Вірсунголітіаз: механізм розвитку, характерні прояви, діагностика і принципи лікування

Вірсунгов протока – це основний (магістральний) проток підшлункової залози, в який вливаються дрібніші протоки. Розширення вірсунгова протоки – це не сама хвороба, але симптом різних патологій підшлункової залози, найчастіше – панкреатиту. Таким чином, лікування даної патології відбувається спільно з терапією первинного захворювання.

Зміст Показати

Запалення підшлункової залози . Коли необхідна операція?

Хірургічне лікування панкреатиту часто є єдиною можливістю врятувати людське життя. Панкреатит слід лікувати під наглядом лікаря, це допоможе уникнути ускладнень.

Запалення підшлункової залози наносить дуже сильний шкоди здоров’ю людини. Іноді консервативне лікування не приносить полегшення, і хвороба доводиться лікувати хірургічним шляхом. Часто операція при панкреатиті проводиться для збереження життя пацієнта.

Показання при різних формах запалення підшлункової залози

Операція при гострому панкреатиті проводиться в разі:

травми або поранення черевної порожнини;
механічної жовтяниці, викликаної інфекцією жовчовивідних шляхів;
неясною діагностики;
панкреонекрозу або геморагічного панкреатиту;
кровотеч, абсцесу, прориву кишечника.

Показання до операції при хронічній формі захворювання:

вірсунголітіаз (камені в протоках залози);
порушення прохідності панкреатичних проток;
хронічний панкреатит із захворюваннями печінки, шлунка, дванадцятипалої кишки;
хронічний панкреатит з непроходящим больовим синдромом;
підозра на рак підшлункової залози;
свищі і кісти;
дуоденостаз.

Хірургічне лікування панкреатиту в хронічній формі умовно поділяють на:

оперування підшлункової залози;
оперування шлунка і дванадцятипалої кишки;
видалення жовчного міхура;
втручання в вегетативну нервову систему.

Операції в залежності від термінів виконання бувають:

Ранні. Їх проводять через тиждень від початку захворювання у випадках перитоніту, гострий панкреатит з деструктивним холециститом, безрезультатному консервативному лікуванні.
Пізні. Через приблизно місяць від початку запального процесу, при нагноєнні некротичних тканин підшлункової залози, абсцесах.
Відстрочені. Спрямовані на попередження рецидивів, проводять через місяць і більше після перенесеного нападу панкреатиту.

Які види операцій проводяться?

З декількох існуючих видів операцій при хронічному панкреатиті на практиці застосовують такі:

Поздовжній анастомоз панкреатичного протоки (панкреатоеюнального анастомоз). Цей вид операційного втручання вибирають при діаметрі панкреопротока від 8 мм, що буває при великому ураженні головного протока залози.
Резекція підшлункової залози:

Лівобічна каудальная . У разі поразки дистального відділу підшлункової залози зі збереженням прохідності протоки виконують цей вид хірургічного втручання, поєднуючи його з спленектекоміей (видаленням селезінки). Якщо порушена прохідність вірсунгова протоки, операцію доповнюють внутрішнім дренуванням протоковой системи.
Субтотальная. Проводять при хронічному панкреатиті з ураженням хвоста, тіла і частини головки. Практично вся заліза разом з селезінкою видаляються, залишається невелика частина у дванадцятипалої кишки.
Панкреатодуоденальная. Цей вид операції роблять при ураженні головки залози і загальної жовчної протоки. Перевага цього виду операції в збереженні можливості вироблення залозою інсуліну. Проводиться V-образне розтин передньої частини тіла залози до закінчення протоки. Створюють петлю з тонкого кишечника, по ній ферменти підшлункової залози будуть доставлятися в дванадцятипалу кишку. Операція дозволяє полегшити біль у більшості оперованих.
Тотальна дуоденопанкреатектомія . Операція показана особам з великим некротичним ураженням паренхіми і приєдналася некрозом стінки дванадцятипалої кишки. Зазвичай це друга операція у хворих дифузним хронічним панкреатитом. Операція при панкреонекроз має дуже складний післяопераційний період, в результаті – багато смертей.

Панкреатоеюностоміі в порівнянні з резекцією легше у виконанні , не погіршує функціонування органу, викликає менше післяопераційних ускладнень, має невелику смертність.

Увага! Хірургічне втручання при алкогольному панкреатиті не відновлює залозу і її функціонування. Головна мета операції в цьому випадку – усунення больового синдрому.

Хірургічне лікування гострого панкреатиту

Гострий панкреатит підшлункової залози лікують хірургічним шляхом у випадках наступних ускладнень панкреонекрозу:

перитоніт;
абсцес;
холангіт, закупорка дуоденальногососочка конкрементом;
кровотечі в місцях некрозу;
непрохідність тонкого кишечника.

Практикують такі види операцій:

Діагностична лапароскопія. На передній черевній стінці роблять кілька невеликих розрізів для введення інструментів і зонда. Живіт наповнюють вуглекислим газом. Проводять видалення омертвілих ділянок паренхіми, абдомінізацію. Вводять велику дозу антибіотика, щоб знизити ризик післяопераційного інфікування. Рани зашивають, обробляють антисептиком. При неможливості під час процедури виконати необхідну роботу, відразу ж виконується лапаротомія.
Лапароцентез. Проводять при асциті для видалення вмісту під наглядом УЗД-апарату. Виконується розріз по лінії живота в 2-3 см від пупка, розсікаються шкіра, підшкірний жир і м’язи очеревини. Остаточний прокол проводять троакаром, обертальним рухом вводять його в черевну порожнину. Рідина витікає повільно, приблизно 1 л в 5 хвилин. Після на прокол накладають тугу пов’язку, живіт стягують тугіше марлевою пов’язкою для збереження тиску.
Лапаротомія. Порожнинна операція виконується при поперечному розрізі або ж розріз виконують в правому підребер’ї. Розкривається сальниковая сумка, забезпечується доступ до підшлунковій залозі. Розтинають шлунково-ободова зв’язка, заводяться гачки для огляду передньої поверхні залози. Омертвілі ділянки видаляють шляхом видалення або прибирають пальцями. Протягом доби проводять безперервний лаваж сальникової сумки, для чого вставляють по 2 приводять і відводять дренажу. Закривається сальниковая сумка окремими швами і відновлюється шлунково-ободова зв’язка для забезпечення закритої зрошувальної системи.
Люмботомія. Виконують при флегмоні парапанкреатіческой клітковини під загальним наркозом. Паралельно ребрах по задній пахвовій лінії роблять розріз до м’язів довжиною 5-7 см. Розсовують м’язи, розкривають флегмону і вставляють дренажні силіконові трубки діаметром 1,5 см і видаляють гнійний вміст. Дренаж закріплюють. Санацію порожнини проводять через добу.

прогноз

Залежно від того, які операції роблять при панкреатиті (малоінвазивні або порожнинні) залежить тривалість відновного періоду і прогноз на післяопераційний період. Малоінвазивні операції зазвичай не викликають ускладнень після операції і легше переносяться пацієнтами в порівнянні з порожнинними.

Труднощі оперування підшлункової залози

Операція на підшлунковій залозі при панкреатиті проводиться , якщо від неї залежить збереження життя пацієнта. Застосовують хірургічне втручання при панкреатиті від 6 до 12% пацієнтів.

Підшлункова залоза дуже непередбачуваний орган, який потребує дбайливого і навіть ніжного звернення. Не можна з точністю сказати, як вона поведе себе під час операції, до того ж незручне розташування ускладнює хід операції.

Підшлункова залоза розташована дуже близько одночасно до кількох найважливіших «позицій»:

Черевній аорті.
Загальному жовчному протоку.
Ниркам.
Верхньої і нижньої порожнистих артеріях.
Верхнім брижєєчним вені і артеріях.

Важливо! Підшлункова залоза повідомляється з дванадцятипалої кишкою загальним кровотоком, що ускладнює проведення операції. Тканини підшлункової нестійкі до ушкоджень, після операцій на залозі нерідко утворюються свищі, відбуваються кровотечі.

Поганий прогноз після хірургічного втручання з приводу злоякісного утворення. У таких пацієнтів висока ймовірність рецидиву хвороби. При відповідальному ставленні до здоров’я, виконанні призначень лікаря, дотриманні дієти прогноз більш оптимістичний.

післяопераційний панкреатит

Підшлункова залоза – орган, вкрай чутливий до механічних пошкоджень. На жаль, хірургічні втручання на підшлунковій залозі, шлунку, фатерова сосочке здатні ініціювати післяопераційний панкреатит. Часто ускладнення виникає при важких у виконанні операції на шлунку і дванадцятипалої кишці.

Важливо! Панкреатит після операції нерідко виникає при тривалому перебігу холециститу, холангіту і холедохолитиаза. Захворювання діагностується як набряклий або деструктивний панкреатит. Дуже висока летальність – приблизно половина випадків післяопераційного панкреатиту закінчуються смертю пацієнта.

Відгуки хворих, які перенесли операцію на підшлунковій залозі, кажуть про важливість дотримання дієти та лікарських приписів.

Ускладнення хронічного панкреатиту

Хронічний панкреатит одне з найпоширеніших захворювань. Ми писали вже про хронічному панкреатиті на нашому сайті. Тепер прийшла черга поговорити про ускладнення хронічного панкреатиту і їх лікуванні. Відразу потрібно обмовитися, що лікування ускладнень хронічного панкреатиту проводиться хірургічно.

До ускладнень хронічного панкреатиту відносять:

кісту підшлункової залози,
свищ підшлункової залози,
фіброзні зміни в голівці підшлункової залози,
вірсунголітіаз (камені в протоках),
панкреатическую протоковую гіпертензію (підвищення тиску в протоках),
інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати, гнійні холангіти, перитоніти, септичні стани).

До внепанкреатіческім ускладнень (розвинувся в сусідніх з підшлунковою залозою органах) відносять:

портальну гіпертензію – підвищення тиску у венозній системі органів черевної порожнини внаслідок тромбозу або здавлення портальної (ворітної) і селезінкової вен;
билиарную гіпертензію – підвищення тиску в жовчних протоках,
дуоденальную непрохідність – порушення проходження їжі по дванадцятипалій кишці.

Кіста підшлункової залози

Кісти підшлункової залози утворюються в результаті загибелі тканини підшлункової залози. Така ситуація виникає внаслідок атаки гострого панкреатиту або як результат такого захворювання, як панкреонекроз. Кісти підшлункової залози можуть мати зв’язок з головним панкреатическим протокою, в залежності від цього вибирається метод лікування кісти підшлункової залози.

Раніше, а на жаль і зараз в деяких неспеціалізрованних клініках, для лікування кіст підшлункової залози застосовуються порожнинні дуже травматичні операції. Суть цих операцій полягає в створенні сполучення між кістою підшлункової залози і яким-небудь порожнистим органом (шлунок, тонка кишка).

Ці операції мають велику кількість ускладнень і незадовільних результатів. Все це підштовхнуло вчених до розробки нових методів лікування кіст підшлункової залози. В даний час лікування проводиться без порожнинних операцій із застосуванням ультразвукової та ендоскопічної техніки.

У міру накопичення досвіду малоівазівного (без порожнинних операцій) лікування відпрацьовані сучасні методики лікування панкреатичних кіст:

зовнішнє дренування – черезшкірне зовнішнє дренування кісти під ультразвуковим контролем
внутрішнє дренування – формування цістогастроанастомоза (сполучення між кістою і шлунком) під ендоскопічним, ультразвуковим і рентгенологічним контролем.
пункційний метод – повторні пункції кісти під ультразвуковим контролем (проколи через шкіру з видаленням вмісту) з введенням різних рідин, що викликають склерозування (склеювання порожнини) кісти.

Раніше застосовувалися аналогічні методи зовнішнього і внутрішнього дренування за допомогою лапаротомії (розрізу черевної стінки) йдуть в історію і в спеціалізованих центрах, як правило, не іспользуются.Операціі внутрішнього дренування поряд з мінімальною травматичністю мають такі недоліки:

проникнення інфекції в порожнину кісти з нагноєнням,
аррозівние кровотечі,
рубцювання соустя з рецидивированием (повторним утворенням) кісти.

Рубцювання відбувається через те, що з’єднуються різнорідні тканини організма.Пункціонному лікуванню підлягають кісти, які не мають сполучення з головним панкреатическим протокою. При пункційної склерозуванні кісти може виникнути загострення панкреатиту і панкреонекроз (омертвіння ділянки підшлункової залози – дуже важкий стан).

Оптимальним методом малоінвазивного лікування кіст підшлункової залози є черезшкірне зовнішнє дренування під ультразвуковим контролем. Операції підлягають кісти більше 3 см в діаметрі. При цьому за допомогою ультразвукового апарату через прокол шкіри під наркозом в кісту вводиться тонка дренажна трубка.

Вміст кісти видаляється і проводиться його цитологічний (клітинний) і біохімічний аналіз.

Далі через дренаж вводиться контрастний препарат і визначається зв’язок кісти з головним панкреатическим протокою, виконується ендоскопічна папиллотомия (ендоскопічне розсічення великого дуоденальногососочка місця впадання протоки підшлункової залози в кишку) для поліпшення відтоку панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку.

В результаті проведеного лікування кісти, не пов’язані з головним панкреатическим протокою, виліковуються і дренажна трубка після припинення виділення панкреатичного соку видаляється.

Якщо кіста пов’язана з головним панкреатическим протокою і сокоотделение по трубці триває, то утвориться зовнішній штучний панкреатичний свищ (див. Далі). Освіта зовнішнього свища благотворно позначається на перебігу хронічного панкреатиту, так як ліквідується підвищений тиск в протоках підшлункової залози, усувається больовий синдром, зменшується запалення.

Хірургічне лікування свищів підшлункової залози

У спеціалізованих клініках можливо малоінвазивне (без порожнинної операції) лікування зовнішніх панкреатичних свищів під ультразвуковим і рентгенологічним контролем – формування фістулогастрооанастомозов (повідомлення свища з шлунком), але даний метод має обмеження, що не фізіологічний і не завжди радикальний.

Для хірургічного лікування зовнішніх панкреатичних свищів застосовують різні дренирующие операції. Найбільш оптимальною ми вважаємо медіальну (серединну) резекцію підшлункової залози з формуванням надійного фізіологічного концевопетлевого панкреатоентероанастомоза. Операція розроблена видатним вітчизняним хірургом проф. В.І. Онопрієва і його учнями.

Операція полягає у виділенні свищевого ходу до гирла, яким є головний панкреатичний протік на рівні перешийка або тіла підшлункової залози. Далі заліза поперечно перетинається по перешийку і формується концевопетлевой панкреатоентероанастомоз (сполучення між головним панкреатическим протокою і кишкою).

При цьому сполучення НЕ рубцуется і панкреатичний сік безперешкодно надходить в кишечник, беручи участь в травленні.

Хірургічне лікування «головчатого» панкреатиту

Резекції підшлункової залози. В даний час при хронічному панкреатиті із запальним інфільтратом в голівці підшлункової залози (Фібропластичний панкреатит, «головчасте» панкреатит) використовуються дуоденумохраняющіе резекції головки підшлункової залози (резекції підшлункової залози зі збереженням дванадцятипалої кишки).

Запропоновано різні варіанти резекції головки підшлункової залози по HGBeger і Ch.F.Frey.Операція Frey набула найбільшого поширення в США. Операція дуже ефективна при лікуванні хронічного панкреатиту, але володіє багатьма недоліками.

Невеликий обсяг резекції (всього 5-6 г) головки обмежує можливості операції по лікуванню ускладнень хронічного панкреатиту, таких як механічна жовтяниця в результаті звуження внутріпанкреатіческая відділу загальної жовчної протоки іпортальная гіпертензія.

Значний обсяг залишеної тканини головки підшлункової залози не виключає продовження запального процесу в залишилася тканини головки.

Мал. 2. Етапи панкреатоеюностоміі по Frey [CFFrey, 1995].

Операція H.Beger передбачає велику резекцію головки підшлункової залози, це визначає велику радикальність операції Beger, так як велика резекція головки підшлункової залози дозволяє ліквідувати запальний процес, запобігти розвитку ускладнень хронічного панкреатиту і домогтися гарних віддалених результатів.

Вітчизняні хірурги теж внесли вклад в лікування головчатого панкреатиту. У нашій клініці застосовується методика, розроблена авторським колективом Українського центру функціональної хірургічної гастроентерології проф. Онопрієва В.І. і Рогаль М.Л.

Мал. 4. Форма гастропанкреатодуоденальной комплексу після дуоденумсохраняющей резекції головки підшлункової залози.

У найбільш важких випадках хронічного панкреатиту виконується пілоросохраняющая панкреатодуоденальная резекція, коли повністю видаляється головка підшлункової залози, дванадцятипала кишка, частина жовчної протоки.

Мал. 5. Вид гастропанкреатодуоденальной комплексу після панкреатодуоденальной резекції (В.І.Онопріев з співавт., (1982).

Лікування панкреатичної протоковой гіпертензії

Треба сказати, що протоковая гіпертензія найбільш часта причина болю при хронічному панкреатіте.Операціі внутрішнього дренування проток – спосіб зниження підвищеного тиску в протоках підшлункової залози, що дозволяє ліквідувати пов’язаний з цією причиною больовий синдром.

Оперативне зниження тиску в панкреатичних протоках у хворих ХП з 17 до 7 – 10 мм рт.ст. позбавляє пацієнтів від болю.

Вчасно проведена дренирующая операція дозволяє загальмувати прогресування панкреатиту, домогтися стабілізації в перебіг захворювання.

Внутрішнє дренування більше виправдано при збереженій в тій чи іншій мірі функції залози, при відсутності інсулінпотребного цукрового діабету; операція виявляється тим ефективніше, ніж більш повноцінна розвантаження протоковой системи.

За більш ніж вікову історію хірургії хронічного панкреатиту розроблені різноманітні варіанти операцій, дренуючих протоки підшлункової залози. Більшість з них мають історичне значення і повністю залишені з різних причин.

Серед малоінвазивних методик застосовуються ендоскопічна папілловірсунготомія і ендоскопічне стентування вірсунгова протока.Ендоскопіческая папілловірсунготомія – під наркозом проводиться ендоскопічне розсічення великого дуоденальногососочка і вихідного відділу головного панкреатичного протоку.

Ця методика виконується як пробне лікування ускладненого панкреатиту і знижує тиск лише в разі захворювань сосочка (папіліт, аденоміоз, невиражених стриктурах (звуженнях) вихідного відділу головного панкреатичного протоку).

Ендоскопічне стентування вірсунгова протоки застосовується при подовжених стриктурах (звуженнях) вихідного відділу головного панкреатичного протоку – під наркозом проводиться бужування (розширення) звуженої ділянки протоки, потім в нього встановлюється стент (спеціальна дренажна трубочка).

Таким чином відтік панкреатичного соку відновлюється і біль ліквідується. Якщо малоінвазійними втручаннями не вдається ліквідувати підвищений тиск в протоках, то виконуються порожнинні операції на підшлунковій залозі.

В даний час найбільш поширеним дренирующим втручанням є поздовжня панкреатоеюностоміі (анастомоз між поздовжньо розсіченим протокою підшлункової залози і худою кишкою) в модифікаціях різних авторів. При цьому вдається максимально зберегти інсулярного і ацинарну тканину залози, запобігти розвитку цукрового діабету, поліпшити перевариваемость їжі.

Для виконання даного анастомозу діаметр протоки підшлункової залози повинен перевищувати 5мм.

Цей спосіб хірургічного лікування має недоліки:

1. даний тип анастомозу схильний до рубцювання, що призводить до відновлення болів;
2. формується широка камера анастомозу, в яку відкриваються сегментарні протоки підшлункової залози, в зв’язку цим відбувається безперешкодний рефлюкс (заброс) кишкового вмісту в протоки підшлункової залози і прогресування панкреатиту;
3. при малому діаметрі головного панкреатичного протоку виникає необхідність в коритоподібними висічення передньої поверхні підшлункової залози, при цьому при анастомозірованія порушується відтік з сегментарних проток;
4. не ліквідується портальна гіпертензія (підвищений тиск у венозній системі черевної порожнини).

Органозберігаюча технологія ліквідації протоковой панкреатичної гіпертензії розроблена проф. В.І.Онопріевим, д.м.н. М.Л.Рогалем, к.м.н. Макаренка А.В. захищена патентами Української (В.І.Онопріев з співавт., 2003; А.В.Макаренко, 2005) і включена до реєстру високотехнологічної хірургічної допомоги.

На реконструктивної етапі застосовується надійний концевопетлевой панкреатоентероанастомоз.

Під час операції підшлункова залоза повністю перетинається на рівні перешийка (проводиться медійна резекція), видаляються нефіксовані камені з проток, що утворилися половинки залози Анастомозирует (зшиваються) з худою кишкою – таким чином формується білатеральний (двосторонній) концевопетлевой панкреатоентероанастомоз.

Фото 2. Камені, віддалені під час медіальної резекції підшлункової залози, у пацієнтки з спадковим калькулезним панкреатитом.

До переваг такої методики відноситься:

анастомози НЕ рубцюються, так як зшиваються однорідні тканини – слизові кишки і панкреатичного протоку,
складки слизової кишки навколо анастомозів запобігають рефлюкс (заброс) кишкового вмісту в протоки підшлункової залози,
зрізи підшлункової залози циркулярно перітонізіровать (обгорнуті і захищені) петлею худої кишки і занурені в її просвіт, що гарантує високу надійність анастомозу,
операція здійсненна при будь-якому діаметрі головного панкреатичного протоку,
ліквідація портальної гіпертензії (підвищеного венозного тиску в органах черевної порожнини) шляхом звільнення з фіброзних зрощень ворітної і селезінкової вен.

Хороші клінічні та функціональні результати, отримані у більш ніж 40 пацієнтів, оперованих за даною методикою (А.В.Макаренко, 2005), визначили дане втручання, як операцію вибору в ліквідації панкреатичної протоковой і портальної гіпертензії.

Лікування ускладнень хронічного панкреатиту залишається однією з найскладніших проблем сучасної хірургічної гастроентерології. Однак успіхи вітчизняних і зарубіжних хірургів дозволяють з успіхом лікувати таких пацієнтів з хорошим функціональним результатом. Головне звернутися за допомогою вчасно і обов’язково в спеціалізовану клініку.

к.м.н. Макаренка А.В.

черезшкірна вірсунгографія

Черезшкірна вірсунгографія виконується для уточнення змін головного панкреатичного протоку у хворих з хронічним панкреатитом і панкреатичної гіпертензією. Процедура виконується при неможливості ендоскопічної панкреатікографіі (ЕРПХГ).

Втручання передує оперативному лікуванню і сприяє вибору оперативного посібники (операція або черезшкірне ендопротезування). Процедуру виконуємо у хворих з хронічним панкреатитом при розширенні головного панкреатичного протоку більше 5-6 мм.

Застосовувані інструменти, методика і спеціальна організація дозволяють виконувати чрескожную вірсунгографію хворим, які проживають на відстані до 400-500 км від г.Тула.

показання:

Розширення головного панкреатичного протоку у хворих з хронічним панкреатитом.
Підозра на вірсунголітіаз у хворих з кальцифікуючий панкреатитом і панкреатичної гіпертензією.
Неможливість виконання ЕРПХГ у хворих з хронічним панкреатитом.

Протипоказання:

Непереносимість контрастних препаратів
Відсутність безпечного доступу

Необхідна підготовка хворого:

Втручання виконується натщесерце.
Необхідні аналізи: загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, час згортання і кровотечі, аналізи на ВІЛ, сифіліс, гепатити.

Методика

Під контролем ультразвукового сканування вибирається безпечна траєкторія пункції. Переважно проведення голки минаючи порожнисті і паренхіматозні органи. Однак при дотриманні методики і відповідних голках можливе проведення пункції через стінку шлунка.

Після потрапляння кінчика голки в головний панкреатичний протік аспирируется невелику кількість вмісту. Отриманий матеріал підлягає обов’язковому цитологічному дослідженню.

Під постійним рентгеноскопічним контролем вводиться контрасное речовина. Після рентгенографії контрастну речовину максимально евакуюється.


Ультрозвуковая томограма. Хронічний кальцифікуючий панкреатит, розширення головної панкреатичної протоки.

Пункційна вірсунгограмма. Хронічний панкреатит, вірсунголітіаз.	Пункційна вірсунгограмма. Хронічний панкреатит, стеноз вірсугового протоки на рівні БДС, сладж в просведе панкреатичного протоки.

Хронічний панкреатит, стеноз вірсунгова протоки на рівні головки підшлункової залози. Різке розширення головного панкреатичного і проток другого порядку.

післяопераційний період

Після виконання процедури пацієнт спостерігається 1,5 – 2 години, потім вирушає додому або направляється в хірургічний стаціонар для оперативного лікування. При виявленні локального стенозу або оклюзії головного панкреатичного протоку на рівні головки або перешийка залози показано чрескожное дренування і ендопротезування панкреатичного протоки за розробленою методикою.

Основні результати:

Уточнення змін головного панкреатичного протоку у хворих з хронічним панкреатитом і панкреатичної гіпертензією.
Вибір тактики подальшого оперативного лікування.

Можливі ускладнення вкрай рідкісні:

кровотеча
алергічні реакції

Розширення Вірсунгова протоки

Вірсунгов протока вливається в загальний жовчний канал і далі – в дванадцятипалу кишку. Фізіологічна функція протоки – доставка секрету підшлункової залози в травний тракт. Форма протоки повторює форму підшлункової залози. Протока починається у хвоста органу, проходить через все тіло до його голови, має 20 см в довжину і 4 мм в діаметрі в середній частині.

У підшлунковій залозі виробляється травний сік, який по розгалуженій системі канальців надходить в вірсунгов проток і бере участь в процесі перетравлення їжі.

Надходження панкреатичного секрету регулює спеціальна гладка м’яз. Хвороби підшлункової залози призводять до зниженою виробленні соку або до впливу оного на тканину органу. В результаті залоза запалюється, проток змінює діаметр, а травлення порушується.

причини

Причини патології в основному збігаються з причинами виникнення панкреатиту та інших уражень підшлункової залози. Оскільки визначити причину запальних процесів даного органу вдається лише в 70% всіх клінічних ситуацій, іноді етіологія (природа) патологічних змін так і залишається загадкою.

Факторами, які можуть спровокувати аномальне розширення каналу, можуть виступати:

Хірургічні операції на жовчовивідних шляхах і шлунку;
Хвороби дванадцятипалої кишки;
Травматичні пошкодження черевної порожнини;
Регулярне вживання алкоголю;
Вплив деяких ліків (антибіотиків, естрогенів);
Інфекційні захворювання;
Гормональні збої.

У деяких випадків аномальне розширення діаметра протоки обумовлене генетичною схильністю: розвиток спадкового панкреатиту призводить до змін в супутніх тканинах і органах.

симптоми

Основний симптом – порушення травного процесу. Панкреатит викликає і розширення, і звуження ділянок вірсунгова протоки. Таку картину фахівці називають «синдром ланцюжка озер». Контур каналу ставати нерівним, в його просвіті зустрічаються тверді включення – кальцифікати або камені.

Додатковими симптомами захворювання можуть бути:

Сильні болі в області підребер’я (больові відчуття не купіруються анальгетиками і спазмолітиками);
Діарея, кашкоподібний стілець;
Нудота блювота;
Втрата ваги;
Зниження апетиту.

Специфічні ознаки, що вказують на стійке розширення каналу підшлункової залози, не встановлені.

діагностика

Сучасні діагностичні методи дозволяють виявити мінімальні зміни діаметра вірсунгова протоки, а заодно і оцінити стан підшлункової.
Найбільш інформативним і показовим методом діагностики стану вірсунгова протоки виступає ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография.
Цей специфічний метод дослідження дозволяє визначити діаметр, функціональний статус проток підшлункової залози і жовчних проток.

Інші методи діагностики:

УЗД черевної порожнини (сонографія);
Комп’ютерна томографія;
Загальні лабораторні аналізи крові, калу, сечі для оцінки функціонального статусу травної системи і всього організму.

Проводиться також попередня розмова з пацієнтом на первинному прийомі у гастроентеролога, в ході якої складається докладний анамнез і з’ясовуються подробиці симптоматики.

лікування

Терапевтичний вплив при розширенні вірсунгова протоки збігається з лікуванням первинного захворювання – панкреатиту. Коли підшлункова залоза приходить в норму, стабілізуються і її протоки.

Гострий панкреатит лікують за допомогою голодної дієти, медикаментозної терапії анальгетиків. Призначаються також крапельниці для введення колоїдного і сольового розчину і ліків, що пригнічують активність ферментів.

У деяких ситуаціях може знадобитися хірургічне втручання: видалення конкрементів (каменів), резекція запалитися ділянки підшлункової залози.

Хронічний панкреатит, що викликає постійне розширення вірсунгова протоки, лікують за допомогою дієтичного харчування, вітамінотерапії, вживання призначених лікарем знеболюючих препаратів і замісної терапії ферментативними ліками.

Дієта при розширенні протоки передбачає суворе обмеження в меню жирної їжі і швидких вуглеводів. Переважно харчуватися дієтичним м’ясом і «повільними» вуглеводами.

Прогноз і профілактика

Прогноз при своєчасному і адекватному лікуванні сприятливий. Заходи попередження розширення вірсунгова протоки – здорове харчування, виключення алкоголю, своєчасне лікування жовчних шляхів і патологій підшлункової залози.

Хірургічні методи лікування вірсунголітіаз

У статті представлені результати лікування 196 пацієнтів з вірсунголітіаз шляхом оптимізації лікувальної тактики.

Запропоновано методи діагностики і виборча лікувальна тактика, які дозволяють скоротити терміни діагностики, вибрати оптимальний метод лікування, що включає в себе ендо- УЗД, СКТ, МРТ, в тому числі і режимі холангиографии, РХПГ, ендоскопічні технології, виконання дренуючих операцій.

Вступ

Хронічні захворювання підшлункової залози, в більшості випадків є результатом перенесеного гострого панкреатиту, стають актуальною медичною та соціальною проблемою розвинених країн.

Серед населення європейських країн основними причинами панкреатиту залишаються жовчнокам’яна хвороба і алкоголізм, питома вага яких досягає близько 90%. У України подібні епідеміологічні дослідження відсутні. Прогнозувати результат гострого деструктивного панкреатиту надзвичайно складно.

Встановлено, що у 6% – 9% хворих настає летальний результат, у 18% – 33% відзначається одужання без випадінь функцій залози і клінічних наслідків і у 55% - 70% спостерігається хронизация процесу з результатом в різні морфологічні типи у вигляді поширеного фіброзу і кальцифікації паренхіми, кіст, зовнішніх і внутрішніх свищів підшлункової залози, стриктур проток, вірсун-голітіаза або наполегливої больового синдрому.

Причин хронізації процесу в підшлунковій залозі називають кілька. це:

порушення безперервності вірсунгова і Санторініевого проток, їх здавлення і деформація постнекротіческіе поширеним або сегментарним фіброзом, рубцева деформація гирла цих проток,
розвиток внутрипротокового калькулеза,
алкоголізм,
різні аутоімунні процеси.

У більшості випадків вони сприяють розвитку стійкої внутрипротоковой гіпертензії підшлункової залози, найчастіше формує характерний симпто-мокомплекс захворювання.

Висока частота розвитку різних морфологічних типів хронічного панкреатиту призводить до інва-лідізаціі пацієнтів і зростання смертності в цій групі.

З огляду на, що переважна кількість хворих є людьми молодого віку, ця проблема продовжує залишатися досить актуальною.

матеріали та методи

За 2000 – 2010 рр. в клініку госпіталізовано 563 хворих на хронічний панкреатит. Питома вага чоловіків склав 77,4%, жінок – 22,6%. Пацієнти до 60 років склали 98,2%. У чоловіків превалювали хворі у віці 31 -60 років (94,4%), у жінок – у віці 41 – 60 років (98%). Алкогольний генез хронічного панкреатиту серед чоловіків виявлено у 90,8%, серед жінок – у 31,6% хворих.

Провідною причиною хронічного панкреатиту у жінок з’явилася жовчнокам’яна хвороба і його ускладнення. У 3,2% хворих причиною хронізації панкреатиту з’явився парафатеріальний дивертикул, у 0,9% хворих з’ясувати причину розвитку хронічного панкреатиту не вдалося.

558 (99,1%) хворих в минулому перенесли гострий деструктивний панкреатит. У 20% пацієнтів ранній розвиток клініки хронічного панкреатиту (до 3 років після перенесеного гострого панкреатиту) можна було пов’язати з регулярним вживанням алкоголю.

Жовчнокам’яна хвороба в анамнезі була у 80 хворих. За результатами клініко-інструментального дослідження у 196 хворих діагностовано розширення вірсунгова протоки і вірсунголітіаз.

Результати та їх обговорення

При рентгенологічному дослідженні контрастні камені в проекції підшлункової залози виявлено у 83 (42,3%) хворих. Розширення «підкови» дванадцятипалої кишки відзначено у 15,7% хворих.

При УЗД конкременти в жовчному міхурі виявлені у 4,8% хворих (у 80 хворих жовчний міхур раніше був видалений внаслідок розвитку гострого холециститу або жовчнокам’яної хвороби). Холедоха був визуализирован у 80% хворих.

Розширення жовчних проток було відзначено у 19,6% хворих (з числа візуалізованими випадків). Ущільнення паренхіми залози спостерігалося у 97%, неоднорідність її структури – у 94,4%, збільшення розмірів – у 10,8%, їх зменшення – у 49,5%.

Візуалізувати Вир-Сунг проток вдалося у 141 (71,9%) хворого, у всіх він був розширений (більше 4 мм). У 89 (63,1%) пацієнтів її діаметр складав 5 – 7 мм, у 42 (29,9%) – 89 мм і у 10 (7%) хворих більше10 мм, що свідчило про наявність опору току секрету. Виявити конкременти в протоках підшлункової залози вдалося у 63,3% хворих.

При фіброгастроскопії патологія великого дуоденальногососочка у вигляді деформації, аденоми або защемленого каменю виявлена у 2,1% хворих. У 1,4% пацієнтів під час дослідження в дванадцятипалій кишці були відсутні сліди жовчі.

Ретроградна холангіографія була виконана 118 пацієнтам. Холедохолітіаз виявлений у 24 (20,3%), тубулярная стриктура дистального відділу загальної жовчної протоки протяжністю від 10 до 35 мм – у 26 (22% хворих). Виконати вірсунгографію вдалося у 54 (45,8%) хворих.

При цьому розширення вірсунгова протоки більше 4 мм констатовано у всіх хворих. Деформація протоки у вигляді ділянок розширення, звуження або обриву на різному протязі виявлена у 91 (92,8%) пацієнта. Конкременти в вірсунговому протоці виявлені у всіх хворих. Ендоскопічна ультрасонографія була виконана 42 хворим.

Розширення вірсунгова-го протоки більше 4 мм виявлено у всіх хворих, з них у 31 (73,8%) – діаметр протоки перевищував 7 мм. Конкременти в протоках підшлункової залози виявлено у всіх хворих.

Мультиспіральна тонкослойная комп’ютерна томографія з внутрішньовенним болюсним посиленням виконана 196 пацієнтам. У всіх хворих виявлено підвищення денсиметри-чеський щільності залози. Вогнища кальцинації паренхіми залози виявлено у 38 (19,4%) хворих.

Збільшення розмірів залози в більшості випадків відзначалося в області головки, частіше поперечного її розміру більше 3,5 см. Зменшення розмірів залози по довжині і по ширині виявлено у 10 хворих. Діаметр Вир-сунгового протоки більше 4 мм діагностований у 189 (96,4%), калькулез проток – 191 (97,5%) хворих.

МРТ-холангіографія виконана 61 хворому. Патологія позапечінкових жовчних проток у вигляді розширення діаметра холедоха, деформації та стриктури дистального відділу, а також холедохолитиаза виявлені у 27 (44,3%) хворих.

Розширення вірсунгова протоки більше 4 мм спостерігали у всіх хворих, деформація і обрив протоки на різних рівнях – у 52 (85,3%) і вірсунголітіаз – у всіх хворих.

Провідним симптомом вірсунголітіаз і вну-тріпаренхіматозних стриктур вірсунгова протоки при хронічному панкреатиті з’явилася біль. Завзяті постійні ниючі болі в області епі-гастрит різної інтенсивності були тільки у 11 хворих. У всіх хворих, при будь-якому порушенні дієти або без зв’язку з їжею спостерігалися напади інтенсивного болю в епігастрії, іноді оперізують, що супроводжуються блювотою і змушують до госпіталізації. Тому більше 75% хворих щороку лікувалися стаціонарно від двох до десяти разів.

У 73 (37,3%) хворих рецидиви больового синдрому були пов’язані з постійним вживанням алкоголю. Блювоту з’їденої напередодні їжею, печію, відрижку «тухлим» і відчуття тяжкості в епігастрії відзначали 175 (91,6%) хворих. Періодичний рідкий стілець спостерігався у всіх пацієнтів. При цьому у 47 (24%) пронос був щоденним, рясним і багаторазовим.

У всіх пацієнтів цієї групи відзначався виражений синдром Малабо-сорбції, обумовлений екзокринної недостатністю залози. Зниження маси тіла відзначали всі хворі. Схуднення на 10 – 15 кг виявлено у 127, на 16 – 20 кг – у 38 і більше 21 кг – у 31 хворого.

Причиною схуднення, поряд з синдромом малабсорб-ції, в більшості випадків була відмова від їжі через острах рецидиву больового синдрому.

Вперте перебіг захворювання нерідко сприяло розвитку депресивних станів, в тому числі відмови від їжі, яке спостерігалося у майже половини хворих. Нерідко пацієнти потребували лікування у психіатра і антідепресантной терапії.

Порушення вуглеводного обміну було виявлено у 51 (26%) хворих, причому у 5 пацієнтів відзначалися гіпоглікемічні стани, обумовлені екзокринної недостатністю і мальабсорбцією.

Всі хворі неодноразово лікувалися консервативно в різних стаціонарах міста. Ефект від проведеної консервативної терапії у переважної більшості хворих був короткочасним або був відсутній.

Однак радіоімунологічний аналіз з моноклональними антитілами не дозволив виявити суттєву різницю в змісті літостатіна в панкреатическом соку пацієнтів з хронічним кальцифікуючий панкреатитом в порівнянні зі здоровими людьми.

Таким чином, просто концентрація літостатіна в панкреатическом соку не має істотного значення для формування преципитатов, більш істотним є зменшення можливостей синтезу, тобто загального пулу літостатіна.

З патохимических позицій патогенез преципитации протеїнової-кальцієвих агрегатів розглядається як результат зниження секреції літостатіна в умовах підвищеної потреби. Такі стани виникають при посиленні гідролізу білків в панкреатическом

Причинами формування конкрементів у протоках підшлункової залози називають:

протоковую гіпертензію,
хронічні запальні захворювання підшлункової залози.

На ранніх стадіях розвитку хронічного панкреатиту в протоках підшлункової залози формуються білкові преципітати, основою яких є фібрилярний білок з відкладеннями кальцію – літостатін.

Встановлено, що панкреатична рідина містить значні кількості кальцію в поєднанні з високим рівнем бікарбонатів. Літостатін розглядається як один з стабілізаторів кальцію, тобто він підтримує кальцій в розчинній стані. Основна роль літостатіна пов’язана з пригніченням нуклеации, агрегації і утворення кристалів солей кальцію.

Вивчення складу органічного матриксу панкреатичних каменів показало, що в нього входять модифікований літостатін, альбумін, глобуліни з високою молекулярною масою.

Однак впливати на процес формування конкрементів за допомогою застосування різних препаратів не вдалося.

Тактика лікування пацієнтів залежала від характеру виявленої патології. Так, при стриктуре гирла вірсунгова протоки або при її локалізації до 3 см від гирла базовою терапією вважали ендоскопічні втручання.

Однак можливості ендоскопічного видалення каменів вірсунгова протоки невеликі, оскільки тільки у 10% – 12% хворих камені вільно розташовуються в протоках; в інших випадках камені мають коралловидную форму, продовжуючись у протоки III – III порядку і їх видалення супроводжується розривом цих проток і паренхіми залози. Тому ендоскопічні втручання повинні розглядатися як процедури, що сприяють усуненню протоковой гіпертензії.

висновки

Різноманітність морфологічних типів хронічного панкреатиту вимагає індивідуалізованого діагностичного алгоритму та диференційованої хірургічної тактики.

Вибір виду хірургічного втручання пояснювався характером виявленої патології. При рівномірному розширенні вірсунгова протоки, вірсунголітіаз, протяжної (більше 10 мм) стриктуре гирла вірсунгова протоки виконували операції Пьюстоу в модифікації Ізбікі. Померло 3 хворих. Причиною смерті став панкреоне-Кроз, який розвинувся в післяопераційному періоді.

При МІШКОПОДІБНИХ розширенні вірсунгова протоки в області хвоста, що переходить в проксимальную стриктуру протяжністю близько 1 – 2 см, виконувалася операція Дюваля. Операцію застосовували Фрея при стриктуре гирла вірсунгова протоки, вірсунголітіаз і МІШКОПОДІБНИХ розширенні протоки в області голівки і перешийка залози і вираженим больовим синдромом.

Чутливість УЗД при діагностиці різних типів хронічного панкреатиту становить 63,4%, загальна точність – 54%. Для топічної діагностики інтрапаренхіматоз-них стриктур, показано застосування РХПГ і МРТ-холангіографія. Чутливість і загальна точність ендоУЗІ, СКТ, МРТ, в тому числі і режимі холангиографии, РХПГ порівнянна і становить 96,7% і 98% відповідно.

Застосування ендоскопічних технологій дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів при локалізації стриктури в області гирла вірсунгова протоки.

При вірсунголітіаз, внутріпаренхіма-тозних стриктурах вірсунгова протоки найкращі результати відзначаються після дренуючих операцій. Вибір виду оперативного втручання диктується локалізацією стриктури протоки.