час вступу до пологового будинку, так як під час вагітності відбувається розм’якшення зв’язкового апарату таза під дією гормонів, що дозволяє трохи збільшити вихідні розміри таза жінки і підготувати його до процесу народження дитини.

Під час огляду таза жінки особливу увагу лікарі акушери-гінекологи звертають на величину і правильну конфігурацію поперекового ромба – ромба Міхаеліса. За його характеристикам можна припустити про те, чи будуть розміри таза перешкоджати нормальному і природному перебігу пологів.

Причини вузького таза

Серед причин анатомічно вузького таза найбільш часто зустрічаються спадкові чинники, що є особливістю конституції тіла людини, найчастіше, успадковуються по жіночій лінії. Тому, якщо у мами або бабусі вагітної жінки було діагностовано вузький таз, то велика ймовірність, що це ускладнення вагітності або пологів виникне і у даної жінки.

В даний час серед українських жінок є тенденція до звуження таза, дуже часто обсяг зовнішньої кон’югати не досягає 20 см. У таких випадках мова не йде про вузькому тазі, але тенденція до звуження обов’язково враховується при складанні плану ведення пологів.

Особливе значення у формуванні анатомічно вузького таза має акселерація жіночого населення, іншими словами – це прискорений фізичний і статевий розвиток, коли статеве дозрівання відбувається набагато раніше покладеного середнього терміну. Якщо раніше середній вік початку статевого розвитку у дівчаток становив 11-13 років, то тепер ця цифра змістилася на вік 10-11, помічені випадки початку менархе і у 8-9-річних дівчаток.

В результаті таких передчасних ростових стрибків у дозріванні кістки таза не встигають правильно сформуватися, що необхідно для формування повноцінного таза для майбутньої репродуктивної функції. Зони росту під дією гормонів передчасно закриваються, в результаті формуються різні варіанти звуження таза, роблячи його в деяких випадках непридатним для відтворення потомства.

Так само серед причин можна в окрему групу віднести наслідки перенесеного в ранньому дитинстві рахіту, коли в результаті дефіциту вітаміну Д сталася деформація кісткового остова таза. Вузький таз може сформуватися внаслідок перенесених травм з пошкодженням кісткового або кістково-суглобового підстави тазу. У таких випадках мова йде про набутий анатомічно вузькому тазі.

Під клінічно вузьким тазом на увазі невідповідність між розміром таза жінки і розміром плода, що робить процес природного розродження неможливим і вимагає лікарського втручання. Даний діагноз може бути виставлений тільки в процесі пологів, так як саме до цього моменту формуються остаточні розміри плоду, і розміри таза за рахунок адаптаційних можливостей намагаються підлаштуватися під розміри плода, тому стають видно ознаки невідповідності.

Клінічно вузький таз формується безпосередньо під час пологів, він може виникнути на тлі абсолютно нормальних розмірів таза жінки, основна причина його формування – несоразмерімо тазу великі розміри плода (найчастіше коло головки), причиною може бути і неправильне вставляння голівки плоду в родові шляхи, коли вставляння відбувається найбільшим її розміром.

Великим плодом вважається плід більше 4 кг, такі діти народжуються частіше в сім’ях, де з покоління в покоління генетично обумовлене народження великих дітей. Так само високий вага при народженні може мати кореляцію з наявністю ендокринних захворювань у дитини, в тому числі, і схильність до розвитку цукрового діабету.

Коли є звуження кісткових розмірів таза (хоча б одного з розмірів більш ніж на 2 см), то діагностують анатомічно вузький таз. Такий таз може бути простим плоским, общеравномерносуженного, Плоскорахитический, кососуженним, посттравматичним -в залежності від зменшення того чи іншого розміру.

При анатомічно вузькому тазі пологи можливі через природні родові шляхи, особливо, якщо звуження 1-2 ступеня та розміри плода середні або нижче середнього, у всіх інших випадках необхідно хірургічне втручання – розродження шляхом операції кесаревого розтину. У жінок з анатомічно вузьким тазом заздалегідь складається план ведення пологів.

Жінка інформується про те, що в разі виникнення клінічно вузького таза, план пологів буде змінений на оперативний (операція кесаревого розтину). Пологи починають вести через природні родові шляхи, так як це найкращий варіант появи малюка на світ, за жінкою встановлюється постійне динамічне спостереження.

Наявність вузького тазу у жінки може привести до неправильного положення плода, яке можливо діагностувати в 3 триместрі вагітності або безпосередньо перед пологами. До таких положень плода можна віднести косе і поперечне положення плода. Поєднання неправильного положення плода і анатомічно вузького таза в сукупності є показанням до проведення операції кесаревого розтину.

Якщо ж по УЗД і різними формулами маса плода перевищує 4 кг, то мова йде про великому плоді, в таких випадках кращим при наявності 1-2 ступеня вузького таза провести планове розродження у вигляді операції кесаревого розтину в термін 38-39 тижнів або ж з початком родової діяльності. Під час перебігу пологів при анатомічно вузькому тазі важливо вчасно виявити можливі ознаки невідповідності між розмірами плода і розмірами таза матері, щоб своєчасно змінити план ведення пологів на оперативний і успішно родоразрешена жінку.

Обов’язково проводять профілактику гіпоксії у плода, післяпологового кровотечі, регулярно оцінюється стан плода по КТГ (базальний ритм, кількість акцелерацій і наявність децелерацій). У першому періоді пологів, особливо в другій його фазі оцінюють динаміку опускання передлежачої частини плоду в порожнину таза, при уповільненні цього процесу важливо ще раз оцінити ознаки відповідності розмірів таза і плода, щоб своєчасно виконати операцію кесаревого розтину при появі хоча б однієї ознаки невідповідності.

При явних ознаках невідповідності не допускається вести пологи через природні родові шляхи, це може спричинити за собою загибель плода, родову травму, розрив лонного зчленування у матері, важкі розриви промежини, які можуть привести до інвалідизації жінки. У другому періоді пологів проводять заходи щодо захисту тканин промежини від розривів, так як при звуженні таза натяг тканин максимально і ризик виникнення розривів підвищується в кілька разів.

Існують певні клінічні ситуації, коли пологи через природні родові шляхи абсолютно неможливі. До таких ситуацій відносять:

• звуження таза 3-4 ступеня,
• виражені кісткові деформації,
• важкі викривлення хребта (що призвело до звуження таза),
• наявність кісткових екзостозів, пухлин,
• важкі екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, і тп.

Обов’язково враховують стан зору майбутньої матері, результат попередніх вагітностей і наявність пологів в анамнезі. При вузькому тазі і переношуванні вагітності так само вирішується питання на користь оперативного розродження, так як при початку перенашивания кістки голівки плоду стають менш податливими, конфігурація голівки недостатньою, що робить проходження плода по родових шляхах скрутним.

Так само маса плода, як правило, при переношуванні вагітності значно вище, ніж при термінових пологах, що обумовлює невідповідність розмірів таза і плода. Існує і безліч інших причин, які в поєднанні з вузьким тазом, можуть бути причинами для проведення оперативного розродження шляхом операції кесаревого розтину: аномалії розвитку матки, вік більше 30-35 років, безпліддя в анамнезі, вагітність після ЕКЗ, гіпоксія у плода, фето плацентарні порушення, дискординация родової діяльності.

Пологи при вузькому тазі акушерство і гінекологія

Необхідно розрізняти два поняття: анатомічно і клінічно вузький таз.

Анатомічно вузьким прийнято вважати таз, в якому є явні анатомічні якісні (архітектура) або кількісні (розміри) зміни. Якщо звуження таза невелика, а плід невеликий, анатомічно вузький таз може виявитися повноцінним в функціональному відношенні і не перешкоджати природному розродження.

• Якщо розміри плода не відповідають розмірам тазу, то такий таз є не тільки анатомічно, але і клінічно (функціонально) вузьким.
• До клінічно вузькому відносять таз з нормальними розмірами і формою, який при великому плоді і (або) неправильних вставлениях головки оказиваетсяфункціонально неповноцінним.
• Анатомічно вузький таз зустрічається в 1-7% випадків.

До л і з сек і ф і до а ц і я

Анатомічно вузький таз класифікують за формою істепені звуження. У вітчизняному акушерстві прийнято таку классіфікація.А. Часто встрегающіеся форми: 1. Поперечносуженний таз.2.

Плоский таз: а) простий плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз з зменшеним прямим розміром площині широкої частини порожнини малого таза.3. Общеравномерносуженний таз.Б. Рідко встрегающіеся форми: 1.

Кососмещенний і кососуженний таз.

2. Таз, деформований переломами, пухлинами, екзостозами.

Ступінь звуження таза визначається розміром істинної кон’югати

1. I ступінь – справжня кон’югату менше 11 см і більше 9 см; II ступінь – справжня кон’югату менше 9 см і більше 7 см; III ступінь – справжня кон’югату менше 7 см, але більше 5 см;
2. IV ступінь – справжня кон’югату менше 5 см.
3. Ця класифікація не позбавлена ​​недоліків: III і IV ступеня звуження таза в даний час практично не зустрічаються; судити по істинної кон’югаті про ступінь звуження поперечносуженного таза неможливо.

Е т і о л о г і я

Причинами формування анатомічно вузького таза є недостатнє харчування або надмірні фізичні навантаження в дитячому віці, рахіт , травми, туберкульоз , поліомієліт .

Сприяють цьому порушення гормонального статусу в період статевого дозрівання: естрогени стімуліруютрост таза в поперечних розмірах і його окостеніння, андрогени – зростання скелета і таза в довжину.

Д і а г н і с т і до а

Вузький таз діагностують на підставі даних анамнезу, загального та акушерського обстеження і результатів додаткових досліджень.

Збираючи анамнез, звертають увагу на наявність всіх факторів, які можуть привести до розвитку патології кісткового таза (захворювання, травми, заняття спортом, балетом в дитинстві). Детально розпитують про перебіг і ісходахпредидущіх пологів (мертвонародження, родові травми у плода, оперативні втручання, травми родових шляхів у матері).

Обстеження жінок починають з вимірювання росту, маси тіла, звертають увагу на статуру, наявність деформацій кісток скелета.

При зовнішньому акушерському обстеженні вагітної звертають увагу на гостру форму живота у первісток, відвисла – у повторнородящих.

Використовуючи всі можливі методи, визначають масу плода, положення плоду, ставлення передлежачої частини до входу в малий таз. У вагітних з вузьким тазом частіше зустрічаються поперечні і косі положення плода. Передлежачої частина залишається рухомий над входом в таз.

З особливою ретельністю виробляють вимірювання великого таза. Зменшення розмірів таза і порушення їх співвідношень дають можливість встановити не тільки наявність вузького таза, але і його форму. Звертає на себе увагу незвичайна форма і зменшені розміри попереково-крижового ромба.

Інформацію про товщину кісток малого тазу можна отримати, використовуючи індекс Соловйова: окружність лучезапястного суглоба, що перевищує 15 см, свідчить про значну товщині кісток і, отже, про зменшення обсягу малого таза.

Для діагностики проводять вагінальне дослідження, за допомогою якого визначають ємність малого таза, форму крижової западини, наявність помилкового мису, екзостозів і інших деформацій. Вимірюють діагональну кон’югату, на підставі якої обчислюють дійсну кон’югату і ступінь звуження таза.

З найбільшою точністю судити про форму і розміри малого таза можна на підставі додаткових методів дослідження:

• рентгенопельвиметрии,
• комп’ютерної томографії,
• ядерномагніторезонансной томографії,
• ультразвукової пельвиметрии, які поступово впроваджуються в акушерську практику.

Поперечносуженний таз характеризується зменшенням більш ніж на 0,5 см поперечних розмірів малого таза. Прямі розміри не зменшені, а у деяких жінок навіть збільшені. Точна діагностика такої форми таза можлива тільки на підставі даних рентгено-або ультразвукової пельвиметрии.

Звичайне акушерське обстеження дає можливість запідозрити поперечносуженний таз. У жінки може бути чоловічий тип статури, велике зростання.

Розгорнення крил клубових кісток кілька зменшена, звужена лобкова дуга, поперечний розмір попереково-крижового ромба менше 10 см. Зовнішня пельвиметрія малоинформативна.

При піхвовому обстеженні можна виявити зближення сідничних остей і вузький лобковий кут.

Особливості архітектоніки малого таза можуть відображатися на особливостях біомеханізма пологів. При невеликих розмірах плода і незначному зменшенні поперечних розмірів таза биомеханизм пологів може бути звичайним, як при потиличному вставлянні.

Якщо зменшення поперечних розмірів малоготаза виражено і поєднується зі збільшенням прямого розміру входу в малий таз, то відмінності в біомеханізме пологів існують. Вони виражаються в тому, що головка сагиттально швом вставляється в прямий розмір входу в малий таз. Найчастіше потилицю звертається вперед.

Потім відбувається посилене згинання голови, і в такому вигляді вона проходить всі площини малого таза, не здійснюючи повороту.

На тазовому дні малий (задній) джерельце підходить під нижній крайлобка. Розгинання відбувається як при передньому виді потиличного вставляння.

Однак не завжди головка може подолати вхід в малий таз; в таких випадках виявляється невідповідність її розмірів і розмірів входу в малий таз з усіма клінічними проявами. Якщо поперечносуженний таз не має збільшення прямого розміру входу в таз, то биомеханизм пологів дещо іншою.

Для нього характерний виражений косою асинклитизм , коли передня теменнаякость першої долає вхід в малий таз. При цьому пологи можливі як в передньому, так і в задньому (частіше) вигляді.

Простий плоский таз характеризується наближенням крижів до лобка, при цьому зменшуються прямі розміри всіх площин малого таза. Крижова западина при цьому ущільнюється. Поперечні розміри залишаються незмінними.

При визначенні розмірів великого таза виявляють зменшення зовнішньої кон’югати, при цьому поперечні розміри не змінені (наприклад, distantia spinarum – 25 см; distantia cristarum – 28 см; distantia trochanterica – 31 см; conjugata externa – 17,5 см).

Зменшується вертикальний розмір крижово-поперекового ромба. При піхвовому обстеженні зазвичай легко достігаетсямис і визначається сплощення крижової западини.

Биомеханизм пологів має свої відмінності. Вставляння головки відбувається сагиттально швом в поперечному розмірі входу в малий таз. Згинання не виражено, можливе деяке розгинання. Через зменшення прямого розміру входу голівці доводиться докладати зусилля для крижової ротації: при цьому формується виражене асінклітіческое вставляння.

Передній асинклитизм зі зміщенням сагиттального шва до мису є пріспособітельнимваріантом. При задньому асінклітізме з різким зміщенням сагиттального шва кпереди просування головки може зупинитися. Внутрішній поворот голівки відбувається з запізненням, іноді він повністю не відбувається, і головка народжується в косому розмірі.

Плоскорахитический таз не представляє труднощі для діагностики.

У жінок, які перенесли важку форму рахіту в дитинстві, зберігаються його явні ознаки: квадратна форма черепа, що виступають лобові горби, «куряча» грудна клітка, шаблевидні гомілки. Характерні ознаки дає пельвиметрія.

Розгорнуті крила клубових кісток зближують розміри distantia spinarum і distantia cristarum. Зменшується зовнішня кон’югата (наприклад, distantia spinarum – 26 см; distantia cristarum – 27 см; distantia trochanterica – 30 см; conjugata externa – 17,5 см).

Попереково-крижовий ромб деформований: його верхня частина уплощена, вертикальний розмір зменшений.

При піхвовому обстеженні виявляють виступає мис, сплощення крижів і відхилення його назад, що збільшує розміри виходу з малого таза.

Биомеханизм пологів при Плоскорахитический тазі має свої особливості.

Три моменту біомеханізма пологів (вставляння, деякий розгинання, Крижова ротація) відбуваються як при простому плоскому тазі. Після подолання площині входу в малий таз голівка надзвичайно швидко робить внутрішній поворот і, отже, надзвичайно швидко опускається на тазове дно.

Подальші етапи біомеханізма відбуваються обично.Плоскій таз з зменшеним прямим розміром площині широкої частини порожнини малого таза характеризується різким уплощением крижової западини, збільшенням довжини крижів, зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини, відсутністю відмінностей в прямих розмірах всіх площин таза.

Найбільш інформативно вимір лобково-крижового розміру: ніжки тазомера встановлюються на середині лобкового зчленування і на місці з’єднання II і III крижових хребців. У нормі цей розмір дорівнює 21,8 см. Зменшення його на 2,5 см свідчить про зменшення прямого розміру широкої частини порожнини таза.

Биомеханизм пологів багато в чому схожий з попередніми варіантами при плоскому тазі. Подолання входу в малий таз голівка робить сагиттально швом в поперечному розмірі з деяким розгинанням і вираженим асінклітізма, відчуваючи при цьому достатні труднощі. Внутрішній поворот головка робить із запізненням.

Общеравномерносуженний таз характеризується зменшенням всіх розмірів тазу на однакову величину. Він зустрічається у жінок невисокого зросту (менше 152 см), що мають правильне статура.

Зовнішня пельвиметрія виявляє рівномірне зменшення всіх розмірів (наприклад, distantia spinarum -23 см; distantia cristarum – 25 см; distantia trochanterica – 27 см; conjugataexterna – 17 см). Ромб Міхаеліса симетричний, з рівномірним зменшенням вертикального і горизонтального розмірів. При піхвовому обстеженні визначають рівномірне зменшення ємності малого таза.

Биомеханизм пологів при общеравномерносуженном тазі наступний: з деякою затримкою відбувається вставляння головки сагиттально швом в одному з косих розмірів входу в таз; потім відбувається посилене згинання, по провідній осі тазу встановлюється мінімальний (задній) джерельце; подальші етапи біомеханізма пологів відбуваються як при потиличному вставлянні, але в уповільненому темпі.

Т е ч е н і е р о д о в

У жінок з вузьким тазом перебіг пологів має свої особливості.

У I періоді пологів частіше спостерігається слабкість родових сил. Головка тривалий час залишається рухомий над входом в таз, відсутня пояс дотику, не відбувається поділу навколоплідних вод на передні і задні, що призводить до несвоєчасного вилиття навколоплідних вод.

Рухома передлежачої частина при відійшли водах створює умови для випадання пуповини і дрібних частин плода. Це ускладнення становить безпосередню загрозу життю плода.

Первинна слабкість пологової діяльності в поєднанні з передчасним і раннім вилиттям навколоплідних вод сприяє гіпоксії плода і сходження інфекції.

У II періоді можливий розвиток вторинної слабкості родової діяльності, так як просування головки утруднено і вимагає сильного скорочення матки.

Уповільнене просування голівки по родовому каналу може привести до здавлення м’яких тканин, некрозу і в подальшому до утворення свищів. При повному розкритті шийки матки може виявитися невідповідність (диспропорція) розмірів головки і таза; триваюча родова діяльність призводить до перерозтягнення нижнього сегмента і розриву матки.

В е д е н і е р о д о в

Особливості перебігу пологів вимагають особливого підходу ких ведення. Жінки з анатомічно вузьким тазом повинні бути госпіталізовані в акушерський стаціонар за 2 тижні. до пологів. У допологовому відділенні вагітну ретельно обстежують. Уточнюють форму і, що дуже важливо, розміри таза, ступінь його звуження.

Визначають положення, передлежання, масу плода, оцінюють його стан. Виявляють супутню акушерську та екстрагенітальної патології.

Оцінивши результати обстеження вагітної, виявляють свідчення для планового кесаревого розтину: 1) звуження таза III-IV ступеня; 2) наявність екзостозів, значних посттравматичних деформацій, пухлин; 3) наявність оперованих сечостатевих і кишково-статевих нориць; 4) звуження таза I і І ступеня в поєднанні з великим плодом, тазовим передлежанням, неправильним положенням плода, переношування вагітності, безпліддям і мертвонародження в анамнезі, народженням в минулому травмованої дитини, рубцем на матці.

В інших випадках пологи надаються природному перебігу. У I періоді пологів при рухомий голівці плода породілля повинна дотримуватися постільного режиму в положенні на боці, відповідному позиції плода, що сприяє деякому посиленню родової діяльності і попереджає несвоєчасне (раннє) відходження навколоплідних вод.

Ретельний нагляд за характером пологової діяльності, станом плода, вставленим головки і вилиттям навколоплідних вод допомагає своєчасно розпізнати відхилення від нормального перебігу родового акту і вжити відповідних заходів.

При виявленні первинної слабкості пологової діяльності родостімулірующіх терапію проводять з особливою обережністю, скрупульозно спостерігаючи за характером сутичок (не посилюючи їх надмірно!), Вставленим і просуванням голівки плоду, станом нижнього сегмента матки і, головне, за станом внутрішньоутробного плода.

Якщо станеться відійшли навколоплідних вод, необхідно терміново провести піхвове обстеження для своєчасної діагностики можливого випадання пуповини.

Виявивши в піхву пульсуючі петлі пуповини, акушер, не виймаючи руки, відсуває головку вгору від входу в таз; породілля переводиться в операційну для термінового кесаревого розтину.

Такі дії лікаря попереджають здавлення пуповини між кістками малого тазу і голівкою плода і зберігають йому життя.

Особлива відповідальність лягає на акушера при веденні періоду вигнання.

Хоча відомо, що пологи через природні родові шляхи з успішним результатом для матері і плоду можливі у 80% жінок з I ступенем звуження таза і у 60% з II ступенем, а допомога лікаря обмежується обов’язкової перинеотомией, залишається значна частина породіль, у яких виявляються труднощі або неможливість розродження через природні родові шляхи.

Щоб зберегти здоров’я матері22% * і дитини, необхідно своєчасно діагностувати ступінь вираженості клінічного невідповідності таза голівці плода.

Пологи можуть закінчитися благополучно при відносному невідповідність, ознаками якого є особливості вставляння голівки і біомеханізма пологів, властиві наявній формі звуження тазу, хороша конфігурація голівки. Ці ознаки визначають при піхвовому обстеженні.

Якщо в процесі спостереження за породіллею з’являються ознаки абсолютного невідповідності, то пологи обходимо терміново закінчити операцією кесаревого розтину.

До таких прізнакамотносятся:

• 1) відсутність продвіженіяголовкі при гарній родової діяльності;
• 2) затримка сечовипускання або поява домішки крові вмоче;
• 3) поява набряку шийки матки, що симулює неповне розкриття;
• 4) поява потуг при високо стоїть голівці;
• 5) позитивний ознака Вастена.

Для вирішення питання про оперативне пологах НЕ обязательноналічіе всіх ознак невідповідності, достатньо двох-трьох в разнихсочетаніях, щоб кесарів сеченіеоказалось своєчасним, а ісходдля матері і дитини – благополучним.Однім з таких простих і досить інформативних ознак є ознака Вастена (рис. 72).

Оцінка його виробляється при полномраскритіі шийки матки, ізлітііоколоплодних вод і притиснутою голівці. Визначають кут між головкойплода і лобковимзчленуванням породіллі. Якщо кут звернений вниз, топрізнак Вастена вважається позитивним: пологи через естественниевие шляху можливі.

Якщо лобкове зчленування і головка знаходяться в одній площині, то ознака Вастена – «врівень»: самостійні пологи возможнипрі хорошою родової діяльності і достатньою конфігурабельності голівки плоду.

Серед показань для кесаревого розтину при вузькому тазі, крім диспропорції розмірів плода і таза матері, мають значення слабкість родової діяльності і гіпоксія плоду.

Слабкість скорочувальної діяльності нерідко ускладнює родипрі вузькому тазі, а призначення скорочують матку засобів обмежується небезпекою розриву матки, тому розширюються показання до абдомінальномурозродження.

Проходження плода по родовому шляху при звуженні таза представляє для плода великих труднощів, виконати його без родової травми плід, що знаходиться в стані гіпоксії, не може. Тому в його інтересах показано кесарів розтин.

Таким чином, ведення пологів у жінок з вузьким тазом є великою складність для акушера.

П р о ф і л а к т и к а

Проблема профілактики пологів при наявності вузького тазадолжна мати соціальне, общебиологическое і медичне рішення. В даний час лікар-акушер не має можливості впливати на виникнення даної патології, але може і повинен попередити ускладнення пологів при вузькому тазі і забезпечити матері здорову дитину, а дитині – здорове мати.

Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі

Проблема вузького таза залишається однією з найбільш актуальних і в той же час найбільш важкою в акушерстві, незважаючи на те, що це питання піддавався відомої еволюції.

За останні роки завдяки профілактичному напрямку вітчизняної медицини скоротилося число анатомічно вузьких тазів. При цьому майже не зустрічаються вузькі тази з грубою деформацією і різким звуженням – Плоскорахитический, кифотической. Рідше трапляються общеравномерносуженного тази, і ступінь звуження менше.

Акцелерации і збільшення відносини зростання до маси тіла жінок сприяли розвитку тазів більшої місткості.

Так, за даними сучасних авторів, заснованим на ультразвуковому і рентгенологічному методах, було показано, що середня величина істинної кон’югати в даний час складає 12 ± 0,8 см, а справжня кон’югату більше 13 см зустрічається лише у кожної десятої жінки і менш 11 см – у 6,1%.

Разом з тим відсутність грубо деформованих тазів, за винятком лише переломів попереково-крижового відділу хребта та кісток тазу в дітородному віці, які є результатом важкої травми, отриманої при автомобільних катастрофах, все ж слід сказати, що проблема вузького таза залишається актуальною, так як в процесі акцелерации з’явилися нові форми вузьких тазів:

• поперечно-звужений;
• асиміляційні або довгий таз по Кірхофу;
• таз із зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини малого таза.

При цьому спостерігається тенденція до збільшення частоти цих форм вузьких тазів.

Зазначені тази не мають грубих анатомічних змін, які зазвичай легко виявлялися б при зовнішньому і внутрішньому дослідженні тазомером і іншими способами.

Їх форма і будова представляють різні варіанти тазів плоских, чоловічого типу, інфантильних, так як це обумовлено швидким зростанням сучасних жінок, т. Е. Швидким зростанням в довжину жіночого скелета: зменшилися поперечні розміри таза, одночасно сформувалися вузький, прямовисно стоїть крижі, вузька лонная дуга, прямовисно стоять клубові кістки, так званий поперечно-звужений таз і ін.

Тому визначення цих форм вузького таза в даний час немислимо без додаткових об’єктивних методів обстеження – застосування ультразвукових методів дослідження, рентгено-пельвиметрія і ін. Одночасно відзначається збільшення частоти народження великих плодів, що призвело до збільшення частоти так званого клінічно вузького таза.

Перш ніж перейти до оцінки вузького таза, необхідно нагадати нормальний биомеханизм пологів. Необхідно враховувати конституцію жінки.

У жінок астенічного типу відзначається переважання зростання тіла в довжину при вузькому тулуб. Кістяк тонкий і легкий. Хребет часто утворює кіфоз в шийно-грудному відділі, в результаті чого тіло зігнуте вперед.

Кут нахилу тазу становить 44,8, поперековий лордоз – 4,3 см, індекс маси низький.

У жінок гиперстенического типу переважають розміри тіла в ширину. Кістяк широкий і міцний. Відзначається посилений фізіологічний поперековий лордоз, в результаті чого тіло відхилено вкінці. Кут нахилу тазу – 46,2 °, поперековий лордоз – 4,7 см.

При нормостеніческой типі конституції вагітність і пологи протікають нормально.

Необхідно звертати увагу на форму ромба Міхаеліса. Так, при Плоскорахитический тазі верхня точка ромба нерідко збігається з підставою верхнього трикутника. При кососуженних тазах бічні точки ромба відповідним чином зміщуються – одна вище, інша нижче.

Ведення пологів при вузькому тазі

Перебіг і ведення пологів при вузькому тазі залежить не тільки і не стільки від зменшення його розмірів (виключаючи III і IV ступінь абсолютного звуження при істинної кон’югаті 7-5 см і менше), скільки від маси плоду, точніше його головки, її конфігурабельності, а також достатньою родової діяльності.

До цього слід додати необхідність максимального збереження плодового міхура, бо несвоєчасне відходження вод тягне зазначені вище ускладнення і значно погіршує результат пологів як для матері, так і для плода.

Переважна більшість пологів при I ступеня звуження общеравномерносуженного і плоского тазів (якщо виключити супутню можливу патологію) закінчується самостійно народженням живого доношеного плода в 75-85% і навіть в 90%.

Однак в даний час у зв’язку із збільшеним числом великих плодів частіше може проявлятися відносне клінічне невідповідність, яка потребує вагінального оперативного розродження – накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора (бажано вихідних).

З метою розродження в ряді країн і до теперішнього часу пропонують і застосовують тазорасшіряющіе операції – підшкірну сімфізіотомію і пубіотомію, які в нашій країні не застосовуються.

При виявленні абсолютного невідповідності – розродження кесаревим розтином. При II ступеня звуження самостійні пологи можливі, якщо головка невелика, тоді таз може виявитися функціонально достатнім.

У цих випадках особливо не слід допускати перенашивания і розвитку слабкості родової діяльності.

Ведення пологів при общесуженного-плоскому тазі – надзвичайно відповідальне завдання для лікаря; Протягом їх зазвичай важкий, мимовільні пологи можливі приблизно в половині випадків.

Лікар при спостереженні за вагітною повинен враховувати зазначені вище особливості вузьких тазів, їх функціональні можливості в порівнянні з масою плоду і своєчасно госпіталізувати в пологовий будинок.

Для цього слід, поряд з вимірюванням таза і маси плода, використовувати також і деякі інші ознаки, що характеризують функціональні можливості, – ультразвукове обстеження, ознака Гофмейера-Мюллера при дбайливому його застосуванні.

Не рекомендується застосовувати метод Гофмейера-Мюллера, використовуючи подібну функціональну пробу (більш безпечну і фізіологічну) під час пологів, пропонуючи породіллі тугіше 2-3 рази зазвичай при значному або повному розкритті маткового зіву під час сутички при введеної в піхву руці лікаря. Відсутність будь-якого просування головки або, навпаки, відоме її опускання говорить про різної функціональної можливості таза.

Друга ознака – Вастена-Генкеля, на думку більшості акушерів, має дуже велике значення, і з цим слід погодитися. Істотно при цьому зазначити, що його застосування особливо цінно, коли головка фіксована не менше ніж малим сегментом у вході в таз, води відійшли і є хороша родова діяльність.

Слід вважати, що ознака Вастена-Генкеля дуже показовий і використовувати його акушер може повторно в динаміці перебігу пологів, починаючи від стояння головки малим сегментом до тих пір, поки вона не досягне великого сегмента і не мине цей рубіж, після чого стане досить ясно подолання основних звужень таза найбільшими її розмірами. Оскільки ця ознака не дає переконливою орієнтування при голівці, що стоїть над входом в таз або біля входу в таз, більш доцільно в цих випадках говорити не про ознаку як такому, а про те, чи є нависання голівки над лоном чи ні.

Однак при деяких неправильних вставлениях головки (високе пряме стояння стрілоподібного шва – потилично-крижовий позиція – при поперечно-звуженому тазі »; передньо-тім’яної схиляння – при Плоскорахитический тазі; лицьове передлежання) ознака Вастена не дає правильного орієнтування про співвідношення між головкою і тазом. Найчастіше він представляється негативним, хоча функціональна рівновага ще не визначилося.

Лікар-акушер повинен пам’ятати, що клінічний перебіг пологів при вузькому тазі відрізняється більшою тривалістю, ніж зазвичай, і воно тим тривалішим, ніж більше ступінь звуження таза, чим сильніше виявляється клінічне невідповідність між голівкою і тазом в процесі пологів.

Це пояснюється необхідним часом для вироблення механізму, властивого кожному різновиді таза. Необхідним є також наявність достатньої родової діяльності і конфігурації голівки. Труднощі формування головки і механізму пологів, тривалість цих процесів призводять до стомлення породіллі.

Особливо несприятливим в цьому відношенні є общесуженного плоский таз з тривалістю пологів до 1-2 діб, при цьому частіше виробляється задньо-тім’яної, менш вигідне для просування головки вставляння.

При поперечно-звуженому тазі і високому прямому стоянні стрілоподібного шва, що вважається сприятливим для цієї форми тазу, головка нерідко проходить через весь таз в прямому розмірі.

Слід враховувати, що в даний час серед вузьких тазів найбільш часто зустрічається поперечно-звужений таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза. Нагадаємо, що широкою частиною порожнини малого таза називається той його відділ, який розташовується нижче площини входу, точніше за площиною входу.

Цей відділ займає простір, обмежений спереду поперечної лінією, що розділяє на дві рівні частини внутрішню поверхню лобкового симфізу, ззаду – лінією з’єднання II і III крижових хребців, з боків – серединою дна сочленовних вертлюжної западин.

Лінія, що з’єднує всі перераховані освіти, є окружність, відповідну площині широкої частини малого таза.

У цій площині визначаються наступні розміри:

1. прямий – від верхнього краю III крижового хребця до середини внутрішньої поверхні лонного зчленування, в нормі він дорівнює 13 см;
2. поперечний між середніми точками вертлюжної западин, він дорівнює 12,5 см;
3. косі – від верхнього краю великого сідничного вирізки одного боку до борозни запирательной м’язи протилежної сторони, вони рівні 13,5 см.

Тут же слід згадати і про поняття площину вузької частини порожнини малого таза, що має величезне значення для акушерства. До вузької частини порожнини малого таза відноситься простір, розташоване між площиною його широкої частини і площиною виходу.

Воно має такі обмежують його точки:

• спереду – нижній край лобкового симфізу,
• ззаду – верхівку крижової кістки;
• з боків – кінці сідничних остей.

Лінія, що з’єднує перераховані вище освіти, є окружність, яка і відповідає площині вузької частини малого таза.

Ця площина має наступні розміри:

1. прямий – від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу, в нормі він дорівнює 11,5 см;
2. поперечний – лінія, що з’єднує сідничного ості, цей розмір дорівнює 10,5 см.

Коли породілля стомлена, їй необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок.

Ми дотримуємося дозованого сну-відпочинку через 14-16 год перебування жінки в пологах, а у соматично обтяжених породіль або з пізнім токсикозом і раніше, при наявності у них втоми, особливо в нічний і вечірній час.

Тривалість сну дозується від 3-4 до 6 ч залежно від акушерської ситуації, зокрема стану плодового міхура і тривалості безводного проміжку, а також наявності або відсутності підвищення температури тіла під час пологів. Доцільно застосування в пологах спазмолітиків.

Часто розвиток слабкості родової діяльності призводить до необхідності застосування родостимуляции, яка вважається допустимою лише за умови повної відсутності ознак перерастяжения нижнього сегмента матки.

При веденні пологів із застосуванням родостімулірующіх коштів необхідно звертати увагу на тлі родостимуляции на легкі ступені невідповідності або при знаходженні високо стоїть прикордонної борозенки Шатц-Унтербергера вчасно припинити введення оксітотіческіх засобів.

У II періоді пологів може бути застосовано накладення бинта Вербова.

З певною обережністю при слабкості родової діяльності при I ступеня звуження таза і без оксітотіческіх коштів може бути спочатку застосований естроген (на ефірі) – глюкозо-вітаміно-кальцієвий фон з подальшою, після закінчення 1 / 2-1 ч звичайної родостимуляции (касторове масло 30 мл , очисна клізма, хінін по 0,05 г 4 рази, можна до 6-8 порошків хініну через 15 хв). Особливо строго повинно прийматися рішення про активацію родової діяльності у повторнородящих і багато народжують, враховуючи стоншення нижнього сегмента і загрозу його розриву і лише при явній відсутності невідповідності між голівкою і тазом матері.

Необхідно проводити профілактику гіпоксії плода в пологах. Раніше проведена строго консервативно-вичікувальна тактика тепер замінена менш консервативний, щоб уникнути пошкоджень організму матері, для отримання живого і здорового новонародженої дитини.

Одним з найбільш безпечних методів родоразрвшенія є операція кесаревого розтину.

Особливо ця операція показана при поєднанні анатомічно вузького таза з неправильним вставленим головки, а також при тазах, звужених в порожнині виходу таза (кифотической і воронкоподібний), при тазових передлежання плода, особливо великого і у первісток старшого віку, при наявності рубця на матці.

Особливості перебігу та тактика ведення пологів при анатомічно вузьких тазах

Клінічний перебіг першого періоду пологів має такі особливості:

• 1) головка плода тривалий час залишається рухомий над входом в таз і триваліше пристосовується, перш ніж вставитися.

Це призводить до відсутності «пояса дотику» головки з тазом, внаслідок чого є повідомлення між передніми і задніми водами, які надають більший, ніж в нормі, тиск на плодовий міхур. Може виникнути раннє відходження вод. що іноді веде до випадання пуповини або дрібних частин плода.

Крім того, якщо головка після розриву плодового міхура не опускається в таз, розтягнуті міхуром краю шийки матки ущемляються між головкою і тазом і звисають у піхву у вигляді оточених клаптів;

• 2) у зв’язку з відсутністю плодового міхура немає умов, що сприяють розвитку пологової діяльності, згладжування і розкриття шийки матки, в результаті чого може розвинутися первинна або вторинна слабкість пологових сил;
• 3) уповільнене розкриття шийки матки після відходження вод є причиною тривалого безводного проміжку, при цьому мається сполучення між піхвою і порожниною матки, куди проникають мікроорганізми, внаслідок чого може виникати хориоамнионит під час пологів;
• 4) головка плода починає виконувати роль плодового міхура – на голівці утворюється велика родова пухлина. Спостерігається виражена конфігурація голівки, коли одна тім’яна кістка заходить за іншу, а обидві заходять на лобову і потиличну кістки.

Тактика лікаря при веденні 1 періоду пологів у жінок з вузьким тазом

Раціональне ведення пологів при вузькому тазі досі відносять до найбільш важким розділах акушерства. Тактика ведення пологів при вузькому тазі залежить від ступеня звуження, форми тазу, передбачуваної маси плода, супутньої акушерської та екстрагенітальної патології. Принцип ведення пологів при вузькому тазі – активно-вичікувальний.

Беручи до уваги особливості перебігу пологів у жінок з будь-якою формою вузького таза, в I періоді пологів породілля повинна дотримуватися постільного режиму, щоб уникнути раннього вилиття навколоплідних вод. Для кращого вставляння головки у вхід в таз породіллю слід укладати на бік, відповідний позиції плода.

Лікар повинен стежити за загальним станом породіллі, пульсом, артеріальним тиском, випорожненням сечового міхура, прямої кишки, за характером пологової діяльності, станом родових шляхів.

Пологи ведуть під постійним кардіомоніторним контролем за станом плода і скоротливої ​​діяльності матки, що має бути відображено в партограмі. Обов’язковою є ретельне знеболювання пологів і проведення профілактики гіпоксії плоду.

В кінці I періоду і протягом усього II періоду пологів здійснюється функціональна оцінка тазу (визначають симптоми відповідності розмірів голівки плоду і розмірів тазу матері).

При тривало стоїть голівці в одній площині таза (до 1 год) слід ретельно оцінити характер пологової діяльності і ознаки клінічно вузького таза.

При відсутності функціональну неповноцінність тазу і ослабленні родової діяльності допустима нетривалі родостимуляция окситоцином (зі швидкістю не більше 12-15 крапель за 1 хв).

При появі симптомів невідповідності голівки плоду і тазу матері або ознак страждання плода пологи закінчують шляхом операції кесаревого розтину. В даний час, через високу травматичності вакуум-екстракції і акушерських щипців при вузькому тазі, ці операції не застосовуються.

Пологи при вузькому тазі можуть пройти сприятливо при наявності I ступеня звуження і хорошою родової діяльності, при середніх розмірах плода, правильному вставлянні головки, хорошою конфігурації голівки. При відсутності хоча б одного з перерахованих умов пологи можуть прийняти патологічний перебіг (виникнення клінічно вузького таза) навіть при не різко вираженому його звуженні.

• На відміну від нормальних пологів клінічний перебіг II періоду пологів при общеравномерносуженном тазі має такі особливості :
• 1) рух головки через усі відділи таза значно сповільнене, у зв’язку з чим нерідко спостерігається гіпоксія плода;
• 2) затяжний перебіг пологів у I періоді призводить до виснаження нервової системи породіллі і фізичному стомленню її, і на цьому тлі в періоді вигнання може розвинутися вторинна родова слабкість:
• 3) при тривалому стоянні голівки в одній з площин таза в результаті його звуження виникає небезпека обмеження шийки матки і притиснення сусідніх органів, що може в подальшому повісті до утворення сечостатевих, шеечно-вагінальних та кишково-статевих нориць;
• 4) якщо спостерігається сильна пологова діяльність, можуть відбуватися розбіжність кісток лонного зчленування, розриви шийки і промежини;
• 5) іноді відзначаються різко болючі судомні сутички і тетаническое скорочення мускулатури матки в результаті надмірного, безперервного подразнення рецепторів матки при давно відійшли водах;
• 6) можлива висхідна інфекція (хориоамнионит під час пологів).

Ведення пологів при вузькому тазі

В даний час загальновизнаною є активно-вичікувальна тактика ведення пологів.

Тактика ведення пологів при вузькому тазі визначається індивідуально з урахуванням всіх даних об’єктивного дослідження, ступеня звуження таза і прогнозу для породіллі і плоду.

Пологи через природні родові шляхи можуть протікати: нормально; з труднощами, але закінчуватися благополучно при наданні правильної допомоги; з ускладненнями, небезпечними для життя матері і плоду.

При I і II ступеня звуження таза пологи можливі.

При I ступеня звуження таза пологи доношеним плодом можливі за умови наявності середніх розмірів плода, хорошою конфігурації голівки, хорошою родової діяльності і відповідності механізму пологів формі звуження тазу. При нормальних розмірах таза великим плодом слід вважати плід масою 4 кг, при звуженні тазу великим плодом слід вважати плід масою 3700 р

При II ступеня звуження таза пологи доношеним плодом в окремих випадках можливі, проте з високим ризиком для життя плода і здоров’я матері. Головним чином здійсненність пологів через природні
родові шляхи залежить від розмірів голівки плоду, тобто клінічного відповідності.

При III і IV ступеня звуження таза пологи через природні родові шляхи неможливі.

Жінки, що мають в анамнезі переломи кісток тазу, повинні народжувати тільки шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку.

При будь-яких пологах проводиться функціональна оцінка тазу.

1. Виявлення особливостей вставляння і біомеханізма пологів при даному вставлянні.
2. Оцінка конфігурації голівки.
3. Визначення родової пухлини на голівці, швидкість її появи і збільшення.
4. Оцінити ознака Вастена і Цантгемейстера – визначаються при відійшли навколоплідних водах.

Симптом Вастена визначається пальпаторно. Визначення співвідношення головки і входу в малий таз. У нормі голівка вставляється в малий таз і нижче лонного зчленування (негативний ознака Вастена), то при клінічно вузькому тазі головка нависає над лобковим зчленуванням. Ознака Вастена врівень – рівень головки і лона на одному рівні.

Симптом Цантгемейстера – визначення зовнішньої кон’югати за допомогою тазомера, потім одна гудзик переставляється на голівку, якщо головка нависає то другий вимір більше ніж зовнішня коньюгата. Якщо головка в порожнині малого тазу, то другий вимір менше першого. При симптомі врівень – перший і другий завмер рівні.

Розрізняють 3 ступеня невідповідності при клінічно вузькому тазі:

1 Ступінь – відносне невідповідність:

• Правильне вставлення голівки і правильний биомеханизм пологів;
• Хороша конфігурація голівки;
• Хороша родова діяльність;
• Ознака Вастена негативний.

2 ступінь невідповідності:

• Особливості вставляння головки і біомеханізма пологів відрізняються від нормальних;
• Різко виражена конфігурація голівки;
• Тривале стояння голівки в одній площині;
• Аномалії родової діяльності (найчастіше слабкість родової діяльності, рідше дискоординированная родова діяльність, помилкові потуги);
• Ознака Вастена – врівень;

3 ступінь – абсолютна невідповідність:

• Відсутність просування голівки при різко вираженою конфігурації і бурхливої ​​родової діяльності;
• Наростання родової пухлини при притиснутою голівці;
• Ознака Вастена – позитивний.

В даний час невідповідність 2-3 ступеня є показаннями для операції кесарева
розтину.

ПРИЧИНИ НЕВІДПОВІДНОСТІ ГОЛОВКИ ПЛОДА  І таза породіллі

1. Невелика ступінь звуження таза і великий плід (60%).
2. Неправильне вставлення голівки – високе пряме стояння стрілоподібного шва, переднеголовное або лобне вставляння (23%).
3. Великі розміри плода при нормальних розмірах таза (10%).
4. Рідкісні анатомічні зміни таза – посттравматичні зміни, пухлини (7%).
5. Недостатня конфігурація голівки при переношеної вагітності.

Різні форми вузького таза, його анатомічні зміни обумовлюють відповідні особливості біомеханізма пологів.

Особливості біомеханізма при поперечносуженном тазі:

• Асінклітіческое вставляння головки в один з косих розмірів площини входу малого таза, а при збільшених прямих розмірах таза головка вставляється стрілоподібним швом в прямий розмір входу в малий таз, що називають високим прямим стоянням стрілоподібного шва.
• Далі головка згинається і проходить всі площини таза без ротації і народжується в передньому виді потиличного передлежання.

При поєднанні поперечного звуження таза зі збільшенням істинної кон’югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки, що є мірою пристосування голівки до тазу.

При наявності відповідності головки і таза биомеханизм пологів складається з таких моментів:

• 1) згинання голівки у вході в таз;
• 2) розгинання головки у виході таза, тобто немає внутрішнього по ворота;
• 3) внутрішній поворот плічок, народження плода.

У разі невідповідності голівки визначають клінічно вузький таз, проводять кесарів розтин.

Биомеханизм пологів при общеравномерносуженном тазі має сле дмуть особливості.

1. Тривале стояння голівки стрілоподібним швом в одному з косих розмірів входу в малий таз в стані максимального згинання.
2. Провідний точкою є мале джерельце, розташований по провідній осі тазу.
3. Клиноподібної вставляння головки, вона приймає виражену доліхоцефаліческая форму (витягується в бік малого джерельця).
4. Виражена конфігурація голівки і перешкоджання з боку всіх площин таза призводить до уповільненого просуванню плода, стомлення породіллі і небезпеки розвитку порушення мозкового кровообігу плода.
5. Внутрішній поворот голівки починається в площині вузької частини і завершується в виході таза врезиваніем головки; при цьому стрілоподібний шов переходить в прямий розмір, і утворюється точка фіксації – подзатилочная ямка. При вузької лонної дузі головка фіксується під лоннимі дугами двома точками.
6. Розгинання головки відбувається у виході таза прорізуванням і народженням головки.
7. внутрішній поворот плічок відбувається як завжди.