Що собою являє таке захворювання, як анемія, знає кожна сучасна людина, розуміючи, що обидві патології супроводжуються зниженим рівнем гемоглобіну в крові.Однако те, що існує кілька різновидів анемії, а також про причини, які їх викликають, знають далеко не всі, тому роблять дії, не тільки провокують погіршення самопочуття, а й викликають важкі функціональні порушення.
При нестачі вітаміну В12 виникає пернициозная анемія.Перніціозная анемія – патологія, яка виникає в тих випадках, коли організм людини відчуває різкий дефіцит вітаміну В12. У медицині захворювання трактується різними формуліровкамі.Врачі її також можуть називати хворобою Аддісона-Бірмера, а також більш небезпечною термінологією – злоякісної анеміей.Заболеваніе розвивається стрімко, тому важливо, щоб хворий обов’язково звернувся за медичною допомогою при виникненні перших симптомів анемії.
Симптоматика і причини виникнення патології
Щоб вчасно розпочати лікування, не дозволити анемії спровокувати ускладнення, корисно знати причини, за якими виникає захворювання, а також симптоми, що вказують на небезпечні нарушенія.Владея інформацією про причини розвитку хвороби Аддісона-Бірмера, хворий може внести корективи в спосіб життя, раціон харчування і запобігти серйозний збій, що вражає кровоносну систему, але також негативно відбивається на роботі інших внутрішніх органів людини.
причини
Щодня людина повинна вживати вітамін В12 всього лише в кількості 5 мкг. В організм людини цей вітамін надходить за рахунок вживання таких продуктів харчування, як м’ясні і молочні продукти, яйца.Крітіческій дефіцит вітаміну відчувається, якщо людина відкидає вживання таких продуктів, що найчастіше трапляється при голодуванні, вегетаріанство або іншому способі життя, орієнтованому на відмову від вживання тваринного білка. 
Однак не завжди пернициозная анемія розвивається на тлі неправильного харчової поведінки пацієнта. Іноді виникнення цієї патології сприяють інші негативні процеси, що протікають в організмі. Зокрема, може спостерігатися збій всмоктування в кров вітаміну В12. Це трапляється, коли пацієнт схильний до таких патологій:
- атрофічний гастрит;
- ентерит;
- хронічний панкреатит;
- целіакія;
- хвороба Крона;
- рак шлунку;
- розлад кишечника.
Також спровокувати пернициозную анемію можуть бактерії і глисти, які поглинають надходить в організм вітамін В12. Дефіцит вітаміну може бути обумовлений серйозними порушеннями функціонування печінки або нирок. Іноді щитовидна залоза, посилено виробляючи гормони, провокує виникнення анеміі.В якості причини, по якій виникає пернициозная анемія, може виступати токсичне отруєння, часто виникає на тлі неконтрольованого прийому лікарських препаратов.В цьому випадку медикаментозні засоби руйнують стінки шлунка, внаслідок цього вони позбавляються природного можливості виробляти з’єднання, функціональним призначенням яких є зв’язування надходить в організм вітаміну В12.В такій зв’язці цей вітамін може всмоктуватися в тонкому кишечнику.Найчастіше пернициозная анемія виникає в осіб похилого віку або у тих хворих, у яких були діагностовані проблеми з шлунково-кишкового тракту. Саме з цієї причини з такою проблемою доводиться стикатися після проведення гастроектоміі або в результаті вродженого спадкового дефекту ШКТ.
симптоматика
При перніциозної анемії симптоми можуть бути явними і непрямими. Також лікарі орієнтують пацієнтів на те, що така злоякісна анемія супроводжується одночасно трьома об’єднаними синдромами:
- анемічним;
- гастроентерологічних;
- неврологічним.
Кожен з цих синдромів супроводжується характерними проявами, які дозволяють лікарю запідозрити виникнення пернициозной анеміі.В як явних ознак виступають:
- болю в ротовій порожнині;
- печіння в роті;
- мова яскраво-червоного кольору;
- шлункова ахілія.
В якості непрямих ознак прийнято розглядати:
- запаморочення;
- перебування в стані непритомності;
- підвищений шум у вухах;
- зниження гостроти зору;
- сильна задишка, що виникає при навіть незначних навантаженнях;
- нудота;
- втрата маси тіла;
- розлади кишечника (запори або діарея);
- оніміння кінцівок;
- слабкість м’язів.
Хворі, у яких розвивається перніціозна анемія, стають дратівливими, їх настрій досить швидко змінюється, часто тільки погіршується. Внаслідок того, що патологічний процес провокує пошкодження головного мозку, пацієнти часто скаржаться на порушення сприйняття кольору. Часто їм складно відрізнити синій колір від жовтого.
Діагностика і лікування
При прояві перших ознак пернициозной анемії лікування повинно бути розпочато негайно, щоб уникнути небезпечних последствій.Медіцінская допомогу хворим, які звернулися в лікарню з характерними скаргами, передбачає проведення діагностичного обстеження, за результатами якого призначається медикаментозна терапія.Без проведення діагностики досить складно диференціювати точно ту чи іншу патологію.
діагностика
Під час першого візиту хворого в лікувальний заклад лікар проводить первинний огляд, а також вислуховує скарги, аналізує на основі почутого перебіг захворювання. Також лікар задає уточнюючі питання, щоб зорієнтуватися, яке час минув з тих пір, як патологія проявилася у вигляді характерних сімптомов.Лечащій лікар обов’язково проводить ретельний збір анамнезу, уточнюючи у хворого, чи є у нього хронічні або спадкові захворювання, чи приймає він лікарські засоби , які конкретно і як довго, якщо це так. Лікар обов’язково цікавиться щодо шкідливих звичок, не тільки характерних хворому, але і від яких він залежний вже давно, а відмовитися на фізичному рівні Ніяк не может.Первічний огляд передбачає візуальне дослідження шкірного покриву пацієнта, його мови.Оскільки вказати на патологію може уповільнений серцевий ритм і підвищений артеріальний тиск, лікар обов’язково перевіряє пульс пацієнта і вимірює тиск.
Подальше діагностичне обстеження триває вже за межами кабінету лікаря. Пацієнту рекомендують пройти лабораторну діагностику, здавши для проведення дослідження сечу, кров і кал. Оскільки дефіцитна анемія супроводжується критичним зниженням кількості еритроцитів, це відразу ж підтверджується при проведенні аналізу крові в лабораторних условіях.Также завдяки проведенню такого аналізу вдається виявити:
- значне зростання кров’яних клітин, розміри яких перевищують природні норми;
- критичне зниження кількості гемоглобіну;
- зменшення загального числа тромбоцитів.
Проводиться в лабораторії не тільки загальний аналіз крові, але і біохімічний, за результатами якого визначається рівень білірубіну. Насторожити має його надмірне підвищення. Цей факт визначається не тільки лабораторними дослідженнями, але і візуальним оглядом, оскільки шкірні покриви набувають жовтого відтінку, який також спостерігається при виникненні захворювань печінки.
Аналіз сечі показаний хворим, але його результати безпосередньо не вказують на пернициозную анемію, а допомагають встановити супутні патологіі.Еслі є підозри, що винуватцями патології є глисти, пацієнту рекомендують здати кал для проведення лабораторного дослідження. Лікар може призначити проведення дослідження кісткового мозку. Для цього мають вміст після проколювання кості.Виявіть зміни серцевого ритму можна за допомогою проведення електрокардіограми, тому пацієнта обов’язково направляють і на такий вид діагностікі.Поскольку захворювання тісно пов’язане з патологіями шлунково-кишкового тракту, показана рентгенографія шлунка, ФГДС. Лікар може направити хворого на магнітно-резонансну томографію головного мозку, ультразвукову діагностику органів черевної порожнини, електроенцефалографію.
лікування
Якщо результатами діагностичного обстеження пернициозная анемія підтверджена, лікуючий лікар розробляє схему негайного надання медичної помощі.Терапія передбачає, перш за все, усунення дефіциту такого важливого вітаміну, як В12. З цією метою його вводять методом ін’єкцій до тих пір, поки його вміст в організмі не досягне допустимих показателей.Также лікування направляють на усунення причин, які спровокували патологію.
Дієтологи розробляють дієти, акцентуючи увагу пацієнта на те, яке меню дозволяється, що має входити в раціон харчування. Вживання жирних продуктів рекомендується суттєво обмежити.
Якщо лікування розпочато вчасно, дефіцит вітаміну В12 вдається усунути швидко, на це витрачається близько двох місяців, а відновитися повністю організм може протягом шести місяців після проведення успішного лікування.
Щоб медикаментозна терапія просувалася успішно, лікарі рекомендують родичам хворого підтримувати умови, при яких пацієнт зможе завжди отримувати позитивні емоціі.В найкритичніших випадках лікарі можуть призначити переливання еритроцитів, скориставшись донорською кров’ю, щоб в оперативному режимі заповнити дефіцит червоних клеток.Даже після того як лікування завершується успішним результатом, лікарі націлюють пацієнта на контроль рівня вітаміну В12 в крові, а також рекомендують проходити профілактичний курс ін’єкційного введення вітаміна.Ітак, злоякісна анемія є небезпечною патологією, якщо ігнорувати всі симптоми і відкидати медичну допомогу. У цьому випадку пацієнт може зіткнутися з небезпечними проблемами у вигляді виникнення більш серйозних захворювань. Якщо ж вчасно розпочати лікування,усунути дефіцит вітаміну вдається швидко, відповідно, швидко відновлюється і стан здоров’я.
Перніциозная анемія
Кров, яка циркулює по всьому тілу, виконує ряд критичних функцій. Вона доставляє кисень, видаляє вуглекислий газ і несе життєво важливі поживні вещества.
Транспортіруя на віддалені ділянки тіла такі речовини, як гормони, кров допомагає різним частинам тіла спілкуватися один з одним . Ці важливі функції виконуються клітинами крові, що працюють в парі з рідкою частиною крові (плазми) .Більшість клітин в плазмі – червоні кров’яні тільця (еритроцити). Білі кров’яні клітини (лейкоцити) також присутні, але в меншій кількості. Їх роль полягає в захисті тіла від сторонніх речовин, в тому числі інфекцій, вірусів і грибків.
Що таке пернициозная анемія?
Анемія – це стан, який виникає, коли рівень гемоглобіну (залізо-білкове з’єднання в червоних кров’яних клітинах, що переносять кисень) зменшується, а в організмі стає занадто мало червоних кров’яних клітин. Коли через брак вітаміну B12 стає занадто мало еритроцитів, це стан називають пернициозной анемією .Термін пернициозной (від лат. perniciosus – згубний, небезпечний) був прийнятий багато років тому, коли не було ефективних методів терапії, і цей стан приводило неминуче до загибелі хворих. Сьогодні доступні відмінні методи лікування, і більшість людей можуть вести нормальне життя з дуже невеликими побічними еффектамі.Перніціозная анемія може торкнутися всіх расові групи, однак захворюваність вище серед світловолосих людей, особливо тих, чиї предки походили зі Скандинавії або Північної Європи. Зазвичай хвороба не з’являється у віці до 30 років, хоча у дітей може виникнути ювенільний форма заболеванія.Альтернатівнимі назвами пернициозной анемією є B12-дефіцитна анемія , мегалобластна анемія , хвороба (або анемія) Аддісона – Бірмера .
Причини пернициозной анемії
Перніциозная анемія викликана дефіцитом вітаміну B12, який необхідний для нормального виробництва еритроцитів. Це часто спадкове. Фактори ризику включають в себе історію аутоімунних ендокринних порушень, сімейну історію пернициозной анемії і скандинавського або північноєвропейського проісхожденія.Мясо і молочні продукти, які ми їмо, є нашими основними джерелами вітаміну B12. Однак, за винятком строгих вегетаріанців, перніціозна анемія не просто викликана тим, що вони не споживають достатню кількість цих продуктів, а через збій в складному процесі травного тракту, через яке проходить засвоєння вітамін B12.Слепая кишка: де знаходиться орган і як болитьДля того, щоб вітамін B12 засвоювався тонкою кишкою, клітини, які вистилають частина шлунка, повинні виробляти речовину, зване внутрішнім фактором (IF). Ця речовина приєднується до вітаміну B12, і обидва вони абсорбуються в комбінації в самій нижній частині тонкої кишки (клубової кишки), безпосередньо там, де тонка кишка потрапляє в товсту кишку. Якщо клубова кишка пошкоджена або видалена в ході операції, поєднання внутрішнього фактора і вітаміну В12 НЕ буде абсорбіровано.Люді з такими захворюваннями, як хвороба Крона, яким часто роблять операцію з видалення частини їх клубової кишки (частини тонкої кишки, де поглинається вітамін B12), повинні пройти обстеження на предмет дефіциту вітаміну B12 і при необхідності пройти курс леченія.Недостаток внутрішнього чинника також може бути вродженим (присутнім при народженні). Ця форма перніциозної анемії (звана ювенільної або вродженої) зазвичай спостерігається до того, як дитині виповниться три роки. вважається,що навіть передача цього гена тільки від одного з батьків, може викликати цей розлад у дитини.
Менш поширені причини зниження абсорбції B12 включають хронічний панкреатит , синдроми мальабсорбції , прийом деяких ліків і, дуже рідко, підвищений метаболізм B12 в результаті тривалого гіпертиреозу . Дуже поширеною причиною дефіциту В12 у літніх людей є недостатнє споживання продуктів містять вітамін В12.
Перніциозная анемія часто також спостерігається в поєднанні з деякими аутоімунними ендокринними (залозистими) захворюваннями, такими як діабет 1 типу, гіпопаратиреоз , хвороба Аддісона та дисфункція яєчок.
Симптоми і ускладнення
У більшості випадків ранніх ознак пернициозной анемії немає. У міру прогресування розлади може виникнути задишка і зниження витривалості під час тренувань або будь-якої діяльності. Помітне прискорене серцебиття також може бути очевидним симптомом B12-дефіцитної анеміі.Люді з даними розладом часто мають дуже низький гемоглобін , але симптомів низького гемоглобіну, таких як втома, незначітельни.У них також може розвинутися низький рівень лейкоцитів (що важливо для боротьби з інфекціями) і тромбоцитів (Які необхідні для згортання крові і зупинки кровотеч) .Однак інфекції і кровотечі рідко зустрічаються у людей з пернициозной анеміей.
https://www.youtube.com/watch?v=54MmoEtMcKg
Другіе симптоми, які можуть розвиватися, включають:
- блідість шкіри;
- хворобливий, червоний, блискучий мову (див. фото вище);
- відсутність апетит і втрата ваги;
- поколювання й оніміння рук і ніг;
- порушення ходи і рівноваги (особливо в темряві);
- психічні зміни, в тому числі втрата пам’яті, дратівливість, легка депресія і слабоумство;
- жовто-синій дальтонізм.
При відсутності лікування нестача вітаміну В12 може поступово впливати на сенсорні і рухові нерви і викликати неврологічні ефекти. Анемія також може вплинути на шлунково-кишкову систему і серцево-судинну систему, привести до проблем з мовою, погіршити нюх, викликати кровоточивість ясен і втрату глибоких сухожильних рефлексов.В дуже запущених випадках також можуть виникнути параноя, марення і сплутаність сознанія.Перніціозная анемія – це хронічне захворювання, яке прогресує повільно і неуклонно.В минулому, до того, як було відомо багато про цю хворобу і не було ніякого лікування, вона в кінцевому підсумку викликала смерть після багатьох років страждань. Сьогодні прогноз відмінний.
Замісна терапія адекватною кількістю вітаміну B12 виправить дефіцит і дозволить людині вести нормальний спосіб життя.
Якщо стан прогресує протягом тривалого часу, перш ніж воно буде виявлено, воно може пошкодити певні частини тіла, перш за все нервову і травну сістеми.Могут розвинутися шлункові поліпи, що збільшує ймовірність розвитку раку желудка.Дефіціт вітаміну В12 впливає на появу епітеліальних клітин на шийці матки, а нелікована жінка може отримати хибнопозитивний результат при проходженні Пап-тесту.
постановка діагнозу
Якщо у вас є основні симптоми анемії, лікар, ймовірно, проведе різні аналізи. Один з цих аналізів направлено на дослідження кількість вітаміну B12 в крові. Кров буде досліджена під мікроскопом, щоб оцінити розмір і форму еритроцитів. У випадках пернициозной анемії ці клітини будуть більшого розміру, а кількість їх буде меньше.Еслі виявлено, що кількість вітаміну В12 в крові низька, лікар може виконати додаткові аналізи, щоб підтвердити, що ваш організм має достатній рівень для виконання регулярних клітинних процесів. У рідкісних випадках для підтвердження діагнозу потрібно дослідження кісткового мозга.Історіческі склалося так, що раніше проводився так званий тест Шилінга, однак на практиці зараз його більше не проводят.Люді з пернициозной анемією мають підвищену захворюваність на рак желудка.Врач повинен буде стежити за будь-якими клінічними ознаками (наприклад, симптомами,позитивним тестом на сліди крові в калі), які свідчать про виникнення проблем з травною системою, і провести додаткові дослідження, такі як рентген або ендоскопія (огляд внутрішньої частини тіла тонкої-гнучкою трубкою з маленькою камерою на кінці).
Лікування і профілактика пернициозной анемії
Кількість вітаміну B12, що міститься в організмі, безпосередньо пов’язане з кількістю, яке приймається. Основне лікування перніциозної анемії – ін’єкції вітаміну B12 ( кобаламін). Визначення необхідної кількості вітаміну В12 може бути ускладнене, оскільки він також повинен замінити вітамін В12, що міститься в печені.Аутоіммунний гепатітСначала може бути від 5 до 7 ін’єкцій за короткий проміжок часу. Дану терапію зазвичай має сенс проводити протягом 48-72 годин, тому необхідність в переливанні крові отпадает.В врешті-решт, ін’єкції можна робити один раз на місяць і, ймовірно, триватимуть бесконечно.Недавно було виявлено, що вітамін B12 може вводитися перорально в дуже великих дозах (від 0,5 до 2 мг в день) для підтримуючої терапії, що робить непотрібними введення ін’єкцій. Перніціозну анемію можна лікувати без допомоги лікаря. Проте, добре збалансована дієта необхідна для забезпечення інших компонентів, необхідних для здорового розвитку клітин крові, таких як фолієва кислота, залізо і вітамін С. Терапія вітаміном B12 повинна підтримуватися все життя, якщо не усунуто основна причина дефіциту. Оскільки існує зростаюча сімейна частота перніциозної анемії, члени сім’ї повинні знати, що вони більш схильні до ризику розвитку цього захворювання, і повинні негайно звертатися за медичною допомогою, якщо у них розвивається анемія або психічні та неврологічні симптоми.
прогноз
Як уже писалося вище, хвороба називається пернициозной анемією, тому що вона була смертельною до виявлення її викликають прічін.Мегалобластний вид клітин змушував багатьох припускати, що це пухлинне захворювання. Реакція пацієнтів на терапію печінки показувала, що причиною розладу був дефіцит поживних веществ.Ето стало очевидним при клінічних випробуваннях після виділення вітаміну В12. В даний час раннє виявлення і лікування перніциозної анемії забезпечують нормальну і, як правило, довгу тривалість життя. Однак, відстрочене лікування дозволяє прогресувати анемії і неврологічних осложненія.
Еслі пацієнти не отримують лікування на ранній стадії захворювання, неврологічні ускладнення можуть стати постійними. Важка анемія може викликати застійну серцеву недостатність або викликати коронарну недостаточность.Хотя терапія вітаміном B12 усуває анемію, вона не виліковує атрофічний гастрит, який може прогресувати до раку шлунка. Захворюваність аденокарциномой шлунка в 2-3 рази вище у пацієнтів з пернициозной анемією, ніж в загальній популяції того ж віку.
Перніциозная анемія
Перніциозная анемія– порушення червоного паростка кровотворення, обумовлене недоліком в організмі ціанокобаламіну (вітаміну В12). При В12-дефіцитної анемії розвивається циркуляторної-гипоксический (блідість, тахікардія, задишка), гастроентерологічний (глосит, стоматит, гепатомегалія, гастроентероколіт) і неврологічний синдроми (порушення чутливості, поліневрити, атаксія). Підтвердження пернициозной анемії проводиться за результатами лабораторних досліджень (клінічного і біохімічного аналізу крові, пунктату кісткового мозку). Лікування пернициозной анемії включає збалансовану дієту, внутрішньом’язове введення ціанокобаламіна.Перніціозная анемія – різновид мегалобластной дефіцитної анемії, що розвивається при недостатньому ендогенному надходженні або засвоєнні в організмі вітаміну В12. «Перніциозная» в перекладі з латинської означає «небезпечна,згубна »; у вітчизняній традиції така анемія раніше називалася «злоякісним недокрів’ям» .У сучасній гематології синонімами пернициозной анемії також служать В12-дефіцитна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера. Захворювання частіше виникає у осіб старше 40-50 років, дещо частіше у женщін.Распространенность пернициозной анемії становить 1%; разом з тим, дефіцитом вітаміну В12 страждає близько 10% літніх людей у віці старше 70 років.дефіцитом вітаміну В12 страждає близько 10% літніх людей у віці старше 70 років.дефіцитом вітаміну В12 страждає близько 10% літніх людей у віці старше 70 років.
Щодобовий потреба людини у вітаміні B12 дорівнює 1-5 мкг. Вона задовольняється за рахунок надходження вітаміну з їжею (м’ясом, кисломолочними продуктами) .В шлунку під дією ферментів вітамін В12 відділяється від харчового білка, проте для засвоєння і всмоктування в кров він повинен з’єднатися з глікопротеїном (фактором Касла) або іншими зв’язують факторами. Всмоктування ціанокобаламіну в кровотік відбувається в середній і нижній частині клубової кішкі.Последующій транспорт вітаміну В12 до тканин і гемопоетичних клітин здійснюється білками плазми крові – транскобаламіном 1, 2, 3.Развитие В12-дефіцитної анемії може бути пов’язано з двома групами факторів: аліментарними і ендогенними . Аліментарні причини обумовлені недостатнім надходженням вітаміну В12 з їжею. Це може відбуватися при голодуванні,вегетаріанство і дієтах з виключенням тваринного белка.Под ендогенними причинами мається на увазі порушення засвоєння ціанокобаламіну внаслідок дефіциту внутрішнього чинника Касла при його достатньому надходженні ззовні. Такий механізм розвитку перніциозної анемії зустрічається при атрофічному гастриті, стані після резекції шлунка, освіті антитіл до внутрішнього фактору Касла або парієтальних клітинах шлунка, природженому відсутності фактора.Нарушеніе абсорбції ціанокобаламіну в кишечнику може відзначатися при ентериті, хронічному панкреатиті, целіакії, хворобі Крона, дивертикуліт тонкого кишечника , пухлинах тонкої кишки (карциномі, лімфомі). Підвищений витрачання цианокобаламина може бути пов’язано з гельмінтозами, зокрема, діфіллоботріозом. Існують генетичні форми пернициозной анеміі.https: //www.youtube.com / watch? v = c9VKhUkFlicВсасиваніе вітаміну В12 порушено у пацієнтів, які перенесли резекцію тонкої кишки з накладенням шлунково-кишкового анастомоза.Перніціозная анемія може бути асоційована з хронічним алкоголізмом, застосуванням деяких лікарських засобів (колхіцину, неоміцину, пероральних контрацептивів та ін.). Оскільки в печінці міститься достатній резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), перніціозна анемія розвивається, як правило, тільки лише через 4-6 років після порушення надходження або засвоєння вітаміну В12.Оскільки в печінці міститься достатній резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), перніціозна анемія розвивається, як правило, тільки лише через 4-6 років після порушення надходження або засвоєння вітаміну В12.Оскільки в печінці міститься достатній резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), перніціозна анемія розвивається, як правило, тільки лише через 4-6 років після порушення надходження або засвоєння вітаміну В12.
В умовах недостатності вітаміну В12 виникає дефіцит його коферментних форм – метилкобаламина (бере участь в нормальному перебігу процесів еритропоезу) і 5-дезоксиаденозилкобаламін (бере участь в метаболічних процесах, що протікають в ЦНС і периферичної нервової системи).
Недолік метилкобаламина порушує синтез незамінних амінокислот і нуклеїнових кислот, що призводить до розладу освіти і дозрівання еритроцитів (мегалобластна типу кровотворення). Вони приймають форму мегалобластів і мегалоцитов, які не виконують кіслородтранспортную функцію і швидко разрушаются.В зв’язку з цим кількість еритроцитів в периферичної крові істотно скорочується, що призводить до розвитку анемічного сіндрома.С іншого боку, при дефіциті коферменту 5-дезоксиаденозилкобаламін порушується обмін жирних кислот, в результаті чого накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, які безпосередньо шкідливу дію на нейрони головного і спинного мозку. Крім цього, порушується синтез мієліну,що супроводжується дегенерацією миелинового шару нервових волокон – цим обумовлено ураження нервової системи при перніциозної анемії.
Тяжкість перебігу пернициозной анемії визначається виразністю циркуляторної-гіпоксичного (анемічного), гастроентерологічного, неврологічного та гематологічного синдромів. Ознаки анемічного синдрому неспецифічні і є відображенням порушення кислородтранспортной функції еритроцитів.
Вони представлені слабкістю, зниженням витривалості, тахікардією та відчуттям серцебиття, запамороченням і задишкою при русі, субфебрилитетом. При аускультації серця може вислуховуватися шум «дзиги» або систолічний (анемічні) шуми. Зовні відзначається блідість шкіри з субіктерічним відтінком, одутлість ліца.Длітельний «стаж» пернициозной анемії може призводити до розвитку міокардіодистрофії і серцевої недостаточності.Гастроентерологіческімі проявами В12-дефіцитної анемії служать знижений апетит, нестійкість стільця, гепатомегалія (жирова дистрофія печінки). Класичний симптом, що виявляється при перніциозної анемії – «лакований» язик малинового кольору.
Характерні явища ангулярного стоматиту і глоситу, печіння і больові відчуття в мові. При проведенні гастроскопії виявляються атрофічні зміни слизової шлунка, які підтверджуються ендоскопічної біопсією.
Шлункова секреція різко сніжается.Неврологіческіе прояви перніциозної анемії обумовлені ураженням нейронів і провідних шляхів. Хворі вказують на оніміння і скутість кінцівок, м’язову слабкість, порушення ходи. Можливо нетримання сечі і калу, виникнення стійкого парапареза нижніх конечностей.Осмотр невролога виявляє порушення чутливості (больової, тактильної, вібраційної), підвищення сухожильних рефлексів, симптоми Ромберга і Бабинського, ознаки периферичної поліневропатії і фуникулярного міелоза.Прі В12-дефіцитної анемії можуть розвиватися психічні порушення – безсоння, депресія, психози, галюцинації, деменція.
Крім гематолога, до діагностики перніциозної анемії повинні бути притягнуті гастроентеролог і невролог. Дефіцит вітаміну В12 (менше 100 пг / мл при нормі 160-950 пг / мл) встановлюється при проведенні біохімічного дослідження крові; можливе виявлення Ат до парієтальних клітинах шлунка і до внутрішнього фактору Касла.
Для загального аналізу крові типова панцитопенія (лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія). При мікроскопії мазка периферичної крові виявляються мегалоціти, тільця Жолли і Кебота. Дослідження калу (копрограма, аналіз на яйця глистів) можуть виявляти стеаторею, фрагменти або яйця широкого лентеца при діфіллоботріозе.Проба Шилінга дозволяє визначити порушення всмоктування ціанокобаламіну (по екскреції з сечею міченого радіоактивним ізотопом вітаміну В12, прийнятого всередину). Пункція кісткового мозку і результати мієлограми відображають характерний для пернициозной анемії збільшення числа мегалобластов.
Для визначення причин порушення абсорбції вітаміну В12 в шлунково-кишковому тракті проводиться ФГДС, рентгенографія шлунка, ирригография. В діагностиці супутніх порушень інформативні ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини,електроенцефалографія, МРТ головного мозку та ін. В 12-дефіцитну анемію необхідно відрізняти від фолиеводефицитной, гемолітичної та залізодефіцитної анеміі.Установленіе діагнозу пернициозной анемії означає, що пацієнт потребуватиме довічне патогенетическом лікуванні вітаміном В12. Крім цього, показано регулярне (кожні 5 років) проведення гастроскопії для виключення розвитку раку желудка.С метою заповнення дефіциту цианокобаламина призначаються внутрішньом’язові ін’єкції вітаміну В12.показано регулярне (кожні 5 років) проведення гастроскопії для виключення розвитку раку желудка.С метою заповнення дефіциту цианокобаламина призначаються внутрішньом’язові ін’єкції вітаміну В12.показано регулярне (кожні 5 років) проведення гастроскопії для виключення розвитку раку желудка.С метою заповнення дефіциту цианокобаламина призначаються внутрішньом’язові ін’єкції вітаміну В12.
Потрібна корекція станів, що призвели до В12-дефіцитної анемії (дегельмінтизація, прийом ферментних препаратів, хірургічне лікування), а при аліментарному характер захворювання – дієта з підвищеним вмістом тваринного білка.
При порушенні вироблення внутрішнього чинника Касла призначаються глюкокортикоїди. До гемотрансфузій вдаються тільки при анемії тяжкого ступеня або ознаках анемічній коми.На тлі терапії пернициозной анемії показники крові зазвичай нормалізуються через 1,5-2 місяці. Найдовше (до 6 міс.) Зберігаються неврологічні прояви, а при пізно почате лікування вони стають незворотними.
Профілактика пернициозной анемії
Першим кроком на шляху запобігання пернициозной анемії повинно стати повноцінне харчування, що забезпечує достатнє надходження в організм вітаміну В12 (вживання м’яса, яєць, печінки, риби, молочних продуктів, сої). Необхідна своєчасна терапія патологій шлунково-кишкового тракту, що порушують засвоєння вітаміну. Після хірургічних втручань (резекції шлунка або кишечника) необхідно проведення підтримуючих курсів вітамінотерапіі.Больние з В12-дефіцитною анемією входять в групу ризику по розвитку дифузного токсичного зобу і мікседеми, а також раку шлунка, тому потребують спостереження ендокринолога і гастроентеролога.
Перніциозная анемія
Корисним підтвердженням правильності діагнозу є гематологічний ефект лікування вітаміном 12.В Такий ефект може бути замаскований в разі необгрунтованого призначення фолієвої кислоти пацієнтам з імовірно неускладнених дефіцитом вітаміну В12.
Діагностика дефіциту фолієвої кислоти
Самим інформативним способом виявлення дефіциту фолієвої кислоти є визначення її концентрації в еритроцитах. Фолієва кислота надходить в еритроцити в ході кістково еритропоезу і надалі в зрілі еритроцити НЕ включается.В цьому сенсі еритроцити є тканиною, і концентрація фолієвої кислоти в них (145-450 нг / мл загального обсягу еритроцитів) приблизно в 20 або більше разів вище, ніж в сироватці. Зміст фолієвої кислоти в еритроцитах змінюється тільки під час вступу до циркуляцію молодих клітин з іншим рівнем фолатів і тому відбувається медленно.Сніженное зміст фолатів в еритроцитах характерно для тривалого дефіциту фолієвої кислоти.
Зміст фолатів в сироватці більш лабільно і може знижуватися протягом декількох днів при вживанні
Можна вважати, що мегалобластна анемія у даного хворого обумовлена дефіцитом фолієвої кислоти, якщо рівень вітаміну B12 в сироватці крові нормальний або якщо всмоктування його не порушено, незалежно від його змісту в сироватці. Персистирующий мегалобластоз, який не піддається терапії вітаміном B12, також вказує на дефіцит фолієвої кіслоти.са, він необов’язково свідчить про дефіцит фолієвої кислоти. Навіть самий незначний гемоліз у взятій пробі крові викликає збільшення вмісту фолатів в сироватці і спотворює результат дослідження.
визначення
Перніциозная анемія- захворювання, що характеризується Мегалобластна кроветворением і (або) змінами нервової системи внаслідок дефіциту вітаміну B12, який виникає при важкому атрофічному гастриті.
частота
Серед жителів Північної Європи і в популяціях вихідців з Північної Європи частота перніциозної анемії (ПА) з-
| ставлять 110-180 | випадків | на 100 | 000 | населення. | серед | осіб | ||
| старше | 60 | років | частота | досягає 1%. | В | Глазго | серед | осіб |
| старше | 65 | років | частота | ПА | дорівнювала 2,5%, | а серед жителів | ||
| старше | 75 | років | в Північно-Західній Англії составіла3,7% | |||||
| [Chanarin, | 1979]. | при | сімейної | схильності | до ПА |
контингент хворих був молодшим. Співвідношення хворих жінок і чоловіків постійно становить 10: 7.Трі фактора причетні до розвитку: ПАА) сімейна схильність, б) важкий атрофічний гастрит, в) зв’язок з аутоімунними процессамі.В Великобританії сімейна схильність до ПА відзначена у 19% хворих, а в Данії –У 30% Середній вік хворих становить 51 рік в групі з сімейною схильністю і 66 років в групі без сімейної схильності. У однояйцевих близнюків ПА виникала приблизно в один і той же час. Дослідження Callender, Denborough (1957) по-
Здавалося, що 25% родичів хворих ПА страждають ахлоргидрией а у третини родичів з ахлоргидрией (8% від загального числа) знижений вміст вітаміну B12 в сироватці і порушено його всмоктування. Існує зв’язок між групою крові А, з одного боку, і ПА і раком шлунка, з іншого, виразна зв’язок з системою HLA відсутня.
Минуло понад 100 років з тих пір какFenwick (1870) виявили у хворих ПА атрофію слизової оболонки шлунка і припинення вироблення пепсиногену. Ахлоргідрією і практична відсутність внутрішнього фактора в шлунковому соку характерні для всіх хворих. Обидві речовини виробляються парієтальних клітинах шлунка. Атрофія слизової захоплює проксимальні дві третини желудка.Большая частина секретирующих клітин або всі вони гинуть і заміщуються слізеобразующімі клітинами, іноді кишкового типу. Спостерігається лимфоцитарная і плазмоцитарна інфільтрація. Така картина, проте, характерна не тільки для .ПА Вона виявляється також при простому атрофічному гастриті у хворих без гематологічних відхилень, причому у них навіть через 20 років спостереження не розвивається ПА.
Третій етіологічний фактор представлений імунним компонентом. У хворих ПА виявлені два типи аутоантитіл:
до парієтальні клітини і до внутрішнього фактору.Методом імунофлюоресценції в сироватці 80-90% хворих ПА виявляють антитіла, що реагують з парієтальних клітинах шлунка. Такі ж антитіла присутні в сироватці 5- 10% здорових осіб. У жінок похилого віку частота виявлення антитіл до парієтальних клітинах шлунка досягає 16% .При мікроскопічному дослідженні біоптатів слизової шлунка майже у всіх осіб, що мають в сироватці антитіла до парієтальних клітинах шлунка, виявляється гастрит. Введення щурам антитіл до парієтальних Клетт кам шлунка призводить до розвитку помірних атрофічних змін, значного зниження секреції кислоти і внутрішнього чинника [Tanaka, Glass, 1970] Ці антитіла, очевидно, грають важливу роль в розвитку атрофії слизової оболонки шлунка.
Антитіла до внутрішнього фактору присутні в сироватці 57% хворих ПА і рідко виявляються в осіб, які не страждають на цю хворобу. При пероральному введенні антитіла до внутрішнього фактору пригнічують всмоктування вітаміну В12 внаслідок з’єднання їх з внутрішнім фактором, що перешкоджає зв’язуванню останнього з вітаміном В! 2.
| такі | антитіла | присутні не | тільки | в | сироватці, |
| але і в шлунковому | соку і виробляються | плазматическими | |||
| клітинами в слизовій шлунка. Так, в шлунковому соку можуть | |||||
| міститися | антитіла | класу IgA, а в | сироватці – | класу |
IgG. У деяких хворих антитіла присутні тільки в шлунковому соку. На підставі даних про виявлення антитіл і в сироватці, і в шлунковому соку можна зробити висновок, що такі антитіла до внутрішнього фактору виявляються приблизно у 76% больних.Другой формою імунної відповіді на внутрішній фактор є клітинний імунітет, що виявляються в тестах інгібіції міграції лейкоцитів або бласттрансформации лімфоцітов.Клеточний імунітет виявляється у86% хворих [Chanarin, James, 1974]. Якщо об’єднати результати всіх тестів, т. Е.
дані про наявність гуморальних антитіл в сироватці, в шлунковому секреті, імунних комплексів в шлунковому секреті і
клітинного імунітету до внутрішнього фактору, то виявиться, що імунний компонент присутній у 24 з 25 хворих ПА.По сучасними уявленнями, в лімфоцитах міститься вся необхідна інформація для вироблення будь-яких анти-
| тел, але продукція антитіл контролюється супресорних | -Т |
| лімфоцитами. За незрозумілих причин при ряді захворювань | – В |
| лімфоцити вислизають з-під контролю супресорних клітин | і |
виробляють «аутоантитіла» проти парієтальних клітин, внутрішнього фактора і досить часто проти клітин щитовидної залози, паращитовидних залоз, наднирників і острівців Лангерганса.Склонность до вироблення аутоантитіл носить сімейний характер, у всякому разі ці антитіла з високою частотою виявляються у здорових родичів, а у деяких родичів розвивається відповідні захворювання. Неясно, що є первинним у розвитку атрофічного гастріта.Антітела до парієтальних клітин заважають нормальній регенерації слизової оболонки. Не виключено, що саме антитіла запускають атрофічний процес. Стероїди, руйнуючи лімфоцити, сприяють зворотному розвитку процес-
- са і регенерації атрофованої слизової оболонки [Ardeman, Chanarin, 1965]. Атрофія істотно знижує об’єк
- ем шлункової секреції і вироблення внутрішнього фактора.
- Антитіла до внутрішнього фактору нейтралізують залишкові його кількості, внаслідок чого всмоктування вітаміну B [2 знижується до неадекватного рівня. виникає негативний
| баланс | вітаміну B12 і | повільно розвивається його дефіцит. | ||
| припинення всмоктування | вітаміну В | (Після тотальної гаст- | ||
| 12 | ||||
| ректоміі) призводить до дефіциту через5 років, а при меншій | ||||
| ступеня | негативного | балансу | потрібно | відповідно |
більший період часу до розвитку манифестного дефіциту.
Клінічні прояви
Хворі пернициозной анемією скаржаться на стомлюваність, сонливість, втрату життєвого тонусу. Двадцять п’ять відсотків хворих скаржаться на болі в роті або в мові, а одна третина – на симетричні парестезії в нижніх і (або) верхніх кінцівках. Спостерігаються деяке зниження маси тіла і втрата апетиту. Набагато рідше зустрічаються порушення ходи, сечовипускання, імпотенція, розлади зору і зовсім рідко -галлюцінаціі і навіть психічні порушення.
| При обстеженні зазвичай | виявляють лакований |
| мова; в разі більш вираженою | анемії – блідість шкіри і |
деяку желтушность склер. Неврологічне обстеження дозволяє виявити втрату вібраційної чутливості, пасивної рухливості, а іноді й інші ознаки ураження бічних і задніх стовпів спинного мозку.
діагностика
Зміни в крові та кістковому мозку описані вище. У всіх хворих знижений вміст в сироватці вітаміну В12, а його всмоктування не відбувається без додаткового прийому внутрішнього фактора.Характерна гістамінрезістентная ахлоргидрия, в біоптатах слизової оболонки шлунка виявляється важкий атрофічний гастрит. Для виключення раку шлунка слід також провести ендоскопічне дослідження. Гематологічні показники повністю нормалізуються після лікування одним вітаміном В12.Нередко результати дослідження не відповідають очікуваної картині. Деякі з таких відхилень обговорюються нижче.
Всмоктування вітаміну B12 ненормалізується при повторенні тесту з введенням внутрішнього фактора. звичайна причи-
на низьких результатів при проведенні екскреторної тесту (тест Шіллінга) – неповний збір сечі. Тому тест слід проводити разом з аналізом проби плазми крові.Еслі дослідження і сечі, і плазми крові дають низькі результати, то можна говорити про зниження всмоктування, але якщо радіоактивність плазми нормальна, а екскреція з сечею сніжена- це свідчить, що сеча зібрана в повному обсязі Низькі результат в тесті з прийомом внутрішнього фактора говорить про те, що в шлунковому соку присутня значна кількість антитіл до внутрішнього фактору.
Тривалий дефіцит вітаміну B [2 порушує також функцію клубової кишки, зокрема знижує поглинання вітаміну В) 2. Це порушення вдається усунути тільки після декількох місяців лікування вітаміном B12. Таким чином, якщо все дослідження вказують на ПА, то низька відповідь на прийом внутрішнього фактора в тесті всмоктування вітаміну B12 який суперечить передбачуваного діагнозу.
сечі слід повторно визначити через кілька днів. В інших випадках мічений 57Со вітамін В12 може бути контаміновані 67Со, не пов’язаним з ціанокобаламіном. Слід повторити тест з препаратом міченого вітамінаB12 іншій серії. Якщо результати все одно вказують на нормальне всмоктування, діагноз ПА слід отвергнуть.Содержаніе вітаміну В12 в сироватці знижено, порушене його всмоктування відновлюється при прийомі внутрішнього фактора, але картина крові нормальна. Зрідка ПА з явищами невропатії може протікати при нормобласного кровотворенні. За відсутності явищ невропатії ставлять діагноз простого атрофічного гастриту, а не ПА (див. Нижче).
У пацієнта за всіма ознаками ПА, але адекватна терапія вітаміном В12 не приводить до поліпшення клінічного стану і гематологічних показників. Ефект терапії мо
жет бути зведений нанівець наявністю у хворого супутнього захворювання, наприклад ниркової недостатності, інфекції, зокрема пієлонефриту, анемії, що супроводжує хронічне захворювання, нелеченной хвороби щитовидної залози, пухлини шлунка або інших пухлин. Необхідно обстежити хворого для виявлення таких захворювань, перш ніж відкинути діагноз ПА. Навіть при відсутності клінічного ефекту терапії призначення вітаміну В! 2 відновить у хворого нормобласного кровотворення.
лікування
| для | відновлення | запасів | вітамінаB12 спочатку |
| зазвичай роблять приблизно 6 ін’єкцій по 1 | мг оксікобаламіна. |
Оксикобаламін затримується в організмі значно краще,
| ніж | ціанокобаламін. Так, з 1 мг введеного оксікобаламіна | ||
| в організмі залишається | близько 70-80%. при введенні | порівнянної | |
| дози | цианокобаламина | затримується менше 30%. немає | ніяких |
даних про те, що група ціану молекули цианокобаламіна може мати шкідливий действіе.Поддержівающая терапія повинна бути спрямована на щодобове споживання близько 5 мкг вітаміну В [2, що досягається за допомогою введення один раз на місяць 250 мкг оксікобаламіна.Препарат необхідно вводити протягом усього життя пацієнта . Через 3-6 міс у невеликого числа хворих розвивається дефіцит заліза, про що свідчить падіння MCV нижче 80 фл.
