Перкусія – постукування по ділянках поверхні тіла, що виявляє фізичні особливості підлягають органів, тканин, різних утворень: порожнинних (повітряних), рідинних (ущільнених), поєднаних. У зв’язку з цим грудна клітка, де розташовані органи, різні за своїми фізичними властивостями, представляє важливий об’єкт для дослідження.
Як уже зазначалося, широке поширення перкусія отримала після того, як знаменитий Ж. Корвізар перевів на початку XIX століття на французьку мову трактат віденського лікаря Л. Ауенбругера (1722-1809), в якому останній описав метод, аналогічний вистукуванням винних бочок, що застосовувався його батьком виноробом для визначення в них рівня вина.
В обстеженні органів дихання перкусія займає особливе місце.
Різна щільність повітряної, маловоздушной і безповітряному тканини відповідає різним відтінкам перкуторногозвуку, що відображає стан органів дихання, прилеглих до грудної стінці. Гучність, висота і тривалість отримуваного при перкусії грудної клітини звуку залежать в кінцевому підсумку від щільності і пружності перкутіруемого ділянки.
Найбільший вплив на якість звуку роблять повітря і щільні елементи (м’язи, кістки, паренхіма внутрішніх органів, кров).
Чим більше розрізняються по щільності і пружності середовища, через які проходять коливання, тим більше різнорідним буде перкуторний звук, тим більше він буде відрізнятися від дзвінкого, так званого тимпанічний звуку, що нагадує звук, одержуваний при ударі в барабан (tympanum – барабан), і виникає при перкусії містять повітря порожнистих утворень (вистукування області кишок). Чим менше зміст повітря в перкутіруемой зоні і більше щільних елементів, тим звук буде більш тихий, короткий, тупий (притуплення перкуторного звуку, абсолютно тупий – «печінковий», «стегновий» звук).
Види і правила перкусії легких
Отримати різні відтінки перкуторногозвуку можна, використовуючи різні прийоми: постукуючи спеціальним молоточком (велика частина лікарів використовують в якості такого молоточка палець) безпосередньо по тілу обстежуваного (безпосередня перкусія) і постукуючи по тілу обстежуваного через додатковий провідник (плессіметр), в якості якого використовуються різні пластинки або частіше палець іншої руки, щільно прикладений до поверхні тіла (опосередкована перкусія). Переважна більшість лікарів користуються опосередкованої перкусією «пальцем по пальцю».
При перкусії слід пам’ятати про те, що удар повинен бути спрямований строго перпендикулярно до поверхні плессіметра, бути легким, коротким (швидким), схожим на пружний удар тенісного м’яча, що досягається рухом тільки кисті в лучезапястном суглобі при нерухомому положенні передпліччя.
Перкусія проводиться для того, щоб виявити зміни фізичних властивостей (співвідношення повітря і щільних елементів) органу або його частини (порівняльна перкусія) або визначити межі органу і зони змінених фізичних властивостей (топографічна перкусія).
Порівняльна перкусія
При порівняльної перкусії грудної клітини, яка проводиться по межреберьям і є гучною, в першу чергу визначається характер звуку, одержуваного над симетричними ділянками легень, природно, виключаючи при такому порівнянні передньо-нижню частину лівої половини грудної клітини – місце проекції області серця, позбавлене повітря. Деяка асиметрія звукових даних виявляється при перкусії області обох верхівок легких (над- і підключичні простори): внаслідок більш розвинених м’язів правої половини грудної клітини і більшою вузькості правого верхнедолевого бронха перкуторний звук над правою верхівкою зазвичай більш притуплений. Слід зазначити, що вистукуванням верхівок легких раніше надавали особливого значення в силу великої поширеності туберкульозу легенів (для инфильтративной форми туберкульозу характерна саме ця локалізація).Порівняльна перкусія дозволяє виявити над легкими особливий перкуторний звук – ясний легеневий. Це результат перетворень, яким піддається тимпанический тон (внаслідок коливань повітря всередині еластичних альвеол) при проходженні через неоднорідну інтерстиціальну тканину легенів, грудну стінку. Але більш важливим є виявлення над окремими ділянками грудної клітини змін цього звуку: тупого (від притуплення до абсолютної тупості) або тимпанического.Але більш важливим є виявлення над окремими ділянками грудної клітини змін цього звуку: тупого (від притуплення до абсолютної тупості) або тимпанического.Але більш важливим є виявлення над окремими ділянками грудної клітини змін цього звуку: тупого (від притуплення до абсолютної тупості) або тимпанического.
Притуплення (вкорочення) перкуторногозвуку тим більше, чим більше щільних елементів, чим більше втрачена легкість (рідина, інфільтрація, пухлинна тканина) в зоні вистукування, яке може виявити цю ділянку на різній глибині за допомогою різної сили удару: чим сильніше удар (гучна глибока перкусія), тим більш глибоко розташований ділянку ущільнення виявляється.
Притуплення звуку свідчить про наявність в плевральнихпорожнинах рідини, при великій кількості якої виникає тупий перкуторний звук (ексудат, гній, транссудат, кров). При цьому зазвичай має накопичитися не менше 500 мл рідини, але за допомогою тихою (слабкою) перкусії можна виявити рідину і в плевральних синусах.
Особливості верхньої межі зони притуплення дозволяють розрізнити характер плевральної рідини. При наявності запалення (ексудат) верхня межа притуплення має вигляд кривої лінії з вершиною по пахвових лініях, яка характерна для нерівномірного підйому рівня рідини (лінія Дамуазо – Соколова), пов’язаного з різною піддатливість підлягає легеневої тканини тиску рідини.
Для транссудата характерний рівень зони притуплення ближче до горизонтального.
- Притуплення легеневого перкуторного звуку характерно для початкових стадій інфільтративного процесу в легенях (пневмонія), інших ущільнень легеневої тканини (виражений ателектаз, особливо обтураційній, інфаркт легені, пухлина легені, потовщення плевральних листків).
- При зменшенні або истончении щільних елементів легеневих структур посилюється тимпанический тон перкуторногозвуку, який набуває характеру «коробкового» або «подушками» при емфіземи легенів (втрата еластичності альвеол, але збереження цілісності більшості альвеолярних перегородок, що перешкоджає появі справжнього тимпаніту); звук стає вираженим тимпаническим над порожниною легкого (каверна, спорожнити абсцес, великі бронхоектази, пневмоторакс, великі емфізематозние булли).
- [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Топографічна перкусія легень
Топографічна перкусія легень виявляє кордону того чи іншого органу або виявленого патологічного утворення, при цьому використовується проводиться по ребрах і межреберьям тиха перкусія, і палець-плессіметр розташовується паралельно перкутіруемой кордоні (наприклад, горизонтально при визначенні нижньої межі легкого).
Фіксація положення визначається кордону проводиться по розпізнавальним орієнтирів. Для органів грудної клітини такими служать ключиці, ребра, міжребер’я, хребці і вертикальні лінії (передня серединна, праві і ліві стернальную, парастернальних, середньо, передні, середні, задні пахвові, лопаткові, задня серединна лінія).
Рахунок ребер ведеться спереду, починаючи з другого ребра (місце його прикріплення до грудини знаходиться між рукояткою грудини і її тілом), перше ребро відповідає ключиці.
Ззаду рахунок ребер ведуть, орієнтуючись на остисті відростки хребців (легко визначити остистийвідросток VII шийного хребця: він найбільш виступає при нахилі голови вперед) і нижній кут лопатки, який відповідає VII ребру.
Нижній край легкого праворуч і ліворуч розташований на однаковому рівні (природно, зліва він визначається, починаючи з передньої пахвовій лінії через наявність серцевої вирізки і області селезінки), відповідно по правій парастернальних лінії – верхній край VI ребра, правійсреднеключичной – шість міжребер’ї, обом переднім пахвових – VII ребро, середнім пахвових лініях – VIII ребро, заднім пахвових – IX ребро, лопатки лініях – X ребро, задньої серединної – XI грудний хребець.
Зсув нижньої межі легень вниз виявляється перш за все при емфіземи легенів, рідше – в період нападу бронхіальної астми.
У першому випадку такий зсув носить постійний характер, має тенденцію до наростання через прогресування гіпервоздушності легких, у другому випадку воно спостерігається і без емфіземи в результаті гостро наступаючого розширення легенів у зв’язку з характерним для бронхіальної астми утрудненням видиху. Наявність рідини і газу в плевральній порожнині призводить до зміщення нижнього краю легких догори, що спостерігається також при високому стоянні діафрагми (виражене ожиріння, вагітність, великий асцит, метеоризм), що зазвичай супроводжується зменшенням об’єму грудної клітки і наповнення легенів повітрям (зниження життєвої ємності легень ), а це призводить до дихальної недостатності і гемодинамічним порушень в малому колі кровообігу.
Зазначені зміщення нижньої межі легень зазвичай супроводжуються зменшенням рухливості (екскурсії) нижнього легеневого краю, що визначається по середній пахвовій лінії: в нормі по відношенню до VIII ребру легеневий край опускається при глибокому вдиху на 4 см і піднімається при максимальному видиху також на 4 см, і , таким чином, дихальна екскурсія нижнього легеневого краю по цій лінії становить 8 см. Якщо важко зробити і затримати вдих, даний показник визначають, послідовно використовуючи кілька чергових звичайних вдихів і відзначаючи кожен раз перкуторне положення нижнього легеневого краю.
Визначення межі легеневого краю і ступеня його зміщення при диханні є важливим прийомом раннього виявлення емфіземи легенів, що, безумовно, є особливо цінним при динамічному спостереженні за пацієнтом.
Читайте також: Дієта при бронхіальній астмі
Для уточнення тих чи інших змін у відповідних частках легких важливо знати їх топографію.
Справа на передню поверхню проектуються верхня і середня частки (межа між ними починається на рівні прикріплення IV ребра до грудини, далі вона йде косо до VI ребра по среднеключичной лінії, де доходить до межі нижньої частки), праворуч збоку – середня і нижня частки, зліва передню поверхню займає верхня частка, зліва збоку – верхня і нижня (межа між ними, як і справа, починається від VI ребра по среднеключичной лінії, але потім йде косо вгору назад до лопатки), ззаду з обох сторін вгорі проектується невелика частина верхніх часткою, основну поверхню обох половин грудної клітки складають нижні частки.
Висота стояння верхівок
| спереду | 3,5 см вище рівня ключиці | |
| ззаду | на рівні остистого відростка VII шийного хребця | 0,5 см вище рівня остистого відростка VII шийного хребця |
Ширина полів Креніга: справа – 5 см, зліва – 5,5 см
Нижні межі легень
| Окологрудінная | ||
| Среднеключичной | ||
| передня пахвова | ||
| Середня пахвова | ||
| задня пахвова | ||
| МПРБФПЮОБС | ||
| Околопозвоночная | Остистийвідросток XI грудного хребця | Остистийвідросток XI грудного хребця |
Рухливість нижніх країв легень, см
| справа | зліва | |||||
| топографічна лінія | на вдиху | на видиху | сумарно | на вдиху | на видиху | сумарно |
| Среднеключичной | 2 | 2 | 4 | – | – | – |
| Середня пахвова | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | б |
| МПРБФПЮОБС | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Порівняльна і топографічна перкусія легень: методика, діагностичне значення
Порівняльну перкусію проводять з метою порівняння звуку на симетричних місцях грудної клітини. Спочатку порівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плессіметр в даному випадку кладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці.
При перкусії легень нижче ключиць палець-плессіметр кладуть в міжреберні проміжки паралельно ребрам і строго в симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. За среднеключичной лініях і медіальніше їх перкуторний звук порівнюють тільки до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться серце, змінює перкуторний звук.
Для проведення порівняльної перкусії в пахвових областях хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльну перкусію легень ззаду починають з надлопаточную областей Палець-плессіметр встановлюють горизонтально. При перкусії міжлопатковому областей палець-плессіметр ставлять вертикально.
Хворий в цей момент схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки палець-плессіметр знову прикладають до тіла горизонтально, в міжребер’я, паралельно ребрах.
Ясний легеневий перкуторний звук – вислуховується у здорової людини над легкими при незміненій легеневої тканини. Характеристика звуку: гучний, тривалий і низькочастотний, зумовленої коливаннями незмінених еластичних структур легеневої тканини. Еталоном є звук, який визначається при перкусії пахвових і підлопаткових областей у здорової людини.
Притуплений перкуторний звук – тихий, розпливчастий і високочастотний звук. Утворюється над ділянкою легені, що містить менше повітря, ніж в нормі або над рідиною.
Причини і анатомічна локалізація фізіологічного укорочення перкуторного звуку: при збільшенні товщини легеневого шару; над правою верхівкою через більш короткого правого бронха, у пацієнта з розвиненою мускулатурою, у 2-3 міжребер’ї зліва за рахунок близького розташування серця, над верхніми частками обох легень, в правій пахвовій області за рахунок близького розташування печінки.
Причини патологічного укорочення (притуплення, тупості) перкуторногозвуку: потовщення грудної стінки, плевральні спайки і потовщення плевральних листків, рідина в плевральній порожнині (гідроторакс, ексудативний плеврит), пневмосклероз, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, вогнищева зливна пневмонія, крупозна пневмонія, набряк легенів , обтураційний ателектаз, неопорожнённая порожнину в легкому, пухлина, компресійний ателектаз (притуплено-тимпанічний звук).
Тимпанічнийперкуторний звук – голосний, середньої висоти або високочастотний звук, що виникає над порожнистим органом або порожниною, що містить повітря
Причини тимпанического перкуторногозвуку: пневмоторакс (як сполучені, так і не з’єднана з бронхом), гладкостенная повітряна порожнина (при абсцесі, каверні), компресійний ателектаз (притуплено-тимпанічний звук).
Причини коробкового перкуторного звуку – різновид тимпанического перкуторногозвуку. Характер звуку: гучний, низький, схожий зі звуком, що виникають при постукуванні по порожній коробці або подушці. Вислуховується при емфізему легенів.
- Причини металевого перкуторногозвуку – різновид тимпанического перкуторногозвуку. Характер звуку: короткий, чіткий з сильними високими обертонами схожий на звук при ударі по металлуПрічіна «металевого» перкуторногозвуку: велика 6-8 см в діаметрі гладкостенная порожнину
- Якщо велика порожнина розташована поверхнево і з бронхом повідомляється через вузьке щелевидное отвір, перкуторний звук над нею набуває своєрідний тихий деренчливий звук – «звук тріснутого горщика».
- топографічна перкусія
- Топографічну перкусію застосовують для визначення: 1) верхніх меж легень або висоти стояння верхівок і ширини їх (ширина полів Креніга); 2) нижніх меж; 3) рухливості нижнього краю легких.
Верхні межі легень або їх верхівок визначають як спереду, так і ззаду. Для з’ясування вистоянія верхівок над ключицями палець-плессіметр ставлять паралельно ключиці і від її середини перкутируют вгору і трохи досередини, до появи притупленного звуку. У здорових людей верхівки виступають над ключицями на 3-4 см.
Верхню межу легких ззаду завжди визначають по відношенню їх положення до остистого відростка VII шийного хребця.
Для цього палець-плессіметр розташовують в надостной ямці паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини; при цьому палець-плессіметр поступово переставляють вгору у напрямку до точки, розташованої на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутируют до появи тупого звуку. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Поля Креніга представляють собою зони ясного легеневого звуку над верхівками легенів. Ширину полів Креніга визначають по передньому краю трапецієподібного м’яза. В середньому вона становить 5-6 см, але може варіювати від 3 до 8 см.
Для визначення ширини верхівки легкого зазвичай застосовують тиху, або подпороговую, перкусію.
При цьому палець-плессіметр кладуть на середину трапецієподібної м’язи перпендикулярно до переднього краю її і перкутируют спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку.
Положення верхньої межі легень, як і ширина полів Креніга, в залежності від кількості повітря в верхівках легенів може варіювати.
При підвищеній легкості легких, яка може бути викликана гострою або хронічною емфіземою, верхівки легкого збільшуються в обсязі і зміщуються вгору. Відповідно розширюється і поле Креніга.
Наявність сполучної тканини в верхівці легкого, що утворюється в основному в результаті запалення (туберкульоз, пневмонія) або запального інфільтрату в ній, є причиною зменшення легкості легеневої тканини, а отже, і причиною зміни положення верхньої межі легкого і ширини верхівки. При односторонньому процесі верхня межа патологічно зміненого легкого розташовується трохи нижче, ніж незміненого, а ширина поля Креніга внаслідок зморщування верхівки зменшується.
Нижні межі легень визначають за допомогою перкусії зверху вниз по умовно проведеним вертикальним топографічним лініях.
Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по окологрудинной і среднеключичной лініях, латерально (збоку) – по передній, середній і задній пахвових лініях, ззаду – на лопатки і околопозвоночной лініях.
Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони за трьома пахвових лініях і з боку спини на лопатки і околопозвоночной лініях (спереду через прилягання серця до передньої грудної стінки нижню межу лівої легені не визначають).
У осіб нормостенического статури нижня межа має таке розташування:
У осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж у осіб нормостенического статури, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру міжребер’ї, у осіб гиперстенического статури – трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок в останні місяці вагітності.
Положення нижньої межі легень може змінюватися і при різних патологічних станах, що розвиваються як в легких, так і в плеврі, діафрагмі, органах черевної порожнини.
Читайте також: Грибкова пневмонія
Двостороння опущення нижньої межі легень спостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легенів) розширенні легких, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м’язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоза).
Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено викарной (замісної) емфізему одного легкого при виключенні іншого легкого з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.
Зсув нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім і залежить від наступних причин: 1) від сморщивания легкого в результаті розростання в ньому сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха пухлиною, що веде до поступового спадання легені – ателектазу; 2) від скупчення в плевральній порожнині рідини чи повітря, які поступово відтісняють легке вгору і медіально до його корені; 3) від різкого збільшення печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшення селезінки, наприклад при хронічному мієлолейкозі. Двостороння зсув нижньої межі легень вгору може бути при скупченні в черевній порожнині великої кількості рідини (асцит) або повітря внаслідок гостро приходу перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.
Рухливість легеневих країв. Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханні визначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху і видиху. Таку рухливість легких називають активною.
Зазвичай визначають рухливість тільки нижнього краю легких, притому справа за трьома лініями – среднеключичной, середній пахвовій і лопатки, зліва по двом: середній пахвовій і лопатки.
Фізіологічні коливання активної рухливості нижнього краю легень:
Рухливість нижнього краю легень визначають наступним чином: спочатку знаходять нижню межу легких при нормальному фізіологічному диханні і відзначають її дермографом. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті його затримати подих.
Палець-плессіметр перед вдихом повинен знаходитися на виявленої лінії нижньої межі легені.
Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець-плессіметр вниз на 1-1,5 см до появи абсолютно тупого звуку, де дермографом по верхньому краю пальця роблять другу позначку. Потім хворого просять зробити максимальний видих і на висоті його затримати подих.
Слідуючи за видихом, виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притуплюванням звуку дермографом роблять третю позначку. Потім вимірюють відстань між другою і третьою відміткою.
Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальної інфільтрації або застійному повнокров’ї легких, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.
При деяких патологічних станах легких визначають і так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, тобто рухливість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положення в горизонтальне нижній край легенів опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см.
Межі між частками правої легені: від 3 грудного хребця до точки перетину 4 ребра і задньої аксилярній лінії, потім лінія розділяється на 2, одна з яких проходить по 4 ребру до грудини, інша по 6 ребру також до грудини. Відповідно отримують праворуч верхню, середню і нижню частки, зліва верхню і нижню частки, а середній частці зліва відповідають язичкові сегменти – тобто гомолог середньої частки.
Перкусія легких: порівняльна, топографічна, безпосередня
Перкусія легких – один з базових фізичних методів обстеження пацієнта, що страждає від кашлю на тлі захворювань дихальної системи. Процедура проста у виконанні, не вимагає від лікаря застосування додаткових інструментів і дозволяє первинно оцінити стан хворого. Зазначена методика обов’язкова до застосування у людей з підозрами на патологію респіраторного тракту.
Що таке перкусія легких?
Перкусія – метод, який ґрунтується на вистукуванні ділянок грудної клітки з подальшим аналізом отриманих звуків. Суть процедури полягає в проникненні енергії удару по тканинах з поверненням у вигляді звукових коливань. Залежно від характеру і локалізації внутрішнього органу грудної клітини буде відрізнятися акустична картина.
Цікаво! Вперше відповідну методику запропонував використовувати австрієць Леопольд Ауенбруггер ще в XVIII столітті для виявлення причин кашлю та інших респіраторних проблем.
Діагностична процедура на ранніх етапах була холодно сприйнята колегами доктора, але з часом увійшла в щоденну практику терапевта і пульмонолога. Особливу популярність перкусія знайшла після її застосування особистим лікарем Наполеона Бонапарта.
Доктор доповнив польовими нотатками праці Ауенбруггера і вивів методику «у світ».
Перкусія базує на аналізі чотирьох характеристик звуків, що витягають під час вистукування:
- сила;
- висота;
- звукоподобность;
- тривалість.
Залежно від органу і структури, який піддається діагностиці, відрізняється отримується акустична картина.
У практиці виділяють три базових перкуторних звуку:
- Ясний легеневий. Зазначений звук чути в нормі при постукуванні по міжреберних проміжків грудної клітини. Акустична картина формується під час коливання альвеол, повітря, інтерстиціальної тканини легенів;
- Тупий. Звук вислуховується під час обстеження паренхіматозних органів (печінка, селезінка), які не містять повітря;
- Тимпанічний. Акустично картина нагадує удари по барабану. Зазначений звук виникає при постукуванні по органам з гладкою стінкою і повітрям всередині (кишечник).
Під час прогресування певних захворювань спостерігається зміна локалізації відповідних шумів або їх трансформація. Завдання лікаря – оцінити характер виниклих метаморфозів, правильно інтерпретувати результат, виявити причину кашлю і підібрати лікування.
Захворювання при яких проводиться
Перкусія – метод, що дозволяє оцінити стан легенів і плевральної порожнини (іноді). Процедура використовується для діагностики причин кашлю, задишки, симптомів дихальної недостатності.
Захворювання, піддаються виявленню за допомогою перкусії:
- запалення легенів (пневмонія);
- абсцеси паренхіми відповідних органів;
- ексудативний плеврит;
- пневмоторакс;
- каверни (порожнини), що розвиваються під час прогресування туберкульозу.
Гострий або хронічний бронхіт, що супроводжується сухим кашлем, умовно піддається діагностиці за допомогою перкусії. Захворювання не супроводжується характерними змінами звуку, що відсуває зазначену методику на другий план. Більш важливою в конкретному випадку залишається аускультація.
Перкусія може використовуватися в якості первинної діагностики об’ємних новоутворень грудної клітини. Однак відповідний метод не дозволяє встановити добро або злоякісність пухлини. У 75% випадків для підтвердження будь-якого із зазначених вище діагнозів потрібне використання допоміжних процедур (рентгенографія, спірографія тощо).
Види перкусії: по техніці, за метою, за гучністю
Описуваний метод діагностики кашлю і інший дихальної патології з моменту свого винаходу неодноразово видозмінювався. Ключовою особливістю залишалася техніка видобування звуку і методика проведення процедури. Нижче будуть описані сучасні варіанти зазначеного обстеження, які використовуються для оцінки стану органів респіраторного тракту.
Порівняльна перкусія
Порівняльна перкусія легень – методика, що базується на почерговому аналізі звуку, що витягується під час постукування по симетричним ділянкам грудної клітини. Традиційно діагностика починається зі здорової сторони для оцінки тяжкості патології.
Лікар починає з передньої поверхні грудей, переходить на боки, спину хворого. Суть – порівняння отриманих результатів для підбору адекватного лікування.
Топографічна перкусія легень
Топографічна перкусія легень передбачає верифікацію розмірів органів, глибини їх екскурсії (руху під час дихального циклу). В кожному окремому випадку доктор встановлює відповідні межі конкретного пацієнта і порівнює їх з нормальними показниками, які справедливі для всіх людей.
безпосередня перкусія
Безпосередність методики полягає в техніці виконання ударів по досліджуваній ділянці тіла. На ранніх етапах розвитку процедури лікарі рекомендували перкутіровать вказівним і середнім пальцем, постукуючи по міжреберних проміжків грудної клітини.
На даний момент більш популярною залишається опосередкована перкусія (через зручності і більшої інформативності). Однак багато терапевтів в спірних ситуаціях вдаються до більш архаїчного методу для порівняння отриманих результатів.
опосередкована перкусія
Опосередкованість методики передбачає застосування плессіметра ( «буфера») і молоточка під час постукування. Плессіметр грає роль прокладки, по якій лікар ударяє, витягуючи звук. За рахунок зазначеної техніки виконання вдається отримувати більш гучну акустичну картину.
Читайте також: Нозокоміальна пневмонія: причини виникнення недуги, діагностика і лікування
Плессіметр може виступати палець руки лікаря (95% випадків), металева або дерев’яна пластинка.
Гучний
Гучність процедури залежить від сили удару доктора по пальцю-плессіметр для діагностики причини кашлю та інших ознак респіраторної патології. Для оцінки стану глибоких шарів легких доктор використовує гучну перкусію.
Факт! Максимальна глибина проникнення енергії під час ударів по пальцю – 5-6 см.
Тиха (знижена сила перкуторного удару)
Тихий варіант методики використовується для оцінки поверхневих шарів легких. Для проведення відповідного обстеження в кімнаті повинна бути абсолютна тиша. Тиха перкусія виконується після попередньо проведеного гучного варіанти для можливості порівняння результатів.
Алгоритм проведення перкусії легких
Алгоритм проведення перкусії легких передбачає поетапне виконання характерних постукувань для вилучення відповідного звуку. Починати процедуру потрібно з передньої поверхні грудної клітки.
Схема проведення обстеження:
- Фіксація розташування верхівок легких попереду і ззаду;
- Вимірювання полів Креніга. Зазначена зона відображає дихальну область над верхніми частинами легких;
- Фіксація нижніх меж легень;
- Визначення ступеня рухливості відповідних органів при вдиху і видиху.
Перші два пункти зображені на фото нижче.
Останні два – на фото №2.
При дотриманні описаного вище алгоритму з використанням всіх точок постукування лікар отримує повноцінну картину функціонування легенів. За рахунок простого обстеження вдається виявити генез кашлю, вирішити питання про подальшу діагностику та лікування хворого.
проведення дітям
Перкусія легень у дітей має таку ж мету, що і у дорослих пацієнтів. Відмінності полягають у віці хворого. У дітей з 2 років, які страждають від кашлю, обстеження проводиться в стоячому положенні. Немовляти мама притискає до себе так, щоб грудна клітка була розташована рівно – тулуб не повинно згинатися. Новонароджених перкутируют в положенні лежачи.
Якщо дитина перебуває у важкому стані, тоді діагностика здійснюється в тому положенні, в якому пацієнтові зручно.
Дітей, які під час перкутірованія передньої поверхні грудної клітки стоять, просять опустити руки по швах. При дослідженні спини – обхопити тулуб верхніми кінцівками (позиція «обійми себе»). При діагностиці бічних поверхонь грудної клітини руки тримаються за головою з піднятими ліктями.
Норми і правила проведення топографічної перкусії легень у дітей не відрізняються від дорослих пацієнтів. Послідовність і точки дослідження повторюють схему, описану вище.
Перкусія легких в нормі та патології
Вистукування легких – простий, але надійний метод визначення розташування відповідних органів і оцінки їх функціональної активності. Перевагою діагностики залишається універсальність. Існують чіткі критерії нормального розташування органів. При відхиленні від відповідних показників можна говорити про патологію.
Норми топографічної перкусії легень вказані в таблиці.
Порівняльна перкусія легень в нормі не дозволяє лікарю почути різниці між звуком на симетричних ділянках грудної клітини. При розвитку патології дихальної системи, що супроводжується кашлем, задишкою, ціанозом спостерігається зміна акустичної картини над ураженою ділянкою.
Можливі патологічні шуми:
- Притуплення або тупість в місцях, де звук повинен бути ясним, легеневим. Причина – зниження легкості альвеол, що спровоковано запальним процесом, з паралельним підвищенням температури тіла і наростанням кашлю;
- Коробковий звук. Феномен виникає в місцях підвищеної пневматизации легеневої тканини з паралельним зниженням еластичності стінок альвеол. Емфізема, що супроводжується сухим кашлем – поширений приклад патології, що викликає відповідну картину;
- Тимпаніт. Виникнення гладкостінних порожнин (каверна, абсцес) супроводжується появою відповідного феномена. Для підтвердження діагнозу потрібне додаткове застосування рентгенографії.
Важливо! Залежно від почутого після діагностики лікар оцінює стан хворого і формує попередній діагноз. Однак для підтвердження теорій обов’язково потрібне використання лабораторних та інструментальних методів обстеження. В іншому випадку точно встановити причину кашлю важко.
Перкусія легких відео
У народі існує прислів’я про те, що краще один раз побачити, ніж сто разів почути. У випадку з описом діагностичних методик вказаний факт також справедливий. З базовими аспектами всієї процедури, описаної вище, можна ознайомитися після перегляду наступного ролика.
висновок
Перкусія легких – простий і надійний метод діагностики захворювань респіраторного тракту, які супроводжуються задишкою, кашлем, дихальною недостатністю.
Обстеження можна проводити в будь-яких умовах без використання додаткового інструментарію.
Описаний метод є одним з перших, який освоюють майбутні лікарі, навчаючись в медичних університетах, академіях, інститутах.
перкусія
Розрізняють два відаперкуссіі легких: топографічну ісравнітельную.
Топографічна перкусія легень
Топографіческаяперкуссія легких включає в себятопографію верхівок легень, топографіюніжнего краю легень і определеніеподвіжності нижнього легеневого краю, атакож топографію часткою легені.
Спередіперкуссія проводиться від середини ключіцивверх і медіально по напрямку ксосцевідному відростка. У нормі верхушкалегкого знаходиться на 3 – 5 см вище ключиці.
При наявності добре виражених надключічнихямок перкутируют з нігтьової фаланги.
Сзадіопределеніе кордону здійснюється отсередіни ості лопатки по направленіюк остистого відростка VII-гошейного хребця, на рівні которогоона і знаходиться в нормі.
Діагностіческуюценность має і визначення шіріниверхушек легких або полів Крёніга. Оніопределяются з двох сторін, так какважно оцінити їх сімметрічность.Перкуссія проводиться по верхньому краютрапеціевідной м’язи від її середини -медіально і латерально.
У нормі іхвелічіна дорівнює 4 – 8 см. При пораженііверхушкі легкого туберкульозним процессомс розвитком фіброзу величина поляКрёніга зменшується на стороні поразки, а при емфіземи легенів – увелічіваетсяс обох сторін.
Нормативи нижньої граніцилёгкіх наведені в таблиці 3.
Таблица3
Нормативи ніжнейграніци легких
| топографічні лінії | справа | зліва |
| за среднеключичной | 6 ребро | Не визначається |
| По передній пахвовій | 7 ребро | 7 ребро |
| За середньої пахвовій | 8 ребро | 8-9 ребро |
| За заднійпахвовій | 9 ребро | 9 ребро |
| за лопатки | 10 ребро | 10 ребро |
| за околопозвоночной | 11 ребро (або остистийвідросток ХI грудного хребця) |
У вираженнихгіперстеніков нижній край може битьна одне ребро вище, а у астеніків – наребро нижче.
Подвіжностьніжнего легеневого краю определяютметодом перкусії по кожній топографіческойлініі, обов’язково на вдиху і на видиху.
На початку визначають нижню граніцулёгкого при спокійному, диханні, потомпросят хворого глибоко вдихнути і назадержке дихання перкутируют далі допрітупленія перкуторнорго звуку. Затемпросят хворого зробити повний видихи також перкутируют зверху вниз допояви притуплення звуку.
Расстояніемежду межами отриманого прітупленіяна вдиху і видиху соответствуетподвіжності легеневого краю. За подмишечнимлініям вона становить 6 – 8 см. При оценкеподвіжності нижніх країв легень важнообращать увагу не тільки на іхвелічіну, але і на симетричність.
Асиметрія спостерігається при односторонніхвоспалітельних процесах (пневмонія, плеврит, при наявності спайок), а двухстороннеесніженіе характерно для емфіземи легенів,
Порівняльна перкусія легень
Сравнітельнуюперкуссію легких проводять последовательнопо передній, бічний і задній поверхностямлёгкіх. При проведенні сравнітельнойперкуссіі слід дотримуватися следующіеусловія:
а) перкуссіюпроводіть в строго симетричних ділянках;
б) соблюдатьтождественность умов, є ввідуположеніе пальця-плессіметра, тиск грудну стінку і сила перкуторнихударов. Зазвичай використовується перкуссіясредней сили, але при виявленні вогнища, що знаходиться в глибині легкого, пользуютсясільнимі перкуторного ударами.
Спереду перкуссіюначінают з надключичних ямок, при етомпалец-плессіметр располагаетсяпараллельно ключиці. Потім перкутіруютсаму ключицю і області 1-го і 2-го межреберьяпо среднеключичной лініях, при етомпалец-плессіметр розташовується по ходумежреберій.
На боковихповерхностях порівняльну перкуссіюпроводят по переднім, середнім ізаднеподмишечним лініях, при поднятихруках хворого. При перкусії заднейповерхності легких хворому предлагаютскрестіть руки на грудях, при цьому лопаткірасходятся і збільшується межлопаточноепространство.
Спочатку перкутіруютнадлопаточное простір (палець-плессіметррасполагают паралельно остюки лопатки) .Потім послідовно перкутіруютмежлопаточное простір (палець-плессіметррасполагают паралельно хребту).
У подлопаточной області перкутіруютсначала паравертебрально, а потім полопаточним лініях, располагаяпалец-плессіметр паралельно ребрам.
- Внорме при порівняльної перкуссіівоспроізводітся яснийлёгочний звук, в основному однаковий на сімметрічнихучастках грудної клітини, хоча следуетпомніть, що справа перкуторний звукопределяется більш приглушеним, чемслева, так як верхівка правого лёгкогорасположена нижче лівої і м’язи плечевогопояса у більшості хворих справаразвіти сильніше, ніж зліва і частічногасят звук.
- Тупий або прітуплённийлёгочний звук спостерігається при сніженіівоздушності легкого (інфільтраціялёгочной тканини), скупченні рідини вплевральной порожнини, при спаденіілёгкого (ателектаз), при наявності в лёгкомполості, заповненої рідким вмістом.
- Тімпаніческійперкуторний звук визначається пріповишеніі легкості легеневої тканини (гостра і хронічна емфізема), котораянаблюдается при різних полостнихобразованіях: каверна, абсцес, а такжескопленіе повітря в порожнині плеври (пневмоторакс).
Притуплений-тімпаніческійзвук виникає за умови поніженіяеластічності легеневої тканини і повишенііеё легкості. Подібні условіявознікают при пневмококової (крупозної) пневмонії (стадія припливу і стадіяразрешенія), в області смуги Шкоди пріекссудатівном плевриті, при обтураціонномателектазе.
