Шлунковий свищ – що це таке, причини виникнення, симптоми і методи лікування

Внаслідок запального процесу або хірургічного втручання може утворитися так званий свищ – канал, який з’єднує дві порожнини між собою або орган з поверхнею тіла.

Усередині свищ наповнений ексудатом, тому з плином часу запалення прогресує.

Самостійно зажити така патологія не може, потрібне обов’язкове медикаментозне лікування або хірургічне втручання.

Що таке свищ

В результаті різноманітних патологічних процесів у вогнищі запалення накопичується гнійна рідина – вона складається з клітин бактерій разом з продуктами їх життєдіяльності і мертвих лейкоцитів.

В ході розвитку патології кількість ексудату поступово збільшується, він не поміщається в порожнині, тому організм намагається дати йому вихід.

Так утворюється свищ – фістула (трубка, канал), яка з’єднує уражену порожнину або орган з місцем виходу ексудату (поверхнею шкіри або інший порожниною).

Через свищ, поверхня якого покриває епітеліальний шар або грануляційна тканина, постійно проходить гнійний секрет, множачи запалення, тому мимовільне загоєння такої патології проблематично, але в деяких випадках можливо. Крім того, свищі часто мають множинні відгалуження, що ускладнює оперативне видалення патології.

При певних умовах мікроорганізми з гнійної рідини можуть «мігрувати» в навколишні органи і тканини, провокуючи появу нових вогнищ запалення.

Склад виділень речовини безпосередньо залежить від органу, з яким пов’язаний канал; чим агресивніше секрет, тим більше він пошкоджує шкіру або прилеглі тканини.

При виникненні свищів відбувається втрата рідини, інтоксикація організму, що призводить до порушень обміну речовин і водно-сольового балансу.

Свищі можуть існувати в організмі тривалий час і при відсутності належного лікування вражати кілька органів. Якщо запалення вихідного органу купірується, в канал перестають надходити гнійні виділення, він закривається і заживає. При поновленні патологічного процесу фістула знову починає функціонувати, накопичувати і виділяти ексудат – відбувається рецидив.

Як виглядає свищ

Розрізняють внутрішні фістули, які з’єднують порожнини всередині організму, і зовнішні. Свищ на шкірі виглядає, як запалена рана, з якої сочиться гній, краю можуть нагадувати губи (див. Фото нижче).

Зовнішня фістула виникає на шкірних покривах людини поблизу порожнин – наприклад, в області горла і носа. У деяких випадках людина може не знати про наявність запального процесу в організмі, поки на поверхні шкіри не з’явиться свищевое отвір.

При важкому ураженні внутрішніх органів з каналу може виділятися не тільки гнійнийексудат, але і каловий, сечовий, жовчний.

Від чого з’являється

В якості етіологічного фактора можуть виступати грамнегативні, анаеробні бактерії, золотистий стрептокок, стафілококи, деякі види грибків і т.д. Свищі утворюються з наступних причин:

• туберкульозна інфекція;
• хвороба Крона (тяжке хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту);
• актиномікози – хронічні захворювання, що виникають внаслідок зараження грибком;
• ускладнення після проведення оперативного втручання (наприклад, лігатурний свищ утворюється через нагноєння навколо швів на кровоносних судинах);
• хронічні лор-захворювання;
• наявність секвестрів – омертвілих ділянок кістки;
• травми околокішечной клітковини;
• стоматологічні патології (періодонтит, карієс);
• парапроктит – запалення в криптах анального каналу кишечника;
• новоутворення (доброякісні та злоякісні) на прямій кишці;
• нагноєння навколо сторонніх тіл всередині організму (наприклад, куля або її уламки).

симптоми

Ознаки фістули в більшості випадків схожі, залежать від локалізації вогнища запалення і ураженого органу. Свищі можуть виникати де завгодно, наприклад: на спині, сідницях, в паху, груди, на п’яті, пальці, животі, промежині і ін. При патології хворий спостерігає у себе такі симптоми:

• субфебрильна температура тіла через наявність в організмі запального процесу;
• ознаки інтоксикації – слабкість, головний і м’язовий біль, порушення сну, зниження працездатності;
• наявність характерного больового синдрому, якщо свищевой хід зачіпає нервові закінчення (наприклад, свищ прямої кишки супроводжується хворобливими відчуттями в області заднього проходу, які посилюються під час дефекації);
• біль стихає після проривання міхура на кінці каналу і виділення секрету на шкіру або в порожнину.

види

Існує кілька класифікацій свищів. За походженням виділяють наступні види:

1. Вроджені фістули утворюються через вади розвитку ембріона; деякі з них (наприклад, пупковий свищ) лікарі виявляють до або під час пологів.
2. Придбані патологічні канали виникають внаслідок запальних процесів, травм або операцій (наприклад, свищ на нозі або руці може виникнути через перелом або удару).
3. Створені штучно фістули призначені для відводу з організму рідин (гнійної, сечовий, каловой, жовчної).

По розташуванню свищі діляться на наступні види:

1. Сечові – встановлюються на сечоводи, сечовий міхур або сечовипускальний канал, можливе утворення в результаті травми.
2. Жовчні  свищі виникають через проведених операцій на жовчному міхурі. Секрет, що виділяється такий фістули, залишає опіки на прилеглих тканинах, тому приступати до лікування потрібно негайно.
3. Гнійні канали можуть виникнути в будь-якому місці на тілі, найчастіше вони з’являються на яснах через неякісно залікованого зуба. У рідкісних випадках гнійний свищ може зажити самостійно, але частіше настає рецидив і через канал знову починає виділятися гнійнийексудат.
4. Слинні фістули утворюються внаслідок запальних процесів на щоці, шиї або в вусі, через них виділяється слина.
5. Бронхіальні – з’єднують бронхи з плевральної порожниною.
6. Шлункові свищі встановлюють штучно для ентерального годування хворого після резекції шлунка при відхиленнях травної системи і шлунково-кишкового тракту.
7. Існують фістули верхнього і нижнього відділів тонкого кишечника . Перші виникають через травми або операцій, найчастіше гояться самостійно при належному догляді, другі створюються хірургами для відводу калових мас при непрохідності кишечника або перитоніті (каловий свищ).
8. Канали на товстому кишечнику виникають внаслідок травм, операцій або встановлюються штучно. Часто заживаютьсамостійно, але вимагають спеціального догляду – використання захисних мазей щоб уникнути травм.

методи діагностики

Для постановки точного діагнозу лікар знайомиться з анамнезом пацієнта, проводить пальпацію запального вогнища, оцінює кількість і зовнішній вигляд виділяється рідини, опитує хворого про скарги на предмет порушень функціонування внутрішніх органів. Після цього доктор направляє хворого на подальші діагностичні заходи:

• Аналіз крові і сечі, посів крові на наявність хвороботворних бактерій можуть сказати про наявність запалення і його характері.
• КТ (комп’ютерна томографія), МРТ (магнітно-резонансна томографія) часто використовуються як засіб діагностики свищів.
• Одним з найбільш ефективних методів вважається рентгенографія з введенням контрастної речовини в порожнину фістули для визначення розміру, довжини, розгалуженості свища.
• Не менш ефективним вважається метод зондування, він застосовується тільки у випадках зовнішніх фістул, при яких зовнішній край виходить на поверхню шкіри.
• Дослідження гнійної рідини використовують для визначення первинного органу, який дав початок патологічного каналу.
• Під час проведення операції з видалення свища фахівці вводять фарбують речовини (наприклад, метиловий синій) для оцінки всієї структури каналу і точного визначення вихідного органу.
• УЗД використовується для діагностики фістул рідко, тому що цей метод менш інформативний.

лікування свища

По суті, свищ – це трубка з омертвілими залишками бактерій, часто його лікування полягає в висічення каналу, очищення його хімічним або механічним способом і зняття запалення органу, з якого почався свищ.

Наприклад, при позбавленні від свища прямої кишки найефективнішим методом є оперативне втручання.

Повне відновлення пацієнта відбувається за 20-30 днів, в цей час хворому рекомендується приймати лікувальні ванни і утриматися від фізичних навантажень, щоб уникнути травм сфінктера.

Також для лікування свищів використовують місцеві кошти (ванночки, мазі, присипки, антисептичні розчини для промивання і т.д.). У деяких випадках лікар призначає антибіотики для усунення бактеріального зараження, болезаспокійливі і жарознижувальні засоби для поліпшення стану пацієнта. В якості препаратів, які використовуються для терапії свищів, застосовують такі медикаменти:

Найменування препарату	Діюча речовина; дозування	Дія	Показання до застосування	Побічні ефекти	Протипоказання
Диоксизоль (зовнішнє застосування)	Лідокаїн 6%, Диоксидин 1,2% в 1 мл.Раствор у флаконах і банках по 50, 100, 500, 1000 г	Зняття больового синдрому; антибактеріальну дію на великий ряд мікроорганізмів	Гнійні рани і свищі, опіки, абсцеси	Брадикардія, нервозність, депресія, артеріальна гіпотензія	Патології серцево-судинної системи; вагітність, період лактації, дитячий вік
Хлоргексидину біглюконат (зовнішнє застосування)	Хлоргексидину біглюконат 0,05% в 1 мл.Раствор у флаконах по 40, 80, 100, 200 мл	бактерицидну дію	Профілактика венеричних захворювань, опіки, абсцеси, свищі, рани	Дерматити, алергія, свербіж і печіння шкіри	Вірусні захворювання шкіри, дерматити, гіперчутливість до компонентів препарату
Мірамістин мазь (зовнішнє застосування)	Мірамістин 5 мг на 1 г мазі.Банкі по 1000 г, туби по 15, 30 г	Антисептичну, протимікробну дію. Лікувальний ефект посилюється завдяки глибокому проникненню в нижні шари шкіри	Інфіковані рани, гнійні вогнища, опіки, дерматологічні ураження шкіри	Печіння, свербіж, алергічні реакції	Гіперчутливість до компонентів препарату

Народні засоби

Лікування простих свищів лікарськими травами має високу ефективність. У деяких випадках спостерігає повне одужання. Як лікарські засоби використовують мазі, ванночки на основі натуральних компонентів.

Найефективнішим лікувальним впливом володіють алое і капуста, сік цих рослин сприяє виведенню гною з фістули і швидкому загоєнню рани.

Перед застосуванням всіх лікарських засобів пацієнтові необхідно проконсультуватися з фахівцем.

мазь

В якості домашніх мазей використовують такі засоби:

1. У пропорції 1: 1 змішують горілку і оливкове масло, обробляють сумішшю уражене місце кілька разів в день, після накладають капустяний лист для видалення гною. Для досягнення максимального ефекту засіб використовують протягом декількох тижнів.
2. Свіжі квіти календули щільно складають в скляну ємність, заливають розтопленим вершковим маслом, настоюють 12 годин. Після цього поміщають в духовку на 48 годин (при температурі 70 градусів). Ліки зберігають в тарі з герметичною кришкою в темному місці. Отриманим засобом змащують вхідний отвір свища.
3. 200 г дрібно нарізаної цибулі заливають гарячим свинячим жиром, гріють на сковороді, поки цибуля не потемніє. Отриману суміш настоюють протягом 6 годин, періодично збовтуючи. Такий маззю обробляють свищ, чергуючи з іншими засобами.

відвари

Кілька прикладів настоянок і відварів для лікування фістул:

1. Змішують рівні кількості соку алое і соку муміє (попередньо розмочивши його в воді), на хворе місце накладають змочений в розчині бинт на тривалий час.
2. 2 столові ложки звіробою заливають 2 склянками води, кип’ятять суміш 10 хвилин, отриманий розчин проціджують. Суміш викладають на плівку і обмотують таким компресом хворе місце, потім обмивають вогнище запалення розчином, що залишився. Засіб використовують до тих пір, поки канал не почне виділяти ексудат.
3. Готують настоянку квіток кульбаби на потрійному одеколоні, щоб вилікувати зовнішні свищі. Отриману рідину закопують піпеткою безпосередньо в канал фістули для досягнення максимального лікувального ефекту.

Кишкові свищі – причини, симптоми і лікування

Кишкові свищі – хвороба, при якій утворюється отвір для повідомлення органу з іншим або поверхнею шкіри. Процес характеризується виведенням назовні або в інший орган вмісту кишечника, що небезпечно ускладненнями. Іноді дозволяється застосовувати консервативні методи, але в більшості випадків показана операція. Прогноз залежить від багатьох факторів, але в цілому сприятливий.

Що собою являє захворювання

Схематичне зображення трубчастого кишкового свища (в розрізі): 1 – отвір свища; 2 – черевна стінка; 3 – просвіт кишки.

Свищ кишечника являє собою отвір в стінці органу, що з’єднуються з іншим порожнистим органом або його поверхнею. Захворювання швидко прогресує за рахунок збільшення кількості запальних процесів в кишечнику.

Основна класифікація включає внутрішні і зовнішні свищі. У першому випадку вони не завжди виявляються певними симптомами. Зовнішні діагностуються, якщо на шкірі є канал, через який виходять гази і калові маси.

При хвороби пацієнт часто втрачає у вазі, спостерігається синдром поліорганної недостатності. Діагноз ставлять, грунтуючись на лабораторних дослідженнях, рентгені і ендоскопічної діагностики.

Виключно трубчасті свищі можуть лікуватися консервативними методами, всі інші вимагають оперативного втручання.

Класифікація: види і типи

Існує кілька методів поділу різновидів захворювання.

Вроджені свищі зустрічаються нечасто. Хвороба викликана недостатнім формуванням кишкової трубки або ущелиною кишково-протоки міхура.

Придбана форма в більшості випадків є наслідком хірургічної операції. Також до придбаних свищам зараховуються створені штучним шляхом. Отвори проробляє з метою харчування, розвантаження органу при перитоніті, кишкової непрохідності.

За типом з’єднання поділяють зовнішні і внутрішні свищі. Останні повідомляють порожнину кишки з сусідніми органами (матка, сечовий міхур, шлунок). Вони можуть бути приєднані і до інших відділам кишечника. Зовнішній тип відкривається на шкірі.

Свищева ходи змішаної форми мають вихід до органів і відкриваються на шкірі.

Також розрізняють сформовані і несформовані кишкові свищі. До перших відносяться такі, які мають отвором в черевній стінці або гнійної порожниною, а також ті, які пріращена до слизової кишечника або шкіри.

Повні відрізняються тим, що вміст кишечника потрапляє назовні. При неповних частина проходить в відводять петлю. Розташовані на дванадцятипалій кишці свищі відносять до високих, на клубової і товстої – до низьких. По розташуванню виділяють і інші підтипи:

• міхурово-кишковий утворюється між кишечником і сечовим міхуром;
• шлунково-кишковий – між шлунком і кишечником.

Для отворів сформованого типу властиво присутність норицевого ходу, покритого тканиною на поверхні органу. У такого свища бувають різні входи, що відрізняються розміром і формою. Сформовані діляться на губовідние, трубчасті і перехідні:

• Губовідний . Характеризується тим, що зростається з шкірою оболонкою. У прогресуванні губовідних свищів значну роль відіграє шпора (пролабирование задньої стінки через отвір свища). Вона не дає кишковому вмісту потрапити в відводять частину і сприяє його виділенню назовні. Тоді свищ стає повним. У зв’язку з тим що вміст кишечника не потрапляє в відводять частини органу, в останніх починаються атрофічні процеси і фіброзні зміни. Губовідние самі по собі не гояться, їх необхідно видаляти.
• Трубчасті. Виникають тоді, коли між дефектом в стінці кишки і шкіри є канал. При трубчастих виділяється свищевой канал, зовнішнє і внутрішнє отвір.
• Перехідні . У них свищевое отвір кишки в одній частині вистелена слизовою оболонкою, зрослої з шкірою, а в іншій – є грануляційної тканини.

Захворювання може сформуватися з будь-якого запального процесу або після операції. Свищі формуються самостійно при деструктивних процесах, травмах, истончении тканин. Хірургічні спеціально формуються хірургом при часткової або повної дисфункції органів.

Іноді необхідно сформувати хірургічний свищ на постійній основі. Подібне трапляється, якщо між органами потрібне додаткове повідомлення. Іноді хірургічно створюється зовнішній свищ шлунка і кишечника для введення і відведення їжі.

Причинами внутрішніх часто бувають вроджені вади.

симптоми

Симптоми залежать від місця локалізації свища, особливостей, часу виникнення. Перебіг захворювання сформованого типу більш м’яке. Цей вид практично не супроводжується важкою симптоматикою.

Несформовані свищі характеризуються інтоксикацією, викликаною запаленням в гирлі входу. При подібній хвороби необхідно обов’язково звернутися до лікаря. При внутрішніх міжкишкових свищах пацієнт може не підозрювати про них тривалий час.

На тлі кишково-маткових та пузирчастих типів спостерігається проникнення калу в піхву або сечовий міхур, він може з’являтися у вагінальних виділеннях або під час спорожнення сечового міхура.

При свище в товстому кишечнику присутні такі симптоми, як сильна втрата ваги і діарея.

Зовнішні нориці проявляються ознаками, залежними від місця розташування.

При високих свищах на шкірі виникає дефект, через який проходить струм кишкового вмісту жовтуватого кольору (складові – жовч, харчової хумус, вміст шлунково-кишкового тракту). Часто навколо порожнини формуються шкірні захворювання.

Втрата рідини через подібні свищі може привести до сильного погіршення стану. Пацієнт може втратити вагу на 50%, з часом розвинеться депресія.

При низьких типах, які відбуваються з товстого кишечника, втрата рідини відбувається в меншому обсязі. Оскільки в цьому випадку він вже сформований, то порушення цілісності шкіри і дерматити зустрічаються рідко.

діагностика

Попередньо судити про розташування свища можна за окремими ознаками:

• При очисної клізми вода виливається назовні через отвір, якщо він розташований в товстому кишечнику.
• При відсутності подібної симптоматики можна припустити, що він знаходиться в тонкій кишці.
• Якщо в найближчий час після їжі з норицевого отвору виділяється малозміненому харчова маса, то це свідчить про високий розташуванні свища.
• У сумнівних випадках хворому призначаються барвники метиленовийсиній, карболен, що допомагають з констатацією складу виділень.

Для підтвердження діагнозу використовуються додаткові методи діагностики:

• Рентгенологічне дослідження . При високих свищах проводиться в районі кишечника і шлунка. Дозволяє встановити напрямок ходу і визначити орган, з яким він повідомляється.
• Іригоскопія . Призначається при товстокишковій свищах, дає можливість точно визначити місце розташування отвору.
• Фістулографія . Проводиться при зовнішніх типах. Точніше визначає локалізацію та стан приводить і відводить відділу кишки. Є обов’язковим при наявності повного типу свища через можливу атрофії відвідного відділу.

Для внутрішніх свищів використовуються додаткові ендоскопічні методи дослідження: гастроскопія, дуоденоскопия, інтестіноскопи, колоноскопія.

методи лікування

Необхідно стаціонарне лікування. При наявності високих свищів, що локалізуються в тонкому відділі кишечника, пацієнт госпіталізується у відділення хірургії. При наявності захворювання в товстій кишці, яке не супроводжується характерною симптоматикою, направляється в гастроентерологію або відправляється на амбулаторне лікування.

В першу чергу застосовуються консервативні заходи. Заповнюється недолік рідини в організмі, нормалізується водно-електролітний баланс. Коли в області свища виявлений гній, дерматити, абсцес, проводять процедури, спрямовані на усунення інтоксикації.

Місцева терапія полягає в застосуванні пов’язок з ферментним розчином, кремів з антисептичною дією. Здійснюється захист шкіри від рідини, що виділяється з кишечника. За допомогою полімерних плівок накладається бар’єр між поверхнею шкіри і виділеним.

Біохімічна захист полягає в прикладання до свищу серветок, просочених молочною кислотою або яєчним білком. Для проведення блокади використовується пристрій у вигляді обтуратора і аспіратора, що не дає кишковому вмісту виливатися назовні.

Щоб провести знешкодження і шлункового соку, і секрету залози, задіюються блокатори гістамінових рецепторів. Консервативна терапія вимагає додатково дотримання дієти.

Консервативні методики при правильному виконанні можуть привести до позитивного результату вже протягом 12 місяців.

операція

Хірургія при свище кишечника показана, якщо консервативна терапія неефективна. До подібного втручання можуть вдатися при свищах низхідній гілки дванадцятипалої кишки, що пов’язано з неспроможністю анастомозу або травм, для яких властива втрата жовчі і кишкового вмісту в значних обсягах.

Також показано оперативне втручання при наявності губовідних свищів, якщо вони не гояться протягом тривалого періоду.

При свищах неповної трубчастої або губовидного форми доречні внебрюшінние методи усунення. Для закриття інших типів застосовується лапаротомія. Якщо діагностовано губовідний свищ, може бути проведена операція, вид який залежить від характеру хвороби.

При неповних зовнішніх свищах, що мають малі розміри, вибирають внебрюшинний варіант закриття. Метод полягає у виведенні стінки кишечника близько освіти і ушивання отвори.

При неповних і повних свищах великого розміру призначають застосування внутрішньочеревних методів резекції. Для цього по периметру отвору виводять кишечник в рану і зашивають при неповному свище. Якщо свищ повний, відбувається накладання анастомозу.

народні методи

Народні методи можуть бути включені в комплексну терапію, але не використовуватися окремо. Вони надають лікувальну дію і допомагають з усуненням запалення. Найбільш ефективні рецепти:

• Перемішати горілку і рослинне масло в однакових пропорціях. Протирати сумішшю пошкоджене місце по 2 рази в день. Згодом ефективно докласти лист капусти.
• У співвідношенні 1 до 1 перемішати муміє і сік алое. Змочити бинт, прикласти до свищу.
• Покласти в каструлю 2 ст. л. звіробою, заварити 400 мл окропу, прокип’ятити і остудити відвар, після проціджування прикладати до місця марлю, змочену в розчині.
• Взяти в рівній кількості кору дуба, траву водяного перцю, льнянку. Залити суміш салом (попередньо розтопити), прикласти до місця пошкодження змочений розчином тампон після охолодження кошти.

дієта

Під час захворювання і в період після операції харчування повинне бути схвалене лікарем для запобігання ускладнень і рецидиву хвороби. Для повного одужання призначають спеціальний раціон, при якому усувається дисбаланс нутрієнтів. Існують загальні рекомендації:

• Розділити добовий обсяг на 5 прийомів малими порціями.
• У перші кілька діб після оперативного втручання дотримується рідка дієта, щоб зменшити стілець (дозволяється вода, відварений рис і кефір).
• Корисні сухофрукти і арахіс, вони сприяють насиченню клітин мікроелементами.
• Рекомендуються продукти з підвищеним вмістом білка.
• Пацієнти повинні споживати в день приблизно 3000 кілокалорій корисної їжі: нежирне м’ясо, рибу, яйця, сир з низьким відсотком жирності.
• Дозволяється дієтична ковбаса, сир, печінковий паштет, каші, сухарі. Подібні продукти нормалізують перистальтику кишечника.
• Корисно їсти печінку (курячу і яловичу), деякі різновиди горіхів і ячну крупу. У них знаходиться більша кількість вітаміну В9 (фолієвої кислоти), вона справляє позитивний вплив на організм.

При несформований типі рекомендують їсти телятину, м’ясо кроля, нежирну баранину і свинину та інші продукти з підвищеним вмістом вітаміну В12, що сприяють поліпшенню метаболізму.

Корисним є і вітамін B15, що міститься в дикому рисі, пшениці, ячної крупі, мигдалі, насінні гарбуза і кавунах. Важливо підтримувати нормальну кількість вітаміну C. Його можна вводити ін’єкційним шляхом або є продукти з високим вмістом: брюссельська капуста, смородина, болгарський перець і інші.

Небажано надмірне вживання сирих овочів, які містять у великих кількостях рослинну клітковину. При жовчних свищах можна їсти печінку, вершкове масло, сметану, бринзу і сир. Вони багаті на вітамін А.

Також корисно поповнювати запаси вітаміну D3 через вершки, сметану, масло і яйця. Він потрібен для регуляції фосфорно-кальцієвого обміну. Як напоїв рекомендується триденний кефір, вершки, неміцний чай, какао, відвар родзинок, фруктові соки, які не провокують бродіння.

Профілактика і прогноз

Летальність після хірургічного лікування складає 2-10% в залежності від різновиду свища і стану хворого. Смерть в більшості випадків настає через сепсису або ниркової недостатності. При своєчасному виявленні норицевого ходу можливо його самостійне закриття на тлі терапії.

Суть профілактики в ранній діагностиці та адекватному лікуванні фонових захворювань, які призводять до утворення Свищева ходів.

можливі ускладнення

Ускладнення залежать від розташування свища. Наявність його в прямій кишці може ускладнитися погіршенням загального стану, недостатністю анального сфінктера і іншими змінами.

При тривалому існуванні може стати злоякісним.

Кишковий свищ – причини, симптоми, діагностика, лікування

Кишковий свищ – повідомлення просвіту кишки з поверхнею тіла або просвітом іншого полого органу. У більшості випадків тонкокишковій свищі (ТС) відкриваються в вільну черевну порожнину (29-32%), через порожнину гнійника відкриваються в 24,3% випадків, через рану – 9,3%.

Летальність при розвитку ТС в ранньому післяопераційному періоді становить 16,5-57,5%, а в гострому періоді (несформовані кишкові свищі) – 20,0-80,0%, при високих ТС – 82-90%.

При розвитку свищів на кишкових петлях летальність досягає 100%, при сформованих свищів – 4%, при несформованих – 71,7%.

Основні причини смерті: прогресуючий перитоніт, сепсис, інтоксикація.

При ТС утворюються 2 небезпечних патогенетичних напрямки: перитоніт, сепсис, що вимагають максимальної мобілізації ресурсів організму, і свищ, який не тільки викликає швидку втрату захисних ресурсів, але і робить неможливим адекватне їх поповнення через порушення ентерального харчування.

Одним з результатів несвоєчасного лікування абсцесу є прорив останнього як в кишку, так і назовні, що призводить до утворення свища; розвитку фіксованого евентрації: високі несформовані ТС утворюються на кишкових петлях, прирощених до країв рани лапаротомного при фіксованій евентрації.

Вони часто з’єднуються з гнійними порожнинами і знаходяться в кишковому конгломераті. Останній факт призводить до порушення пасажу в конгломераті, що підтримує існування свища і призводить, в свою чергу, до значних втрат хімусу.

В результаті розвивається зневоднення, виснаження і інтоксикація, що вимагає термінового закриття свища; етапне лікування розвиненого перитоніту з одного боку створює умови для своєчасного контролю та корекції розвитку ускладнень, з іншого – підвищує ризик розвитку свищів; інші (травми, гострий апендицит, защемлена грижа, перфорація порожнистих органів, акушерсько-гінекологічна патологія) (32%).

Симптоми кишкового свища

Хворі швидко втрачають вагу, розвивається лихоманка септичного характеру. Додатково негативний вплив вносить всмоктування продуктів розпаду тканин хворого, що утворюються в результаті роз’їдаючи дії кишкового секрету, що виділяється з свища.

Ще одним механізмом патологічних порушень на стадії розвитку свища (10-14 днів) є порушення, пов’язані з наявністю перитоніту. Як правило, у всіх хворих розвивається синдром гіпервязкості крові.

Одним з важливих механізмів розладів обмінних процесів є відсутність або недостатнє всмоктування поживних речовин в результаті часткового і особливо повного виключення з пасажу дистальнихвідділів кишкової трубки.

Предикторами освіти кишкових свищів є такі симптоми: підвищення температури, відмова від ентерального харчування, занепокоєння, нелокалізований біль в животі при відсутності змін з боку інших органів. На 2-3 добу в рані з’являється кишковий вміст з домішкою гною.

Діагностика кишкового свища

Безпосередня діагностика свища не складає труднощів: поява в рані або по дренажу кишкових виділень є однозначним критерієм діагнозу кишкового свища. Характер виділень залежить від рівня розташування свища. Тому визначення характеру виділень з свища дозволяють отримати попередні знання за ступенем розташування свища.

Складніше діагностика в тих випадках, коли виділення з рани не мають характеру кишкового хімусу, а має місце зміна кольору ексудату на жовтуватий, або має місце персистенція обмеженого гнійного вогнища в черевній порожнині без тенденції до регресу.

При зміні характеру ексудату застосовують вичікувальну тактику з динамічним спостереженням за пацієнтом. Враховують також динаміку загального стану (температурна реакція, поява симптомів інтоксикації) і місцеві прояви (поява інфільтрату, зміна зовнішнього вигляду рани). Як правило протягом 2-3 діб клінічна картина прояснюється.

При персистуючих гнійника виконують фістулографія, яка дозволяє встановити правильний діагноз.

Обстеження з барвниками не тільки дозволяє діагностувати свищ, а й визначити довжину приводить петлі. Найбільш популярним є обстеження з метиленовим синім, прийнятим per os. На евакуацію метиленового синього з шлунка в ДПК витрачається 3-4 хвилини. Надалі швидкість просування барвника по кишечнику становить 10 см / хв.

Слід зазначити, що визначення довжини приводить петлі по часу, який проходить від моменту вживання барвника до моменту його виділення з свища є неточним методом, оскільки різні патологічні процеси по-різному впливають на моторику кишки.

Тому були розроблені інші способи визначення довжини привідної петлі: до металевого кульці прив’язують нитку, яка кріпиться на котушці. Хворий ковтає кульку. У міру проходження останнього по кишці нитка розмотується. Після виходу кульки з свища вимірюють довжину нитки, яка вийшла і довжину нитки, що залишилася на котушці.

Довжину приводить петлі визначають, віднімаючи від загальної довжини нитки суму довжин ниток, які перебувають поза шлунково-кишкового тракту і шлунка.

При ТС контрастну речовину вводять через рот і вивчають пасаж. При товстокишковій свищах проводять ирригоскопию, при фістулографії контраст вводять безпосередньо в свищевой хід.

При оглядовій рентгенографії звертають увагу на стан пневматізірованний зон шлунково-кишкового тракту, особливо в зоні розташування норицевого ходу.

Фістулографія є наступним і важливим кроком рентгенологічного дослідження. Фістулографія виконують якомога раніше, але не раніше 5-6 доби з моменту операції.

Рентгенологічне дослідження пасажу контрасту, прийнятого per os, проводять при підозрі на високі свищі. Інтервали повторних рентгенологічних знімків залежать від швидкості проходження контрасту і локалізації свища. Як правило, чим вище розташований свищ, тим менше повинні бути інтервали.

Середнє значення інтервалу між повторними рентгенограммам становить 20-30 хв.

Важливим моментом рентгенологічної діагностики, який має значення як для прогнозування можливості самостійного закриття свища, так і для вибору хірургічної тактики, є визначення прохідності дистальних відділів тонкої кишки.

Консервативне лікування кишкового свища

Інфузійна терапія. Корекція ВЕБ може зажадати інфузійної підтримки в добовому обсязі 4-7 л. До складу інфузії включають колоїдні препарати, білкові препарати, антикоагулянти. Ефективність інфузійної терапії оцінюють на основі поліпшення загального стану хворих і поліпшення реологічних показників: в’язкості крові, меж її плинності, коефіцієнта агрегації еритроцитів.

Медикаментозна терапія. При високих і дуоденальних свищах для лікування застосовують сандостатин, що дозволяє зменшити виділення з свищів.

Забезпечення повноти пасажу по шлунково-кишкового тракту. При повному свище основним завданням є відновлення кишкового пасажу. Застосовують спеціальні пристрої, що дозволяють вловлювати химус з приводить петлі і подавати його в відвідну. Другий спосіб – застосування зондового харчування.

Основний принцип – сухе харчування і дробове прийняття їжі. Призначається білкова їжа з обмеженням кількості прийнятої рідини до 400-500 мл / добу (метод сухого харчування), оскільки таке харчування супроводжується слабким сокогонним ефектом.

Така дієта також дозволяє зменшити перистальтику кишечника. З продуктів харчування усувається рослинна їжа, яка багата шлаками, прискорює перистальтику кишечника і стимулює секрецію. Рідку і густу їжу вживають окремо, харчування проводять дрібно порціями.

Парентеральне харчування включає вітамінотерапію, анаболічні гормони, малі дози інсуліну. Важливим моментом є, по можливості, введення зібраних виділень в відвідну петлю через катетер.

Серед харчових сумішей, як показали неконтрольовані дослідження, елементні суміші є більш ефективними в порівнянні з полімерними.

Для вибору лікувального методу має значення тип свища, зокрема – сформований або несформований. Консервативна терапія або хірургічне лікування сформованих свищів дає хороші результати.

Застосування активної хірургічної тактики при несформованих свищах базується на наступних принципах: через 2 тижні ознаки перитоніту регресують, регресують ознаки синдрому загального запальної відповіді і місцеві ознаки запалення, з’являються грануляції. Такі результати дозволяють накладати шви на кишку.

Хірургічна тактика при кишковому свище

Виділяють 2 хірургічні тактики при несформованих тонкокишковій свищах (ТС): одноетапна і двоетапна. Летальність при застосуванні одноетапною тактики становить 65%, при двоетапної – 33%. Основні причини смерті – синдром поліорганної дисфункції (СПОД) і сепсис.

Широке застосування за кордоном отримали відсмоктувачі, які дозволяють максимально повно проводити відсмоктування кишкового вмісту з приводить петлі з подальшим його введенням в відвідну. При цьому проводиться чіткий облік віддаленої і повернутої рідини.

Застосування пристрою дозволяє у деяких пацієнтів з сформованими ТС домогтися повного закриття свища, а інших пацієнтів підготувати до планової операції.

Сьогодні пропонується обтурационно-аспирационное пристрій для тимчасового закриття свища: пристрій складається з поролоновою губки і проведених через неї кількох медичних трубок, що вводяться в порожнину свища. Через трубки проводиться активна аспірація кишкового вмісту і промивних розчинів.

Раннє хірургічне лікування є одним з найбільш спірних питань хірургічної корекції ТС.

З одного боку, збереження запальних змін очеревини як наслідок перитоніту і безуспішність спроб ушивання кишкових дефектів є потужним стримуючим фактором застосування ранньої хірургічної корекції.

З іншого боку, швидке виснаження пацієнта внаслідок надмірних втрат кишкового соку і відсутності адекватного пасажу вимагає від хірурга адекватних коригувальних втручань, спрямованих на ліквідацію першопричини водноелектролітних і обмінних порушень.

Погляди на терміни виконання операцій у таких пацієнтів неоднозначні: деякі вчені вважають, що хірургічне лікування не відбулися дуоденальних і високих ТЗ, які виникли на тлі перитоніту, необхідно проводити якомога раніше, до розвитку необоротних метаболічних і морфологічних змін.

Інші дотримуються точки зору, що від раннього хірургічного лікування кишкових свищів необхідно утриматися. Раннє хірургічне лікування повинно обмежуватися тільки екстреним втручанням при формуванні інтраабдомінальних абсцесів, розвитку кровотеч або перитоніту.

Хірургічне закриття свища при екстрених операціях не рекомендується. Однак такий підхід не забезпечує зменшення втрат кишкового хімусу і відновлення адекватного пасажу. Тому рання хірургічна корекція повинна виконуватися, але по строго вивіреним показаннями.

На встановлення показань до ранньої хірургічної корекції впливають такі чинники:

• локалізація свища: чим проксимальніше свищ, тим частіше виникає необхідність в ранній хірургічній корекції;
• дебіт втрат через свищ: чим більше дебіт, тим частіше виникає необхідність в ранній хірургічній корекції.

Наростаючі втрати хімусу, розлади всіх видів обміну речовин, прогресуюче виснаження організму у пацієнтів з високими кишковиминорицями не залишають місця для вичікувальної тактики і вимагають термінової хірургічної корекції. Одним зі свідчень до ранньої операції є неможливість забезпечити штучну безперервність кишкового пасажу при формуванні штучного повного свища.

Терміни виконання відстрочених операцій. Середній термін виконання операцій становить від 1-1,5 до 4-5 міс. з моменту утворення свища. За даними інших фахівців застосування програмованих санацій дозволяло ліквідувати перитоніт протягом 7-28 днів.

Операція по закриттю свища проводилася в строки 1-12 днів від загасання перитоніту, свищі ДПК і голодної кишки ліквідували на 4-12 добу після загасання перитоніту, свищі клубової кишки – на 1-12 добу (у таких пацієнтів виконувалася резекція тонкої кишки з виведенням ілеостоми ).

Операційний доступ. За характером доступу все методи лікування, які спрямовані на закриття свища, поділяють на внебрюшінние і внутрішньоочеревинні. Більшість заочеревинних методів на сьогоднішній день не використовується і представляє історичний інтерес. Основна перевага заочеревинних методів – малотравматичної.

Важливим моментом при виконанні операції є адгезіотомія. Під час операції необхідно розсікти всі зрощення, ліквідувати деформації, двостволки. Тільки після відновлення прохідності кишки приступають до ліквідації самого свища.

Спочатку ліквідують зрощення дистальніше свища – це зменшує травматичність операції, ризик ускладнень, пов’язаних з адгезіотоміей при адекватному відновленні прохідності. Проксимальні спайки роз’єднуються тільки при дотриманні суворих показань (необхідність інтубації кишки, явні ознаки порушення прохідності).

Хірургічна тактика при розвиненому перитоніті, яка виникла в результаті неспроможності швів, залежить від кількох факторів:

•  локалізація свища;
•  терміни діагностики перитоніту (стадії перитоніту).

Основним завданням при лікуванні перитоніту, що виник внаслідок неспроможності швів, є радикальне усунення джерела перитоніту. Герметизацію дефекту проводять шляхом повторного ушивання після висічення країв дефекту.

У разі неможливості радикально ліквідувати джерело перитоніту (неможливо вшити кишку через виражених запальних змін – як правило, при пізньої (72 години і більше) діагностиці перитоніту) застосовують мінімальний обсяг операції – відмежування вогнища неспроможності шляхом тампонування (9,7% випадків) або виведення еюностомія (29,1%).

Різноманітність морфології кишкових свищів і клініко-морфологічних ситуацій, які є фоном виникнення свищів, унеможливлюють введення чітких стандартів лікування пацієнтів з кишковими норицями.

Однак впровадження і чітке дотримання основних принципів як консервативного, так і хірургічного лікування ТС дозволять значно збільшити шанси пацієнта на позитивний результат.

Основним критерієм у виборі між консервативним і хірургічним лікуванням свища на ранніх етапах є прогнозування швидкості негативних обмінних порушень у пацієнта і можливості їх корекції.

Якщо контроль над свищемо успішний, а обмінні порушення коригуються адекватно, то терміни хірургічного втручання визначаються місцевими морфологічними змінами, в першу чергу, виразністю запальних змін очеревини, що може вплинути на розвиток неспроможності кишкових швів при повторному втручанні.

Якщо адекватного контролю над свищемо досягти не вдається, то ризик необоротності обмінних порушень у таких пацієнтів буде вище ризику хірургічної корекції, спрямованої або на відновлення адекватного кишкового пасажу, або на формування контрольованого кишкового свища.

Третім важливим критерієм є локалізація свища: чим дистальніше локалізується свищ, тим вище ефективність формування обструктивних штучних кишкових свищів. Проксимальная локалізація свищів вимагає, в першу чергу, забезпечення безперервності кишкового пасажу та мінімізацію втрат кишкового вмісту. Особливе місце займають свищі ДПК, оскільки в таких випадках досить ефективні операції шунтування кишкового пасажу шляхом формування гастроентероанастомоза з одночасним виключенням з пасажу ДПК.

В цілому складність проблеми лікування несформованих тонкокишковій свищів вимагає колективного підходу в організації лікувального процесу, коли основні рішення приймаються шляхом комісійних оглядів з виробленням лікувальної тактики в залежності від конкретної клінічної ситуації.

Аналіз підсумків дозволяє зробити наступні висновки: однакова летальність на ранніх (3-17 днів) стадіях лікування свищів при застосуванні консервативного і хірургічного підходів вказує на адекватність вибору лікувальної тактики.

На першому етапі важливе значення має прогноз ймовірності самостійного закриття свища на тлі консервативної терапії. У той же час при відстрочених (через 4-6 тижнів) операціях спостерігається досить висока післяопераційна летальність (71,5%).

Очевидно, операції на даному етапі виконувалися вимушено, коли не вдавалося проводити нутритивну підтримку і підтримувати вітальні функції організму на необхідному рівні.

У перші 2 тижні існування свища найважливішими для визначення хірургічної тактики є такі питання: 1) шанси на ліквідацію свища при консервативному лікуванні; 2) які шанси підтримати на належному рівні вітальні функції організму протягом тривалого часу для виконання операції в пізньому (через 1,5-6 місяців) періоді.

Позитивний прогноз щодо самостійного закриття свища без розвитку важких пізніх і нутритивного порушень за період лікування є найбільш сприятливою ситуацією. У таких хворих показана консервативна терапія.

Якщо шанси на самостійне закриття свища незначні, то раціональної вважається наступна тактика: у пацієнтів, у яких прогноз адекватної нутритивной підтримки і тривалого консервативного лікування позитивний, проводять консервативну терапію до максимального усунення ознак гострого запалення і корекції ВЕБ і білкових порушень. Операції з метою ліквідації свища у таких пацієнтів виконують в пізньому (через 2-6 міс.) Періоді. Якщо адекватна нутритивная підтримка неможлива, а ризик розвитку важких водноелектролітних і органних порушень, обумовлених як свище, так і основним патологічним процесом, високий, то таким пацієнтам показана рання (в перші 3-17 днів) хірургічна корекція.

свищ

Свищ – це неприродний канал, що утворюється між органами. Свищі можуть виникати як спонтанно, так і бути хірургічним методом – в цьому випадку говорять про навмисне накладення анастомозу (фістули).

Якими бувають свищі?

Класифікація свищів ґрунтується на особливостях їх розвитку та причини виникнення.

Патологічні і хірургічні свищі

• Патологічні свищі виникають самостійно в ході різних деструктивних процесів – наприклад, запалення з утворенням гною, яким потрібен вихід; травми; стоншування і стирання тканин.
• Хірургічні свищі накладаються хірургом спеціально, наприклад, при тимчасовій дисфункції органу (гастростома – свищ між шлунком і зовні середовищем при проблемах зі стравоходом). Хірургічні свищі можуть бути і постійними – коли мова йде про додаткове повідомленні внутрішніх органів, створенні додаткових проток.

Інша класифікація свищів описує їх розташування – виділяють зовнішні і внутрішні свищі.

• Зовнішній свищ – це канал між органом і зовнішнім середовищем. У цьому випадку вміст внутрішнього середовища організму виходить назовні – найпростішим прикладом зовнішнього свища є виразка або гнійник на шкірі. Хірургічними методами можуть створювати зовнішній свищ на шлунку – для прямого введення їжі; кишечнику – для її відведення.
• Внутрішній свищ – утворюється усередині організму, як правило, між двома порожніми органами. В ході різних патологічних процесів можуть виникати свищі між сечовим міхуром і піхвою, кишечником і сечовидільної системою. Внутрішні свищі часто є вродженою вадою розвитку – наприклад, утворення додаткових отворів між порожнинами серця.

Патологічні причини свищів

Мимовільно свищі утворюються під впливом різних факторів:

• Травма, при якій пошкоджується стінка органу.
• Хронічний деструктивний процес – склероз тканин, втрата еластичності, розм’якшення волокон, ерозія з утворенням виразок.
• Запалення різної природи, при яких причина свища – захисна реакція організму для відведення гною.

Особливості розвитку свищів

Незважаючи на те, що часто свищ корисний для організму, мимовільне його освіту загрожує різними ускладненнями. Канал свища може бути занадто вузьким або звивистих, що провокує застій інфільтрату, власну закупорку, а значить і розвиток вторинної інфекції з запаленням.

Без своєчасного лікування свищів – установки дренажу – уражаються сусідні тканини, з’являється ризик сепсису.

Найбільш поширені місця освіти мимовільних свищів – ясна, товстий кишечник, органи сечостатевої системи.

• Десневой свищ – канал в слизовій ясен, який є ускладненням періодонтиту або недолікованого карієсу. Інфекція поступово руйнує клітини, в результаті чого утворюється канал між яснами і ротовою порожниною, щелепою або навіть зовнішнім середовищем через тканини обличчя. Десневой свищ – це захисна реакція організму, таким чином зруйновані імунітетом патогенні агенти отримають вихід з ясен і зуба.
• Свищі товстого кишечника , зокрема прямої кишки, утворюються з різних причин: серед них хвороба Крона (хронічне запалення тканин шлунково-кишкового тракту), травми при пологах, гострий парапроктит (інфікування анальної області), післяопераційне ускладнення. Як правило, свищ прямої кишки відкривається невеликий ранкою в області промежини, яка має властивість гноїтися і періодично запалюватися. При цьому мимовільний свищ товстого кишечника може мати зовсім невеликі розміри – від 1 до 5 мм – і турбувати тільки невеликим роздратуванням. Відзначають, що свищ прямої кишки небезпечний не тільки поширенням інфекції на статеві органи, а й ризиком злоякісного переродження тканин.
• Сечостатеві свищі частіше виникають у жінок через особливості їх анатомії – поділу уретри і піхви. Канали можуть утворюватися між сечовим міхуром і маткою, мочеточником і піхвою, матковими трубами та іншими статевими органами. Найбільша поширеність відзначається за міхурово-піхвовими норицями. Небезпека таких утворень в тому, що вони часто протікають безсимптомно – пацієнтки можуть скаржитися лише на збільшення природних виділень. При цьому складові сечі – сечовина і солі – викликають пошкодження слизової піхви, знижуючи чутливість тканин, створюючи сприятливе середовище для розмноження інфекції.

лікування свищів

Лікування свищів багато в чому індивідуально і починається зі з’ясування і усунення причини його утворення. Залежно від особливостей конкретного випадку після цього свищ може піддатися зворотному розвитку – канал зростається також мимовільно, як і утворився.

В інших ситуаціях для лікування свища потрібно пластична операція.