Що таке первинний гіперальдостеронізм? Це синдром, який виражається надмірною продукцією альдостерону, що призводить до затримки натрію, збільшення маси тіла та артеріальної гіпертензії.
Первинний гіперальдостеронізм
Патологію ендокринної системи характеризує гіперсекреція гормону альдостерону. У разі первинної форми гіперальдостеронізму таке порушення провокують зміни в корі надниркових залоз. Стан викликає розлад функцій організму, вимагає диференційованої діагностики та лікування.
Альдостерон синтезується клубочкової зоною коркового речовини надниркових залоз, є частиною ренін-ангіонетзіновой системи, яка регулює обсяг крові, артеріальний тиск. Функція гормону – виведення іонів калію, магнію, всмоктування іонів натрію. При гиперальдостеронизме відбуваються такі процеси:
- починається надлишкове вироблення альдостерону;
- збільшується кількість іонів натрію в крові;
- виробляється реабсорбція води;
- іони калію, магнію виводяться з організму;
- розвивається гіпернатріємія, гіпокаліємія;
- підвищується артеріальний тиск (АТ).
Для патологічного стану характерні шість форм захворювання. Кожна має свою причину розвитку і симптоми.
Медики виділяють в разі первинного гіперальдостеронізму такі різновиди патології:
| форма захворювання | причини | Особливості хвороби, симптоми |
| Альдостеронпродуцірующая аденома (синдром Конна) | Розвиток альдостероми – доброякісної аденоми |
|
| Ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА) | Гіперплазія кори надниркових залоз, що має мелкоузелковую або крупноузелковую форму |
|
| Первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз |
|
|
| Сімейний гиперальдостеронизм Тип I (глюкокортикоїд-придушений гиперальдостеронизм) Тип II (глюкокортикоїд-неподавляемий гиперальдостеронизм) | Спадкова патологія, спровокована освітою дефектного ферменту в результаті мутацією генів 11b-гідроксилази, альдостеронсінтетази |
|
| Альдостеронпродуцірующая карцинома |
|
|
| Альдостеронектопірованний синдром при вненадпочечніковой локалізації альдостеронпродуцірующіх пухлин (в щитовидній залозі, яєчниках, кишечнику) |
|
|
Як протікає захворювання
Первинний гіперальдостеронізм викликають розростання клітин кори надниркових залоз, розвиток пухлин. В основі патогенезу захворювання лежить вплив надлишку альдостерону на водно-електролітний баланс. Важливу роль в секреції гормону грає ренін-ангіотензинової системи, що працює за принципом зворотного зв’язку. В організмі відбуваються такі процеси:
- підвищується реабсорбція іонів натрію в ниркових канальцях;
- іони калію активно виводяться із сечею;
- відбувається затримка води в тканинах;
- знижується вироблення реніну плазми крові.
В результаті гормонального дисбалансу при первинному гіперальдостеронізм:
- підвищується чутливість судинної стінки;
- порушується секреція антидіуретичного гормону, що регулює виведення води нирками;
- збільшується опір периферичних судин току крові;
- розвиваються каліепеніческая нефропатія, гіпернатріємія, гіпокаліємічний синдром;
- з’являється важка артеріальна гіпертензія;
- розгортається ураження органів-мішеней – нирок, серця, судин.
При гиперальдостеронизме виділяються три різновиди синдромів. У разі первинної форми спостерігається характерна клінічна картина. Існують такі симптоми патологічного стану:
| вид синдрому | прояви |
| нейром’язовий |
|
| Серцево-судинний |
|
| нирковий |
|
методи діагностики
До групи ризику по розвитку гіперальдостеронізму, що має первинну форму, входять пацієнти з артеріальною гіпертензією.
Серед цих хворих проводять першочергову діагностику. Лабораторні дослідження включають:
| Показники при первинному гіперальдостеронізм | |
| Аналіз крові з вени |
|
| Проба з фізіологічним розчином (для підтвердження діагнозу) | Кількість альдостерону понад 10 нг / дл |
| аналіз сечі |
|
Для визначення стану надниркових залоз використовують інструментальні методи дослідження. Вони можуть виявити такі проблеми:
| що виявляє | |
| Комп’ютерна томографія | Збільшення розмірів наднирників, наявність пухлин, вузлів |
| УЗД | Зміни в тканинах, кісти |
| Магнітно-резонансна томографія | Розміри, розташування новоутворень |
| Селективна флебографія – рентгеноконтрастная катетеризація вен з наступним забором крові | Концентрації реніну та альдостерону в венах наднирників |
| Сцинтиграфия – променеве дослідження | Узелковую гіперплазію, пухлини |
лікування гіперальдостеронізму
Перш ніж вибрати схему терапії, пацієнт проходить обстеження у кардіолога, ендокринолога, офтальмолога, нефролога. Лікування призначають після диференціальної діагностики первинного гіперальдостеронізму. У разі виявлення пухлин проводять хірургічне втручання. Консервативна терапія передбачає такі методи:
- дієта з обмеженням натрію;
- аеробні фізичні навантаження;
- нормалізація ваги;
- застосування калійзберігаючих препарату – Спіронолактону;
- використання діуретиків;
- вживання засобів, що знижують артеріальний тиск.
Медикаментозне лікування
Консервативна терапія при первинному гіперальдостеронізм вирішує кілька завдань. Медикаментозне лікування допомагає при підготовці до хірургічної операції. Препарати відшкодовують дефіцит калію в організмі, стабілізують артеріальний тиск. Ліки, що рекомендуються при захворюванні:
| вид лікування | Група | препарати | Застосування мг / добу |
| передопераційна підготовка | Антагоніст альдостерону, калийсберегающий діуретик | спіронолактон | 200 |
| Блокатори кальцієвих каналів, знижують артеріальний тиск | Ніфедипін-ретард | 60 | |
| Бета-адреноблокатори, стабілізують тиск | метопролол | 150 | |
| Салуретики, нормалізують вміст калію | амілорид | 5 | |
| Терапія при ідіопатичному гиперальдостеронизме | Антагоністи рецепторів ангіотензину II | лозартан | 50 |
| Блокатори кальцієвих каналів | амлодипін | 5 | |
| калійзберігаючі діуретики | Тріампірен | 50 / кг маси, два прийому | |
| інгібітори АПФ | каптоприл | 25, під язик | |
| антагоніст альдостерону | верошпирон | до 400 | |
| Усунення глюкокортікоідподавляемого гиперальдостеронизма | кортикостероїди | дексаметазон | 15 |
| преднізолон | 1000, внутрішньовенне крапельне введення з 6 до 8 ранку |
Лікарі намагаються зберегти пацієнту життєво важливі органи. У разі первинного гіперальдостеронізму при невеликому ураженні виконують резекцію наднирника. Хірургічне лікування з одностороннім видаленням органу – адреналектомією – призначають в разі:
- альдостероми – гормонопродуцірующіе пухлини;
- раку надниркових залоз;
- реніноми – доброякісного утворення, що виділяє ренін;
- первинної гіперплазії;
- карциноми.
У разі злоякісного перебігу артеріальної гіпертензії виявляють наднирник, що виробляє велику кількість альдостерону, і видаляють його. Вибір тактики хірургічної операції залежить від розмірів пухлини. При великих габаритах новоутворень, рецидивах патології, наявності метастазів, втручання проводять методом відкритого доступу. Для цього застосовують методи:
- люмботоміческій – внебрюшінное розсічення;
- торакофренотоміческій – доступ через область десятого міжребер’я.
До малоінвазивних, щадним методам виконання хірургічного втручання при гиперальдостеронизме первинної форми відносять лапароскопічні операції. Їх здійснюють через невеликі надрізи, в які вводять інструменти і мініатюрну камеру. Популярні методики проведення оперативного лікування:
- ендовідеохірургіческім адреналектомія;
- рентгенендоваскулярної емболізація;
- адреналектомія з міні-доступу.
дієтотерапія
Первинний альдостеронизм вимагає правильної організації харчування. Дієта при такій патології передбачає обмеження вживання натрію, збільшення кількості калію, що надходить з їжею. Дієтологи дають такі рекомендації:
| Дозволені продукти (з високим вмістом калію) | Знаходяться під забороною (через збільшеної кількості натрію) |
|
|
Первинний гіперальдостеронізм
Гіперальдостеронізм – це синдром, обумовлений гіперсекрецією альдостерону (мінералокортикоїдної гормон кори надниркових залоз), що супроводжується артеріальною гіпертензією і вираженими електролітними порушеннями. Прийнято виділяти первинний і вторинний гіперальдостеронізм.
- Первинний гіперальдостеронізм – наслідок первинно надлишкової продукції альдостерону безпосередньо в клубочковом шарі кори надниркових залоз.
- При вторинному гиперальдостеронизме стимуляція продукції надлишкової кількості альдостерону відбувається за рахунок впливу патологічних факторів, що знаходяться поза надниркових залоз.
Крім того, виділяють групу захворювань, які характеризуються подібною симптоматикою, що не супроводжується підвищеним рівнем альдостерону (синдроми, що імітують гиперальдостеронизм).
Первинний гіперальдостеронізм, вперше описаний Кінному в 1956 р, в більшості випадків – результат автономної солитарной альдостеронпродуцірующей аденоми наднирників ( синдром Конна ), рідше – макронодулярного або Мікронодулярний двосторонньої гіперплазії (ідіопатичний гіперальдостеронізм) або раку надниркових залоз.
У більшості випадків виявляється одностороння аденома наднирників, зазвичай невеликих розмірів (до 3 см в діаметрі), що зустрічається з однаковою частотою по обидва боки.
Етіологія і патогенез
Захворювання частіше зустрічається у жінок (в 2 рази частіше, ніж у чоловіків), як правило, у віці від 30 до 50 років.
Оскільки основний симптом гиперальдостеронизма – артеріальна гіпертензія, принципове значення має той факт, що первинний гіперальдостеронізм виявляють приблизно у 1% загальної популяції хворих з артеріальною гіпертензією. Причина захворювання невідома.
Слід пам’ятати, що гиперальдостеронизм, обумовлений гіперплазією клубочкової зони кори надниркових залоз, характеризується збереженням чутливості до стимуляції ангиотензином II.
Крім того, виділяють сімейний гіперальдостеронізм, придушений глюкокортикоїдами і зі збереженою чутливістю до гіпофізарному АКТГ (сімейний гіперальдостеронізм I типу), який розвивається внаслідок утворення дефектного ферменту при кроссинговере генів 11-β-гідроксилази і альдостеронсінтетази, розташованих на 8-й хромосомі.
В результаті зазначеної поломки обидва гена стають чутливими до АКТГ і синтез альдостерону ініціюється не тільки в клубочкової зоні, але і в пучковій зоні кори надниркових залоз, що супроводжується підвищенням продукції альдостерону і метаболітів 11-дезоксікортікортізола (18-оксокортізола і 18-гідроксікортізола).
Патогенез первинного гіперальдостеронізму пов’язаний з надлишковим накопиченням натрію в сироватці крові і збільшенням екскреції калію з сечею. В результаті відзначаються внутрішньоклітинна гіпокаліємія і часткове заміщення іонів калію в клітці іонами водню з позаклітинної рідини, що супроводжується стимуляцією виведення хлору з сечею і обумовлює розвиток гіпохлоремічний алкалоз.
Стійка гіпокаліємія призводить до ураження ниркових канальців, які втрачають здатність концентрувати сечу, а клінічно це супроводжується поліурією, гіпостенурією і вторинної полидипсией. Одночасно гіпокаліємія веде до зниження чутливості до АДГ (антидіуретичного гормону – вазопресину), що посилює полиурию і полідипсія.
У той же час гипернатриемия викликає затримку води з розвитком гіперволемії і артеріальної гіпертензії. Принциповий той факт, що, незважаючи на затримку натрію і рідини, при первинному гіперальдостеронізм не розвиваються набряки (феномен вислизання), що пояснюється підвищенням хвилинного обсягу серця, артеріальною гіпертензією і гіпертензійним диурезом.
Тривале наявність гіперальдостеронізму супроводжується ускладненнями, зумовленими артеріальною гіпертензією (інфаркт міокарда, інсульт) і специфічної гіпертрофією міокарда. Як зазначалося вище, постійна гиперсекреции альдостерону призводить до прогресуючої гіпокаліємії, що визначає розвиток гипокалиемической міопатії, яка проводить до появи дегенеративних змін в м’язах.
симптоми
У більшості хворих є артеріальна диастолическая гіпертензія, що супроводжується головними болями (синдром артеріальної гіпертензії) і не піддається лікуванню гіпотензивними препаратами в среднетерапевтических дозах, гіпертонічні кризи можуть провокуватися тіазидними або петльових діуретиків та супроводжуватися кардіальної або мозкової симптоматикою.
Підвищення артеріального тиску в комплексі з гіпокаліємією обумовлює електрокардіографічні порушення: з’являється сплощення або інверсія зубця T, зниження сегмента ST, подовжується інтервал QT, з’являється виражена хвиля (зубець) U. Реєструються серцеві аритмії і екстрасистолія і ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
При первинному гіперальдостеронізм набряки відсутні, в той час як при вторинному набряки є патогенетичною основою захворювання.
Гіпокаліємія, характерний симптом гиперальдостеронизма, зумовлює розвиток м’язової слабкості (миопатический синдром), стомлюваності і зниження працездатності.
М’язова слабкість різко посилюється при фізичному навантаженні або раптово (без причини). При цьому ступінь вираженості слабкості в момент нападу обмежує можливості пересування або мінімальної фізичної роботи. Можливі парестезії, локальні судоми.
В результаті порушення здатності нирок концентрувати сечу розвивається поліурія з гіпостенурією, часто супроводжується вторинної полидипсией. Характерний симптом – ніктурія з переважанням нічного діурезу над денним.
Залежно від ступеня прояву перерахованих вище симптомів, можливі різні варіанти перебігу захворювання до встановлення діагнозу:
- кризовий варіант – супроводжується гіпертонічними кризами з вираженою нейром’язової симптоматикою (адинамія, парестезії, судоми);
- постійна форма артеріальної гіпертензії з постійною м’язовою слабкістю, ступінь якої поступається кризову формі;
- варіант без значущої артеріальної гіпертензії з переважанням в момент кризу минущих нейром’язових розладів.
діагностика
Діагностика первинного гіперальдостеронізму включає два обов’язкових етапи: доказ гиперальдостеронизма і діагностика нозологічної форми захворювання.
Доказами первинного гіперальдостеронізму служать наступні показники:
- рівень сироваткового калію <3,5 – 3,6 ммоль / л при відсутності прийому тіазидних, петльових, калійзберігаючих діуретиків та інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту протягом 2 тижнів і не менше ніж двічі (облігатний показник, який дозволяє при рівні калію <3, 0 ммоль / л припинити дослідженні на цьому етапі і перейти до топічної діагностики);
- рівень реніну знижений (активність реніну плазми);
- рівень альдостерону крові підвищений;
- добова екскреція метаболітів альдостерону з сечею (альдостерон-18-глюкоронил) підвищена.
Перераховані дослідження можуть бути використані при обстеженні пацієнтів з артеріальною гіпотензією в якості скринінгових методик для виділення цільової групи та проведення спеціального обстеження. У складних випадках можуть бути використані фармакодинамические проби:
- проба з фізіологічним розчином хлориду натрію: пацієнтові в горизонтальному положенні вводять 2 л 0,9% розчину хлориду натрію повільно (протягом не менше 4 год) і після закінчення проби визначають рівень альдостерону, який не знижується при первинному гіперальдостеронізм;
- проба з спіронолактоном: протягом 3 днів пацієнт отримує по 400 мг / сут спіронолактону орально. Підвищення рівня калію більш ніж на 1 ммоль / л підтверджує гиперальдостеронизм;
- проба з фуросемідом: орально пацієнтові призначають 0,08 г фуросеміду. Через 3 год відзначаються зниження активності реніну плазми і підвищення рівня альдостерону при гиперальдостеронизме;
- проба з 9α-фторкортізолом: протягом 3 днів пацієнт отримує орально по 400 мкг / сут 9α-фторкортізола (кортинефа) і досліджують рівень альдостерону до і після проби. При двосторонньої гіперплазії клубочкового шару кори надниркових залоз відзначається зниження рівня альдостерону, а при альдостероме зниження рівня альдостерону не відзначається:
- проба з дексаметазоном: застосовується для диференціації глюкокортикоид-подавляемого гиперальдостеронизма, призначення по 0,5 – 1,0 мг 2 р / добу протягом тижня призводить до зниження проявів захворювання;
- ортостатична проба (дозволяє диференціювати первинний гіперальдостеронізм з односторонньою альдостерома і двосторонньої гіперплазією наднирників): після 3-4-годинного перебування пацієнта у вертикальному положенні (стояння, ходьба) оцінюють рівень альдостерону та активність реніну плазми. При автономної альдостероме активність реніну плазми не змінюється (він залишається низьким), а рівень альдостерону знижується або змінюється незначно (в нормі активність реніну плазми і альдостерону підвищуються на 30% вище базальних значень).
Непрямі ознаки гіперальдостеронізму:
- гипернатриемия;
- Гіперкалійурія, гіпокаліємія;
- поліурія, ізо- та гипостенурия;
- метаболічний алкалоз і підвищення рівня бікарбонату в сироватці крові (результат втрати іонів водню з сечею і порушення реабсорбції бікарбонату), а також лужна реакція сечі;
- при важкій гіпокаліємії знижується і рівень магнію в сироватці крові.
Критерії діагнозу первинного гіперальдостеронізму включають:
- диастолическую гіпертензію під час відсутності набряків;
- знижену секрецію реніну (низька активність реніну плазми) без тенденції до адекватного зростанню в умовах зменшення обсягу (ортостаз, обмеження натрію);
- гиперсекрецию альдостерону, яка недостатньо знижується в умовах збільшення обсягу (сольова навантаження).
Як зазначалося вище, причина первинного гіперальдостеронізму може бути встановлена при проведенні деяких функціональних проб (ортостатична проба, проба з 9α-фторкортізолом).
Крім того, при сімейному гиперальдостеронизме, переважна глюкокортикоїдами і зі збереженою чутливістю до гіпофізарному АКТГ (сімейний гіперальдостеронізм I типу) і двосторонньої гіперплазією кори надниркових залоз, відзначається підвищення рівнів попередника в синтезі альдостерону – 18-гідроксікортікостерона> 50 – 100 нг / дл і підвищення екскреції з сечею 18-гідроксікортізола> 60 мг / сут і 18-оксікортізола> 15 мг / сут.
Найбільш виражені зазначені зміни при сімейному гиперальдостеронизме, переважна глюкокортикостероидами.
Після верифікації гиперальдостеронизма проводяться додаткове обстеження, спрямоване на уточнення нозологічної форми первинного гіперальдостеронізму і топічної діагностики. В першу чергу проводиться візуалізація області наднирників.
Переважні методи – КГ, МРТ і ПЕТ. Виявляється двостороння симетрична патологія або одностороннє об’ємне утворення в наднирнику дозволяє встановити причину первинного гіперальдостеронізму.
Слід пам’ятати, що візуалізація наднирників має значення тільки з урахуванням виявлених метаболічних порушень.
В останні роки перелік можливих доказів первинного гіперальдостеронізму доповнений можливістю ізольованого забору крові з нижньої порожнистої піни і надниркових вен з дослідженням в пробах рівнів альдостерону.
Підвищення рівня альдостерону в 3 рази вважається характерним для альдостероми, менш ніж в 3 рази – служить ознакою двосторонньої гіперплазії клубочкової зони кори надниркових залоз.
Диференціальна діагностика проводиться з усіма станами, які супроводжують гиперальдостеронизмом. Принципи диференціального діагнозу засновані на обстеженні і виключення різних форм гиперальдостеронизма.
Синдроми, що імітують первинний гіперальдостеронізм, включають ряд захворювань, що характеризуються артеріальною гіпертензією і Міопатичні синдромом, обумовленому гіпохлореміческім алкалозом і невисоким рівнем реніну (псевдогіперальдостеронізм), зустрічаються рідко і обумовлені різними ферментопатії.
При цьому відзначається дефіцит ферментів, які беруть участь в синтезі кортикостероїдів (11-β-гідроксилази, 11-β-гідроксістероід дегідрогенази, 5α-редуктази, Р450с11, Р450с17).
У більшості випадків синдроми, що імітують первинний гіперальдостеронізм, проявляються в дитячому віці і характеризуються наполегливої артеріальною гіпертензією, а також іншими лабораторними ознаками гиперальдостеронизма.
лікування
Лікування первинного гіперальдостеронізму проводиться з урахуванням причини, що викликала його.
При виявленні альдостероми єдиним методом лікування є хірургічне лікування (адреналектомія). Передопераційна підготовка проводиться протягом 4 – 8 тижнів спиронолактоном в дозі 200 – 400 мг / добу.
При односторонній адреналектоміі замісна терапія глюкокортикостероїдами в переважній більшості випадків не відображено. Після видалення аденоми лікування гіпертензії спостерігається у 55-60% хворих.
Однак артеріальна гіпертензія може зберігатися приблизно у 30% прооперованих пацієнтів.
При підозрі на двосторонню гіперплазію наднирників хірургічне втручання показано тільки в тих випадках, коли виражену і супроводжується клінічними симптомами гипокалиемию не вдається купірувати медикаментозно спиронолактоном.
Двостороння адреналектомія, як правило, не покращує течії гіпертензії, пов’язаної з ідіопатичною гіперплазією клубочніковой зони наднирників, тому в таких випадках рекомендується комплексна гіпотензивна терапія з облігатним використанням максимальних доз спіронолактону.
При сімейному глюкокортикоид-переважній гиперальдостеронизме використовується супрессивная терапія дексаметазоном в дозі 0,5-1,0 мг / сут.
гіперальдостеронізм
Гіперальдостеронізм- це захворювання, для якого характерно надлишкове виділення корою наднирників власного гормону (альдостерону).
Альдостерон виступає регулювальником співвідношення солей калію і натрію в крові людини.
Коли зміст натрієвих солей превалює, а кількість солей калію знижується, кров’яний тиск людини теж знижується, нирки виробляють ренін (протеолітичний фермент), в результаті формується порушення натрієво-калієвого балансу, дефіцит кількості магнію і розвиток алкалозу (підвищення pH крові) в організмі. Такий розлад функцій буває первинним, вторинним і хибним -псевдогіперальдостеронізм.
Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна, Conn`sSyndrome) – клінічний стан, коли надмірний вміст альдостерону викликає зниження кількості реніну і, як наслідок, артеріальну гіпертензію зі зменшенням рівня калію в крові, що, в свою чергу, призводить до вироблення альдостерону альдостеронпродуцірующім новоутворенням в корі наднирників.
Існує класифікація первинного гіперальдостеронізму за принципом нозології, що виділяє форми:
- альдостеронпродуцірующая аденома (альдостерома, АПА, синдром Конна) – зустрічається в 65-70%;
- ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА) – двостороння дифузна гіперплазія клубочкової зони нирок – зустрічається в 30-40% випадків;
- первинна одностороння і вроджена гіперплазія наднирників (дефіцит 11b-гідроксилази, 17a-гідроксилази і 18-ОL-дегідрогенази);
- кортікостеронсекретірующая аденома або карцинома; персистирование фетальної зони кори надниркових залоз;
- сімейний гіперальдостеронізм I-го (глюкокортикоїд-придушений гиперальдостеронизм) і II-го типу (глюкокортикоїд-неподавляемий гиперальдостеронизм), що викликаються дефектом гена 18-гідроксилази – в 1-3% випадків;
- альдостеронпродуцірующая карцинома – в 0,7-1,2% випадків;
- хвороба і синдром Іценко-Кушинга, ектопічний АКТГ-синдром;
- резистентність до глюкокортікоїдним засобів (ГКС): дефект глюкокортикоїдних рецепторів з надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ) і дезоксикортикостерону;
- синдром Гітельман (гіпокаліємічний обмінний алкалоз, гіпермагніурія і гіпомагніємія, знижене виведення кальцію);
- синдром Лиддла (рідкісне спадкове захворювання з клінічною картиною гиперальдостеронизма, але при надзвичайно низькому рівні альдостерону в крові; заснований на підвищеній реабсорбції натрію в дистальних канальцях внаслідок мутації гена b-субодиниці амілорідчувствітельного натрієвого каналу;
- альдостеронектопірованний синдром при локалізації альдостеронпродуцірующіх пухлин за межами надниркових залоз – в щитовидній залозі, яєчниках, кишечнику.
Серед ендокринологічних хворих на первинний гиперальдостеронизмом близько 70% припадає на жінок від 30 до 50 років, рідкісні випадки захворювання зустрічалися у дітей.
Вторинний гіперальдостеронізм (високореніновой) – підвищення продукції альдостерону корою наднирників при гіперактівацііренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що стала джерелом порушень водно-електролітного рівноваги через зайвого виділення реніну.
Вторинний гіперальдостеронізм імітує первинний тип захворювання, може бути викликаний серцевою недостатністю, цирозом печінки з асцитом, нефротичним синдромом тощо
Псевдогіперальдостеронізм 3-х типів – рідкісний блок захворювань, що відрізняються гіпертензивним синдромом, гіпокаліємічний алкалозом, зниженою, нестімуліруемой активністю реніну плазми, а також низьким вмістом альдостерону в плазмі крові.
Прогноз і профілактика гиперальдостеронизма
Прогноз гиперальдостеронизма залежить від тяжкості патології, першопричин, ступеня разрушеніясердечно-судинної та сечовидільної систем, своєчасності діагностики і терапії. Кардинальне лікування або адекватна лікарська терапія гарантують високі шанси на одужання. При раку надниркових залоз прогноз несприятливий.
Для профілактики гиперальдостеронизма необхідні наступні заходи:
- постановка на диспансерний облік з наглядом за особами з артеріальною гіпертензією, захворюваннями печінки і нирок;
- дотримання медичних рекомендацій щодо прийому лікарських препаратів / процедур, раціону харчування.
Операція з видалення гормональної пухлини надниркової залози нормалізує артеріальний тиск в 80% випадків, якщо нирки не зазнали незворотних трансформацій.
Хірургічні методи лікування допомагають одужанню пацієнтів в 50-60% випадках при верифицированной альдостеронпродуцірующей аденомі наднирників, проте гиперальдостеронизм, викликаний одиночній аденомою, суміщеної з дифузійної / дифузно-вузловий гіперплазію кори надниркових залоз, повністю вилікувати не вдається. Щоб домогтися і утримати ремісію при такому розкладі, потрібна постійна медикаментозна терапія.
Найбільш частою причиною розвитку первинного гіперальдостеронізму є одинична альдостеронпродуцірующая аденома. Пухлини злоякісного походження, які продукують альдостерон, зустрічаються набагато рідше.
Непухлинна гиперальдостеронизм на тлі двосторонньої гіперплазії клубочків кори надниркових залоз з мікро- і макронодулярного змінами або без таких також може розвинутися, але етіологія подібних трансформацій невідома.
Серед хворих на артеріальну гіпертензію на розвиток первинного гіперальдостеронізму доводиться 1-2% випадків. Вторинний гіперальдостеронізм поширений набагато більше, однак частота випадків захворюваності їм не вивчена.
В основному, причини виникнення гиперальдостеронизма залежать від етіологічного фактора:
- синдром Конна з’являється через утворення альдостероми-альдостеронпродуцірующей аденоми кори надниркових залоз;
- ідіопатичний гіперальдостеронізм провокує присутність двосторонньої дифузно-вузликової гіперплазії кори надниркових залоз;
- сімейна форма первинного гіперальдостеронізму з аутосомно-домінантним типом успадкування розвивається в результаті дефекту ферменту 18-гідроксилази, рідко зустрічається у молодих пацієнтів, що мають в анамнезі «перехідну» з покоління в покоління гіпертонію;
- первинний гіперальдостеронізм досить рідко може викликатися на рак надниркової залози, які продукують альдостерон і дезоксикортикостерону.
Причинами вторинного гіперальдостероніза можуть бути:
- ускладнення при захворюваннях серцево-судинної системи;
- патології нирок і печінки;
- злоякісна гіпертонія;
- застояну серцева недостатність;
- синдром Бартера (рідко);
- дисплазія і стеноз ниркових артерій;
- ниркова пухлина (ренінома);
- нефротичний синдром;
- ниркова недостатність;
- зниження вмісту натрію (дієти, діареї);
- зменшення загального обсягу крові (при крововтратах і зневоднення організму);
- зайвий прийом калійвмісних препаратів;
- тривале вживання таких препаратів, як діуретики, КОК, проносні.
Причинами псевдогіперальдостеронізма є вроджені дефекти, спричинені дефіцитом ферменту 11b-гідроксістероіддегідрогенази, дефіцитом Р450с11 і деякими спадковими захворюваннями, коли порушуються реакції дистальних ниркових канальців на альдостерон, і при його високому рівні в сироватці крові спостерігається гіперкаліємія.
Вненадпочечніковой гиперальдостеронизм зустрічається досить рідко, наприклад, при патологіях яєчників, щитовидної залози і кишечника.
Симптоми гіперальдостеронізму мають такі прояви з помірною складністю перебігу захворювання:
- високий рівень гіпертензії (c діастолічним АТ> 120 мм.рт.ст.), гіпертонічні кризи, що поступово призводить до ураження судинних стінок, ішемії тканин, гіпертрофії лівого шлуночка серця, зниження функціональних здібностей нирок з розвитком ХНН (майже в 100% випадків) , трансформаціям очного дна – крововиливів, нейроретінопатіі (в 50% випадків);
- порушення водно-електролітного рівноваги в результаті гіперсекреції альдостерону;
- підвищення артеріального тиску різної вираженості як наслідок затримки натрію і води в організмі;
- сильні болі в голові при підвищеному АТ і від гіпергідратації в головному мозку;
- кардиалгия, збої серцевого ритму;
- погіршення зору у вигляді гіперангіопатіі, ангиосклероза, ретинопатії;
- слабкість в м’язах, висока стомлюваність, парестезії, міоплегія, судоми в різних м’язах (найчастіше в нижніх кінцівках), періодичні псевдопараліч, рабдоміоліз (як найбільш важкий ознака) в результаті дефіциту калію;
- нерідко психоемоційні розлади, в тому числі астенічний, тривожно-депресивний і іпохондрично-сенестопатичний синдроми, засновані на водно-електролітного дисбалансу;
- зустрічаються брадикардія (уповільнення ритму серця) і ортостатична гіпотонія (нездатність судин підтримувати артеріальний тиск);
- дистрофія серцевого м’яза, нирок (з частим сечовипусканням), каліепеніческая нефропатія, нефрогенний діабет – при важких станах.
При первинному гіперальдостеронізм набряків периферичних частин тіла немає, якщо відсутня серцева недостатність.
Вторинний гіперальдостеронізм як компенсаторний механізм при різних патологічних проблемах характеризується клінікою основного патологічного процесу. У деяких випадках можливі:
- артеріальна гіпертензія (АГ):
- набряки, гіпокаліємія (рідко зустрічається);
- алкалоз (порушення кислотно-лужної рівноваги організму);
- відсутність артеріальної гіпертензії при синдромі Бартера і псевдогіперальдостеронізме.
Малосимптомность або повна відсутність симптомів трапляються лише в деяких випадках захворювання гиперальдостеронизмом.
Псевдогіперальдостеронізм, як правило, відрізняється підвищеним артеріальним тиском, гіпокаліємією, порушенням кислотно-лужного балансу.
Синдром Ліддлаобично проявляє себе раннім початком проблеми (у віці від 6 місяців до 4-5 років) з тяжким зневодненням організму, зниженням рівня калію, прогресуючим підвищенням артеріального тиску, полидипсией, а також відчутним відставанням фізичного і психічного розвитку дитини.
Гіперальдостеронізм, діагностика якого довіряється тільки фахівцям, повинна проводиться в три етапи:
- Перший етап – скринінгове обстеження, що включає диспансеризацію, лабораторні та інструментальні дослідження, УЗД, функціональну діагностику, огляд різних фахівців; визначення рівня калію в крові при наявності гіпертонії.
- Другий етап – діагностування первинного гіперальдостеронізму з дослідженням рівня гормонів в добової моче.Прі сумнівах в підсумках досліджень не зайвим буде проведення стимуляционной проби з навантаженням натрієм.
- Третій етап – визначення нозологічної форми синдрому гиперальдостеронизма:
- фармакологічні тести на вміст альдостерону, реніну і калію в крові при різних станах;
- оцінка кількості 18-гідроксікортікостерона плазми;
- виявлення підвищення виведення з сечовий рідиною метаболітів кортизолу;
- УЗД наднирників з метою виявлення пухлини в них, її місце розташування і характеристики, а також визначення гіперплазії наднирників (результативність до 96%);
- КТ (результативність щодо альдостеронпродуцірующей аденоми – 62%) і МРТ наднирників (до 100%);
- сцинтиграфія наднирників із застосуванням радіоізотопів дляустановкі наявності пухлин та їх характеристик при різних формах гиперальдостеронизма з попередньою блокадою щитовидної залози;
- флебографія наднирників з здійсненням селективного забору крові з усть надниркових вен, що є значущим вибором для призначення тактики лікування.
Установка точного діагнозу при сімейних формах гиперальдостеронизма можлива тільки за допомогою генетичних досліджень.
Найточніший діагноз окремих форм псевдогіперальдостеронізма затверджується застосуванням молекулярно-генетичного дослідження знаходженням типових мутацій або встановленням характерною амінокислотноїпослідовності трансформованих білків.
При диференціальної діагностики слід розрізняти форми первинного, вторинного гіперальдостеронізму від псевдогіперальдостеронізма та інших патологій.
При діагнозі «гиперальдостеронизм» лікування і його тактика підбираються залежно від причин виникнення патології після повного обстеження вузькими спеціалістами ендокринології, кардіології, нефрології та офтальмології.
Ідіопатичний первинний гіперальдостеронізм: на думку більшості медиків, тут може бути застосована консервативна терапія з застосуванням верошпирона з інгібіторамиангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами кальцієвих каналів.
Різні форми гіпоренінеміческого гиперальдостеронизма, такі як гіперплазія кори надниркових залоз, альдостерома, лікуються медикаментозно калійзберігаючимидіуретиками для нормалізації артеріального тиску і рівня калію в крові як підготовка до хірургічного лікування. Також додається Низькосольова дієта з калійвмісними продуктами плюс препарати калію.
Двостороння гіперплазія кори надниркових залоз зазвичай лікується консервативними методами спільно з інгібіторами АПФ, блокаторами кальцієвих каналів.
Альдостерома, ренінома, альдостеронпродуцірующая карцинома, гормонально активні пухлини надниркових залоз і первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз вимагають хірургічного втручання з видаленням ураженого наднирника з попередніми відновленням водно-електролітного балансу.
Вторинний гіперальдостеронізм лікують, комбінуючи антигіпертензивну терапію з патогенетичним лікуванням основного захворювання під строгим контролем ЕКГ і рівня калію в плазмі крові.
Вторинний гіперальдостеронізм через стенозу ниркових артерій лікують, нормалізує кровообіг і функціонування нирки. Можна провести черезшкірну рентгеноендоваскулярна балонну дилатацію, стентування ураженої ниркової артерії, відкриту реконструктивну операцію.
гіперальдостеронізм
Гіперальдостеронізм виступає в якості досить часто діагностується патологічного стану, який розвивається на тлі підвищеної секреції такого гормону кори надниркових залоз, як альдостерон. Найбільш часто патологія зустрічається у дорослих, але також може вразити і дитини.
Провокуючі фактори будуть відрізнятися в залежності від форми хвороби, починаючи від обтяженої спадковості і закінчуючи протіканням недуг ендокринологічного чи іншого характеру.
Клінічні ознаки при первинної та вторинної формі недуги будуть різними. Основу симптоматики становлять порушення функціонування серця, слабкість м’язів, судомні напади та розвиток хронічної ниркової недостатності.
Поставити правильний діагноз і провести диференціацію різновидів перебігу недуги може тільки лікар-ендокринолог, на підставі даних широкого спектра інструментально-лабораторних обстежень.
Тактика лікування може бути як консервативної, так і операбельною, що безпосередньо диктується видом подібної патології. У будь-якому випадку відсутність терапії загрожує небезпечними для життя ускладненнями.
Етіологія
Гіперальдостеронізм являє собою комплекс різних за механізмом виникнення, але близьких за симптоматикою синдромів, які розвиваються через підвищеній секреції альдостерону.
Оскільки існує первинний і вторинний гіперальдостеронізм, то, природно, що сприятливі фактори будуть дещо відрізнятися.
Перша різновид хвороби у вкрай рідкісних випадках виникає на тлі генетичної схильності. Сімейна форма може успадковуватися по аутосомно-домінантним типом – це означає, що для діагностування подібного недуги у дитини, йому досить успадкувати мутантний ген від одного з батьків.
Як дефектного сегмента виступає фермент 18-гідроксилази, який з невідомих причин виходить з-під контролю ренінангіотензинової системи і коригується глюкокортикоїдами.
До рідкісних провокаторам первинного гіперальдостеронізму варто віднести онкологічне ураження наднирників.
Однак в переважній більшості ситуацій такий варіант перебігу захворювання обумовлюється формуванням альдостероми – це новоутворення, яке, по суті, є альдостерон-продукує аденомою кори надниркових залоз. Діагностується така пухлина приблизно в 70% випадків первинної форми патології.
Для вторинного гіперальдостеронізму характерно перебіг в людському організмі іншої недуги, це означає, що дисфункція ендокринної системи в таких ситуаціях виступає в якості ускладнення.
Привести до вторинного гіперальдостеронізму можуть:
- дефіцит натрію, що дуже часто провокується дотриманням строгих дієт або рясної діареєю;
- зміна обсягу циркулюючої крові в меншу сторону – це найчастіше спостерігається на тлі значної крововтрати і дегідратації;
- надлишок калію;
- безконтрольний прийом деяких медикаментів, зокрема сечогінних або проносних препаратів.
Варто зазначити, що основну групу ризику становлять представниці жіночої статі у віковій категорії від 30 до 50 років. Однак це зовсім не означає, що захворювання не виникає у інших категорій пацієнтів.
Класифікація
Ендокринологи виділяють такі основні різновиди подібної патології:
- первинний гіперальдостеронізм – вважається однією з найбільш поширених варіацій хвороби;
- вторинний гіперальдостеронізм – є ускладненням недуг, що негативно впливають на серце, печінку і нирки;
- псевдогіперальдостеронізм – є наслідком порушення сприйняття альдостерону дистальними нирковими канальцями.
При цьому у первинного гіперальдостеронізму є власна класифікація, яка включає в себе:
- синдром Конна;
- ідіопатичний гіперальдостеронізм – розвивається лише на тлі діффезно-вузликової гіперплазії кори надниркових залоз, яка носить двосторонній характер. Діагностується приблизно у кожного третього пацієнта, який звернувся за кваліфікованою допомогою при вираженні симптоматики;
- односторонню або двосторонню надпочечниковую гіперплазію;
- глюкокортікоідзавісімий гиперальдостеронизм;
- альдостерон-продукує карциному – всього зареєстровано не більше 100 пацієнтів з подібним діагнозом;
- псевдогіперальдостеронізм – є наслідком порушення сприйняття альдостерону дистальними нирковими канальцями;
- синдром Іценко-Кушинга;
- вроджена недостатність кори надниркових залоз або викликана передозуванням лікарськими препаратами.
В якості окремої форми варто виділити вненадпочечніковой гиперальдостеронизм – зустрічається найбільш рідко. Серед провокуючих чинників основне місце займають захворювання органів ендокринної системи, наприклад, яєчників і щитовидної залози, а також шлунково-кишкового тракту, зокрема кишечника.
симптоматика
Як було зазначено вище, симптоматична картина буде відрізнятися в залежності від різновиду захворювання. Таким чином, при первинному гіперальдостеронізм спостерігається вираз таких ознак:
- підвищення кров’яного тонусу – симптом спостерігається у всіх пацієнтів, однак останнім часом клініцисти відзначають безсимптомний перебіг хвороби. АТ знаходиться на підвищених відмітках на постійній основі, а це може привести до гіпертрофії лівого шлуночка серця. На тлі такого прояву у половини хворих відзначається судинне ураження очного дна, а у 20% – зниження гостроти зору;
- м’язова слабкість – аналогічно попередньому ознакою, характерна для 100% пацієнтів. У свою чергу, стає причиною зниження працездатності, розвитку псевдопаралітична стану і судом;
- зміна відтінку урини – вона стає каламутною через присутність в ній великої кількості білка. Складає клінічну картину 85% людей;
- збільшення добового обсягу виділеної сечі – зустрічається у 72% пацієнтів;
- постійна спрага;
- стійкі головні болі;
- розвиток астенічного синдрому;
- безпричинне занепокоєння.
Варто враховувати, що вищевказана симптоматика відноситься до найбільш частою формою первинного гіперальдостеронізму – синдром Конна.
Симптоми гіперальдостеронізму вторинного типу представлені:
- зростанням АТ, особливо діастолічного, що з часом призводить до появи ішемічної хвороби серця, хронічної ниркової недостатності, дисфункції нирок і ураження стінок судин;
- нейроретінопатіі, що веде до атрофії зорового нерва і повної сліпоти;
- крововиливами в очне дно;
- сильною набряклістю.
У деяких пацієнтів не спостерігається ознак артеріальної гіпертензії, а в окремих випадках відзначається малосимптомное протікання подібної патології.
У дітей гиперальдостеронизм часто маніфестує до 5-річного віку і виражається в:
- яскравому прояві зневоднення;
- наростаючою артеріальної гіпертензії;
- відставанні у фізичному розвитку;
- психоемоційних порушеннях.
діагностика
Здійснення цілого комплексу діагностичних заходів спрямоване не тільки на встановлення правильного діагнозу, але і на диференціацію різних форм хвороби у жінок і чоловіків.
В першу чергу ендокринолог повинен:
- ознайомитися з історією хвороби не тільки пацієнта, але і його близьких родичів – для виявлення патологій, які можуть стати викликати вторинний гіперальдостеронізм або підтвердження спадкової природи захворювання;
- зібрати і вивчити життєвий анамнез людини;
- ретельно оглянути хворого – фізикальний огляд спрямований на оцінювання стану шкірного покриву і вимірювання артеріального тиску. Сюди також варто віднести офтальмологічне обстеження очного дна;
- детально опитати пацієнта – для складання повної симптоматичної картини протікання гиперальдостеронизма, що власне може вказати на різновид його перебігу.
Лабораторна діагностика гиперальдостеронизма передбачає проведення:
- біохімічного аналізу крові;
- загальноклінічного вивчення урини;
- вимірювання добового обсягу виділеної сечі;
- ПЛР-тестів – для діагностування сімейної форми хвороби;
- проби з спіронолактоном і навантаженням гипотиазидом;
- «Маршової» проби;
- серологічних тестів.
Найбільшою цінністю володіють такі інструментальні обстеження:
- УЗД наднирників, печінки і нирок;
- КТ і МРТ ураженого органу;
- ЕКГ і ЕхоКГ;
- дуплексне сканування артерій;
Дуплексне сканування судин
- МСКТ і МР-ангіографія;
- сцинтиграфія.
На додаток до основної діагностиці пацієнта повинні оглянути офтальмолог, нефролог і кардіолог.
лікування
Тактика терапії недуги диктується його різновидом, однак є кілька методик лікування, притаманних усім формам гиперальдостеронизма. До них варто віднести:
- дотримання щадного раціону, спрямованого на зниження споживання кухонної солі і збагачення меню продуктами, збагаченими калієм;
- прийом калійзберігаючих сечогінних засобів;
- ін’єкційне введення препаратів калію.
Лікування гіперальдостеронізму, викликаного формуванням альдостероми або онкологічним ураженням наднирників, тільки хірургічне. Операція передбачає висічення ураженої сегмента, що попередньо вимагає відновлення водно-електролітного балансу.
Двостороння гіпоплазія кори надниркових залоз ліквідується консервативним шляхом. За допомогою застосування інгібіторів АПФ і антагоністів кальцієвих каналів.
Гіперпластична форма гіперальдостеронізму лікується повною двосторонньої адреналектомією.
Хворим вторинним гиперальдостеронизмом показано усунення базового недуги і обов’язковий прийом глюкокортикоїдів.
Клінічні рекомендації носять індивідуальний характер, оскільки повністю диктуються різновидом гиперальдостеронизма.
можливі ускладнення
Унаслідок швидкого прогресування клінічних ознак гиперальдостеронизм досить часто призводить до таких ускладнень:
- хронічна ниркова недостатність;
- мігрень;
- повна втрата зору;
- ангиосклероз;
- нефрогенний нецукровий діабет;
- гіпертрофія лівого шлуночка серця;
- ішемічна хвороба серця;
- руйнування стінок кровоносних судин;
- парестезії;
- злоякісна артеріальна гіпертензія.
Профілактика і прогноз
Щоб у чоловіка, жінки і дитини не виникало проблем з формуванням подібного захворювання необхідно дотримуватися таких загальних клінічних рекомендацій:
- ведення здорового способу життя;
- правильне і повноцінне харчування;
- консультування у генетиків – це потрібно парам, які вирішили завести дітей, для з’ясування ймовірності появи на світ малюка з гиперальдостеронизмом;
- постійне диспансерне спостереження – показано пацієнтам з гіпертонічною хворобою;
- прийом тільки тих медикаментів, які випише клініцист – із суворим дотриманням добової норми і тривалості лікування;
- проходження повного профілактичного огляду в медичній установі – для раннього виявлення недуг, які можуть привести до появи вторинного гіперальдостеронізму.
Що стосується прогнозу хвороби, то він диктується важкістю перебігу базового недуги і ступенем ураження внутрішніх органів, а також своєчасною діагностикою і адекватною терапією.
Радикальне хірургічне втручання і адекватне медикаментозне лікування гарантує повне одужання. Результат онкології наднирників часто несприятливий.
Первинний гіперальдостеронізм: симптоми і лікування
Причини первинного гіперальдостеронізму бувають різні. У більшості випадків патологія розвивається на тлі альдостерон-продіцірующей аденоми кори надниркових залоз. У рідкісних випадках захворювання розвивається внаслідок двосторонньої або односторонньої гіперплазії карциноми кори надниркових залоз.
На відміну від вторинної форми захворювання при первинному синдромі відсутні набряки.
Симптоми і ознаки
Симптоми гіперальдостеронізму проявляються головним болем і легким запамороченням. Пацієнти часто скаржаться на появу мушок перед очима. Важка форма захворювання проявляється м’язовою слабкістю і судомами.
діагностика
Дослідження для уточнення діагнозу:
- Визначення зміст альдостерону в сечі;
- Дослідження активності реніну плазми;
- Комп’ютерна томографія;
- Магнітно-резонансна томографія;
- Радіонуклідна сцинтиграфія.
Підготовка до діагностики:
- Хворому призначається харчування з сіллю (5-6 г / день) протягом трьох днів, аж до забору крові;
- При гіпокаліємії краще нормалізувати рівень калію;
- Забір крові проводити краще в ранкові години, для точної оцінки та аналізу;
- Заборонено приймати алкоголь і антибіотики.
лікування захворювання
Лікування первинного гіперальдостеронізму починається з прийому медикаментів. При гіперплазії кори надниркових залоз частіше призначають препарати з використанням калійзберігаючихдіуретиків. Наприклад, Спіронолактон або Амілорид. При необхідності застосовують інгібітори АПФ.
В якості додаткового лікування захворювання призначають блокатори кальцієвих каналів (Ніфедипін).
При альдостерон-продукує пухлини і при неможливості провести хірургічне лікування призначають Спіронолактон. Препарат добре справляється з артеріальною гіпертензією.
Таблиця: клінічні рекомендації лікування
| діагноз | Переважний метод лікування |
| Діагноз первинний гіперальдостеронізм і альдостерома або одностороння надпочечниковая гіперплазія | Операція ендоскопічна одностороння адреналектомія |
| Двосторонні форми патології | Лікарська терапія. Спіронолактон (верошпирон, альдактон); еплеренон (Інспра) |
Альдостерон-продуцірующя пухлина легко видаляється хірургічним шляхом. Це призводить до зменшення секреції альдостерону і до корекції гіпокаліємії. Однак, у багатьох після хірургічного лікування залишається стійка артеріальна гіпертензія, яка потребує довічний прийом лікарських препаратів.
Є протипоказання.
НЕОБХІДНА консультації лікаря.
