Виникає ретроцекального апендицит, коли відросток сліпої кишки знаходиться за нею, уздовж задньої поверхні. Хворобливість в цьому випадку з’являється з правого боку, але діагностика ускладнюється тим, що м’язи живота не мають належної напруги. Розвиток патології відноситься до атипових форм апендициту.
Виникає ретроцекального апендицит максимум в 12% випадків, що реєструються в України. Симптоматика гострої патології змазана, наростає повільно, що сильно ускладнює діагностику і нерідко призводить до розвитку небажаних наслідків.
Особливості положення відростка
При ретроцекальном апендициті відросток розташовується в різних місцях очеревини, також може знаходитися за нею. Існує 4 форми розміщення апендикса:
- ітрамуральное – відросток з’єднується із задньою стінкою кишки;
- внутрішньочеревний – апендикс знаходиться між парієтальної очеревиною і кишкою;
- поза очеревини – придаток відходить перпендикулярно або паралельно від стінки;
- собрюшінное – апендикс зрощується зі стінкою очеревини ззаду.
Найбільш складна форма ретроцекального апендициту виявляється, коли відросток з’єднується з тканинами інших органів і стінками очеревини.
Особливості перебігу гострої форми
Розташування відростка часто пов’язано з формуванням ретроцекального кишені – це патологічний стан, викликаний не анатомією, а процесами всередині очеревини. Нерідко розвивається через спайок. Симптоматика майже завжди змащена.
Важливо! Апендикс з’єднується не тільки з верстатами очеревини або сліпої кишки, зустрічаються випадки зрощення з нирками, м’язами в області печінки.
Відросток може розташовуватися під печінкою, що ще сильніше ускладнює перебіг хвороби, так як в цьому випадку діагностика перших ознак неможлива. При атипової положенні придаток часто перегинається, у нього відсутня брижі.
При атипової розташуванні закупорка відбувається набагато швидше: ретроцекального апендицит подібного виду розвивається в юному віці, в тому числі у дітей.
причини захворювання
Патологія може виникнути в будь-якому віці. Найчастіше її провокують:
- паразитарні зараження, а також гострі грибкові ураження, віруси і грибки;
- імунні порушення, в тому числі аутоімунні процеси;
- регулярне переїдання, надмірне вживання тваринного білка;
- тромбози, спазми судин, хвороби серця;
- дисбактеріоз та інші причини активізації патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів;
- травми очеревини, кишечника;
- генетична схильність;
- сторонні предмети в просвіті апендикса, в тому числі: камені жовчні і калові, насіння, проковтнуті деталі, які не перетравлюються;
- проблеми в роботі шлунково-кишкового тракту – будь-яка хвороба може спровокувати запалення;
- шкідливі звички: куріння, алкоголізм, регулярне прагнення отримати адреналін;
- стреси, надмірне стомлення, емоційна напруга і переживання;
- пухлинні процеси в органах поруч, а також в самому апендиксі;
- перехід запалення на відросток з жіночих придатків, матки, труб.
Перебіг ретроцекального апендициту завжди гостре, через проблеми діагностики нерідко переходить в гангренозну форму. Симптоми можуть бути стандартними, а також діаметрально протилежними.
Важливо! Часто патологію плутають з гастритом, загостренням холециститу, початком виразкових процесів, панкреатитом.
Відрізняються симптоми від класичного апендициту в тому випадку, якщо відросток розташований за очеревиною в сращениях сліпої кишки.
Симптоми ретроцекального апендициту
Болі в разі ретроцекального апендициту починаються по всьому животі, переливаються з однієї області в іншу, кожну годину захоплюючи нові «простору». При перших нападах можливі блювотні позиви, виражена нудота.
Біль може віддавати у внутрішню частину стегна, статеві органи, а також в поперекову область. При пальпації в правої клубової зоні відзначається помірна болючість.
Коли лікар переміщує руку до поперековому відділу, хворобливість посилюється.
Унікальний симптом ретроцекального апендициту – відсутність напружених м’язів навіть при гострій стадії. Відсутня і симптом Щоткіна-Блюмберга.
Чи не з’являються ознаки навіть при підвищеній інтоксикації, коли починаються гнійні процеси.
Головна небезпека патології – можливий початок перитоніту і абсцесу забрюшинной стінки.
Клінічна картина у дітей
Гострий ретроцекального апендицит протікає у малюків в ранньому віці:
- батьки не можуть точно описати поведінку дитини, діти також не в змозі дати детальний аналіз симптоматики;
- до 5 років життя малюки не можуть описати характер болю і місце, де вона починається;
- загальні ознаки у дітей розвиваються частіше, ніж місцеві;
- хворобливі відчуття носять переймоподібний характер;
- рота при ретроцекальном апендициті зустрічається частіше, ніж у дорослих пацієнтів;
- температура піднімається швидко, з перших годин хвороби досягає 40 градусів.
У літніх людей, навпаки, ознаки патології змащені, відчуваються гірше, ніж у осіб від 15 до 60 років. Але подібна форма хвороби у віці від 60 років зустрічається рідко.
Симптоми хвороби у літніх рідко супроводжуються підняттям температури, лейкоцитозом і напругою м’язової стінки.
симптоми ускладнення
При розвитку ускладнень виникають додаткові симптоми: сильно змінюються аналізи сечі, помітно зростає кількість лейкоцитів в крові, з’являється виражена інтоксикація, яка свідчить про початок гнійного процесу.
Важливо! Навіть дуже досвідчений лікар з докторським ступенем може не визначити патологію вчасно через особливості її симптомів.
Для постановки точного діагнозу, нерідко призначають перебування в стаціонарі протягом мінімум 12 годин. Спостерігаючи за станом пацієнта, визначають патологію і призначають операцію.
Найчастіше оперативне втручання рекомендують, коли пацієнтові стає гірше протягом 5-6 годин.
діагностика захворювання
Переважний спосіб діагностики ретроцекального форми хвороби – УЗД. Для обстеження вибирають лінійний датчик 7-12 МГц. Якщо у пацієнта великий зайву вагу, то застосовують конвексний датчик 3-5 МГц. При тазовому положенні відростка застосовують ректально-вагінальний датчик.
Діагностика УЗД ускладнюється скупченням газів в кишечнику, але досвідчений лікар може впоратися з цим станом, використовуючи техніку ступеневої стиснення. В ході її виконання датчиком стискають кишку, відганяючи газ. Під час проведення УЗД, визначають патологію за характерними ознаками:
- діаметр червоподібного відростка стає більше 7 мм (у дітей, дорослих, людей похилого віку);
- в придатку відсутня газ;
- при огляді поперечного перерізу виявляється рівний, майже ідеальний коло, який не змінюється при натисканні;
- на різних структурах і навколо відростка утворюється гіперехогенний жир, а також анехогенние облямівки;
- збільшені місцеві лімфовузли;
- над апендиксом при натисканні пацієнт відчуває біль;
- в просвіті відростка виявляється каловий камінь.
Точність діагнозу за допомогою УЗД становить 90%. Після дослідження проводять екстрену операцію.
Видалення запаленого апендикса
Видаляють запалений відросток тільки хірургічним шляхом. Тип операції визначається розташуванням апендикса. Якщо він доступний (вільне положення), не переріс в гангренозну форму, то можна провести лапароскопію під місцевою анестезією.
Якщо ж патологія переросла в гнійний абсцес або перитоніт, то обов’язково проводять класичну порожнинну операцію.
Класична операція
При видаленні запаленого відростка, використовують різні форми надрізів: косий розріз Рідігера, поперечний Винкельмана (при втручанні через піхву), поздовжній Шеде, а також трансректальний розріз. Найчастіше використовують параректальної розріз Ленандера і косою Мак-Бурнея.
Важливо! Проводять місцеве знеболення за 10 хвилин до операції, вводять підшкірно морфін. Новокаїн використовують по ходу передбачуваного надрізу. Потім новокаїн вводять в ретроцекального клітковину.
Операція з видалення ретроцекального апендициту займає не менше 30-40 хвилин.
Відновлення після операції
З першого дня після хірургічного втручання використовують антибіотики, дозування і тип засобу прописує лікар, залежно від ускладнень і супутніх процесів:
- якщо відновлення йде гладко, а операція була проведена під місцевим знеболенням, то пити дозволяють через кілька годин після втручання;
- протягом перших 2-3 днів харчування строго обмежують, пацієнта переводять на калорійну і добре засвоювану рідку їжу;
- їдять невеликими порціями, але не більше 3 разів на день – для запобігання навантаження на пошкоджені тканини;
- на стандартне харчування пацієнта переводять, коли у нього нормалізується стілець;
- якщо на 4 день стілець затримується, то кишечник очищають клізмою.
Перші 3-4 дні після операції хворий відчуває болі зліва, які з’являються з-за здуття кишечника. Для запобігання ускладнень лікарі застосовують газовідвідну трубку, а також призначають підшкірне введення 1 мл атропіну в концентрації 1: 1000.
Якщо протягом 3 днів не з’явилося додаткових симптомів ускладнення, то хворому дозволяють вставати з ліжка. Якщо ж лікар ставить діагноз неблагополучного перебігу післяопераційного періоду, то підніматися з ліжка строго забороняють.
Шви знімають на 7 день, якщо не використовувалися саморассасивающіеся нитки. На роботу пацієнт може виходити через 10 днів після виписки. Мінімум 3 місяці не можна піднімати тяжкості.
Як запобігти ускладненням
Лапароскопія не вимагає тривалого періоду реабілітації, особливо, якщо втручання проведено до розвитку гнійного запалення. Протягом місяця пацієнтові не можна займатися важкою фізичною працею, переносити габаритні речі.
Для прискорення реабілітації призначають збалансовану дієту, прийом вітамінів. Лікарі рекомендують піклуватися про імунітет і запобігати розвитку інфекційних патологій, застуд.
Порада! При появі запору не можна тужитися, краще прийняти легке проносне коштів вона основі фруктів, овочів.
Після класичної операції з видалення ретроцекального апендициту, рекомендації виконують не менше 3 місяців. Якщо в області шраму протягом цього часу відбувається зміна, то потрібно звернутися до лікаря:
- гній і запалення;
- почервоніння і сильний свербіж;
- набряклість області шва;
- біль в суміжних тканинах.
Запобігти розвитку ускладнень можна, якщо виконувати рекомендації лікаря.
Важливе правило – регулярне протирання розрізу зеленкою, не менше 2 разів на день. Можна використовувати йод або аналогічні препарати, дозволені доктором.
Протягом терміну, встановленого лікарем, приймають антибіотики. Шов не можна мочити до повного загоєння. Якщо вода потрапила, ретельно промакивать рану серветкою. Після операції протягом певного часу відвідують доктора на планових консультаціях.
Ретроцекального апендицит – атипова форма патології, що виникає приблизно у 1/10 частини всіх пацієнтів з апендицитом. Його видалення ускладнюється утрудненою діагностикою, але навіть при розвитку гнійної стадії, відросток прибирають з мінімальними наслідками для організму.
апендицит
Апендицит – це гостра, рідше хронічна форма запалення придатка сліпої кишки – апендикса (червоподібного відростка). Залежно від форми може протікати з болями в правій клубової області різного ступеня, порушенням травлення (нудотою, блювотою, затримкою стільця і газів), підвищеною температурою тіла. При розпізнаванні апендициту спираються на позитивні діагностичні симптоми (Ситковского, Бартомье – Міхельсона, Блюмберга – Щоткіна), дані пальцевого дослідження прямої кишки і вагінального дослідження, розгорнутого клінічного аналізу крові. Показано хірургічне втручання (апендектомія).
Апендицит є однією з найбільш поширених патологій черевної порожнини, на частку якої припадає 89,1% від загальної кількості госпіталізацій в хірургічний стаціонар.
Апендицит зустрічається у чоловіків і жінок, може розвиватися в будь-якому віці; пік захворюваності припадає на вік від 10 до 30 років. Запалення червоподібного відростка виявляється приблизно у 5 людей з 1000 на рік.
Лікування апендициту займаються фахівці в сфері абдомінальної хірургії.
апендицит
У виникненні захворювання, як правило, бере участь полімікробна флора, представлена кишковою паличкою, стафілококами, ентерококами, стрептококами, анаеробами. У стінку апендикса збудники потрапляють ентерогенним шляхом, т. Е. З його просвіту.
Умови для розвитку апендициту зумовлені застоєм кишкового вмісту в червоподібному відростку внаслідок його перегину, наявності в просвіті чужорідних тіл, калових каменів, гіперплазії лімфоїдної тканини.
Механічна блокада просвіту відростка призводить до підвищення внутрипросветного тиску, розладу кровообігу в стінці апендикса, що супроводжується зниженням локального імунітету, активізацією гноєтворних бактерій і їх впровадженням в слизову оболонку.
Певну роль, привертають до розвитку апендициту, грає характер харчування і особливості розташування відростка.
Відомо, що при рясному вживанні м’ясної їжі і схильності до запорів в кишковому вмісті накопичується надмірна кількість продуктів розпаду білка, що створює сприятливе середовище для розмноження патогенної флори.
Крім механічних причин, до розвитку апендициту можуть призводити інфекційні та паразитарні захворювання – иерсиниоз, черевний тиф, дизентерія, туберкульоз кишечника і ін.
Більш високий ризик розвитку апендициту існує у вагітних жінок, що пов’язано зі збільшенням матки і зміщенням сліпої кишки і червоподібного відростка. Крім того, сприятливими факторами до розвитку апендициту у вагітних можуть служити запори, перебудова імунної системи, зміна кровопостачання тазових органів.
Апендикс – рудиментарний придаток сліпої кишки, що має форму вузької витягнутої трубки, дистальний кінець якої закінчується сліпо, проксимальний – повідомляється з порожниною сліпої кишки за допомогою отвору лійкоподібної форми.
Стінка червоподібного відростка представлена чотирма шарами: слизовим, підслизовим, м’язовим і серозним. Довжина відростка становить від 5 до 15 см, товщина – 7-10 мм.
Апендикс має власну брижу, яка утримує його і забезпечує відносну рухливість відростка.
https://www.youtube.com/watch?v=Ki3HvB0hP94
Функціональне призначення червоподібного відростка до кінця неясно, проте доведено, що апендикс виконує секреторну, ендокринну, бар’єрну функції, а також бере участь в підтримці мікрофлори кишечника і формуванні імунних реакцій.
Розрізняють дві основні форми апендициту – гостру і хронічну, кожна з яких має кілька клініко-морфологічних варіантів.
Протягом гострого апендициту виділяють просту (катаральну) і деструктивні форми (флегмонозний, флегмонозно-виразковий, апостематозний, гангренозний апендицит).
Катаральний апендицит характеризується ознаками розладу кровообігу і лімфообігу в відростку, розвитком фокусів ексудативно-гнійного запалення в слизовому шарі. Апендикс набухає, його серозна оболонка стає повнокровним.
Прогресування катарального запалення веде до гострого гнійного апендициту. Через 24 години після початку запалення лейкоцитарна інфільтрація поширюється на всю товщу стінки апендикса, що розцінюється як флегмонозний апендицит. При цій формі стінка відростка потовщена, брижа гіперемована і набрякла, з просвіту апендикса виділяється гнійний секрет.
Якщо при дифузному запаленні формуються множинні мікроабсцеси, розвивається апостематозний апендицит; при виразках слизової – флегмонозно-виразковий апендицит. Подальше прогресування деструктивних процесів призводить до розвитку гангренозного апендициту.
Залучення в гнійний процес тканин, що оточують червоподібний відросток, супроводжується розвитком періаппендіціта; а його власної брижі – розвитком мезентеріоліта.
До ускладнень гострого (частіше флегмонозно-виразкового) апендициту відноситься перфорація відростка, яка веде до розлитого або відокремленого перитоніту (аппендікулярние абсцесу).
Серед форм хронічного апендициту розрізняють резидуальную, первинно-хронічну і рецидивуючу.
Перебіг хронічного апендициту характеризується атрофічними і склеротичними процесами в червоподібному відростку, а також запально-деструктивними змінами з подальшим розростанням грануляційної тканини в просвіті і стінці апендикса, утворенням спайок між серозної оболонкою і навколишніми тканинами. При скупченні в просвіті відростка серозної рідини утворюється кіста.
При типовою клініці гострого запалення відзначаються біль в клубової області справа, виражена місцева і загальна реакція. Больовий напад при гострому апендициті, як правило, розвивається раптово. Спочатку біль має розлитий характер або переважно локалізується в епігастрії, в околопупочной області.
Зазвичай через кілька годин біль концентрується в правої клубової області; при нетиповому розташуванні апендикса може відчуватися в правому підребер’ї, в області попереку, тазу, над лобком.
Больовий синдром при гострому апендициті виражений постійно, посилюється при покашлюванні або сміху; зменшується в положенні лежачи на правому боці.
До характерних ранніх проявів апендициту відносяться ознаки розладу травлення: нудота, блювота, затримка стільця і газів, пронос. Відзначається субфебрилітет, тахікардія до 90-100 уд. в хв.
Інтоксикація найбільш виражена при деструктивних формах апендициту. Перебіг апендициту може ускладнюватися утворенням абсцесів черевної порожнини – аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, дугласова простору.
Іноді розвивається тромбофлебіт здухвинних або тазових вен, що може стати причиною ТЕЛА.
Своє своєрідність має клініка апендициту у дітей, літніх людей, вагітних, у пацієнтів з атиповою локалізацією червоподібного відростка.
У дітей раннього віку при гострому апендициті переважає загальна симптоматика, властива багатьом дитячих інфекцій: фебрильна температура, діарея, багаторазова блювота.
Дитина стає малоактивним, примхливим, млявим; при наростанні больового синдрому може спостерігатися неспокійна поведінка.
У літніх пацієнтів клініка апендициту зазвичай стерта. Захворювання нерідко протікає ареактівное, навіть при деструктивних формах апендициту.
Температура тіла може не підвищуватися, болі в гипогастрии виражені незначно, пульс в межах норми, симптоми подразнення очеревини слабкі, лейкоцитоз невеликий.
У осіб старшого віку, особливо при наявності пальпируемого інфільтрату в клубової області, необхідна диференціальна діагностика апендициту з пухлиною сліпої кишки, для чого потрібне проведення колоноскопії або ірігоскопії.
При апендициті у вагітних болю можуть локалізуватися значно вище клубової області, що пояснюється відтискуванням сліпої кишки догори збільшеною маткою. Напруга м’язів живота та інші ознаки апендициту можуть бути слабо виражені. Гострий апендицит у вагітних слід відрізняти від загрози мимовільного переривання вагітності і передчасних пологів.
Хронічний апендицит протікає з ниючими тупими болями в правій клубової області, які періодично можуть посилюватися, особливо при фізичному навантаженні.
Для клініки апендициту характерні симптоми порушення травлення (наполегливі запори або проноси), відчуття дискомфорту і тяжкості в епігастральній ділянці. Температура тіла в нормі, клінічні аналізи сечі і крові без виражених змін.
При глибокої пальпації відчувається хворобливість в правих відділах живота.
При огляді пацієнта з гострим апендицитом звертає увагу прагнення хворого зайняти вимушене положення; посилення болю при будь-якому спонтанному напрузі м’язів – сміх, покашлюванні, а також в положенні лежачи на лівому боці внаслідок зсуву сліпої кишки і її відростка вліво, натягу очеревини і брижі (симптом Ситковского). Мова в перші години вологий, вкритий білим нальотом, потім стає сухим. При огляді живота нижні відділи черевної стінки відстають при диханні.
Пальпація живота при підозрі на апендицит повинна проводитися з обережністю. Важливе діагностичне значення при апендициті має симптом Ровсінга (характеризується посиленням болю справа слідом за толчкообразним натисканням на живіт в лівій клубової області) і Щоткіна-Блюмберга (посилення болю після легкого натискання і швидкого відібрання руки від черевної стінки).
В ході огляду хірурга проводиться пальцеве ректальне дослідження, що дозволяє визначити болючість і нависання передньої стінки прямої кишки при скупченні ексудату. При гінекологічному дослідженні у жінок визначається хворобливість і випинання правого склепіння піхви.
У крові при гострому апендициті виявляється помірно виражений лейкоцитоз 9-12х10 * 9 / л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво і тенденцією до наростання змін протягом 3-4 годин.
УЗД органів черевної порожнини при гострому апендициті виявляє скупчення невеликої кількості вільної рідини навколо збільшеного червоподібного відростка.
КТ ОЧП. Виражене потовщення червоподібного відростка до 1,5 см з наявністю запальних змін периапендикулярних клітковини
Гострий апендицит слід диференціювати від правобічної ниркової коліки, гострого холециститу і панкреатиту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, дивертикулита, харчової токсикоінфекції, кишкової непрохідності, правобічної пневмонії, гострого інфаркту міокарда. Тому в діагностично неясних випадках використовуються додаткові методи – біохімічні проби крові, оглядова рентгенографія легенів і черевної порожнини, ЕКГ, діагностична лапароскопія.
У жінок необхідно виключити гінекологічну патологію – гострий аднексит, апоплексію яєчника, позаматкову вагітність. З цією метою проводиться консультація гінеколога, огляд на кріслі, УЗД органів малого таза. У дітей апендицит диференціюють з ГРВІ, дитячі інфекції, копростазом, захворюваннями сечовивідної системи і шлунково-кишкового тракту.
У діагностиці хронічного апендициту використовуються контрастні рентгенологічні дослідження – рентгенографія пасажу барію по товстому кишечнику, іригоскопія. Для виключення новоутворень сліпої кишки може знадобитися колоноскопія.
Загальноприйнятою тактикою при гострому запальному процесі є якомога більш раннє хірургічне видалення червоподібного відростка.
На етапі догоспітальному допомоги при підозрі на гострий апендицит показані постільний режим, виняток прийому рідини і їжі, прикладання холоду до правої клубової області.
Категорично забороняється прийом проносних препаратів, використання грілки, введення анальгетиків до остаточного встановлення діагнозу.
https://www.youtube.com/watch?v=sQIyEs0qMyY
При гострому апендициті виконується апендектомія – видалення червоподібного відростка через відкритий розріз у правій клубової області або шляхом лапароскопії. При апендициті, ускладненому розлитим перитонітом, проводиться серединна лапаротомія для забезпечення ретельної ревізії, санації і дренування черевної порожнини. В постопераційному періоді проводиться антибіотикотерапія.
На думку хірургів, апендектомія при хронічному апендициті показана, якщо відзначається завзятий больовий синдром, що позбавляє хворого нормальної активності. При досить легкою симптоматиці може бути застосована консервативна тактика, що включає усунення запорів, прийом спазмолітичних препаратів, фізіотерапію.
При своєчасній і технічно грамотно проведеної операції з приводу апендициту прогноз сприятливий. Працездатність зазвичай відновлюється через 3-4 тижні.
Ускладненнями апендектомії може з’явитися освіту післяопераційного запального інфільтрату, межкишечного абсцесу, абсцесу дугласова простору, розвиток спайкової непрохідності кишечника. Всі ці стани вимагають екстреної повторної госпіталізації.
Причинами ускладнень і летального результату при апендициті служать запізніла госпіталізація і несвоєчасно виконане оперативне втручання.
Клінічні прояви атипових форм гострого апендициту
Емпієма червоподібного відростка зустрічається в 1-2% випадків гострого апендициту. Ця форма захворювання, хоча морфологічно і ближче інших до флегмонозному апендициту, в клінічному відношенні має суттєві від нього відмінності.
Перш за все, при емпіємі червоподібного відростка болю в животі не мають характерного зміщення (негативний симптом Кохера-Волковича), а починаються безпосередньо в правої клубової області. Болі в животі тупі, повільно прогресують, досягають максимуму лише на 3-5-й день захворювання.
До цього часу вони нерідко приймають пульсуючий характер, буває одноразова або дворазова блювота. Загальний стан хворого в перший період захворювання страждає мало, температура тіла нормальна або незначно підвищена, але на тлі пульсуючих болів з’являється озноб з підвищенням температури тіла до 38-39 ° С.
При об’єктивному дослідженні навіть через кілька днів захворювання черевна стінка не напружена, відсутні також інші симптоми подразнення очеревини. Симптоми Ровсінга, Ситковского, Бартомье-Міхельсона найчастіше позитивні.
При глибокої пальпації правої клубової області виявляють значну хворобливість; у худорлявих людей вдається промацати різко потовщений, болючий червоподібний відросток. Емпіему червоподібного відростка нерідко вдається виявити при УЗД черевної порожнини.
Число лейкоцитів в першу добу залишається нормальним, в подальшому спостерігають швидке його збільшення до 20х109 / л і вище з наростанням нейтрофильного зсуву.
Ретроцекального гострий апендицит.
Частота розташування червоподібного відростка позаду сліпої кишки в середньому становить 5%. Розташований ретроцекально червоподібний відросток, як правило, тісно прилягає до задньої стінки сліпої кишки, має коротку брижу, що обумовлює його вигини і деформації. У 2% випадків червоподібний відросток повністю розташовується забрюшинно. У той же час знаходиться позаду сліпої кишки відросток може стикатися з печінкою, правою ниркою, поперековими м’язами, що обумовлює відомі особливості клінічних проявів захворювання. Так само як і в типових випадках, ретроцекального апендицит починається з болю в епігастральній ділянці або по всьому животі, які в подальшому локалізуються в області правого бокового каналу або в поперековій області. Нудота і блювання спостерігаються дещо рідше, ніж при звичайному положенні червоподібного відростка.Нерідко на початку захворювання буває дво- або триразовий напіврідкий кашкоподібний стілець зі слизом внаслідок подразнення сліпої кишки тісно прилеглих до неї запаленим відростком, а при близькому сусідстві з ниркою або мочеточником можуть виникати дизуричніявища.
При дослідженні живота навіть при деструкції відростка не завжди вдається виявити типові симптоми апендициту, за винятком хворобливості в області правого бокового каналу або трохи вище гребеня клубової кістки.
Симптоми подразнення очеревини в цьому випадку також не виражені. Тільки при дослідженні поперекової області (рис.
43-9) нерідко виявляють напруження м’язів в трикутнику Пті (ділянка задньої черевної стінки, обмежений знизу клубових гребенем, медіально – краєм найширшого м’яза спини, латерально – зовнішньої косою м’язом живота).
Рис. 43-9. Виявлення напруги м’язів в трикутнику Пті.
Для ретроцекального апендициту характерний симптом Образцова . Він полягає у виявленні хворобливого напруги правої клубової-поперекової м’язи: в положенні лежачи піднімають догори витягнуту праву ногу хворого, а потім просять самостійно її опустити (рис. 43-10).
Рис. 43-10. Визначення симптому Образцова: а – в класичному варіанті; б – в «посиленому».
При цьому хворий відчуває глибоку біль в поперековій ділянці справа. Ряд хворих ще до дослідження цього симптому скаржаться на болючість у ділянці при рухах правою ногою, що має аналогічну природу.
Ретроцекального апендицит частіше, ніж інші форми цього захворювання, закінчується деструкцією відростка.
Цьому сприяють відсутність потужних очеревини утворень, близькість заочеревиннійклітковини, незадовільний спорожнення червоподібного відростка внаслідок вигинів і деформацій, незадовільний кровопостачання через укороченою і нерідко деформованої брижі.
У зв’язку з цим поряд з убогими симптомами апендициту з боку черевної порожнини нерідко бувають ознаки розвивається системної запальної реакції. Температура тіла і лейкоцитоз найчастіше більш виражені, ніж при типовій локалізації червоподібного відростка.
Тазовий гострий апендицит.
Низьке (тазове) розташування червоподібного відростка зустрічається у 16% чоловіків і у 30% жінок (тобто у жінок майже в 2 рази частіше, ніж у чоловіків). Цей факт, а також нерідко зустрічаються у жінок запальні захворювання геніталій створюють певні труднощі в розпізнаванні тазового апендициту. Проте початок захворювання і в цьому випадку найчастіше типово: болі виникають в епігастральній ділянці або по всьому животі, а через кілька годин локалізуються над лобком або над пахової зв’язкою справа. Нудота і блювання не характерні, але в зв’язку з близькістю прямої кишки і сечового міхура нерідко виникає частий стілець зі слизом і дизуричні розлади.
При тазовому апендициті процес швидко відмежовується оточуючими органами, тому при дослідженні живота далеко не завжди вдається виявити напругу м’язів черевної стінки і інші симптоми подразнення очеревини.
Симптоми Ровсінга, Ситковского, Бартомье-Міхельсона також не характерні. У ряді випадків виявляється позитивним симптом Коупа – хворобливе напруга внутрішньої запирательной м’язи.
Виявляють його в такий спосіб: в положенні пацієнта лежачи на спині згинають праву ногу в коліні і ротирують стегно назовні (рис. 43-11).
Рис. 43-11. Виявлення симптому Коупа.
При цьому він відчуває біль в глибині таза справа. Необхідно відзначити, що симптом Коупа може бути позитивним і при інших запальних процесах в області малого тазу, зокрема, при гінекологічних захворюваннях. При підозрі на тазовий апендицит виняткову цінність набувають вагінальне і ректальне дослідження, при яких вдається виявити не тільки хворобливість в області дугласова простору, а й визначити наявність випоту в черевній порожнині або запального інфільтрату. У зв’язку з раннім отграничением запального процесу температурна і лейкоцитарна реакції при тазовому апендициті виражені слабше, ніж при звичайній локалізації червоподібного відростка.
Подпечёночний гострий апендицит.
Зрідка буває високе медіальне (подпечёночное) розташування червоподібного відростка, що дуже ускладнює діагностику гострого апендициту. Хворобливість в області правого підребер’я, наявність тут же напруження м’язів і інших симптомів подразнення очеревини, швидше за все, наводять на думку про гострому холециститі. Тим часом в цьому випадку типовий для нападу гострого апендициту анамнез – відправна точка для встановлення правильного діагнозу. Крім цього в більшості випадків гострого холециститу вдається пальпувати збільшений жовчний міхур, в той час як при гострому апендициті пальпувати якесь патологічне утворення в животі не вдається; виняток становлять лише випадки аппендикулярного інфільтрату.
Лівобічний гострий апендицит.
Ще рідше в клінічній практиці зустрічається так званий лівобічний апендицит. Він буває або при зворотному розташуванні внутрішніх органів ( situs viscerum inversus), Або в разі мобільного сліпої кишки, що має довгу брижу. І в тому і в іншому випадку типові для апендициту симптоми спостерігають в лівій клубової області. Разом з тим, якщо при рухомий сліпій кишці апендектомія може бути без праці виконана зі звичайного правостороннього доступу, в разі істинного зворотного розташування внутрішніх органів необхідно зробити розріз у лівій клубової області. Ось чому, спостерігаючи клінічні прояви лівостороннього гострого апендициту, необхідно перш за все переконатися у відсутності зазначеної аномалії, а потім вже диференціювати апендицит від інших гострих захворювань органів черевної порожнини.
BC Савельєв, В.А. Пєтухов
2. Гострий апендицит при атипових розташуваннях червоподібного відростка клініка, діагностика, лікування
Апендицит.
- Ускладнення гострого апендициту. Клубові, міжкишкові, поддіафрагмальние гнійники. Абсцес Двугласова простору .
Міжкишковий абсцес абсцес черевної порожнини, що локалізується між петлями кишечника, брижі, черевної стінкою і сальником. Нерідко міжкишкових абсцес поєднується з абсцесом малоготаза.Тупие болю в животі нечіткої локалізації, здуття живота, нездужання, гектическая температурнаякрівая.
Лише при абсцесах, близько розташованих до передньої черевної стінки, з’являється местнаясімптоматіка – напруження м’язів передньої черевної стінки, в ряді випадків – асиметрія живота, виражена болючість. При пальпації може визначатися патологічне утворення, умеренноболезненное і нерухоме.
Діагностика утруднена • Підозрювати розвиток міжкишкових абсцесу можна у хворого, який переніс перитоніт, прірецідівірующем інтоксикаційним синдромі • Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини – рівень рідини, явища парезакішечніка, відтискування петель кишки при контрастному дослідженні.
УЗД і КГ.Леченіе оперативне – розтин і дренування порожнини абсцесу. Перед операцією обязательновведеніе антибіотиків і метронідазолу. Доступ залежить від локалізації і кількості абсцесів (зазвичай -лапаротомія) .Прогноз при одиночних абсцесах звичайно сприятливий.
Ускладнення: сепсис, прорив абсцесу всвободную черевну порожнину з розвитком перитоніту.
Поддіафрагмальнийабсцесснаблюдается в 0,1-0,5% випадків і протекаетс високою температурою, вираженнойінтоксікаціей, задишкою, болями н грудина стороні поразки при вдиху. Діагностікаотносітельно важка. Лікування полягаєв розтині абсцесу, желательновнебрюшінним або внеплевральнимдоступом.
Міжкишкові абсцеси і періодформ прованія відрізняються беднойклініческой картиною, однак в дальнейшемпрі збільшенні гнійника появляютсяпрізнакі гнійної інтоксикації івизначають хворобливе образованіечаще всього в області пупка або зліва отнего з напругою м’язів, положітельнимсімптомом Блюмберга – Щоткіна.
Лікування- розтин і дренування абсцесу.
Абсцессдугласова простору -інкапсулірованний гнійний осередок, розташований в матково-ректальному (прямокишково-міхурово) углубленіімалого таза.
Клініка абсцесу дугласовапространства характерізуетсянеспеціфіческімі проявами (інтоксикацією, фебрильною температурою, ознобами) і місцевої симптоматикою (больюв нижніх відділах живота, дізуріческіміявленіямі, частими позивами на дефекацію).
Діагностика абсцесу малого тазавключает ректальное і вагінальне (уженщін) дослідження, УЗД малого таза, КТ, пункцію гнійника через пряму кішкуілі заднє склепіння піхви. Леченіеабсцесса дугласова пространствазаключается в його розтині через прямуюкішку або піхву, дренуванні ісанаціі, проведенні антибіотикотерапії.
Ретроцекальнийаппендіціт.Подобная локалізація червеобразногоотростка, включаючи і забрюшинное егорасположеніе, зустрічається, по даннимразлічних авторів, в 6 – 25% випадків. Началозаболеванія часто досить типово, але може бути схожим на правостороннююпочечную кольку.
Однак на відміну отнее хворий не кидається в пошуках пози, при якій зменшуються болі. У случаяхіррадіаціі болів в поперек, в правуюпаховую область больові ощущеніявиражени значно менше, ніж приколики, в сечі немає видимої крові, возможналішь мікрогематурія при блізостівоспаленного червоподібного отросткак сечоводу.
При непосредственнойблізості відростка до сліпої кішкераздраженіе останньої може об’яснятьпоявленіе рідкого стільця зі слизом, чтопрі бідність даних об’ектівногообследованія з боку живота можетявіться помилковою причиною длягоспіталізаціі хворого в інфекціонноеотделеніе з приводу предполагаемойкішечной інфекції.
Найбільш ценнимідіагностіческімі ознаками цієї формиаппендіціта є зміщення зонилокалізованной хворобливості в боковиеотдели живота або в поперекову областьсправа, можлива напруга м’язів іменноетой області і поява сімптомаОбразцова (псоас-симптом), которийвизивается наступним способом: рукаврача м’яким рухом притискає слепуюкішку до задньої стінки живота, больногопросят при цьому підняти пряму правуюногу. При появі або посиленні болейв животі цей симптом можна счітатьположітельним. Сокращеніепояснічно-клубової м’язи заставляетсмещаться сліпу кишку разом своспаленним червоподібного відростка, що і викликає хворобливість. СімптомЩеткіна може бути виражений неотчетлівоілі зовсім відсутні, але при егоналічіі він локалізований в проекції зониболезненності.
Прітазовом розташуванні червеобразногоотросткавоспалітельний процес отграніченкостямі таза і прилеглими внутренніміорганамі. У зв’язку з цим при ісследованііжівота, як правило, отсутствуютнапряженіе м’язів і інші тіпічниесімптоми гострого апендициту.
Особеннотрудна діагностика тазового аппендіцітау жінок, коли доводиться діфференціроватьето захворювання і воспалітельниепроцесси в придатках матки, для коториххарактерни поєднання болів в областітаза з іррадіацією в пряму кишку івознікновеніе лихоманки. Возможнопоявленіе виділень з піхви.
Виявлення гострого апендициту могутспособствовать позитивні сімптомиКоупа (хворобливість в глибині тазасправа, що з’являється при ротації правогобедра назовні в положенні хворого наспинний при зігнутою в колінному суставеконечності) і симптом Образцова.
Виявленіюетой атипової форми апендициту вомногом може сприяти ректальноеісследованіе, про який не следуетзабивать і на догоспітальному етапі.
Пріпальцевом дослідженні прямої кішкіможно отримати такі цінні сведеніядля постановки правильного діагнозу, як наявність хворобливого інфільтратаілі просто хворобливості при пальпацііправой стінки прямої кишки.
Прінепосредственной близькості воспаленногочервеобразного відростка до прідаткамматкі може бути позитивний і сімптомПромптова, характерний для воспалітельнихзаболеваній матки і придатків (болючість при рухах шийкиматки при відсунення її наперед вчасно пальцевого дослідження прямоїкишки), що без урахування анемнезі і другіхклініческіх даних може служити поводомдля неправильного напряму больнойв гінекологічний стаціонар. У случаяхсомненія в діагнозі між остримаппендіцітом (при тазовому розташуванні) і запаленням придатків матки на первоеместо при написанні діагнозу в направленііврачі швидкої і невідкладної допомоги должниставіть гострий апендицит і доставлятьбольних в хірургічні стаціонари.Полезное для диференціальної діагностіківагінальное дослідження должнопроводіться тільки в стаціонарах.
- Редконаблюдаемое подпеченочноерасположеніе червоподібного отросткапріналічіі хворобливості і сімптомовраздраженія очеревини у правому подреберьеможет симулювати гострий холецистит, однак відмінність анамнестичних даних відсутність часто пальпируемого приострен холециститі жовчного пузиряпомогают правильно поставити діагноз.
- ретроперитонеальний
- медіальне
- Вправо латеральном каналі.
Ознаки ретроцекального апендициту – на що звертати увагу?
5-12% випадків запалення відростка сліпої кишки (по-науковому апендикса) припадають на частку такої проблеми, як ретроцекального апендицит.
У цьому випадку досить часто буває складно визначити, що саме сталося з пацієнтом, тому що досить часто така проблема маскується під банальне харчове отруєння.
Симптоми досить змазані, але лікування проблеми обов’язково потрібно. Причому бажано, щоб за термінами не затягувати.
Основні моменти, пов’язані з даною патологією
Ретроцекального апендицит по суті своїй являє гостру форму апендициту. При цьому симптоми можуть відрізнятися при різному розташуванні відростка.
Так, наприклад, якщо він у вільному доступі, нічим не перегороджений, то симптоматика буде яскраво виражений, а лікування досить-таки стандартним. Свою назву патологія отримала з тієї причини, що відросток лежить в ретроцекальном кишені.
Заочеревинний кишеню за відсутності іншого роду патологій – спайок, зрощень і т.д. – досить вільно повідомляється з очеревиною.
Якщо ж з’являються ці додаткові проблеми, розташування відростка не змінюється – він все ще в кишені, але доступ до нього перекритий, тоді симптоми можуть бути дещо іншими. Лікування ж доведеться підбирати, виходячи з наявної проблеми.
Які є ознаки такої хвороби
Якщо говорити про гострий варіанті захворювання, симптоми будуть характерними для будь-яких гострих форм:
- різкі болі праворуч;
- проблеми зі стільцем;
- напруга очеревини;
- нудота і блювота;
- слабкість;
- підвищення температури, в т.ч. і до критичних цифр.
Розташування запаленого відростка в замурованому кишені дає дещо інші варіанти. це:
- болю в клубової і навіть поперекової областях середньої інтенсивності;
- блювота;
- невелика біль при пальпації постраждалої зони;
- відсутність напруги очеревини.
Симптоми можуть погіршуватися, якщо таке розташування апендикса не виявлено вчасно, і хвороба прогресує. Краще почати лікування якомога швидше. Інакше почнуть відзначати:
- ознаки гнійного запалення;
- активно ростуть лейкоцити в крові;
- змінюється аналіз сечі.
Таке розташування відростка з плином часу починає давати характерні симптоми, серед яких:
- біль при тому, що промацує і битті;
- якщо прогресує гнійне зараження, починають боліти ноги при спробах їх зігнути і розігнути.
Але так як дані симптоми вкрай нерідко діагностуються і при інших схожих захворюваннях системи травлення, часто подібне розташування болю плутають з таким явищем, як підпечінковий варіант апендициту, який також дає тупу і ниючий біль. У деяких випадках медики примудряються призначити лікування тазового апендициту – їх можна збити з пантелику біль, що відбивається в крижах і в паху.
Також буває і постановка не зовсім точного діагнозу в разі наявності ретроперитонеального апендициту. Він також досить схожий на картині своїх проявів з ретроцекального. Незважаючи на те, що лікування для них потрібно однакове, необхідно розрізняти тонкощі і нюанси кожного виду, щоб правильно і точно підібрати тактику і схему позбавлення від проблеми.
Як визначити наявність ретроцекального апендициту
Природно, визначати наявність такого роду патології обов’язково повинен лікар.
Для цього пацієнт, коли відчуває поява сильних болів, повинен не займатися самолікуванням, змащуючи картину перебігу проблеми і відтягуючи час. Необхідно максимально швидко викликати лікаря.
Досвідчений фельдшер або розпізнає апендицит, або якщо буде сумніватися, відправить пацієнта до лікарні для уточнення діагнозу.
Визначають наявність апендициту промацуванням (але, як відомо, ретроцекального, часом, промацати повноцінно не можна), аналізами (здебільшого застосовуються клінічний загальні), а також результатами ультразвукового дослідження. Все це разом дозволить лікарям зрозуміти, що саме відбувається з хворим, і які тактики лікування необхідно вибирати.
Як лікувати такого роду патологію
Лікувати ретроцекального варіант апендициту можна двома способами. Вибір відповідного варіанта безпосередньо залежить від того, наскільки важко протікає патологія, і місця розташування відростка.
Так, наприклад, якщо він у відкритому доступі, і хвороба тільки почала розвиватися, цілком можливо, що буде застосована лапароскопія. Даний метод практично не травматичний. На животі робиться три проколи, через які запалений відросток і забирається.
Далі залишається тільки застосувати антибактеріальну терапію, щоб пацієнт прийшов до тями і поправився.
Значно складнішою видається справа з тими ситуаціями, коли з-за неяскравості симптомів захворювання розпізнати досить проблематично. В цьому випадку може відзначатися не тільки запалення, але ще і наявність гнійних абсцесів, а також лопнув апендикс і розлитий по всьому животу гній.
У таких ситуаціях зазвичай приступають до порожнинних операціях. Адже необхідно дістатися до відростка, замурованого в кишені, прибрати спайки і зрощення, розібратися з абсцесом. Після зашити, прокапали курс сильнодіючих антибіотиків, щоб говорити, що хвороба переможена.
Ще складніше і довше медикам доведеться битися з перитонітом. Адже цей процес є потенційно летальним. І тут теж буде порожнинна операція з повним промиванням нутрощів від гною. Далі принцип все той же – антибіотики і реабілітаційний період.
Скільки доведеться відновлюватися після даної проблеми
Такого роду апендицит, природно, як і будь-який інший вимагає відновного періоду. І тривалість його безпосередньо залежить від того, наскільки важким було перебіг хвороби, і який спосіб хірургічного втручання застосовувався.
Так, наприклад, якщо все було досить просто, і використовувалася лапароскопія, відновлювальний період займе близько місяця. Загальні рекомендації досить прості:
- обмежувати себе в навантаженнях на весь цей термін;
- не напружувати м’язи живота;
- стежити за станом швів;
- правильно харчуватися, підвищуючи імунітет.
Якщо ж мала місце порожнинна операція, доведеться поберегтися довше – близько 3 місяців. Рекомендації по проведенню відновного періоду в принципі ті ж самі. Тільки хіба що потрібно більш уважно ставитися до стану свого шва, тому що в першому випадку, це просто три дірочки, а в другому – досить-таки помітний рубець. У разі виникнення проблем з ним:
- покраснении;
- свербінні;
- нагноєнні і т.д.
необхідно відразу ж звертатися до лікаря. Так само як і при виникненні болів в області очеревини. Пам’ятайте, що апендицит – хоч би виду він не був – дуже небезпечне захворювання. І варто дуже сильно піклуватися про себе і спостерігати за здоров’ям, щоб не привести себе до критичних показників.
Профілактика апендициту: наскільки вона ефективна
Вважається, що запалення відростка починається тоді, коли він перевантажується відходами системи травлення. Адже однією з його функцій є підтримка роботи даної системи. У цьому випадку все накопичене починати роздувати відросток, призводить до нагноєння, появі запалення. І якщо вчасно не втрутитися, все це лопається.
Щоб уникнути подібної проблеми, варто заздалегідь потурбуватися про те, що ви їсте. Не варто захоплюватися рафінованою їжею, консервами, соліннями і іншими традиційними шкодою. Все це вкрай негативно позначається на стані здоров’я. Не варто перевантажувати тіло зсередини, адже воно і так страждає від негативного впливу ззовні.
